PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

EPISODE DEPRESIF BERAT

TANPA GEJALA PSIKOTIK (F32.2)

Oleh :
Taufik Sofistiawan
NIM. 1508434478

Pembimbing :
dr. RINA AMTARINA, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2016

LAPORAN KASUS
Dokter muda
Nomor RM
Tahun
Masuk via Poli RSJ tanggal

: Taufik Sofistiawan
: 06.91.20
: 2016
: 18 Juli 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Status perkawinan
Pekerjaan
Agama
Warga negara
Suku
Pendidikan
Alamat

: Tn. H
: Laki-laki
: 61 tahun
: Sudah menikah
: Tidak bekerja
: Islam
: Indonesia
: Melayu
: SMP
: Bangkinang

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat
: Ny. J
Alamat
: Bangkinang
Hubungan
: Istri pasien
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
Kesadaran
Nadi
Suhu tubuh
Tekanan darah
Sistem kardiovaskular
Sistem respiratorik
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Sistem muskuloskeletal
Kelainan khusus

: Tampak baik
: Komposmentis
: 76x/menit
: Afebris
: 140/100 mmHg
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1.

Urat saraf kepala (panca indera)

a. Gejala rangsangan selaput otak
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb)
- Persepsi (diplopia, visus, dsb)
- Bentuk pupil

: Dalam batas normal

: Tidak ditemukan
: Tidak ditemukan
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Bulat, isokor
1

2.

- Reaksi cahaya
: positif/positif
- Reaksi konvergensi
: positif/positif
- Reaksi kornea
: Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik
: Tidak dilakukan
Motorik
- Tonus
: Normotonus
- Turgor
: Normal (kembali cepat)
- Kekuatan
:5 5
5 5

3.
4.
5.

6.

- Koordinasi
- Refleks
Sensibilitas
Susunan saraf vegetatif
Fungsi-fungsi luhur

: Normal
: Normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

Kelainan khusus
- Kaku
- Tremor
- Nasal stiffness
- Oculorigic crisis
- Tortikolis
- Lain-lain

: Tidak ditemukan
: Tidak ditemukan
: Tidak ditemukan
: Tidak ditemukan
: Tidak ditemukan
: Tidak ditemukan

ALLOANAMNESIS
Keluhan Utama

: Pasien mengeluhkan susah tidur disertai peasaan takut

sejak 2 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluhkan susah tidur. Pasien susah tidur
setelah berhenti mengkonsumsi obat tidur yang diperoleh pasien dari kontrol
rutin di puskesmas Bangkinang. Pasien menjadi sulit tidur di malam hari
karena merasa pikirannya terbebani. Pasien merasa sudah tidak berguna lagi
hidup dan berharap meninggal ketika tidur setiap harinya. Pasien merasa
sudah tidak dapat melakukan apa-apa dan menjadi tidak bersemangat
melakukan aktifitas keseharian.

Pasien juga mengeluhkan merasa takut. Perasaan takut tersebut dirasakan

terkhusus jika melihat bender-bendera yang terlihat di jalan (seperti bendera
partai) karena pasien terbayang seluruh bendera tersebut seperti bendera putih
tanda terdapat orang meninggal. Perasaan takut tersebut disertai dengan badan

yang terasa lemas dan jantung terasa berdebar-debar.

Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati. Pasien merasa ada sesuatu yang salah
di dalam perutnya sehingga iamemutuskan berobat ke Poli Spesialis Penyakit
Dalam RSUD Bangkinang dan meminta untuk dilakukan pemeriksaan
menggunakan kamera yang dimasukkan ke dalam perut (endoskopi) tetapi
ditolak oleh doter karen menurut dokter tidak ada yang salah dalam perutnya
dan hanya di USG dengan hasil normal. Pasien juga merasa takut karena
sudah kecanduan meminum obat tidur. Pasien lalu dirujuk ke Psikiater untuk
diberikan pengobatan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

10 bulan SMRS pasien pertama kali mengeluhkan sulit tidur saat dirawat
dirumah sakit karena hipertensi. Pasien lalu diberi obat tidur Alprazolam
dan seterusnya rutin dikonumsi sebagai obat tidur.

Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)

Tidak ada riwayat trauma kepala.

Tidak ada riwayat penggunaan rokok, mengkomsumsi alkohol, pemakaian

narkotika.

DM, Jantung, Alergi tidak ada

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal : Tidak diketahui
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Tidak diketahui
- Masa Dewasa: Pasien sifatnya periang dan rajin bekerja.
Riwayat Penyakit Keluarga :
-

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien

3

Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Riwayat epilepsi tidak ada
Riwayat penyakit metabolik tidak ada

Genogram :

Keterangan :
Pasien
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan

Grafik Perjalanan Penyakit :

Oktober 2015

Juli 2016

WAWANCARA AUTO ANAMNESIS

Tanggal 18 Juli 2016
D

: Selamat siang Pak, perkenalkan saya dokter muda Taufik, boleh tau dengan

P
D

Bapak siapa namanya?

: Saya H, Pak.
: Bapak H, sebelum bertemu dokter spesialisnya, bapak saya tanya-tanya dulu
ya. Boleh tau bapak H umurnya berapa?

P
D
P

: 61 Pak.
: Tinggal dimana pak?
: Di Bangkinang Pak.

D
P

: tinggal disana sama siapa?

: sama anak istri pak.

: baik, bapak ada keluhan apa sekarang?

: (memperbaiki posisi duduknya) jadi gini pak, saya dah dua minggu ni
susah tidur. Saya sepuluh bulan lalu tu dirawat di rumah sakit bangkinang
karena tensi tinggi. Pas dirawat disana tu saya ndak bisa tidur pak. Sudah
tu saya dikasih Alprazolam baru saya bisa tidur pak. Semenjak itu saya
konsumsi alprazolam terus pak supaya bisa tidur. Tiap kontrol obat tensi
saya dikasi itu. Dua minggu terakhir ni saya coba berhenti minum obat tu
pak, tapi saya ndak bisa tidur. Saya pun takut sekarang kalau-kalau lihat
bendera lebih bendera partai pak.

: Oh, jadi sudah 2 minggu bapak tidak tidur? Tidak tidur samasekali atau
hanya tidur malam yang susah? Terus kok bapak takut sama bendera
partai? Takutnya bagaimana maksudnya?

: iya pak tidur malam yang susah. Pas siang mungkin ada tertidur pas duduk
sebentar, tapi sudah tu ndak ngantuk pak. Saya kalau nengok bendera
partai tu macam lihat bendera orang meninggal pak. Saya dah tak
semangat mau hidup pak. Itu yang jadi pikiran saya selama ini. Rasanya
sudah tidak berguna saya hidup pak, udah ndak bisa kerja, lebih baik
saya mati aja pas tidur harapan saya pak. Tapi saya ndak bisa tidur pak.

: Loh kenapa bapak berpikiran seperti itu? Apakah bapak memang

dilarang dokter untuk beraktifitas? Bapak sebelum ini pekerjaannya apa?

: tidak pak, tidak ada dokter larang saya. Dia bilang yang penting saya
kontrol. Itulah makanya saya kontrol tiap bulan pak. Saya sebelum ini
kan pensiunan TU SMP 1 Bangkinang. Sudahtu saya jadi pelatih SSB
pak. Banyak anak murid saya. Tapi sudah sakit ni saya merasa ndak

mampu melatih pak.

: nah kan bapak tidak dilarang, yang penting bapak jaga makan dan
minum obat. Nah selama 2 minggu ini, kenapa berhenti minum obat?

: saya takut pak kata orang kecanduan obat. Makanya saya coba berhenti.

Saya mau tidur tanpa obat pak.

: Nah orang yang bilang seperti itu ke bapak kan tidak minum obat yang
sama dengan bapak kan? Jadi jangan didengar lagi ya pak. Selama 2

minggu ini bagaimana keseharian bapak jadinya?

: itulah pak, dirumah pun sudah malas saya ngomong. Orang rumah
ngajak ngomong saya diam aja pak. Gelisah saya duduk setiap hari tu
pak. Banyak pikiran saya jadinya. Kayagitu lah pak. Sudah ndak
semangat saya pak mau hidup ni. Pernah juga terpikir mau bunuh diri

pak. Pokoknya mau mati saja saya.

: Bapak tidak boleh begitu, bapak muslim kan? Kita tawakkal saja dengan
Allah ya pak. Bapak ada dengar bisikan-bisikan? Ada meliht-lihat

bayangan begitu?
: ada dok, tetapi kaya mimpi gitu dok. Melihat orang yang sudah lama

D
P

meninggal. Kawan, saudara, tetangga saya. Seperti jumpa mereka dok.

: Ha ha ha, mimpi tetapi tidak tidur ya Pak?
: iya gitu lah pokoknya dok. Jadi saya ndak mau minum lagi alprazolam ni

tapi bisa tidur, bisa kan dok?

: iya nanti diganti obatnya oleh dokter psikiaternya ya. Bapak berapa

orang adik-beradik?
: berempat dok, saya paling tua. Yang terakhir perempuan.

: keluarga ada yang sama keluhan seperti bapak?

: ndak, saya sendiri aja dok.

: ada lagi yang bapak keluhkan pak?

: ada dok. Ini kepala saya selama dua minggu ni berdenyut kali rasanya.
Rasa mau pecah pak

: baik nanti kita berikan obatnya pak. Bapak tunggu diluar dulu ya pak.

: iya dok

(Wawancara Selesai)

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I.

Deskripsi umum
a. Penampilan

: Pakaian tidak rapi bersih, sesuai usia

dan jenis kelamin

b. Kesadaran

: Komposmentis
6

c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang

d. Sikap terhadap pemeriksa
: Kooperatif
II.

Keadaan spesifik
a. Mood
: Cemas
b. Afek
: terbatas
c. Keserasian : Serasi
d. Empati
: Dapat diraba rasakan

III.

Pembicaraan
Lancar, spontan, artikulasi jelas, intonasi jelas, jawaban sesuai pertanyaan

IV.

Gangguan persepsi

V.

Pikiran
a. Proses pikir
: Logis
b. Bentuk pikiran/arus pikiran : Koheren
c. Isi pikiran
: Waham tidak ditemukan

- halusinasi
- ilusi
- depersonalisasi
- derealisasi

: Visual dan dengar

: tidak ditemukan
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan

VI.

Kesadaran dan kognisi

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan
: komposmentis
b. Orientasi
: waktu, tempat dan orang baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : baik
- Jangka pendek : baik
- Jangka segera
: baik
d. Konsentrasi : baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : baik
f. Kemampuan visuospasial : baik
g. Pikiran abstrak
: baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi
: baik
VII. Pengendalian impuls : baik
VIII. Daya nilai dan tilikan : tilikan 3
IX. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I
: 32.2 (Episode depresif berat tanpa gejala psikotik)
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis III
: Hipertensi terkontrol dalam pengobatan
Aksis IV
: Tidak ada diagnosis
7

Aksis V

: GAF 50-41

ANJURAN TERAPI
Psikoterapi
o Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
keluhan, isi hati dan perasaan sehingga pasien lega.
o Konseling : memberikan masukan dan penjelasan kepada pasien
tentang keadaan pasien agar dapat kembali beraktifitas
seperti biasa demi membantu proses penyembuhan.

Psikofarmaka
o Fluoxetie 10mg 1X1 (pagi)
o Clozapine 2mg 3 X(1/4-1/2)
o Haloperidol 1.5mg 3X1/2

PROGNOSIS
Dubia ad bonam