Diprospan

MANUAL DE
T CNICAS DE
IUsoNF
ILTRACI
N
de antiinflamatorios esteroideos
D r. J e s s S ol s G o n zlez
D r. V a l e r i a n o S u rez Esp inosa
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Es una publicacin preparada para SKF, una divisin de Schering Plough, SA de CV por Grapondi de Mxico, SC, Ro Churubusco 316 -15, Colonia del
Carmen, Coyoacn, Mxico DF, CP 04100, Tel. 52 (55) 5659 9416, Tel/fax 5659 4824. Diseo grco: Quinta del Agua, SA de CV.
2007 Grapondi de Mxico SC. Prohibida su reproduccin parcial o total, por cualquier medio, incluso electrnico, sin la autorizacin del propietario
de los derechos. Impreso en Mxico.
El contenido es responsabilidad de los autores y no reeja necesariamente la opinin del patrocinador.
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MANUAL DE
TCNICAS DE INFILTRACIN
Uso de antiinflamatorios esteroideos
Dr. Jes s S o ls G o n z l e z
Cirujano ortopedista
Sub especialista:
Reemplazo articular
Artroscopia
Ciruga de columna
Hospital ngeles del Pedregal
Email: jesus67solis@hotmail.co m
solischucho@aol.com
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D r. V a l e ri a n o Su r ez Esp i n o sa
Cirujano ortopedista
Sub especialista:
Reemplazo articular
Artroscopia
Ciruga de columna
Hospital ngeles del Pedregal
Email: valesua@yahoo.com
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CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Introduccin
El uso de corticoesteroides de manera local, intralesional o intraarticular es frecuente en muchas especialidades mdicas y entre los mdicos
de primer contacto, por lo que las tcnicas de inltracin articular y de
tejidos blandos constituyen una prctica valiosa para ayudar a aliviar el
dolor, mejorar la funcin del paciente, as como para resolver el problema que aqueja al enfermo; asimismo, nos puede ayudar en el diagnstico
diferencial de muchas patologas.
Es importante destacar que las tcnicas de inltracin deben realizarse con mucho cuidado, ser gentil con el paciente y tratar en lo posible
de diagnosticar los trastornos musculoesquelticos de manera precisa,
con la nalidad de obtener los mejores resultados. La inltracin y la
aspiracin a nivel articular no representan por s mismas un objetivo, sino
slo una opcin ms dentro del abanico de posibilidades teraputicas
que el mdico tiene para manejar a un paciente. La extraccin de lquido o la aplicacin de corticoesteroides constituyen medidas temporales
que suelen complementarse con otras modalidades teraputicas, tal es
el caso de la sioterapia.1
Al igual que en muchas otras especialidades mdicas, las decisiones
teraputicas en ortopedia no pueden fundamentarse, exclusivamente, en
los estudios preclnicos con los que se cuenta; stas deben sustentarse
en el perl global del paciente, obtenido mediante la historia clnica y

un examen fsico minucioso.
Algunos aspectos fundamentales a tomar en cuenta en el proceso
de la teraputica son los siguientes: expectativas de vida del paciente;
experiencias previas con los medicamentos; nivel de actividad fsica o
estadio funcional; coexistencia de otras enfermedades; probabilidad de
una buena adaptacin al esquema teraputico planteado; y nalmente,
la aceptacin del tratamiento despus de haber informado los riesgos
y benecios de cada una de las alternativas propuestas y, en su caso, la
rma del consentimiento informado.
En los ltimos 50 aos han surgido gran cantidad de frmacos antiinamatorios no esteroideos (AINE), y desde hace diez aos ha destacado
la presencia de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2).
Lo anterior y la comercializacin de estos productos suele provocar en el
mdico incertidumbre sobre las cualidades reales y efectos indeseables
de los mismos, por lo que es necesario desarrollar un material acerca del
uso teraputico de estos medicamentos.
Con el propsito de mostrar el manejo de los frmacos antiinamatorios esteroideos en la prctica mdica, abordaremos algunos de los
ms empleados en nuestra experiencia clnica y otros, de los que slo
podremos comentar sus cualidades y riesgos descritos en la literatura, as
como las patologas ms frecuentes de la medicina de primer contacto.
Existe gran variedad de enfermedades del aparato locomotor que se
caracterizan por un sntoma particular: la inamacin, la cual est ubi-
2
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cada en el primer plano de todo proceso evolutivo, adems de ser la

principal alteracin de estos padecimientos. (Figura 1)
En las enfermedades de base degenerativa como la artrosis, es
constante la reaccin inamatoria de diversa intensidad en los tejidos vascularizados (por ej. sinovial); asimismo, cuando el mecanismo
es traumtico, se desencadenan una serie de eventos con un proceso
inamatorio asociado. Por todo ello, es comprensible que los AINE estn indicados en la mayora de las enfermedades articulares, as como
en afecciones dolorosas del aparato locomotor, ya que poseen una
accin analgsica, sin embargo, actualmente y debido a sus menores
efectos colaterales, se ha ido incrementando el uso de los inhibidores
especcos de COX-2.
Durante muchos aos (dada la tasa de remisin obtenida y desarrollo
de secuelas), el tratamiento de las enfermedades inamatorias consista
en un esquema teraputico piramidal que no daba los resultados ptimos en cuanto a la sintomatologa articular.
En la actualidad no se siguen patrones teraputicos determinados, ya
que stos no pueden aplicarse en todos los casos.
El tratamiento debe basarse en la experiencia y conocimiento del
mdico, el estado del enfermo y otras variables que inuyen de manera
determinante en la evolucin de la sintomatologa. No obstante, el propsito es inhibir el dolor, prevenir la destruccin articular y mejorar la
calidad de vida del paciente. Las caractersticas del manejo de las enfermedades inamatorias son:
Figura 1.
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1.
2.
3.
4.
Ideal para cada paciente

Manejo temprano
Prevenir problemas colaterales
Tratamiento multidisciplinario
Los medicamentos AINE constituyen un grupo heterogneo de productos qumicos con efectos farmacolgicos y acciones secundarias
similares. Los no esteroideos surgieron hace ms de un siglo, como es
el caso del cido acetilsaliclico. stos constituyen unos de los grupos
de frmacos de mayor impacto mundial, tanto comercial como de salud; a pesar de que sus efectos en las enfermedades inamatorias no
son propiamente curativos, s funcionan como auxiliares. En las ltimas dcadas, con el propsito de obtener frmacos de gran ecacia y
menos efectos colaterales,2 se ha intensicado la investigacin de estos
medicamentos.
Clasificacin
En el cuadro 1 se presenta una clasicacin didctica de los antiinamatorios, de acuerdo con la realizada por Huskisson, autor que, desde
nuestro punto de vista, ha estudiado ampliamente estos medicamentos.11
3
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Cuadro 1. Clasicacin didctica de los antiinamatorios

I. Analgsicos simples
Acetil p-aminofenol o paracetamol
Dextropropoxifeno
Glafenina
Ketorolaco
II. Analgsicos antiinamatorios no
esteroideos
a) Mayores
Derivados del cido acetilsaliclico
Acido acetilsaliclico (AAS)
simple
Acetilsalicilato de lisina
Salicilato de colina
Benorilato
Salsalato
Derivados de la pirazolona
Fenilbutazona
Oxifenbutazona
Azapropazona
Bumadizona
Clofezona
Derivados del cido indolactico
Indometacina
Oxametacina
Tolmetin
Sulindac
Fentiazac
Glucametacina
b) Menores
Derivados de los cidos
arilpropinicos
Fenbufn
Fenoprofn
Flurbiprofn
Ibuprofn
Ketoprofn
Naproxn
Indoprofn
Butibufn
Acido tiaprofnico
Derivados del cido fenilactico
Diclofenaco
Alclofenaco
Derivados del cido benzotiazina
Piroxicam
Tenoxicam
Isoxicam
Derivados del cido antranlico o
fenamatos
Acido ufenmico
Acido mefenmico
Acido nimico
Meclofenamato
Inhibidores especcos de COX-2
Meloxicam
Celecoxib
Rofecoxib *
Etoricoxib
Lumiracoxib
Valdecoxib *
Parecoxib
III. Antiinamatorios puros
(corticosteroides)
Cortisona
Prednisona
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Dexametasona
Triamcinolona
Acetato de parametasona
Prednisolona
Betametasona
IV. Antiinamatorios inductores de
remisin
a) En la artritis reumatoide
Sales de oro
Penicilamina
Cloroquina
Inmunosupresores:
ciclofosfamida
b) En la gota
Colchicina
Alopurinol
Uricosricos
Benzobromarona
Benziodarona
Sulnpirazona3
* Fuera del mercado
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Esteroides
Bioqumica y fisiologa de la
corteza suprarrenal
Todas las hormonas esteroideas contienen una estructura bsica que

corresponde al ncleo de ciclopentanoperhidrofenantreno (el mismo
del colesterol); los esteroides con 21 carbonos (C21) tienen propiedades
glucorticoideas y mineralocorticoideas. La corteza adrenal es capaz de
sintetizar glucocorticoides (cortisol), mineralocorticoides (aldosterona)
y andrgenos suprarrenales (dehidroepiandrosterona).
Los glucocorticoides y en especial el cortisol son secretados con un
marcado ritmo circadiano teniendo un pico matutino, una disminucin
hacia medio da y un incremento vespertino o nocturno. La cantidad diaria de secrecin de cortisol ucta entre 15 y 30 mg. La inactivacin de
los esteroides en general se produce a nivel heptico donde sufren una
reduccin de uno de los anillos y su posterior conjugacin con el cido
glucurnico.
El trmino glucocorticoides se aplica a todos los esteroides suprarrenales que tienen accin principalmente en el metabolismo intermediario. El glucocorticoide ms importante es el cortisol o hidrocortisona.
Los mineralocorticoides son los esteroides relacionados con la retencin de sodio y agua, siendo el principal la aldosterona.
Mecanismo de accin
La betametasona es usada principalmente como agente antiinamatorio o inmunosupresor, tiene mnimas propiedades mineralocorticoides
por lo que sola es inadecuada en el manejo de insuciencia adrenocortical.
Se difunde a travs de las membranas celulares y forma complejos
con receptores citoplasmticos especcos. Despus estos complejos
penetran en el ncleo de la clula, se unen al ADN (cromatina), estimulan la transcripcin del RNA mensajero y la posterior sntesis de varias
enzimas que, se piensa, son las responsables, en ltima instancia, de dos
tipos de efectos de los corticosteroides sistmicos. Sin embargo, estos
agentes pueden suprimir la transcripcin del RNAm en algunas clulas
(por ej. linfocitos).
Las dosis farmacolgicas ayudan a disminuir la inamacin inhibiendo
la liberacin de hidrolasas cidas leucocticas, previniendo la acumulacin de macrfagos en el sitio de infeccin, interriendo con la adhesin
de leucocitos a la pared capilar, reduciendo la permeabilidad capilar (y
as reduce el edema), reduciendo los componentes del complemento,
inhibiendo la liberacin de histamina y kinina, e interriendo con la formacin de cicatrices en el tejido. La accin antiinamatoria de los corticoides es mediante la inhibicin de la protena fosfolipasa A2, llamadas
colectivamente lipocortinas. Las lipocortinas, en el proceso, controlan la
biosntesis de potentes mediadores de la inamacin tales como prosta-
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glandinas y leukotrienos inhibiendo la liberacin del precursor de cido

araquidnico. Los corticoides sintticos suprimen el sistema inmune disminuyendo la funcin del sistema linftico, reduciendo la concentracin
de inmunoglobulina y complemento, precipitando la linfocitopenia, inhibiendo el transporte de complejos inmunes a travs de la membrana
capilar e interriendo con la unin antgeno-anticuerpo.
Entre los medicamentos que intereren con el proceso de divisin
celular e impiden la fase proliferativa en la respuesta inmune, se encuentran los esteroides. Los corticosteroides actan en la fase de reconocimiento de la respuesta inmune, como en la fase proliferativa.
Las respuestas quedan suprimidas a los antgenos, tanto de las clulas B como en las T, de esta manera, se observan perturbadas la inmunidad humoral y la celular.
La reaccin inflamatoria
La inamacin es una reaccin defensiva contra toda lesin celular. Los
medios y los sistemas para provocar la respuesta incluyen: traumatismo mecnico (aplastamiento); radiacin (trmica, UV, radiactiva); lesin
qumica directa (productos qumicos, custicos y corrosivos); lesin secundaria qumica o bioqumica (inhibidores metablicos, anoxia); organismos invasores (virus, bacterias, parsitos); y nalmente, reacciones de
tipo antgeno-anticuerpo.
Los signos clsicos de una reaccin inamatoria aguda, casi invariablemente, se sealan utilizando los trminos de sus fundadores, los
cuatro primeros atribuidos a Celsus en el siglo I d. C.: calor, rubor, dolor,
tumor; y el quinto por Galeno en el siglo II: prdida de la funcin. A
los corticosteroides con actividad antiinamatoria se les conoce como
glucocorticoides, los que slo tienen actividad mineralocorticoide son
inecaces como antiinamatorios y los corticosteroides, que tienen ambas capacidades, ejercen muchos efectos secundarios.
Los corticosteroides se administran por va oral, IM, IV y tpicamente;
ellos ejercen diversos efectos que contribuyen a su actividad antiinamatoria, disminuyen el componente vascular de la respuesta, la formacin de lquido inamatorio y exudados celulares, as como la reaccin
de granulacin por su efecto inhibidor sobre el tejido conjuntivo.3
Desde su primera aplicacin (Philip Showalter Hench 1949, Edgard C.
Kendall y Tadeus Reichstein) la cortisona y sus derivados han sido los
medicamentos ms utilizados en las enfermedades articulares. En las
primeras etapas del tratamiento con cortisona en pacientes con artritis
reumatoide, se han observado efectos bencos; sin embargo, a largo
plazo, stos se vuelven indeseables. Con la introduccin de algunos otros
derivados como prednisona y prednisolona, se logr mayor ecacia teraputica disminuyendo las acciones indeseables, pero persistiendo la
problemtica general al contrastar el benecio y el riesgo. En la actualidad, las particularidades del tratamiento con corticosteroides estn
precisados con excelentes resultados, y hay una marcada coincidencia
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de criterios en la mayora de los centros hospitalarios por evitar el uso

indiscriminado de los mismos, principalmente en la patologa articular.
En el uso y abuso de la aplicacin de corticosteroides (en las enfermedades articulares) se deben tomar en cuenta los efectos indeseables
como: el hipercortisolismo y la corticodependencia.
Los primeros preparados corticosteroideos de aplicacin teraputica
fueron la cortisona y la hidrocortisona. Con una pequea variante en la
frmula qumica, en la que la hidrocortisona tiene un radical hidrxido,
en vez del grupo cetnico de la cortisona en el carbono 11, se determinaba la superioridad de accin antiinamatoria de la hidrocortisona y se
incrementaba la posibilidad de administracin intraarticular.
Por lo que se continuaron con las investigaciones de nuevos productos de los que surgieron la prednisona y la prednisolona, en las que se
observ mayor efecto antiinamatorio y menos efectos indeseables.2
Corticoterapia intraarticular
En 1950, se ensay la cortisona en inyecciones intraarticulares en el padecimiento osteoartrtico sin el efecto antiinamatorio deseado. Posteriormente, utilizando una mezcla de acetato de hidrocortisona, se obtuvieron efectos adecuados observados desde unas horas hasta semanas
despus de su aplicacin. Desde entonces, la inyeccin intraarticular es
una terapia ampliamente utilizada en padecimientos ortopdicos y en
artritis reumatoide, con buenos efectos orientados tanto a aliviar el dolor como a curar denitivamente el problema.
El alivio sintomtico, a veces tan espectacular con las inltraciones
de corticosteroides, ha sido aprovechado por algunos mdicos para abusar en el uso de este mtodo, y no se debe olvidar que ste no est
exento de complicaciones. 4
Los corticoesteroides utilizados en soluciones inyectables son derivados sintticos de la hidrocortisona, estas sustancias disminuyen de
manera importante la inamacin y por lo tanto el dolor, por lo que
se utilizan frecuentemente en los procesos inamatorios articulares y
de las partes blandas, debido a su proceso teraputico. El mecanismo
exacto de accin de los corticoesteroides es muy complejo e intervienen
diversos procesos como la unin de los corticoesteroides con receptores
de glucocorticoides que regulan la trascripcin gentica y un efecto de
estabilizacin vascular mediante inhibicin de la expresin endotelial;
los efectos nales pueden ser mltiples, entre ellos, la disminucin del
dolor y la inamacin es uno de los ms importantes.
Se comercializan un sin nmero de corticoesteroides inyectables cuyos
nombres comerciales varan dependiendo de cada pas, entre ellos pueden parecer iguales, pero existen diferenciaciones bioqumicas especicas,
vidas biolgicas diferentes, as como efectos sobre las patologas a tratar.
Estos frmacos incluyen al dipropionato de betametasona ms fosfato sdico de betametasona (Diprospan), acetato de dexametasona, diacetato
de traimcinolona; acetnido de triamcinolona, hexacetnido de triamci-
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nolona, acetato de metilprednisolona, 21-isonicotinato de dexametasona

(tabla 1), entre otros. Por ejemplo, la hidrocortisona se utiliza con muy
poca frecuencia de manera articular o intralesional por su elevada solubilidad y la escasa duracin de su efecto, posee una signicativa actividad
mineralocortiocoide, de la que carecen otros agentes. En muchos de los
casos el mdico seleccionar el cortioesteroide dependiendo de la efectividad del producto y la seguridad del mismo, disponibilidad, experiencia,
siendo deseable que el ltimo aspecto sea el costo del medicamento.
Anestsicos locales
El que no tenga el paciente dolor durante el procedimiento es resultado de mltiples factores, pero muchos de stos dependen del mdico:
el ser gentil con el paciente, el estiramiento de la piel, el pellizcamiento de la misma, pueden desensibilizar temporalmente los receptores a
nivel de la piel. La anestesia local para la introduccin de la aguja en
algunos casos ser importante, para lo cual existe anestesia local tpica
en gel o parches; asimismo, el uso de cloruro de etilo (solucin refrigerante) que acta enfriando la epidermis de manera temporal y por un
tiempo breve suciente para la introduccin de la aguja; o la aplicacin
inmediata del anestsico local inyectable a modo de realizar un botn
en el sitio de la inltracin.
Consejo: para amortiguar el pH del anestsico, el uso de bicarbonato

de sodio puede ser una alternativa en una mezcla 1:1.
La inltracin del agente anestsico puede tener varias nalidades:
eliminar el dolor de manera breve para poder explorar una regin de
forma ms detallada; realizar un diagnstico, ya que al quitar el dolor podemos discernir entre varias patologas; en el periodo de aprendizaje de
un mdico se puede evitar ocasionar dolor al tocar estructuras como es
el periostio hasta lograr la habilidad deseada y conocer la regin anatmica. En general, el anestsico local se introduce mezclado en la misma
jeringa con la solucin del corticoesteroide. El volumen adicional del
anestsico ayuda a diluir al corticoesteroide. Ello favorece la dispersin
del medicamento en el espacio articular o tejidos blandos, tras la inltracin, el alivio del dolor conrma, tanto al mdico como al paciente que
el medicamento se ha depositado en el lugar correcto, es importante
mencionar al paciente que los efectos anestsicos slo duraran un corto
periodo de tiempo, esto depender del anestsico que se aplic y el
efecto del esteroide tardar ms tiempo en lograr su efecto, tal es una
de las ventajas del fosfato sdico de betametasona que tiene un efecto
de accin rpida y de depsito del dipropionato de betametasona.
Los anestsicos locales. Es el caso de la xilocana que existe en
varias presentaciones al 0.5%, 1%, 2%. Se sugiere evitar el uso de xilocana con epinefrina ya que no aade ninguna ventaja en el proceso
de inltracin.
Tabla 1
POTENCIA
ANTIINFLAMATORIA
RELATIVA
DOSIS EQUIVALENTE
(MG)
VIDA MEDIA
(HORAS)
20
8-12
Cortisona
0.8
25
8-12
Prednisona
12-36
Metilprednisolona
12-36
Prednisolona
12-36
Dexametasona
25
0.75
36-72
Betametasona
25
0.75
36-72
FORMA BIOLGICA
Hidrocortisona
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Existen anestsicos con mayor duracin y que pueden ser otras opciones: bupivacana, ropivacana y en determinado momento mezclas de xilocana ms bupivacana12 y el corticoesteroide.
El nmero adecuado de inltraciones sobre la misma regin es una
pregunta frecuente entre el gremio mdico a nivel mundial sin haberse
realizado estudios de manera especica para determinarlo; lo que recomendamos es un nmero de mximo cuatro inltraciones por ao en la
misma regin.
Indicaciones
La justicacin para el empleo de corticoesteroides debe ser el conocimiento del medicamento, dosis, efectos indeseables y un diagnstico
preciso de la patologa para la cual se administrar.
A continuacin se mencionan algunas de las patologas ms frecuentes con las que se puede enfrentar el medico de primer contacto y en las
que se pueden aplicar corticosteroides:
Bursitis
Es la inamacin aguda o crnica de una bolsa sinovial. A las cavidades
revestidas de sinovial, se les denominan bolsas serosas, las cuales estn
situadas en zonas de roce o de apoyo, su funcin primordial es lubricar,
lo que facilita el movimiento.
stas son vulnerables a traumatismos, que posteriormente desencadenan una reaccin inamatoria; debido a su revestimiento sinovial, pueden participar en cualquier proceso inamatorio reumtico, en especial
en la artritis reumatoide y la gota, entre otras.
El nmero de bolsas serosas en el organismo es muy elevado, pero las
de mayor importancia clnica son las siguientes:
Popltea
Calcnea
Prerrotuliana
Anserina
Subaquiliana
Subescapular
Isquitica
Subacromiodeltoidea
Trocantrea
Retrolecraneana
El signo caracterstico de la bursitis es la tumefaccin, que habitualmente ucta; el tratamiento consiste en la inltracin local de un corticoesteroide ms un anestsico. (Figura 2)
Tenosinovitis
Las vainas tendinosas tienen un revestimiento sinovial, por lo que pueden inamarse en enfermedades reumticas, de naturaleza mecnica y
traumtica; como es el caso de la tenosinovitis estenosante del abductor
largo del pulgar, y extensor corto del mismo dedo (enfermedad de De
Quervain), stos tienen una vaina comn y estn situados en el borde
radial de la mueca, por encima de la estiloides radial.
Figura 2.
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El dolor se maniesta por la presin, a veces tumefaccin local a la

extensin y abduccin del pulgar, contra resistencia y a la exin forzada
del mismo, dirigindolo a la palma.
El tratamiento que muchas veces resuelve el problema es la inltracin local de esteroides en la vaina; sin embargo, las formas graves y
resistentes requieren un manejo quirrgico.
Ganglin
Se trata de la tumoracin benigna frecuente, ubicada en el dorso de la
mueca o dorso del pie. Este es un quiste que se comunica con la vaina
sinovial del tendn o con el espacio articular subyacente. En ocasiones
no requiere de tratamiento; sin embargo, se sugiere la puncin para evacuacin de material y aplicacin de un corticosteroide; en casos de no
remisin, requiere de procedimiento quirrgico. (Figura 3)
Neuropatas por atrapamiento
Se producen por lesiones individuales de algunos nervios perifricos
en zonas especialmente vulnerables, sobre todo en el sitio en el que el
nervio pasa a travs de una abertura en un tejido broso o en un canal
osteobroso. El mecanismo es el siguiente: por compresin directa (neuropraxias), frecuentemente en procedimientos ortopdicos, tales como
reemplazos articulares (cadera), osteosntesis, angulacin, estiramiento o
compromiso vascular y en pacientes con enfermedades como diabetes
mellitus. El diagnstico es clnico pero se sugiere corroborar con otro
tipo de estudios como los potenciales evocados somatosensoriales y

electromiografa.4
Enfermedad de Dupuytren
Puede afectar a una o a las dos manos e inicia con la aparicin de pequeos ndulos en la palma, o bien con un engrosamiento de la aponeurosis
palmar que recubre los tendones exores de los dedos anular y meique.
Estas formaciones brosas se pueden extender por toda la palma hacia
los dedos y provocar posteriormente contractura en exin de los mismos; no obstante, la progresin suele ser lenta e indolora. Se sugiere la
sioterapia con la inltracin de corticosteroides, sobre el trayecto de
la vaina que recubre a los tendones; en caso de que persista la afeccin,
el tratamiento deber ser quirrgico.5
Lumbalgia
Es uno de los sndromes ms dolorosos, observados frecuentemente en
la prctica mdica, y es importante conocer sus mecanismos etiopatognicos, diagnstico y tratamiento. Algunos autores consideran que
el dolor lumbar afecta a 80% del total de la poblacin, durante alguna
etapa de la vida. Existen causas muy diversas en la produccin del dolor lumbar, entre ellas destacan las de tipo degenerativo, traumtico o
congnito; otras menos frecuentes son las tumorales, pigenas o fmicas
acompaadas de compresin radicular y/o medular. (Ver cuadro 2)
Cuadro 2. Causas ms comunes del dolor lumbar
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Figura 3.
Congnitas
Escoliosis
Tropismo
Megaapsis
Degenerativas
Hernia discal
Canal estrecho
Disco-osteotario
Espondilolistesis
Ltica
Degenerativa
Traumtica
Tumoral
Tumorales
Primarios
Secundarios
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El plano principal de movimiento de la columna lumbar es el de

exin ventral y dorsal. Debido a la orientacin de las facetas articulares,
el movimiento de rotacin axial es de slo nueve grados. El movimiento
de exin ventral se distribuye de la siguiente forma: entre L5-S1, 75%;
L4-L5, 20%; el resto, de 5 a 10%.6 El dolor radicular es el sntoma ms importante y es diferente segn el nivel afectado, adems de acompaarse
o no de parestesias, disminucin de la fuerza, contracturas musculares,
alteraciones en los reejos osteotendinosos y arcos de movimiento, que
pueden ser detectados por medio de una adecuada exploracin fsica.
El tratamiento se encuentra enfocado a aliviar el dolor y el resto de la
sintomatologa del paciente. En algunos casos, se recomienda el manejo
quirrgico, pero con la salvedad de que, en un alto porcentaje, el tratamiento tendr que ser conservador con uso de AINE, calor, sioterapia
e inclusive las inltraciones paravertebrales o intradiscales con corticosteroides.7
Epicondilitis lateral
El dolor se origina en el epicndilo lateral del hmero causado por la
elongacin, deterioro o inamacin en la formacin tendinosa o en su
insercin, tambin es conocido como codo del tenista (epicondilalgia).
En el epicndilo lateral, se insertan los msculos extensores de la mano,
ste se caracteriza por dolor local espontneo a la prono-supinacin y a
la presin, la movilidad del codo es normal y no hay signos radiolgicos
especcos.
El tratamiento es conservador: calor local, sioterapia y uso de codera, pues el curso natural es la curacin espontnea. En caso de recidiva,
se sugiere la inltracin local de un derivado de cortisona, que produce
la remisin del dolor en pocos das y debe acompaarse de lidocana.
Hay que inltrar una regin amplia alrededor del tendn y de la unin
tendoperistica. No se recomienda realizar inltraciones frecuentes, por
lo que es posible recurrir a la ciruga para la descompresin del epicndilo (existen mltiples tcnicas quirrgicas). En ocasiones, debido a un mal
diagnstico, el tratamiento no es el adecuado ya que suelen presentarse
dolores referidos al codo que tienen su origen en la columna cervical.8
Epicondilitis medial
Dolor que se origina en el epicndilo medial o codo del golsta; el cuadro es similar al de la epicondilitis lateral, pero situado en la insercin de
los msculos exores de la mano en la epitrclea. El dolor es insidioso,
de evolucin lenta y localizacin imprecisa. El tratamiento puede ser
conservador con la aplicacin de inltraciones de corticoesteroides ms
lidocana al 1%.9
Gonartrosis
La enfermedad en la que posiblemente se aplican ms corticoesteroides
intraarticularmente es en la gonartrosis; esto se debe a la facilidad de
abordaje y al alivio signicativo que produce en padecimientos en
que la degeneracin sea sea ms evidente. La principal manifestacin
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que reere el paciente es el dolor y puede acompaarse de otras patologas como: lesiones meniscales, desgaste articular, cambios del eje
mecnico, osteoartritis, entre otras; en stas, el tratamiento debe ser
quirrgico, aunque el uso de la inyeccin intraarticular con esteroides es
una alternativa sintomtica para muchos pacientes. (Figura 4).10
INFILTRACIONES
Las inltraciones de corticoides son ampliamente utilizadas hoy en da

en nuestro medio. En vista de que dichas inltraciones son las ms ecaces y las menos dolorosas, es necesario tomar las precauciones necesarias para disminuir las complicaciones.
La eleccin del material puede disminuir el riesgo de una infeccin, por lo que es necesario evitar las numerosas manipulaciones del
mismo.
Se recomienda el uso de una jeringa prellenada con el corticoide
(desechable). El dimetro de la aguja debe ser lo ms pequeo posible.
La punta de la aguja bien aguda puede proporcionar una penetracin
menos dolorosa.
Para la realizacin de este trabajo se utiliz para las inltraciones
por su doble mecanismo de accin y experiencia previa con el producto por parte de los autores dipropionato de betametasona equivalente a 5 mg de betametasona y fosfato sdico de betametasona
equivalente a 2.0 mg de betametasona cbp 1 ml (Diprospan) mezclados con 1 ml de lidocana 2% sin epinefrina; es importante recordar al
mdico que si utiliza otro corticoesteroide debe considerar la dosis
recomendada para las diferentes patologas por cada laboratorio.
Un corticoide de accin de depsito asegura una disminucin en el
nmero de las inltraciones. La duracin de accin prolongada de un mes
a mes y medio es suciente.
Figura 4.
12
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La asepsia debe ser perfecta para cada una de las inltraciones. El

material a usarse debe estar perfectamente esterilizado y no se debe
exponer nunca a una falta de asepsia.
Las manos del mdico deben desinfectarse cuidadosamente, o mejor an, utilizar guantes. La zona de inltracin debe ser limpiada con
alcohol.
La inyeccin
Antes de proceder a la inyeccin, se debe revisar la zona de penetracin
y asegurarse que sobre el trayecto que seguir la aguja no se encuentra
una arteria, vena o nervio. Entrar a 45, de manera que el bisel de la aguja
corte ms fcilmente la piel. (Figura 5) Una vez que se ha introducido la
aguja, se debe aspirar y vericar que la sangre no suba por la jeringa, lo
que contraindicara la aplicacin del corticoesteroide. Si la inltracin
es muy dolorosa, es conveniente retirar y reemplazar la aguja por una
ms delgada o evaluar la trayectoria de la aguja, pero sobre todo, lo ms
importante es ser gentil.
Para las inltraciones de la columna vertebral, es necesario vericar la
ausencia de LCR en el sitio de inltracin.
El nmero de inyecciones debe limitarse a cuatro en un lapso de un
ao en el mismo sitio, lo cual est en funcin de los resultados teraputicos, de la indicacin y del estado general del paciente, as como para
Figura 5.
Diprospan.indd 13
Figura 6.
tratar de evitar las posibles complicaciones sistmicas causadas por la

supresin del eje hipotlamo-hipsis-glndula suprarrenal, as como
la degeneracin articular por sobreuso.
MATERIAL (Figuras 6 y 7)
Guantes estriles
Marcador de piel cutneo (pluma)
Torundas con alcohol
Isodine o jabn
Gasas
Xilocana (lidocana), bupivacana, ropivacana
Curitas (banditas) o vendas adhesivas
Jeringas o agujas de diferentes tamaos
Campos estriles de ser necesario
Cloruro de etilo
Otras indicaciones de las infiltraciones
En reumatologa: las inltraciones son excelentes teraputicamente.
Se pueden realizar segn la indicacin, intra o periarticular.
En medicina del deporte: su utilizacin es muy frecuente. Su efecto
teraputico frecuentemente es espectacular pero no se debe abusar
de su empleo.
En rehabilitacin: para facilitar o continuar una movilizacin dolorosa.
Figura 7.
13
16/1/08 12:13:09
Las tcnicas para cada una de estas inltraciones se detallarn en este

folleto.
Complicaciones
Las complicaciones derivadas de las inltraciones pueden ser sistmicas
y locales. Las ms frecuentes que hemos observado son las siguientes:
Locales
Dolor en el sitio de la inltracin, despigmentacin de la piel, atroa
subcutnea.
Sistmicas
El incremento de las cifras tensionales y aumento de la glucemia en
pacientes diabticos, motivo por el cual estos pacientes deben estar
controlados de sus patologas base.
Se sugiere no aplicar de manera intratendinosa sobre tendones con gran
fuerza, (tendn patelar, tendn de Aquiles, (Figura 8) cabeza larga del
bceps).
Algunas complicaciones que se mencionan son: las reacciones vagales, alergias a la lidocana, rubor, osteoporosis, entre otras. Estas situaciones pueden variar de paciente a paciente y dependiendo del esteroide
usado.
Figura 8.
14
Diprospan.indd 14
16/1/08 12:13:11
EXTREMIDAD SUPERIOR
hacia la articulacin glenohumeral crendose una comunicacin entre

estas estructuras. (Figura 9)
Infiltraciones del hombro

Articulacin glenohumeral
Es frecuente que el paciente acude al mdico de primer contacto por afecciones que aquejan dolor en el hombro. La mayora de los trastornos que
afectan al hombro y que pueden ser tratados mediante inltracin son las
lesiones del manguito de los rotadores. Los trastornos pueden ser causados por traumatismos agudos, degeneracin crnica o apinzamientos.
INDICACIONES DE INFILTRACIN
Lesin del manguito rotador
Bursitis subacromial
Choque subacromial
Capsulitis adhesiva
Artrosis acromio-clavicular
Tendinitis calcicada
Infiltracin del espacio subacromial

El espacio subacromial incluye al complejo del manguito de los rotadores, as como a la porcin proximal del tendn el bceps, por lo que permite el acceso con gran facilidad a estas estructuras para la aplicacin de
corticoesteroides. En algunos casos, la bolsa subacromial se ha perforado
La articulacin glenohumeral es la segunda articulacin de ms fcil acceso despus de la rodilla, dentro de las patologas ms frecuentes se
encuentran las capsulitis adhesiva, la cabeza larga del tendn del bceps
que tiene su origen dentro de la cpsula articular, as como tendinitis de
tendn de bceps.
Indicaciones
1. Dolor del hombro
2. Hombro congelado
3. Capsulitis adhesiva del hombro
4. Artritis o artrosis de la articulacin glenohumeral
5. Tendinitis del bceps
Existen varios abordajes para la inltracin una de las ms usadas es la
va posterior:
A - Va superior
B - Va anterior
C - Va posterior
D - Va externa o lateral
E - Inltracin inferior del deltoides
Figura 9.
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15
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A - VA SUPERIOR (Figuras 10 y 11)

Indicaciones: osteoartrosis glenohumeral, capsulitis adhesiva, artritis reumatoide, bloqueo post-traumtico.
TCNICA
Eleccin de la aguja: aguja de 22G x 32 mm 21G x 32 mm
23G x 25 mm, segn el grosor del panculo adiposo.
Dosis a inyectar: 1 ml del esteroide ms 1 ml de lidocana
al 2%.
Inltracin: el paciente se encuentra sentado, con el brazo
colgando.
El punto de inyeccin se sita:
Inmediatamente por atrs de la articulacin acromioclavicular.
En la punta del ngulo agudo formado por el borde posterior de la clavcula y el borde interno del acromion.
El trayecto de la aguja es oblicuo, por abajo, y un poco por
afuera hasta el cartlago de la cabeza humeral. La inyeccin
es intraarticular.
Figura 10.
16
Diprospan.indd 16
Figura 11.
B - VA ANTERIOR
Indicaciones: periartritis glenohumeral, en forma anterior, capsulitis, artritis reumatoide.
TCNICA
al 2%.
Inltracin: el paciente sentado, el hombro en ligera rotacin
externa.
A 1 cm por debajo de la articulacin acromioclavicular. El
trayecto de la aguja es ligeramente oblicuo, por abajo de
la articulacin hasta el contacto con la cabeza del hmero.
(Figura 12)
Opcin dos: el mdico se coloca frente al paciente y localiza el proceso coracoides cara anterior del hombro situada
de manera medial a la cabeza del hmero, al penetrar es
posible contactar con la cabeza del hmero, retroceder 1
2 mm y aplicar el medicamento. (Foto 13)
Figura 12.
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C - VA POSTERIOR
Indicaciones: dolor del hombro, osteoartrosis, lesiones del rodete
glenoideo, capsulitis, artritis reumatoide, tendinitis del bceps, lesin
del supraespinoso, resto de los tendones del Manguito de los rotadores y tambin adecuado para el abordaje subacromial, etctera.
TCNICA
Dosis a inyectar: 1 ml del esteroide ms 1 ml de lidocana al 2%.
Inltracin: el paciente sentado, el brazo colgando con las manos recogidas en su regazo, esta posicin es ideal para favorecer la estabilidad del hombro y apreciar los puntos anatmicos
de referencia.
Es una abordaje seguro, tomando como referencia el borde externo y posterior del acromio y tocando con el dedo
pulgar e ndice juntos formando un ngulo a 90 localizaremos este borde externo marcamos y por debajo a 1.5 cm.
Localizaremos una depresin que corresponde al espacio
articular. Colamos nuestra aguja 22G x 32mm a 45, penetramos la piel dejamos un botn anestsico y colocamos
nuestra jeringa 90 (perpendicular) hacia la articulacin
donde aspiramos y vericamos si existe la presencia de
lquido sinovial y depositamos el medicamento. No debe
existir resistencia. (Figuras 14, 15 y 16)
Figura 13.
Diprospan.indd 17
Figura 14.
Figura 15.
Figura 16.
17
16/1/08 12:13:21
D - VA EXTERNA
Indicaciones: osteoartrosis glenohumeral.
TCNICA
Eleccin de la aguja: aguja de 22G x 32 mm 21G x 32 mm 23G
x 25 mm, segn el grosor del panculo adiposo.
Inltracin: el paciente sentado, el brazo colgando.
A 1 cm por debajo del borde inferior del acromion, hacia la
cara externa del borde del hombro (un poco hacia atrs). El
trayecto de la aguja es ligeramente oblicuo, por arriba y por
adelante entre el troquiter y la cara inferior del acromion.
(Figura 17)
18
Diprospan.indd 18
Figura 17.
E - INFILTRACIN EN EL SEGMENTO INFERIOR DEL DELTOIDES

Indicacin: deltoiditis (descubierto a la palpacin, hasta que se
seale un punto de dolor espontneo, durante la abduccin del
brazo a partir de los 45 de abduccin).
TCNICA
Inltracin: el paciente sentado, el brazo colgando.
Una ligera oposicin a la abduccin del brazo permite localizar la convergencia de las bras del msculo deltoides
hacia la V deltoidea, entre el msculo del bceps, por atrs
del trceps.
La aguja penetra en este punto en forma perpendicular a la
piel hasta el contacto seo, sobre 1/2 a 1 cm. (Figura 18)
Figura 18.
16/1/08 12:13:23
SNDROME ANGULAR DE LA
ESCPULA
El vrtice superior e interno del omplato o escpula se localiza entre las

vrtebras T1 a T4, por abajo del ngulo superior interno del omplato.
Indicacin: dolor en el vrtice del omplato o escpula.
TCNICA
al 2%.
Inltracin: el paciente se encuentra sentado con la cabeza
ligeramente exionada hacia adelante.
Se localiza el ngulo superior interno del omplato, aproximadamente entre uno o dos dedos en la lnea vertebral a
nivel de T1.
El msculo angular del omplato es fcilmente perceptible
al tacto.
Con o sin la desensibilizacin de la piel, con ayuda de un

pequeo botn drmico de lidocana (precaucin con el
riesgo de choque analctico), la aguja se introduce perpendicularmente a la piel, a nivel de las inserciones inferiores del msculo angular del omplato; posteriormente la
aguja se retira de 1 a 2 mm y se introduce a lo alto en forma
oblicua hasta el contacto con el msculo.
Consejo: para facilitar la localizacin de este punto se le
pide al paciente pase su brazo hacia la espalda eso permite
abrir la escpula. (Figura 19)
Figura 19.
Diprospan.indd 19
19
16/1/08 12:13:24
INFILTRACIN DE LA ARTICULACIN
ACROMIOCLAVICULAR
La articulacin esternoclavicular representa un sitio poco frecuente

de inltracin y puede resultar complicada debido al limitado espacio
disponible.
Indicaciones:
Secuelas de luxaciones
Esguinces acromioclaviculares
Artrosis acromioclavicular.
Lesin del menisco acromioclavicular
TCNICA
Eleccin de la aguja: aguja de 27G x 13 mm (aguja de insulina)
23G x 25 mm, en algunos casos si no contamos con estas agujas
podramos usar las agujas 21G, 22G x 32 mm, pero recordar no
introducir toda la aguja.
Dosis a inyectar: 0.5 ml ms 0.5 ml de lidocana al 2%.
Inltracin: el paciente se encuentra sentado.
20
Diprospan.indd 20

En la interlnea acromioclavicular: esta interlnea es fcil
de identicar en caso de una desunin articular o artrosis
de la misma. La inltracin se realiza sobre esta interlnea
segn un trayecto oblicuo por debajo y adentro de la articulacin. La penetracin de la aguja no debe pasar de 1 cm.
(Figura 20)
Figura 20.
16/1/08 12:13:25
EL CODO
Existen varios abordajes para la inltracin:

A - Va externa
B - Va anterior y lateral interna
C - Va posterior y lateral externa (trceps olcranon)
Las infiltraciones del codo

El codo es el reino de la patologa articular.
Las tendinopatas son dominadas por la epicondilitis, pero la bursitis
y los sndromes articulares son igualmente observados. El codo puede
presentar mltiples patologas ya que a nivel de los epicondilos medial
o lateral se insertan una gran cantidad de msculos y por lo tanto, es
un sitio de dolor en las actividades en deportistas (tenis, golf, frontn,
etctera.), as como en la vida cotidiana (juegos de video, uso de telfonos celulares, computadoras, mouse, etctera.). Tambin enfermedades
como la gota y artritis reumatoide pueden enfocarse en este sitio.
La estadstica (2002)14 permite situar las diferentes patologas:
Epicondilitis
Epitrocletis
Esguince del codo
Dolor del olcranon
Bursitis olecraneana
Insercin radial del bceps
Sndrome del tnel radial (nervio interseo)
60%
20%
10%
2%
2%
2%
2%
A - VA EXTERNA
Indicaciones: epicondilitis, epicondilalgia, esguince del codo.
TCNICA
Inltracin: se reconocen los puntos dolorosos gracias al movimiento contrario del carpo y de los dedos, sobre el codo
exionado a 90 y la mano en posicin supina.
a) Epicondilitis lateral - epicondilalgia
La epicondilitis lateral es una patologa frecuente, se debe a lesiones por excesiva carga en el origen de los grupos musculares
extensores y supinadores de la mano. La inltracin de corticoesteroides es de primera eleccin, el grueso de los pacientes acuden
despus de varias semanas de presentar dolor y limitacin a la
supinacin.
La inyeccin es dolorosa en el sitio inamado.
21
Diprospan.indd 21
16/1/08 12:13:26
En movilizacin, la inltracin se realiza en abanico de manera

gentil, con el objeto de repartir el lquido y evitar una gran tensin del mismo (pero aumenta el deterioro brilar msculotendinoso).
En un solo punto, bastante profundo, hasta el contacto con el
periostio. (Figura 21)
b) Esguince- elongacin (ligamento lateral externo)
El punto de inyeccin se sita por debajo del epicndilo, a una
distancia media de este ltimo, y de la cara lateral externa del
olcranon, oblicuamente hacia arriba, un poco adelante y hacia
adentro. (Figura 22)
B - VA ANTERIOR Y LATERAL INTERNA

a) Indicaciones: artrosis del codo, artritis reumatoide, enfermedad
de la cabeza radial, supinacin dolorosa del adulto. Inyeccin intraarticular.
TCNICA
23G x 25 mm.
al 2%.
Inltracin: el codo est en extensin. El punto de inyeccin se sita a lo largo de la parte inferior del borde distal
del tendn del bceps. La aguja se introduce perpendicularmente a la piel, al contacto y se hunde hasta el hueso de la
cabeza del radio. (Figura 23)
b) Indicacin: tendinitis del bceps.
TCNICA
23G x 25 mm.
al 2%.
Inltracin: el codo se exiona 90 para que el tendn resalte con la mano en posicin supina. Se introduce la aguja
en forma paralela al tendn del bceps, sobre la cara externa, hasta el contacto seo. (Figura 24)
Figura 21.
22
Diprospan.indd 22
Figura 22.
Figura 23.
16/1/08 12:13:29
c) Indicaciones: epicondilitis medial epitrocletis, a travs de la va

anterior y lateral interna. La epicondilitis medial resulta del esfuerzo de los msculos exores y pronadores de la mano.
TCNICA
23G x 25 mm.
al 2%.
Inltracin: se localiza el punto doloroso hasta la palpacin
del codo a 90. La aguja se hunde dentro del foco muscular
doloroso hasta el periostio. El canal epitrocleoolecraniano
(nervio cubital) permanece alejado. (Figura 25)
d) Indicacin: inltracin del ligamento lateral interno.
TCNICA
23G x 25 mm.
al 2%.
Inltracin: este procedimiento es muy delicado debido
a la proximidad del nervio cubital sobre la cara posterior
de la epitrclea. El codo se encuentra a 90. La punta de la
aguja se sita directamente adelante y un poco abajo de la
punta de la epitrclea. La inltracin se realiza entre la piel
y el plano ligamentario.
Figura 24.
Diprospan.indd 23
Figura 25.
C - VISTA POSTERIOR EXTERNA

a) Trceps olcranon
Indicaciones: tendinitis y bursitis del trceps, higromas del
codo.
TCNICA
23G x 25 mm.
al 2%.
Inltracin: el codo en extensin, se buscan los puntos dolorosos al tacto en el msculo trceps, en el trayecto sub o
lateroolecraniano.
Dentro de las tendinitis del trceps, alrededor del punto
doloroso, evitando el tendn.
Dentro de las bursas inamadas del tricipital: con el
codo exionando a 90, localizar el epicndilo y el olcranon. El punto de inyeccin se sita por debajo del epicndilo. La aguja se hunde perpendicularmente a la piel,
en posicin oblicua hacia abajo, hacia atrs y adentro.
En principio se debe evitar la inltracin dentro de los
higromas del codo. Si esto no es posible, el higroma
esencialmente subcutneo, se inyectar 1 ml directamente por debajo de la piel. (Figura 26)
Figura 26.
23
16/1/08 12:13:32
BURSISTIS OLECRANEANA
Indicaciones: afeccin de la apsis radial (epicondilalgia, artrosis
del codo, localizacin de una monoartritis reumatoide o de una
bursistis olecraneana).
La bolsa subcutnea olecraneana constituye un sitio frecuente
de inltracin y/o artrocentesis, esta ltima puede resultar sencilla al presentar una distensin de la bolsa de manera importante
que se muestra evidente. La bolsa puede ser susceptible de procesos inamatorios, hemartrosis, derrame sinovial o en infecciones
puede ser purulento. (Figura 27)
Para aspirar grandes cantidades de lquidos podr ser necesario
usar agujas de calibre 18G, 19G, 20G (amarilla). As como jeringa de
20 cc para un aspirado suciente y mandar a estudio el lquido
extrado. (Figura 28)
TCNICA
23G x 25 mm.
al 2%.
Inltracin: el codo se encuentra en exin de 90. El punto de
inyeccin se sita dentro del surco radiocubital, perpendicularmente a la piel, 1 cm por debajo y antes del borde inferior
del epicondilo. La aguja penetra de 1.5 a 2 cm dentro de la
cavidad de la articulacin radiocubital superior.
24
Diprospan.indd 24
Figura 27.
SNDROME DEL TNEL CUBITAL

(PROXIMAL)
Es un proceso poco frecuente, se ocasiona cuando el nervio cubital sufre

un pellizcamiento a nivel del tnel cubital posterior, hasta el epicondilo medial. El tratamiento es frecuentemente conservador, uso de AINE,
hielo en la regin, inmovilizacin con una codera, la inltracin con corticoesteroides puede aliviar el dolor y la inamacin tratando de evitar
lesionar el nervio cubital. En ocasiones el tratamiento deber ser quirrgico transponiendo el nervio sobre el epicondilo medial.
Figura 28.
16/1/08 12:13:33
LA MANO Y LA MUECA
Infiltraciones de la mano y la mueca
La integridad de los tendones, las bursas articulares o fundas de deslizamiento, las aponeurosis, son necesarias para el perfecto funcionamiento
de los msculos y las articulaciones. Toda perturbacin motriz crea un
desequilibrio funcional.
El carpo y la mano, debido a la multiplicidad de articulaciones y por
la delicadeza de los movimientos que ejecutan, se consideran el lugar
topogrco ideal para la aparicin de las tendinopatas, de las bursitis o
de otras manifestaciones de la patologa articular.
La complejidad de los movimientos, ya que es permanente, es factor
de degeneracin, sin contar las localizaciones de enfermedades generales (artritis reumatoide, gota, infecciones locales, etctera).
INDICACIONES DE INFILTRACIN
Articulacin de la mueca
Sndrome del tnel carpiano
Sndrome del tnel cubital distal (Canal de Guyon)
Tenosinovitis De Quervain
Quiste ganglionar
Estiloiditis radial
Bursitis de las interfalangicas
Articulaciones metacarpofalangicas
Dedos en resorte o gatillo
1. Cara dorsal
A - Articulacin estiloidea-cubital
B - Articulacin radiocarpiana
C - Articulacin radiocubital inferior
D - Articulacin trapecio-metacarpiana
E - Articulaciones metacarpo-falngicas e inter-falangitas
F - Ndulos falngicos
2. Cara lateral
A - Articulacin estiloidea radial
B - Tendones abductores largos y extensores cortos del pulgar
3. Cara palmar
A - Canal carpiano
B - Canal de Guyon
C - Dedo en gatillo
D - Enfermedad de Dupuytren
25
Diprospan.indd 25
16/1/08 12:13:33
1. Cara dorsal
A - ARTICULACIN ESTILOIDEA-CUBITAL
Indicaciones: sinovitis, artritis reumatoide.
TCNICA
Eleccin de la aguja: aguja de 22G x 32 mm, 21G x 32 mm, 23G x
25 mm, 27G x 13 mm.
Dosis a inyectar: 1 ml del esteroide ms 1 ml de lidocana al
2%.
Inltracin: la mano ligeramente en pronacin, reposando sobre una mesa o una supercie plana dura, se seala el relieve
del proceso estiloides de cbito, sobre la mano vista por su
cara dorsal.
La inyeccin se realiza inmediatamente por debajo del relieve del proceso estiloides de cbito, perpendicularmente
al plano cutneo. Si no existe una marcada inamacin, la
posicin de la mano debe ser ligeramente exionada hacia
abajo para facilitar la penetracin.
ATENCIN con las venas de grueso calibre de la cara dorsal
del carpo y de la mano. (Figura 29)
26
Diprospan.indd 26
B - ARTICULACIN RADIOCARPIANA
Indicaciones: secuelas traumticas (esguinces, traumatismos del
carpo y de la articulacin radiocarpiana, luxaciones) sinovitis, artritis reumatoide - artrosis del carpo (rarsimo).
TCNICA
Eleccin de la aguja: aguja de 23G x 25mm, 27G x 13mm.
Dosis a inyectar: 1 ml del esteroide ms 1 ml de lidocana al 2%;
el volumen requerido puede ser a la mitad de la preparacin;
introducir sin que haya resistencia.
Inltracin: se identica la lnea radiocarpiana a travs del plano cutneo sobre la cara dorsal del carpo y de la mano, los
cuales se encuentran en pronacin, reposando sobre una mesa
o una supercie plana dura.
a) Articulacin estiloidea radial
Es una regin deprimida, frecuentemente tumefacta (inamacin
aguda o crnica), la cual es fcil de percibir al tacto, entre la regin de extremidad inferior del radio, la regin semilunar y la del
escafoides.
La inyeccin se realiza aproximadamente a los 2 cm de la apsis estiloides cubital. La aguja se introduce perpendicularmente
a la piel, posteriormente se le imprime una oblicuidad ascendente;
la mano debe mantenerse en pronacin para abrir la articulacin.
Figura 29.
16/1/08 12:13:34
ATENCIN con las venas de la cara dorsal del carpo y de la

mano. Es frecuente que se presente dolor por la distensin de
la cpsula articular (por la dosis administrada).
b) Estiloides cubital
La inyeccin se realiza segn el mismo principio entre la extremidad inferior del cubito y el piramidal. (Figura 30)
Figura 30.
Diprospan.indd 27
C - ARTICULACIN RADIOCUBITAL INFERIOR

Indicaciones: artrosis, esguinces.
TCNICA
Eleccin de la aguja: aguja de 23G x 25 mm, 27G x 13 mm.
al 2%.
Inltracin: La mano plana sobre una supercie horizontal
dura.
Se identica la base de la articulacin cubital y del macizo
radial. La inyeccin se realiza aproximadamente a los 2 cm
del borde cubital. La aguja se introduce perpendicularmente a la piel. (Figura 31)
Figura 31.
27
16/1/08 12:13:36
D - ARTICULACIN TRAPECIO-METACARPIANA
Indicaciones: principalmente artrosis del pulgar; excepcionalmente secuelas post traumticas (esguinces, luxaciones, etctera.)
TCNICA
Eleccin de la aguja: aguja de 23G x 25vmm, 27G x 13 mm.
Dosis a inyectar: 0.5 ml del esteroide ms 0.5 ml de lidocana
al 2%.
Inltracin: se identica la base del primer metacarpiano sobre la cara dorsal de la mano. Enseguida, al palpar, se buscan
los puntos dolorosos y el cruce osteoarticular formado por
las bases del primer y segundo metacarpiano y el trapecio. La
inyeccin se realiza perpendicularmente a la piel, rozando el
borde externo del primer metacarpiano. La aguja pasa entre
el trapecio y las cabezas del primer y segundo metacarpiano.
Esta inyeccin con frecuencia es dolorosa. (Figura 32)
28
Diprospan.indd 28
Figura 32.
E - ARTICULACIONES METACARPO FALNGICAS E INTERFALNGICAS

Indicaciones: artrosis metacarpo-falngica (rara); interfalngica
distal: ndulos de Heberden; interfalngica proximal: ndulos de
Bouchard; sinovitis persistente de la artritis reumatoide, secuelas
post traumticas.
TCNICA
al 2%.
Inltracin: la inyeccin se realiza dentro de la interlnea
articular, en la cara dorsal del dedo, lateralmente al tendn
extensor (lado derecho o izquierdo), rozando la cabeza metacarpiana o la falngica. El trayecto de la aguja es oblicuo, hacia
el extremo distal de los dedos. Esta inyeccin es muy dolorosa.
Se recomienda el uso de anestesia. (Figura 33)
Figura 33.
16/1/08 12:13:38
F - BURSITIS DE LAS INTERFALANGINAS

Indicaciones: sinovitis, bursitis, brosis por heridas, secuelas de
fracturas.
TCNICA
al 2%.
Inltracin: las bursas o almohadillas se encuentran sobre la
cara dorsal de las articulaciones interfalngicas proximales.
Son de consistencia ms blanda que los ndulos de Bouchard.
La inyeccin se realiza lateralmente, en la base de la apsis,
a nivel de la interfalngica proximal o distal. (Figuras 34, 35,
36 y 37)
Figura 35.
Figura 36.
Figura 34.
Diprospan.indd 29
Figura 37.
29
16/1/08 12:13:41
2 - Cara lateral
A - ARTICULACIN ESTILOIDEA RADIAL
Indicacin: estiloiditis radial.
TCNICA
Eleccin de la aguja: aguja de 22G x 32 mm, 21G x 32 mm,
23G x 25 mm, 27G x 13 mm.
al 2%.
Inltracin: localizar el relieve de la articulacin estiloidea del
radio sobre la cara lateral externa de la mano, es dolorosa a
la presin y en ocasiones presenta inamacin. La estiloiditis
frecuentemente se asocia con la tendinitis de larga exin del
pulgar o con una tenosinovitis De Quervain. La inyeccin se realiza directamente al contacto seo doloroso. (Figuras 38 y 39)
30
Diprospan.indd 30
Figura 38.
B - FASCIA DE TENDONES ABDUCTORES LARGOS Y EXTENSORES

CORTOS DEL PULGAR
La tenosinovitis De Quervain es un padecimiento frecuente, se trata
de una tenosinovitis estenosante de la porcin radial de la mueca.
Los tendones del extensor corto y abductor largo de pulgar discurren
paralelos entre s y comparten una vaina tendinosa comn. Este proceso patolgico suele ser producido por los movimientos excesivos
que implican extensiones y abducciones repetidas del pulgar.13 Uso
de teclados o telfonos celulares, lugares estrechos en lo que trabaja
el primer dedo pueden ser causas de dolor e inamacin, as como
secuelas de fracturas o esguinces.
Indicaciones: tenosinovitis De Quervain.
TCNICA
25 mm, 27G x 13 mm.
al 2%.
Inltracin: es muy importante el reconocimiento de los lmites de la tabaquera anatmica.
Salida de tendones de abductores largos y extensores cortos del pulgar dentro de la bolsa sinovial comn; en procesos inamatorios periarticulares, se observa en la regin:
Aumento de volumen con o sin crepitacin al tacto y
durante los movimientos activos del pulgar.
Figura 39.
16/1/08 12:13:43
Figura 40.
Diprospan.indd 31
O puntos simplemente lgidos, estenosantes.

Hacia atrs, el extensor largo del pulgar.
En profundidad, la articulacin estiloidea radial y la escafoidea.
No se debe olvidar la presencia, en la parte inferior de la
tabaquera anatmica, de las ramas de la arteria radial.
La aguja se introduce en la cara lateral externa de la mueca y de la mano, en el vrtice de la articulacin estiloidea
radial, segn el trayecto ascendente, a n de penetrar la
bolsa sinovial.
La inmovilizacin del pulgar es importante despus de la
inltracin, asimismo sioterapia, hielo durante los primeros das y posteriormente calor. (Figuras 40 y 41)
Figura 41.
3 - Cara palmar
A - TNEL DEL CARPO
El sndrome del tnel del carpo resulta de la compresin del nervio
mediano mientras atraviesa el tnel carpiano situado en la mueca. Suele ser consecuencia del exceso de movimiento repetido de
la mueca, prensin frecuente o por compresin de origen diverso
de las estructuras. Entre los factores predisponentes se incluyen las
lesiones traumticas, durante el embarazo, diabetes, hipotiroidismo,
artritis reumatoide, amiloidosis, etctera.13
La ciruga desde tcnicas abiertas o mnimamente invasivas, o
guiadas post artroscopia no han dado los resultados esperados y la
tasa de fracasos es elevada recurriendo como segunda opcin a las
inltraciones.
Se sugiere intentar la inltracin con corticoesteroides como una
alternativa de primera eleccin y dejar la ciruga como una medida
alterna. (Figura 42)
La tcnica concreta de la inltracin descrita fue ideada por Dammers, Veering y Vermeulan en 1999.
Figura 42.
31
16/1/08 12:13:46
Indicaciones: sndrome del tnel del carpo.

TCNICA
25 mm, 27G x 13 mm.
2%.
Posicin del paciente: Decbito supino o sentado. Codo con
ligera exin y mueca en supinacin, hiperextensin con un
bulto por debajo de la mueca.
La inyeccin se puede realizar:
a) Entre los palmares13
Localizar el pliegue palmar distal, posteriormente localizar el
trayecto de los tendones del palmar mayor y menor.
Marcar a cuatro centmetros del pliegue palmar en sentido
proximal y situado entre los tendones el punto de entrada de
la aguja.
Realizar asepsia y antisepsia de la regin.
Introducir la aguja a 45 y colocar botn anestsico deslizar la
aguja suavemente en sentido distal o hacia la mueca y disminuir el ngulo de la aguja a 10-20 respecto al brazo, manteniendo la aguja entre los dos tendones.
Depositar el medicamento corticoesteroideo lentamente, en
caso de dolor, parestesias o adormecimiento local retirar la
aguja.
32
Diprospan.indd 32
Figura 43.
Colocar un vendaje y revisar la mano en 5 minutos en este momento el paciente puede referir parestesias sobre el segundo
hasta el cuarto dedo, sobre la cara palmar siendo normal por
el anestsico aplicado. (Figura 43)
b) Por el tubrculo anterior del escafoides
Localizar una lnea horizontal desde el tubrculo anterior del
pisiforme. La inyeccin se realiza a travs del dedo por dentro
del tubrculo, en un punto estrecho dentro del gran palmar
que limita el canal del pulso. La aguja se introduce oblicuamente, por atrs, hacia los dedos. La aguja penetra de 1.5 a 2
cm.
c) Por el segundo pliegue cutneo, en la cara anterior del carpo
La inyeccin se realiza dentro de la interseccin de este pliegue y de la saliente del pequeo palmar. La aguja se dirige oblicuamente dentro y por atrs hacia los dedos, a n de evitar el
nervio medio. La aguja penetra de 1.5 a 2 cm.
d) Por la articulacin estiloidea radial
La inyeccin se realiza de 3 a 4 mm por debajo de la punta de
la apsis estiloidea radial, dentro del surco formado por los
tendones del grande y pequeo palmar. El trayecto es oblicuo,
por debajo y por atrs.
N.B. Muy excepcionalmente, sucede que se toca el nervio mediano, lo que se traduce en un fuerte dolor de esa rea nerviosa. No inyectar. Sacar la aguja. (Figura 44)
Figura 44.
16/1/08 12:13:48
B - CANAL DE GUYON
Indicacin: sndrome del canal de Guyon (compresin del nervio
cubital).
TCNICA
25 mm, 27G x 13 mm.
2%.
Inltracin: se localiza el vrtice del hueso pisiforme, el tendn del cubital anterior y su sitio de insercin.
La inyeccin se realiza en forma oblicua, fuera del tendn
del cubito anterior, hacia abajo y un poco hacia atrs.
La aguja penetra 1.5 cm.
En caso de que accidentalmente se toque el nervio cubital
o la arteria cubital, no inyectar. Sacar la aguja. (Figuras 45
y 46)
Figura 45.
Diprospan.indd 33
C - DEDO EN GATILLO O RESORTE

Es el trmino utilizado para denir a la tendinosis de los tendones
exores de los dedos de la mano. La tendinopata con formacin nodular se produce por lesiones compresivas reiteradas o elongacin
excesiva de los tendones al cargar bolsas del supermercado. Es
frecuente en pacientes con diabetes mellitus o artritis reumatoide,
el ndulo se produce en el trayecto del tendn exor sobre la cabeza del hueso del metacarpiano o articulacin carpometacarpiana
del pulgar. Durante la exin del dedo, el ndulo se desplaza sobre
el borde proximal de la polea A1 de la vaina tendinosa, quedando
atrapado. 13 El tratamiento con la inltracin con corticoesteroides es
un procedimiento ecaz acompaado por sioterapia sin tener que
llegar a la ciruga.
Indicaciones: tenosinovitis de exores de los dedos. Sndrome del
dedo en gatillo o resorte.
TCNICA
25 mm, 27G x 13 mm.
al 2% sin epinefrina.
Inltracin: se localiza con la palpacin el ndulo situado
sobre el tendn exionado, frecuentemente proximal a la articulacin metacarpofalngica, haciendo que el dedo realice
movimientos activos.
Figura 46.
33
16/1/08 12:13:50
El dedo se sujeta con una muy ligera exin.

La aguja se introduce en forma oblicua con respecto a la
articulacin metacarpofalngica, por atrs y por abajo hasta el ndulo en que se debe realizar la inltracin. (Figuras
47, 48 y 49)
D - ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
Indicaciones: enfermedad de Dupuytren.
TCNICA
25 mm, 27G x 13 mm.
2%.
Inltracin: Al tacto se perciben los ndulos y las adherencias
aponeurticas palmares esclero-retrctiles (enfermedad de
Dupuytren).15
La inyeccin se realiza dentro de los ndulos y las adherencias. El procedimiento con frecuencia es difcil y doloroso.
La aponeurotoma ha dejado de utilizarse. La inyeccin
debe ser seguida de vigorosas maniobras de extensin,
pero controladas, con los dedos exionados, las agujas largas permiten una mejor difusin del medicamento, pero se
pueden colocar en puntos especcos con las agujas delgadas y cortas. (Figura 50)
Figura 47.
Figura 48.
34
Diprospan.indd 34
Figura 49.
Figura 50.
16/1/08 12:13:54
EXTREMIDAD INFERIOR
Cadera
La osteoartrosis de la cadera representa unos de las patologas frecuentes a este nivel, caracterizada por desgaste articular progresivo y hasta
la osteonecrosis de la cabeza femoral, la artritis sptica infantil es una
patologa frecuente observada en hospitales de concentracin y que requiere su pronto diagnstico para dar un tratamiento a la brevedad y
mejorar el pronstico. La artrocentesis a este nivel puede ser un arma
diagnstica importante.
En muchos de los casos la inltracin de esteroides o la viscosuplementacin son alternativas para mejorar el dolor y calidad de vida del
paciente, se pueden realizar de manera guiada para asegurar la aplicacin
del medicamento en el espacio articular a travs de ultrasonido o uoroscopa y medio de contraste.
Las agujas deben ser largas hasta de 30 cm dependiendo el grosor del
panculo adiposo y la va de abordaje.
Eleccin de la aguja:
Aguja de 22G x 15 cm, 22G x 20 cm, 21G x 25 cm, 22G x 30 cm.
Aguja calibre 25 x 9 cm si se va a inltrar
Aguja calibre 20 x 9 cm si se va aspirar
Agujas espinales
El paciente puede estar en decbito lateral o dorsal
Localizar el trocnter mayor del fmur, marcar un punto 1 cm
por arriba de trocnter trazando una lnea a la mitad del trocnter mayor. (Figuras 51 y 52)
INDICACIONES
Dolor de cadera
Capsulitis de cadera
Artritis de cadera
Artrosis de cadera
Figura 51.
Diprospan.indd 35
Figura 52.
35
16/1/08 12:13:57
BURSITIS TROCANTREA
Es una lesin que se produce por exceso de movimiento, produciendo

friccin repetida en la insercin del glteo mayor al insertarse en el
trocnter mayor, como subir o bajar escaleras o secuelas de cirugas o
fracturas.
Paciente en decbito lateral realizar maniobra de abduccin
del miembro inferior y localizar el punto ms doloroso y
marcar.
Figura 53.
36
Diprospan.indd 36
LA RODILLA
Las infiltraciones de la rodilla
Si una artropata inamatoria, infecciosa o artrsica es sugerida por una

rodilla dolorosa y aumentada de volumen, es muy factible que se trate
de una patologa periarticular, la cual es muy variada y frecuente en razn
de los numerosos traumatismos sufridos por esta articulacin, as como
en sus tendones, bursas serosas y ligamentos; esto no debe ignorarse,
no obstante la complejidad y riqueza sintomatolgica de los diferentes
cuadros clnicos: condromalacia, patologa frecuente en nuestros das;
lesiones meniscales; lesiones ligamentaras; hiperpresin femoropatelar;
hasta la gonartrosis, en la que la aplicacin de corticoesteroides puede
ayudar a formar factores surfactantes para lubricar el cartlago articular, as como la aplicacin de la viscosuplementacin o introduccin del
colgeno y en fase experimental el ozono; todas, alternativas antes
de llegar a procedimientos quirrgicos tales como la artroscopia o el
reemplazo articular. (Figura 53 y 54)
Figura 54.
16/1/08 12:13:58
En un contexto preventivo: para detectar problemas generales o

anomalas constitucionales, estticas o funcionales, susceptibles
de inducir en poco tiempo a lesiones degenerativas de los tejidos
o lesiones traumticas recientes, as sean mnimas, en las que la
negligencia puede conducir a estas mismas consecuencias.
En un contexto curativo: un diagnstico clnico y radiolgico preciso de la lesin crnica permite plantear la terapia idnea.
A - Va interna
B - Va anterior
C - Va externa
D - Va posterior
A - VA INTERNA
Indicaciones: va muy vlida en caso de derrame sinovial, lesin de
ligamento colateral medial.
TCNICA
Eleccin de la aguja: aguja de 22G x 32 mm, 21G x 32 mm, 23G
x 25 mm.
al 2%.
Inltracin: el enfermo se encuentra en posicin de decbito
dorsal, con la rodilla en discreta exin. Con frecuencia esta
va es dolorosa debido al frotamiento mecnico de la rtula.
Dentro del surco intercndilo-rotuliano, a la mitad de la
base de la rtula. La aguja penetra 2 cm. (Figura 55)
Figura 55.
Diprospan.indd 37
37
16/1/08 12:13:59
B - VA ANTERIOR
Indicaciones: condromalacia, gonartorisis (Figura 56) y artritis reumatoide, derrames sinoviales, esguince de rodilla.
TCNICA
2%.
Inltracin: en general se preere la va anteroexterna pero se
puede realizar anterointerna, la cual frecuentemente se facilita por la ligera subluxacin externa de la rtula. El paciente
sentado, con la pierna colgando o en decbito dorsal, con la
rodilla exionada 90.
El punto de inyeccin:
Se localiza de manera externa o interna al tendn patelar
a 1cm.
En el espacio femorotibial.
La aguja penetra de 2 a 3 cm segn el panculo adiposo del
paciente, hacia el surco intercondileo. (Figuras 57, 58, 59
y 60)
Figura 58.
Figura 59.
Figura 56.
38
Diprospan.indd 38
Figura 57.
Figura 60.
16/1/08 12:14:04
C - VA EXTERNA
Indicaciones: derrame sinovial, hemartrosis.
TCNICA
25 mm, 27G x 13 mm.
2%.
Inltracin: el paciente se encuentra en posicin de decbito
dorsal, con la rodilla ligeramente exionada o en ocasiones
en extensin, ya que el aumento de volumen limita la exin
por dolor.
Inyeccin sub-rotuliana (muy difcil y dolorosa): dentro del
surco intercndilorotuliano, a 1 cm por debajo de la rtula,
segn el panculo adiposo. La aguja penetra 2 cm. (Figuras
61, 62 y 63)
Figura 61.
Figura 62.
Figura 63.
Diprospan.indd 39
39
16/1/08 12:14:08
Inyeccin sub-rotuliana: dentro del surco intercndilo rotuliano, a la mitad del vrtice y de la base de la rtula. La
aguja penetra 2 cm. (Figura 64)
Sobre el receso suprapatelar externo. (Figuras 65 y 66)
Figura 65.
40
Diprospan.indd 40
Figura 64.
Figura 66.
16/1/08 12:14:10
D - VA POSTERIOR
Indicaciones: quiste poplteo - derrame sinovial posterior (monoartritis, artrosis).
TCNICA
x 9 cm.
2%.
Inltracin: El paciente se encuentra en posicin de decbito
ventral, con la rodilla ligeramente exionada.
En la parte interna del hueco poplteo, por fuera de los tendones medios (semimembranosos y semitendinosos).
El trayecto de la aguja roza el borde interno del cndilo
hasta el cruce poplteo.
La aguja penetra hasta 2 cm, en forma perpendicular a la
piel. Vericar la ausencia de aspiracin de sangre en la jeringa, debido a los riesgos de introducir la aguja en la vena
o la arteria popltea (aneurisma). (Figuras 67 y 68)
Figura 67.
Diprospan.indd 41
EL PIE Y TOBILLO
Las infiltraciones del pie y tobillo
La multiplicidad de las articulaciones del tobillo y del pie, la presencia de

numerosos tendones con o sin recubierta, bolsas y ligamentos, la complejidad biomecnica de la marcha, explican la frecuencia de la patologa
articular y periarticular del pie.
A esta patologa casi natural, hay que agregar los desrdenes estructurales, los cuales crean zonas de hiperpresin y fenmenos de
compensacin que repercuten en el buen funcionamiento de msculos
y articulaciones.
El pie tambin es sitio de localizacin de numerosas enfermedades
generales (artritis reumatoide, gota, artritis psorisica, artrosis). Su patologa es rica, compleja y variada.
INDICACIONES
Dolor en la articulacin del tobillo
Esguince del tobillo, localizacin inespecca
Artrosis del tobillo
Artritis del tobillo
Secuelas de fracturas
Tendinitis del peroneo lateral corto
Fascitis plantar
Figura 68.
41
16/1/08 12:14:12
Espoln calcneo
Artrosis o artritis en las diferentes articulaciones
Hallux valgus
Neuroma de Morton
1 - Cara dorsal
A - Articulacin tibiotarsiana
B - Articulacin medio tarsiana de Chopart
C - Inltracin de tendinopatas
D - Inltraciones intermetatarsianas
E - Articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas
2 - Cara lateral externa
Articulacin sub-astragalina
3 - Cara plantar
Inltracin del taln
4 - Cara posterior
B - Inltracin del espacio peritendinoso (tendn de Aquiles). Nunca
intralesional
C - Inltracin retrotendoniana y retrocalcnea
D - Inltracin del canal del tarso
42
Diprospan.indd 42
Figura 69.
1 - Cara dorsal
A - ARTICULACIN TIBIOASTRAGALINA
Indicaciones: patologa traumtica, artritis reumatoide, artrosis,
esguinces, dolor.
TCNICA
23G x 25 mm.
al 2%.
dorsal, con el pie en ligera dorsiexin.
Se localiza el relieve de los tendones de la pierna anterior,
por dentro y con los dedos del pie en extensin, delimitando un tringulo depresible.
La inyeccin se realiza al centro de este tringulo, sobre una
lnea que une los dos puntos maleolares.
La aguja se introduce con una ligera inclinacin externa.
(Figuras 69 y 70)
Figura 70.
16/1/08 12:14:14
B - ARTICULACIN MEDIOTARSIANA DE CHOPART

Indicaciones: artrosis, secuelas dolorosas post-traumticas.
TCNICA
Eleccin de la aguja: aguja de 22G x 32 mm, 21G x 32mm,
23G x 25mm.
al 2%.
dorsal, con el pie en ligero equino.
El punto de inltracin se sita a una distancia media de
la lnea imaginaria que une la apsis estiloides del quinto
metatarsiano con la punta del maleolo interno.
La aguja se introduce en forma perpendicular a la piel,
penetrando 1 cm hasta el contacto seo. (Figura 71)
Figura 71.
Diprospan.indd 43
C - INFILTRACIN DE LAS TENDINOPATAS

Indicaciones: tendosinovitis de los extensores anteriores y posteriores.
TCNICA
x 25 mm.
2%.
Inltracin: El paciente se encuentra en posicin de decbito
dorsal.
La inltracin se realiza en el sitio del dolor, dentro del espacio peri o pretendinoso, o dentro del saco tendinoso de
los tendones extensores.
Estas inltraciones son de indicacin frecuente.
Las tendinopatas reaccionan bien a esta terapia. (Figura 72)
Figura 72.
43
16/1/08 12:14:16
D - INFILTRACIONES INTERMETATARSIANAS
El neuroma de Morton se debe a la compresin de los nervios interdigitales del pie, extremadamente doloroso se incrementa a la presin
del pie por los zapatos estrechos o tacones altos, dado el aumento
de tamao del nervio interdigital el dolor es importante. El sitio ms
fecuente es entre el tercer y cuarto metatarsiano.
Indicaciones: metatarsalgia de Morton, con neuroma plantar.
Con frecuencia se preere la exresis quirrgica. El ligamento
transverso se comprime, lo cual explica un tercio de los fracasos
(J. Turblin).
TCNICA
Eleccin de la aguja: 23G x 25 mm, 27G x 13 mm.
2%.
Inltracin: el punto de inyeccin se sita sobre la cara dorsal, dentro del espacio o sitio del neuroma (con frecuencia el
tercer espacio). La aguja se introduce por detrs de las apsis
metatarsianas. (Figuras 73, 74, 75 y 76)
Figura 74.
Figura 75.
44
Diprospan.indd 44
Figura 73.
Figura 76.
16/1/08 12:14:18
E - ARTICULACIONES METATARSOFALNGICAS E INTERFALNGICAS

Indicaciones: artritis reumatoide, sndrome de Fessinger-LeroyReiter, artritis psorisica, sndrome agudo del segundo espacio
intermetatarsiano, artrosis, secuelas post-traumticas.
TCNICA
25 mm, 27G x 13 mm.
Dentro de la articulacin metatarso-falngica del dedo
gordo del pie.
Dentro de las articulaciones interfalngicas: 0.5 ml despus
de realizar la mezcla.
dorsal, con el pie en ligero equino.
Se localiza fcilmente la cabeza del primer metatarsiano
sobre la cara dorsal del pie.
La inyeccin se realiza en forma perpendicular al plano
cutneo, la aguja se introduce en la interlnea articular y
penetra 1 cm.
La inltracin de la articulacin metatarsofalngica del
dedo gordo del pie es la que se practica con mayor frecuencia.
Para los otros dedos del pie, la va de penetracin debe ser
dorsal, jams plantar.
Con frecuencia se utiliza anestesia local. (Figura 77)
Figura 77.
Diprospan.indd 45
2 - Cara lateral externa

Articulacin sub-astragalina
Indicacin: inamacin del ligamento astrgalo-calcneo.

TCNICA
x 25 mm.
lateral, del lado opuesto al afectado. El pie se exiona haciendo un ngulo externo o en inversin para abrir el ligamento del
tarso (J. Turblin).
El punto de inyeccin se sita a 1 cm por delante y abajo del
punto del maleolo externo.
La aguja se introduce perpendicularmente a la piel y enseguida se dirige ligeramente hacia atrs y penetra hasta
3 4 cm.
La inyeccin se realiza sin resistencia, cuando la aguja se
encuentra en el seno del tarso.
sta es una inltracin profunda. Se recomienda inyectar
plano por plano con un anestsico local y no inyectar corticoides cuando la aguja se encuentra dentro del seno del
tarso. (Figura 78)
Figura 78.
45
16/1/08 12:14:20
3 - Cara interna
Infiltracin de la fascitis plantar y espoln calcneo
Indicaciones: dolor plantar debido ya sea a la inamacin de la

aponeurosis plantar o a una tendinitis de la insercin de los msculos plantares sobre la tuberosidad posterior del calcneo interno; o problemas estticos de retraso del pie (calcneo valgo o
varo); o lesin de las partes blandas; o traumatismos seos. Bursitis subcalcnea. En otros casos el espoln calcneo se debe al crecimiento seo por traccin excesiva de los msculos plantares.
La ciruga abierta o mnimamente invasiva debe reservarse para
el caso de que el paciente no mejore con la inltracin y las medidas generales.
TCNICA
2%.
dorsal.
Antes de administrar la anestesia local, se localiza cuidadosamente el punto (o los puntos) de dolor y se marca con el
plumn cutneo.
La inyeccin no se debe realizar en el punto doloroso que
frecuentemente es plantar.
46
Diprospan.indd 46
Figura 79.
La aguja se introduce a 45 en la cara interna del pie donde

la piel cambia de coloracin a nivel del taln hasta el contacto de la tuberosidad calcnea posterior.
La inltracin es dolorosa. Ciertos autores (A. Denis) proponen la inltracin previa de anestesia local hacia el nervio tibial posterior; otros autores preeren una anestesia
supercial con cloruro de etilo.
Se recomienda el uso de hielo o compresas fras, contra las
posibles reacciones dolorosas. (Figuras 79 y 80)
Figura 80.
16/1/08 12:14:22
4 - Cara posterior
B - Infiltracin del espacio anterior del tendn de Aquiles
(Variante de la inltracin de la articulacin tibiotarsiana por la va

dorsal).
TCNICA
2%.
Inltracin: el paciente se encuentra de pie sobre la mesa de
exploracin.
Se localiza el maleolo externo y el borde externo del tendn de Aquiles.
El punto de inltracin se sita dentro del canal retromaleolar externo a travs de los dedos, por debajo del punto
del maleolo externo, a una distancia media de la lnea que
une el punto del maleolo y el borde externo del tendn
de Aquiles.
La inltracin se realiza en forma perpendicular al eje de la
pierna. La aguja se introduce en la interlnea tibiotarsiana.
(Figura 81)
Figura 81.
Diprospan.indd 47
Indicacin: tendinitis aquileana.

TCNICA
25 mm, 27G x 13 mm.
2%.
ventral.
El punto de inyeccin se sita en la periferia del tendn y
dentro del espacio pretendinoso.
La inltracin nunca debe realizarse dentro del tendn
mismo. La aguja se introduce en el espacio pretendinoso,
pasando lateralmente por los lmites de la insercin tendinosa sobre el calcneo. (Figura 82)
Figura 82.
47
16/1/08 12:14:24
C - Infiltraciones retroaquileanas y retrocalcnea
Indicaciones: bursitis retroaquileanas y retrocalcneas. Estas inltraciones son excepcionales.

TCNICA
25 mm, 27G x 13 mm.
2%.
Inltracin: la aguja se introduce en la piel sana y se dirige hacia la base de la bursa inamada. (Figura 83)
48
Diprospan.indd 48
Figura 83.
D - Infiltracin del canal del tarso
Indicacin: sndrome del canal del tarso.

TCNICA
x 25 mm.
2%.
Inltracin: el paciente puede estar de pie o en posicin de
decbito lateral.
Se localiza el borde superior del maleolo interno y el tendn de Aquiles.
El punto de inyeccin se sita dentro del canal retromaleolar interno, a una distancia igual del borde posterior del
maleolo interno y del tendn de Aquiles. La aguja penetra
oblicuamente por abajo.
Si existe una tumefaccin dolorosa sub o retromaleolar,
ciertos autores proponen una inltracin en el sitio del
dolor.
N.B. Una inmovilizacin con frula bra de vidrio o bota
durante 10 a 20 das puede complementar el tratamiento.
Si despus de dos o tres inyecciones locales de corticoides
se constata que no hay mejora, se realiza la liberacin quirrgica del nervio tibial posterior. (Figura 84)
Figura 84.
16/1/08 12:14:26
LA COLUMNA VERTEBRAL
Las infiltraciones de la columna vertebral
Las malformaciones y problemas estticos del raquis o columna vertebral son muy frecuentes. Se considera que ocho de cada 10 adultos
de la poblacin presenta dolor lumbar, 7% una anomala transitoria del
eje lumbosacro. Por el contrario, las anomalas del eje crvico-occipital
son raras.
Los problemas estticos menores tienen repercusin sobre el ensamble de las vrtebras, ocasionando la artrosis con su cortejo de complicaciones dolorosas.
La degeneracin discal que aparece despus de los 30 aos de edad
expone al sujeto a las hernias discales o cambios degenerativos discales.
Todos estos factores mecnicos y degenerativos juegan un rol importante en la patologa de la columna vertebral.
En un acto preventivo: deben evitarse actitudes o posturas musculares dainas para la columna vertebral que a la larga pueden ser invalidantes.
En un contexto curativo: un diagnstico radiolgico y clnico preciso
permite conducir a un tratamiento mdico y fsico exitoso, evitando con
ello la intervencin quirrgica que debe reservarse nicamente para las
complicaciones neurolgicas.
A - Inltracin suboccipital lateral

B - Inltracin de las articulaciones interaposiarias vertebrales posteriores L3-L4, L4-L5, L5-S1
C - Inltracin peridural por va espinal L4-L5, L5-S1
D - Inltracin de la primera raz sacra en el primer oricio sacro posterior
E - Inltracin peridural en el primer oricio sacro posterior
F - Inltracin de la articulacin sacroiliaca
G - Inltracin peridural por el hiato sacrococcial
H Intradiscal (Nucleotomas percutneas)
49
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A - INFILTRACIN SUBOCCIPITAL LATERAL

Indicacin: neuralgia del nervio de Arnold (Vrtebra C2).
TCNICA
25 mm, 27G x 13 mm.
2%.
Inltracin: el paciente se encuentra sentado con la cabeza
ligeramente exionada, sostenida o no con ayuda.
Se localiza el oricio suboccipital lateral a 1 cm 1.5 cm
por fuera de la prominencia de la apsis espinosa de la
segunda vrtebra cervical, hacia arriba y a travs del plano
broso; la aguja se introduce hasta el contacto seo (tericamente la lmina sea de la vrtebra C2).
Precaucin: siempre debe vericar antes de proceder a la
inyeccin del medicamento, que no se aspire L.C.R en la
jeringa. (Figura 85)
50
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Figura 85.
B - INFILTRACIN DE LAS ARTICULACIONES INTERAPOFISIARIAS POSTERIORES L3-L4, L4-L5, L5-S1

Indicaciones: distensin cpsuloligamentaria secundaria a esfuerzo traumtico. Sndrome doloroso post-menopusico. En orden
de frecuencia creciente: artrosis interaposiaria L3-L4, L4-L5, L5-S1,
lumbalgia, sndromes de compresin radicular.
TCNICA
Eleccin de la aguja: aguja de 90 mm y de 7/10 de dimetro
(puede variar en funcin de la densidad del panculo adiposo).
Dosis a inyectar: 1 ml del esteroide ms 1ml de lidocana a 2%
sin epinefrina.
Inltracin: El paciente se encuentra sentado ligeramente inclinado hacia adelante.
Las articulaciones interaposiarias L3-L4 y L4-L5: ae localiza
el borde superior de las vrtebras L4 L5; siguiendo una
lnea horizontal se dirige a partir de este punto y la inyeccin se realiza a 2 cm de la lnea media. La penetracin de la
aguja es ligeramente ascendente hasta el plano seo.
La articulacin inter-aposiaria L5-S1: se procede de la misma forma que en la anterior, pero a partir del borde superior de la primera apsis vertebral sacra.
Figura 86.
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Riesgos y precauciones: riesgo de inyeccin en el espacio subaracnoideo.

En caso de un saco dural prolongado o anormal, es posible que se presente el riesgo de la inyeccin en el espacio
subaracnoideo, en donde se prohbe el empleo de un anestsico.
Existe la posibilidad de escape del medicamento por el primer oricio del sacro posterior, en el caso de una inyeccin
muy profunda. (Figuras 86 y 87)
Figura 87.
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Figura 88.
C - INFILTRACIN PERIDURAL POR VA INTERVERTEBRAL L4-L5, L5-S1

Indicaciones: lumbago, lumbocitica aguda.
TCNICA
Eleccin de la aguja: aguja espinal de 70 mm y de 7/10 de dimetro.
Dosis a inyectar: 1 ml de esteroide ms 1ml de lidocana 2% sin
epinefrina.
Inltracin: el paciente se encuentra sentado en xifosis lumbar,
con las piernas colgando, un cojn en el abdomen para acentuar la xifosis. Eventualmente el paciente puede ser sostenido
con ayuda.
La aguja se introduce sobre la lnea media dentro del espacio intervertebral L4-L5 L5-S1, siguiendo un trayecto
ligeramente ascendente.
A 4 cm aproximadamente, se percibe la resistencia del ligamento amarillo.
Precaucin: la manipulacin de la aguja debe realizarse con
precaucin; cuando se ha superado el ligamento amarillo, es
necesario dejar de introducir la aguja, de manera que permanezca dentro del espacio peridural posterior.
Vericacin: antes de inyectar el corticoide, vericar que no se
aspire L.C.R. en la jeringa. (Figuras 88 y 89)
Figura 89.
51
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D - INFILTRACIN DE LA PRIMERA RAZ SACRA POR EL

PRIMER ORIFICIO SACRO POSTERIOR
(Mtodo de J.A. Lievre, H. Bloch-Michel y P. Attali, 1955)
Indicacin: lumbocitica a nivel de S1.
TCNICA
Eleccin de la aguja: aguja de 70 mm o de 80 mm y de 7/10
de dimetro. Se puede tambin elegir una aguja para puncin
lumbar.
Dosis a inyectar: 1 ml de esteroide ms 1 ml de lidocana 2%
sin epinefrina.
ventral, con una almohada sobre el abdomen para reducir la
lordosis, o en posicin sentada, acentuando la xifosis lumbar.
Introduccin, direcciones: el punto de penetracin se encuentra situado a 1 cm por debajo del borde superior de la vrtebra
S1, a 1 cm de la lnea media.
La aguja se dirige verticalmente, con una oblicuidad de
aproximadamente 60 sobre la lnea horizontal. La aguja
penetra aproximadamente 1 cm a 1.5 cm a partir del primer
oricio sacro posterior.
Variantes
Se localiza la vrtebra L5 a partir de la L4 que se encuentra situada sobre la lnea horizontal que une las puntas
de las dos crestas ilacas.
Figura 90.
52
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Figura 91.
El primer oricio sacro posterior se sita aproximadamente a 2 cm por debajo y frente a la vrtebra L5.
El primer oricio sacro posterior puede ser tambin localizado en medio de la lnea que une la vrtebra S1 a la
espina ilaca posterosuperior.
La inyeccin se realiza perpendicularmente a la piel,
hasta el contacto con la cara posterior del sacro, posteriormente la aguja se desplaza ligeramente hacia el
frente y posteriormente hacia adentro para penetrar
el primer oricio del hueso sacro posterior. (Figuras 90,
91 y 92)
Figura 92.
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E - INFILTRACIN PERIDURAL POR EL PRIMER ORIFICIO SACRO

POSTERIOR
(Mtodo de J.C. Renier)
Indicacin: lumbocitica a nivel de S1.
TCNICA
Eleccin de la aguja: aguja de 50 mm y de 8/10 de dimetro, de
acuerdo con la densidad del panculo adiposo.
Dosis a inyectar: 1 ml de esteroide ms 1ml de lidocana 2% sin
epinefrina
ventral. Se localiza el borde inferior de la vrtebra S1 y la lnea
media.
El punto de inltracin se sita a 3 cm hacia adentro de la
lnea media, a nivel del borde inferior de la vrtebra S1.
La aguja penetra el plano vertical, un poco oblicua y hacia
adentro.
Figura 93.
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Figura 94.
En ocasiones es difcil superar el plano del primer oricio

sacro, donde algunos titubeos requieren el empleo de un
anestsico local: son necesarios de 2 a 3 cc de lidocana,
antes de realizar el contacto seo, abarcando aproximadamente de 1 cm a 1.5 cm de dimetro.
Precaucin: vericar que no se aspire sangre ni L.C.R por la
jeringa de inltracin. (Figuras 93, 94 y 95)
Figura 95.
53
16/1/08 12:14:35
F - INFILTRACIN DE LA ARTICULACIN SACROILACA

Realmente es una patologa frecuente, el dolor en esta zona puede
deberse a traumatismos o trastornos inamatorios. La articulacin S1
posee gran tamao, el ganglio a este nivel puede ocasionar dolor y se
encuentra sobre los famosos hoyuelos de Venus.
Indicaciones: dolor en la articulacin de S1, esguince de la articulacin, sacroilitis, artrosis sacro-ilaca, artritis sacro-iliaca de la
espondilitis anquilosante.
TCNICA
x 25 mm.
2%.
Inltracin: el paciente se encuentra sentado, inclinado ligeramente hacia adelante.
Se localiza la vrtebra ilaca posterosuperior. El punto de
inltracin se localiza a 1 cm hacia adentro. La aguja penetra en forma oblicua hacia adelante, hacia adentro y un
poco hacia abajo hasta la base de la articulacin sacroilaca. (Figuras 96, 97 y 98)
Figura 96.
54
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Figura 97.
G - INFILTRACIN PERIDURAL POR EL HIATO SACROCOCCGEO

Indicaciones: lumbago agudo, lumbocitica-coccigodinia.
TCNICA
23G x 25 mm.
2%.
lateral, sobre el lado doloroso, la espalda en xifosis lumbar.
Se localiza la terminacin de la cresta ilaca que limita el
oricio epidural e inmediatamente por debajo, los dos tubrculos sacros posterointernos, delimitando de cada lado
la lnea media del oricio del hiato sacrococcgeo.
Al centro de este tringulo formado por estas referencias
anatmicas, la aguja se introduce perpendicularmente al
plano de la piel, perforando la membrana sacrococcgea.
Una vez que el plano seo se siente (posicin 1 de la aguja
en el esquema A (Figura 99) se balancea la aguja hacia el
pliegue y se penetra a 5 cm aproximadamente en el espacio
epidural (Posicin A2).
Figura 98.
16/1/08 12:14:37
La sensacin del paciente de ascensin de lquido al interior del sacro hasta la regin lumbo sacra, es una prueba de
buena posicin.
Precauciones: la asepsia debe ser particularmente rigurosa. Se
debe vericar que no se aspire L.C.R. en la jeringa de inltracin. (Figuras 99, 100 y 101)
Figura 99.
Diprospan.indd 55
Figura 100.
Figura 101.
55
16/1/08 12:14:39
Las tcnicas de inltracin nos permiten realizar diagnsticos, diferentes formas de terapia y aplicacin de un sin nmero de sustancias.
Tratamos de reunir las patologas ms frecuentes que se presentan
los mdicos de primer contacto y al propio ortopedista, sioterapeuta,
rehabilitador, mdico del deporte y otros, pero existen otras patologas
que son sensibles de inltrar corticoesteroides y se mencionan a continuacin.
Posterior a la artrocentesis
Cicatriz queloide
Dolor post quirrgico
Quiste ganglionar mueca y dorso del pie
Bursitis prepatelar
Bursitis anserina (pata de ganso): es la insercin comn de los
tendones del msculo sartorio, recto interno del muslo, semitendinoso. (Figura 102)
Sndrome de friccin de la banda iliotibial (cndilo lateral del
fmur)
Secuelas de fracturas o lesiones en partes blandas

En el tratamiento de la bromialgia (de difcil diagnstico) suele usarse la inltracin con esteroides, aunque en la actualidad no se cuenta
con una medicina basada en evidencia para tratar esta enfermedad y se
comenta que los corticoesteroides tiene una pobre ecacia en ese caso,
ayudando solamente para relajar los puntos reexgenos musculares o
gatillo.
56
Diprospan.indd 56
Figura 102.
16/1/08 12:14:39
Referencias bibliogrficas
1. McCarty DJ. In arthritis and allied conditions. Lea Febiger, Philadelphia, 11th. ed.,
1989.
2. Bowman R. Farmacologa, bases bioqumicas. Interamericana, Mxico, 6a. ed., 1994.
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Baillieres Clin Rheumatol 1990; 4: 305-352.
4. Roin E. Reumatologa, Espaxs, Mxico, 1988.
5. Rots Q. Reumatologa clnica. Comunica, Barcelona, 1989.
6. Cailet R. Sndromes dolorosos. Dorso. El Manual Moderno, Mxico, 2a. ed., 1982.
7. Jones A, Regan M et al. lmportance of placement of intraarticular steroid injections. BMJ 1993; 307: 1329-1330.
8. Friedman DM, Moore ME. The efcacy of intraarticular steroids in osteoartritis: a
double-blind study. J Rheumatol 1980; (6): 850-866.
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10. Chakravarty, K Pharoah PDP, Scott DGI. A randomized controlled study of post
Injection rest following intraarticular steroid therapy for knee synovitis. Br J Rheumatol 1994; 33: 464-468.
11. Reumatologa en la consulta diaria. Tomo 3. Roche Syntex, Mxico, sin fecha de
edicin.
12. Ronald D. Miller, Anestesia, farmacologa bsica y clnica de los frmacos anestsicos locales, Ediciones Doyma, 2002, Mxico, 913-939.
13. James W Mc Naab., et al., Tcnicas de inltracin, USA, 2005.
14. Smidt N, Assendelft WJ., et al. Corticosteroid injection for lateral epicondylitis: a
systematic review. Pain 2002; 96 (1-2)23-40.
15. Suros Juan, Suros Antonio. Semiologa mdica y tcnica exploratoria. 7 edicin;
Salvat Editores, S.A. 947-948.
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09700808
ART42608DIN
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Cuadro 2. Causas ms comunes del dolor lumbar

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El vrtice superior e interno del omplato o escpula se localiza entre las

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La articulacin esternoclavicular representa un sitio poco frecuente

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Existen varios abordajes para la inltracin:

Las infiltraciones del codo

En movilizacin, la inltracin se realiza en abanico de manera

B - VA ANTERIOR Y LATERAL INTERNA

c) Indicaciones: epicondilitis medial epitrocletis, a travs de la va

C - VISTA POSTERIOR EXTERNA

SNDROME DEL TNEL CUBITAL

Es un proceso poco frecuente, se ocasiona cuando el nervio cubital sufre

ATENCIN con las venas de la cara dorsal del carpo y de la

C - ARTICULACIN RADIOCUBITAL INFERIOR

E - ARTICULACIONES METACARPO FALNGICAS E INTERFALNGICAS

F - BURSITIS DE LAS INTERFALANGINAS

B - FASCIA DE TENDONES ABDUCTORES LARGOS Y EXTENSORES

O puntos simplemente lgidos, estenosantes.

Indicaciones: sndrome del tnel del carpo.

C - DEDO EN GATILLO O RESORTE

El dedo se sujeta con una muy ligera exin.

Es una lesin que se produce por exceso de movimiento, produciendo

Si una artropata inamatoria, infecciosa o artrsica es sugerida por una

En un contexto preventivo: para detectar problemas generales o

La multiplicidad de las articulaciones del tobillo y del pie, la presencia de

B - ARTICULACIN MEDIOTARSIANA DE CHOPART

C - INFILTRACIN DE LAS TENDINOPATAS

E - ARTICULACIONES METATARSOFALNGICAS E INTERFALNGICAS

2 - Cara lateral externa

Indicacin: inamacin del ligamento astrgalo-calcneo.

Indicaciones: dolor plantar debido ya sea a la inamacin de la

La aguja se introduce a 45 en la cara interna del pie donde

B - Infiltracin del espacio anterior del tendn de Aquiles

(Variante de la inltracin de la articulacin tibiotarsiana por la va

Indicacin: tendinitis aquileana.

C - Infiltraciones retroaquileanas y retrocalcnea

Indicaciones: bursitis retroaquileanas y retrocalcneas. Estas inltraciones son excepcionales.

D - Infiltracin del canal del tarso

Indicacin: sndrome del canal del tarso.

A - Inltracin suboccipital lateral