LAPORAN DEATH CASE

I.

Data umum :
KSM
Tanggal
Waktu
Yang hadir
Kasus
Identitas pasien
RM

II.

Anamnesis :
Tgl / Jam
a.
b.

c.
d.
e.
III.

: Penyakit Dalam
:
:
:
:
: Tn.Aryo Giwarso
: 131412

: Autoanemnesis 11/04/2016 (19:15)

UGD dan dilengkapi di ruangan

Keluhan utama : demam

Riwayat Penyakit sekarang dan anamnesis sistem :
Pasien rujukan dari RS. Islam, dengan demam sejak 4 hari yll. Lemas +,
mual +, muntah +. Riwayat mimisan, bintik merah di kulit disangkal.
Sudah dirawat di RS. Islam (sejak 10/104/16) dengan diagnosis dengue
fever, dirujuk karena pasien pensiunan pertamina. Nafsu makan turun dan
intake sulit semenjak 4 hari SMRS.
1. Sistem serebrospinal
: 2. Sistem Kardiovaskuler
: 3. Sistem Respirasi
: 4. Sistem Gastrointestinal
: mual +, muntah +, BAB encer 2 hari
SMRS (tanpa lendir/darah)
5. Sistem muskuloskeletal : badan terasa linu +
6. Sistem integumental
: bintik merah 7. Sistem urogenital
: Riwayat penyakit terdahulu :
DM, HT, jantung, liver disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak didapatkan riwayat penyakit keluarga
Riwayat kebiasaan :
merokok -, konsumsi jamu -, konsumsi anti nyeri -, minum alkohol -

Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
b. Kesadaran
: CM
c. Tanda Vital
:
Tekanan Darah
:
Nadi
:
Respirasi
:
Suhu
:
d. Kepala dan leher :

100/60 mmHg
72 x/menit
18 x/menit
37,3 C

Pemeriksaan

Kepala
Mata

: dbn
: konjungtiva aneis -/-, sklera sedikit
ikterik
: dbn

Leher

Hasil pemeriksaan

e. Thorak :
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Hasil pemeriksaan
ictus cordis non palpable
dbn
dbn
S1-S2 single, reg, murmur -, gallop -

Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kiri
gerak nafas simetris
stem fremitus simetris
sonor
rh -, wh-

Kanan
gerak nafas simetris
stem fremitus simetris
sonor
rh -, wh -

f. Abdomen :
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

Hasil pemeriksaan
flat, distensi BU + normal
organomegali -, nyeri tekan hipertimpani di RUQ, organomegali -

g. Ekstremitas :
Ekstremitas
Superior dekstra
Superior sinistra
Inferior Dekstra
Inferior Sinistra
IV.

Hasil pemeriksaan
ptekie -, edema ptekie -, edema ptekie -, edema ptekie -, edema -

Pemeriksaan Penunjang :
Tgl. / Jam
11/04/16
dari RS
Islam

Jenis pemeriksaan
1. Laboratorium

2.
3.

Hasil
1. HB : 18,5; Ht: 28; Leu :
11370; Trombosit 21.000;
UR: 71; Cr:1,9,
SGOT:140; SGPT: 47;
Na:130; K:6; CL:98
GDS:131
2.
3.
2

V.

Diagnosis :
1.
2.
3.
4.

VI.

Dengue Fever
Intake Sulit
Dehidrasi Sedang
AKI St II

ICD X :

Penatalaksanaan dan terapi:

a. Nonmedikamentosa :
1. Bed rest total
2. Minum ad libitum
3. Diet bubur 1800 kcal/hari
4. Monitor VS
5. Monitor IO/24 jam
6. Monitor randa perdarahan
7. Periksa : H2TL/24 jam, UR/CR/24 jam, feses lengkap,

b. Medikamentosa :
1. IVF NACL 0,9% 3000cc/24 jam
2. Inj. Dexametason 2x1 amp iv
3. Inj. Ondancentron 3x4 mg iv
4. PCT 3x500 mg po
5. Dexanta 3xc1 po
VII.

Follow up :
Data berikut adalah data follow up pasien yang ada di ruang rawat inap.
Pasien di pindah ke ruang rawat inap pada tgl 11/04/2016 jam .....
Tgl.12/04/16
Jam : 09:30
Dokter Jaga

Tgl.12/04/2016
Jam :14:45
dr. Lukas, Sp. PD

lemas +, pusing +, BAK terkahir

6 jam yll, mual +, muntah 2x
CM, TSS, 110/80, nadi :
112x/menit, RR: 20 x/meint
DHF
AKI ST II

muntah +, BAB mencret 5x, riwayat

BPH +
CM, tampak sakit berat, lemas +
BU +, NA: 120 meq
DHF
AKI ST II
Inflammatory diarrhea
hiponatremia ec GE
- IVFD NaCL 0,9% 60 tpm
- Koreksi NaCl 3% 500 cc
habis dalam 8 jam
- inj. Ceftriaxone 2 x1 gr iv
- inf. Metronidazole 3x500 mg

SOA
P
S
O
A
P

Lapor dr. Lukas Sp.PD

akan visite
Konsul dr. Pujiwati,
Sp.PD
Inj, ranitidin ekstra 50

mg iv
-

SOAP
S

SOAP
S
O

Tgl.12/04/2016
Jam :23.00
Dokter Jaga + dr. Lukas Sp.PD
sesak +, batuk +
TD: 130/80 RR: 28x/menit, nadi
115x/menit, rh +/+ (basal)
wheezing +/+.
AGD: ph 7,427 pO2:54
pCO2:28,5 HCO3: 18,5 BE:5,10 Sat O2: 84%
EKG : sinus takikardia
- overload cairan
- respiratory failure tipe
- AKI
- extra lasix 1 ampul
- monitoring urin 1 jam post lasix
- O2 NRM 8 lpm
- Rawat ICU
- Standby ventilator
- HD cito
- Drip lasix 15 mg/jam
- Periksa PT/APTT, INR
- Konsul KIC untuk pemasangan
akses HD
- IVFD NaCl 0,9% 7 tpm
- Jika MAP <65 drip dobutamin
mulai 5 mcg/kgBB,menit
dosis titrasi max
20mcg/kgBB.menit
Tgl.13/04/2016
Jam :11.20
Dokter Jaga
hbs Ag
anti HCV +
anti HIV -

iv
inj ranitidin 3x50 mg iv
dexanta stop
periksa H2TL, Ur/Cr, kalium
besok
terapi lain tetap
Pasang DC jika prod urin
+ tidak jadi konsul dr. Pujiwati
Sp.PD

Tgl.13/04/16
Jam : 06.10
Dokter Jaga + dr. Lukas Sp.PD
cenderung hipotensi
TD:80/45 (on support) HR: 150168x/menit
Rh +/+, Wh +/+
Leukosit 26.920
Trombosit 20.000
-

Sepsis Berat (DIC, AKI St III)

Myokarditis
-

Drip lasix 10 mg/jam

Vascon 0,1
mcg/kgBB/menit (dosis
titrasi) max : 2
mcg/kgBB/menit
Konsul anastesi untuk
pemasangan akses HD
Konsul dr. Pujiwati untuk
HD
Konsul dr. Fajri untk
aritmia + susp miokarditis
Inj. Meropenem 3x1 gr iv
(antibiotik lain stop)
Periksa fibrinogen, ddimer

Tgl.13/04/16
Jam : 14.45
dr. Lukas Sp.PD
sesak +, BAB mencret
Kesadaran: delirium, sakit berat
TD:135/85 (on support) HR:
120x/menit
CVC: 22 cm H20
4

P
Tgl.13/04/2016
SOAP
Jam :16.00
dr. Pujiwati Sp.PD
S
sesak +, kontak adekuat
Tampak sakit berat, CM
O
Rh +/+, Wh -/edema -/- AKI st III
A
- DSS

- HD 2 jam UF : 1-2 liter, UG:

150-200
- Transfusi TC 5 kantong
- Bicnat 50 meq
Tgl.14/04/2016
Jam :01.00
Dokter Jaga

SOAP
S

TD: 97/56 (on support) RR:

40x/menit, nadi 160x/menit, rh
+/+ (basal)
EKG : SVT

SVT

- Manuver vagal tidak

konversi
- Cordaron 2 ampul/1 jam
Evaluasi :
- HR : 145x/menit TD:92/73 Sat
02: 98%
Lapor dr Fajri, Sp.JP
- Amiodarone 2
ampul/24 jam

Rh +/+, Wh +/+
Sepsis Berat (DIC, AKI St III)
Hep C kronis
Puasa
Pasang NGT (dekompresi)
Terapi lain lanjutkan
Tgl.13/04/16
Jam : 19.00
Dokter Jaga
NGT berwarna kecoklatan
TD:100/55 (on support) HR: 110119x/menit RR:30x/menit
-

Gastritis erosive
DSS
AKI
- Stop dexametason
- Inj. OMZ 2x1 ampul

Tgl.14/04/16
Jam : 07.05
dr. Lukas Sp.PD
sesak berkurang
KU: sakit berkurang
TD: 92/51 rr:36x/menit HR:
130x/menit CVC: 11 cmH2O
Rh +/+ (basal), Abd slightly
distended, BU + N
anuria
Lab: Hb: 9,2, leu: 52.770, Ht:24,4,
Tr: 27.000
ph: 7,415 pco2:29,6 pO2:84
HCO3:18,6 BE:-5,10 Sat O2:91,80
- Sepsis Berat (DIC, AKI St III)
- AKI st III
- Overload
- Terapi lanjut

Tgl.14/04/2016
SOAP
Jam :08.00
dr. Fajri, Sp.JP
S
sesak +, hr >>
TD: 90/50 RR: 36x/menit,
O
hr:143x/menit, rh +/+ (basal)
EKG : atrial flutter
- Atrial flutter ec overload
cairan
- DB
A
- CKD
- Syok
- Volume overload
- Amioadarone 2 amp/24 jam
- Terapi lain lanjut

Tgl.14/04/16
Jam : 14.00
Dokter Pujiwati Sp.PD
sesak +
Ku : sedang, CM, ikterik
rh +/+
-

AKI
DSS dd/ leptospirosis

SOAP
S

A
P

Inj meropenenm 3x500

mg iv
Inj.ceftriaxone 2x1 gr iv
HD hari ini 2 jam UF1,5-2
liter, Qb:200
Periksa leptospirosis,
IgG/IgM anti dengue, Bil
T/D/I, SGOT/SGPT

Tgl.14/04/2016
Jam :16.40
dr. Lukas Sp.PD
sulit dinilai
Ku: sadar, kontak kurang
adekuat TD: 85/53 RR:
42x/menit, RR 168/menit, Tax:
afebris, sklera ikterik, CVC:
11cm H2O
nyeri gastrocnemeus
Lab :
fibrinogen 391, d-dimer: 1614
-

Sepsis berat (DIC, AKI)

overload cairan
(perbaikan)
- DSS
- HD sesuai dr. Pujiwati Sp.PD
- Planning dx dan antibiotik
sesuai saran dr.Pujiwati
Sp.PD
- IVFD NaCL 0,9% target
CVC 10-16 cmH2O
- Drip Lasix 10 mg/jam
- Periksa Ur/cr 24 jam, kultur
darah, kultur feses, kultur
resistensi urin
6

- Terapi lain lanjut

VIII.

Kronologi Kematian (14/06/2016)

No
.
1.

Tgl./ Jam
21.45

2.

22.05

3.

22.23

4.

22.30

5.

22.34

6.

22.44

7.

22.50

8.

23.02

Uraian
S: TD pasien dilaporkan cenderug tinggi
O: 180/82 HR:144 RR:18x/menit
Kesadaran : apatis-somnolen
Advis : tape-off vaskon & dobutamin
S: penurunan kesadaran
O: TD:223/83 HR:133x/menit RR:14x/menit
GCS E1M1V3 PU : 0 cc (dari pukul 18.00)
Pupil anisokor 4mm/2mm; kesan lateralisasi -,
reflek patologis
St. Generalis : ict +/+, lain-lain dbn
Lapor dr.Lukas Sp.PD :
- Stop vaskon dan dobutamin
- Drip perdipin mulai 0,05 mcg/kgBB/main
- Konsul neurologi cito
Konsul dr. Andini, Sp.S :
- Perdipin dengan target penurunan MAP
< 20%
- Inj. Citicholin 4x250 mg iv
- Edukasi keluarga pasien
TD: 42/25 HR:101 RR:10x/menit
Advis: stop perdipin
pasien apneu dilakukan ventilasi mekanik
EKG : sinus rhythm HR:80x/menit, nadi carotid
teraba
EKG : asistole, nadi carotid tidak teraba
Dilakukan RJP + adrenalin
Evaluasi : nadi carotid teraba
TD: 119/83 HR: 139x/menit RR:28x/menit Sat 02:
65%
Edukasi keluarga untuk intubasi dan prognosis
keluarga belum dapat mengambil keputusan
Lapor dr.Lukas, Sp.PD:
-KIE keluarga pasien
-stop perdipin
-mulai raivas
Lapor dr. Andini, Sp.S:
-KIE keluarga pasien
Evaluasi :
GCS E1M1Vx dengan gudel
TD:195/139 HR:137x/menit RR:24x/menit
pupil isokor 3mm/3mm
RC +/+, RK +/+
7

IX.

9.

23.27

10.

23.38

11.

23.54

12.
13.

00.01
00.03

14.

00.06

Lapor dr. Lukas Sp.PD:

-dobutamin turun 3 mcg/kgBB/menit
TD: 54/19 SpO2: 26% HR:113x/menit
Belum ada keputusan dari keluarga
Naikkan raivas 0,1 mcg/kgBB/menit
Lanjutkan ventilasi mekanik
EKG: bradikardia (PEA), nadi carotid tidak teraba
Dilakukan RJP+adrenalin
evaluasi : respon +, TD:96/65 HR:102x/menit
RR:18x/menit
Edukasi keluarga keluarga sudah ikhlas
EKG : PEA, nadi carotid tidak teraba
Dilakukan RJP +adrenalin
Respon +, nadi carotid teraba
EKG : PEA, nadi carotid tidak teraba
Tidak dilakukan RJP (atas permintaan keluarga)
Pupil midriasis 5mm/5mm, RC -/-, RK-/-, nadi
carotid tidak teraba
EKG : asistole
Pasien dinyatakan meninggal dihadapan keluarga
COD : herniasi ec susp stroke perdarahan ec
trombositopenia ec sepsis/DIC + MOF + chronic
hepatitis C

Penyebab Kematian :
Dari analisa anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnosis, follow up dan kronologis kejadian dengan keterbatasan data
yang ada, kami menduga bahwa penyebab kematian pasien tersebut :
1.
2.
3.
4.

Herniasi ec susp Stroke Perdarahan

Trombositopenia ec DC/sepsis berat
MOF
Hepatitis C kronis

Dokter Jaga
Dr. Nur Puspita Sari Siregar