Laporan Kasus
BAB I
PENDAHULUAN
Perdarahan antepartum adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan
diatas 28 minggu atau lebih. Karena perdarahan antepartum terjadi pada umur
kehamilan diatas 28 minggu maka sering disebut atau digolongkan perdarahan
pada trimester ketiga.1
Perdarahan antepartum digolongkan sebagai berikut yaitu perdarahan yang
ada hubungannya dengan kehamilan yaitu plasenta previa, solusio plasenta,
perdarahan pada plasenta letak rendah, pecahnya sinus marginalis dan vasa previa.
Perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan yaitu pecahnya
varices vagina, perdarahan polip serviks, perdarahan perlukan seviks, perdarahan
karena keganasan serviks. 1
Frekuensi perdarahan antepartum sekitar 3% sampai 4% dari semua
persalinan. Kejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3-0,5% dari seluruh
kelahiran. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum plasenta previa merupakan
penyebab terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian perdarahan antepartum,
kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan terlebih dahulu.1,2
Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trisemester ketiga dan
yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan
yang berat, dan jika tidak mendapat penanganan yang cepat bisa mendatangkan
syok yang fatal. Salah satu sebabnya adalah plasenta previa. Oleh karena itu
perlulah keadaan ini diantisipasi seawal-awalnya sebelum perdarahan belum
sampai ke tahap yang membahayakan ibu dan janin. Pada umumnya penyakit ini
berlangsung perlahan diawali gejala dini berupa perdarahan berulang yang
mulanya tidak banyak tanpa disertai rasa nyeri dan terjadi pada waktu yang tidak
tertentu, tanpa trauma. Sering disertai dengan kelainan letak janin atau pada
kehamilan lanjut bagian bawah janin tidak masuk ke dalam panggul, tetapi masih
mengambang diatas pintu atas panggul. Wanita yang menderita plasenta previa
harus dibawa ke rumah sakit terdekat tanpa melakukan pemeriksaan dalam karena
tindakan tersebut dapat memprovokasi perdarahan berlangsung cepat dan deras. 3
1 | Pe
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
PLASENTA PREVIA
2.1
Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
rahim sehingga menutupi seluruh atau sebahagian dari ostium uteri internum.3
Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen
bawah
bawah
rahim
kearah
proksimal
memungkinkan
plasenta
yang
2.2
Etiologi
Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
Plasenta
previa
meningkat
kejadiannya
pada
keadaan-keadaan
endometrium yang kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang
baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada :2,4,5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
sebelumnya
10. Perubahan inflamasi atau atrofi misalnya pada wanita perokok atau
pemakai kokain. Hipoksemia yang terjadi akibat CO akan dikompensasi
dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terutama terjadi pada perokok berat (>
20 batang/hari).
Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus
tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh
meluas akan mendekati atau menutupi ostoum uteri internum.2
Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari
tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang lebih rendah dekat
ostium uteri internum. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar
dan yang luas seperti pada eritroblastosis, diabetes mellitus, atau kehamilan
multiple.2
2.3
Insiden
Kejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3-0,5% dari seluruh kelahiran.
Klasifikasi
Klasifikasi dari plasenta previa (empat tingkatan):
3 | Pe
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh
ostium uteri internum. Pada jenis ini, jelas tidak mungkin bayi dilahirkan
secara normal, karena risiko perdarahan sangat hebat.
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium
uteri internum. Pada jenis inipun risiko perdarahan sangat besar, dan
biasanya janin tetap tidak dilahirkan secara normal.
3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada
pinggir ostium uteri internum. Hanya bagian tepi plasenta yang menutupi
jalan lahir. Janin bisa dilahirkan secara normal, tetapi risiko perdarahan
tetap besar.
4. Plasenta letak rendah, plasenta lateralis, atau kadang disebut juga
dangerous placenta adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm
dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta
letak normal. Risiko perdarahan tetap ada namun tidak besar, dan janin
bisa dilahirkan secara normal asal tetap berhati-hati.3,6
2.5
Faktor Risiko
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa adalah:1
1. Umur penderita
Umur muda karena endometrium masih belum sempurna.
4 | Pe
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
2. Paritas
Pada paritas yang tinggi kejadian plasenta previa makin besar
karena endometrium belum sempat tumbuh.
3. Endometrium yang cacat
Bekas persalinan berulang dengan jarak pendek
Bekas operasi, bekas kuretage atau plasenta manual
Perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip
Pada keadaan malnutrisi
2.6
Patofisiologi
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ketiga dan
mungkin juga lebih awal oleh karena mulai terbentuknya segmen bawah rahim,
tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tampak
plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang
bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi
segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak
akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua pada tapak plasenta.
Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka
(dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi akan
terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruang intervillus
dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu
perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti kan terjadi (unavoidable
bleeding). Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh
karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat
karena elemen otot yang dimilikinya minimal, dengan akibat pembuluh darah
pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti
karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari
plasenta dimana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh
karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan
bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikian
5 | Pe
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang keluar
berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (pain-less).3
Pada plasenta yang menutupi seluruh uteri internum perdarahan terjadi
lebih awal dalam kehamilan karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu
pada bagian terbawah yaitu ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta
previa parsialis atau letak rendah perdarahan baru akan terjadi pada waktu
mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi
cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan yang pertama
sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu, tetapi lebih separuh
kejadiannya pada kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan
terletak pada dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah
mengalir keluar rahim dan tidak membentuk hematom retroplasenta yang mampu
merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi
maternal. Dengan demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta
previa.3
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang
tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta
melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan
inkreta bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai
menembus buli-buli dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan
inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar.
Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya
elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan
kejadian perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala
tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna (retensio plasenta) atau
setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan
baik.3
2.7
Gejala Klinis
1. Gejala yang terpenting adalah perdarahan tanpa nyeri.2
Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan
ketujuh. Hal ini disebabkan oleh:
6 | Pe
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
Diagnosis
Diagnosis plasenta previa ditegakkan berdasarkan pada gejala klinik,
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
-
bukan
plasenta
yang
berpindah
tetapi
dengan
semakin
Komplikasi
Kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada
ostium dan merupakan porte dentre yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien
biasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah. 2
Bahaya plasenta previa adalah : 2,3
8 | Pe
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
1. Anemia dan syok hipovolemik karena pembentukan segmen rahim
terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat
melekatnya diuterus dapat berulang dan semakin banyak dan
perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah.
2. Karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan
sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan
kemampuan invasinya menorobos ke dalam miometrium bahkan
sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta
inkreta bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta
akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum
masuk ke dalam miometrium. Walaupun tidak seluruh permukaan
maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi
dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta
yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga.
Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang yang pernah
seksio sesaria. Dilaporkan plasenta akreta terjadi sampai 10%-35%
pada pasien yang pernah seksio sesaria satu kali dan naik menjadi
60%-65% bila telah seksio sesaria tiga kali.
3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh
darah sangat potensial untuk robek disertai dengan perdarahan yang
banyak. Oleh karena itu harus sangat berhati-hati pada semua
9 | Pe
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
tindakan manual ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan
anak melalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun waktu
mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. Apabila
oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali
dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen
bawah rahim, ligasi a.uterina, ligasi a.ovarika, pemasangan tampon
atau ligasi a.hipogastrika maka pada keadaan yang sangat gawat
seperti ini jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi total.
Morbiditas dari semua tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak
langsung dari plasenta previa.
4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini
memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala
konsekuensinya.
5. Kehamila premature dan gawat janin sering tidak terhindarkan karena
tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam
kehamilan belum aterm.
Penatalaksanaan
Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan pada trisemester
kedua atau trisemester ketiga harus dirawat di dalam rumah sakit. Pasien
diminta istirahat baring dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk
golongan darah dan factor Rh. Jika rhesus negative RhoGam perlu diberikan
pada pasien yang belum pernah mengalami sensitisasi. Jika kemudian ternyata
perdarahan tidak banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan sehat dan
janin masih premature, dibolehkan pulang dan dilanjutkan dengan rawat
rumah atau rawat jalan dengan syarat telah mendapat konsultasi yang cukup
10 | P e
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
dengan pihak keluarga agar dengan segera kembali kerumah sakit bila terjadi
perdarahan ulang, walaupun kelihatannya tidak mencemaskan. Dalam keadaan
yang stabil tidak keberatan pasien untuk di rawat di rumah atau rawat jalan.
Pada kehamilan antara 24-34 minggu diberikan steroid dalam perawatan
antenatal untuk pematangan paru janin. Dengan rawat jalan pasien lebih bebas
dan kurang stress serta biaya dapat ditekan. Rawat inap kembali diberlakukan
bila keadaan menjadi lebih serius.3
. Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan
trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Jika ada gejala
hipovolemia seperti hipotensi dan takikardi pasien tersebut mungkin telah
mengalami
perdarahan
yang
cukup
berat,
lebih
berat
dari
pada
11 | P e
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
Penderita plasenta previa juga harus diberikan terapi antibiotic mengingat
kemungkinan terjadinya infeksi yang besar disebabkan oleh perdarahan dan
tindakan-tindakan intrauterine. Jenis persalinan yang kita pilih pada pengobatan
plasenta previa dan kapan melaksanakan tergantung pada:2
a. Perdarahan banyak atau sedikit
b. Keadaan ibu dan anak
c. Besarnya pembukaan
d. Tingkat plasenta previa
e. Paritas
Perdarahan yang banyak, pembukaan yang kecil, nullipara dan tingkat
plasenta previa yang berat mendorong kita melakukan seksio sesaria. Sebaliknya
perdarahan yang sedang/sedikit, pembukaan yang sudah besar, multiparitas dan
tingkat plasenta previa yang ringan dan anak yang mati cenderung untuk
dilahirkan pervaginam.2
Pada
perdarahan
yang
sedikit
dan
anak
masih
belum
matur
dipertimbangkan terapi ekspektatif, dengan syarat keadaan ibu dan anak baik, Hb
normal dan perdarahan tidak banyak. Pada terapi ekspektatif pasien di rawat di
rumah sakit sampai berat anak 2500 gram atau kehamilan sudah sampai 37
minggu. Selama terapi ekspektatif diusahakan untuk menentukan lokalisasi
plasenta dengan pemeriksaan USG dan memperbaiki keadaan umum ibu. Jika
kehamilan telah 37 minggu, kehamilan dapat diakhiri dengan cara vaginal atau
seksio sesaria. Dengan cara vaginal dimaksudkan untuk mengadakan tekanan
pada plasenta, yang dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang
terbuka (tamponade pada plasenta). Dengan seksio sesaria dimaksudkan untuk
mengosongkan rahim hingga rahim dapat berkontraksi dan menghentikan
perdarahan. Seksio sesaria juga mencegah terjadinya robekan serviks yang agak
sering pada persalinan pervaginam.2
Prinsip
utama
dalam
melakukan
seksio
sesaria
adalah
untuk
menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan
untuk hidup, tindakan ini tetap dilaksanakan. Adapun tujuan dari seksio sesaria
adalah:8
12 | P e
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
menghentikan perdarahan.
Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika
telah dipecahkan.
Memberikan pemberat sehingga pembukaan dipercepat.
Diharapkan persalinan spontan.
Sebagian besar dilakukan pada janin telah meninggal.
ibu.
Dilakukan versi ke letak sunsang.
Satu kaki dikeluarkan sebagai tampon dan diberikan pemberat
13 | P e
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
Dengan kemajuan dalam operasi kebidanan, narkosa, pemberian
transfusi, dan cairan maka tatalaksana pertolongan perdarahan plasenta
previa hanya dalam bentuk:1
-
Memecahkan ketuban
Melskuksn seksio sesarea
Untuk bidan segera melakukan rujukan sehingga mendapat
pertolongan yang cepat dan tepat.
2.11
Prognosis
Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika
dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan
tidak invasive dengan USG di samping ketersedian transfusi darah dan infus
cairan telah ada di hampir semua rumah sakit kabupaten. Rawat inap yang lebih
radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan seksio
sesaria atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang diperlukan. Penurunan
jumlah ibu hamil dengan dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialissasi
program keluarga berencana menambah penurunan insiden plasenta previa.
Dengan demikian banyak komplikasi maternal dapat dihindarkan. Namun nasib
janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran premature baik yang lahir
spontan maupun karena intervensi seksio sesaria. Karena kelahiran premature
belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun tindakan konservatif dilakukan.
Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif maka mortalitas dan
morbiditas ibu dan bayi tinggi. Sekarang penanganan bersifat operasi dini, maka
angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun.3,4,9
14 | P e
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
BAB 3
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
1) Nama
2) Umur
3) Jenis kelamin
4) Agama
5) Pendidikan
6) Pekerjaan
7) Status
8) Nama suami
9) Tanggal masuk
10) Ruang
11) Alamat
: Ny. R
: 31 Thn
: Perempuan
: Islam
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Menikah
: Tn. W
: 04 Juli 2016
: KZ
: Manyak Payed
15 | P e
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
B. ANAMNESA
Keluhan Utama :
Mengeluhkan Keluar Darah dari kemaluan.
Riwayat Kehamilan :
HPHT : 03-11-2015
HPL : 10-08-2016
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien G3P1A1 usia 31 tahun datang ke RS Langsa dimana mengeluh
mengeluarkan darah dari jalan lahir kurang lebih selama 2 hari, jumlah
darah yang keluar banyak, menggumpal, berwarna merah segar, terasa
nyeri daerah perut bawah, 3 minggu yang lalu pasien juga mengalami
keluhan yang sama dan dirawat di RS, kemudian dilakukan pemeriksaan
USG dan dinyatakan bahwa plasenta pasien terletak dibawah.
Riwayat Menstruasi
o
Menarche : 13 tahun
Dismenore : (-)
Menopause: belum
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah sebanyak satu kali dan usia pernikahan dengan suami
sekarang 9 tahun
Riwayat KB
Pasien mengkonsumsi Pil KB
16 | P e
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
Riwayat ANC
Pemeriksaan kehamilan rutin.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan suami pasien bekerja di
bidang swasta.
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum
: lemah
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
Tensi
: 130/80 mm/Hg
Nadi
: 80 x/menit
RR
: 24 x/menit
Suhu
: 36,20C
TB
: 155 cm
BB
: 50 kg
b. Status Internus
- Kepala
: Normocephale
- Mata
- Hidung
: Discharge (-)
- Mulut
- Tenggorokan
tonsil (-)
- Leher
17 | P e
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
- Kulit
- Mamae
(-/-)
- Paru
Jantung
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Redup
ICS
cm
medial
linea
midclavicularis sinistra
Extremitas :
c. Status Obstetri
-
Pemeriksaan luar
Pemeriksaan dalam
18 | P e
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
Inspeksi
vulva/vagina
terlihat
perdarahan
pervaginam
D.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb
Hematokrit
: 34,1%
Lekosit
: 7.780 /uL
Trombosit
: 171.000 /uL
Lain-lain
: Golongan darah O
: 11,1mg/dL
E. PEMERIKSAAN ANJURAN
- USG
F. DIAGNOSA
Multi Gravida + LK + Plasenta Previa
G. PENATALAKSANAAN
Pasien rawat inap dan tirah baring
Pengawasan: KU, Vital Sign, Hb.
Terapi medicamentosa
Infuse RL 20 gtt/i
Inj Cefotaxime 1gr/12 jam
Inj Dexamethason/12 jam
Sohobion 2x1
Papaverin 3x1
Vit C 3x1
J. PROGNOSA
Kehamilan
: ad bonam
19 | P e
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
DAFTAR PUSTAKA
1.
4.
20 | P e
PLASENTA PREVIA
Laporan Kasus
Masyarakat, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian
Kesehatan
RI.
Date
Available
from:
21 | P e