Anda di halaman 1dari 96

psicologa

.IEl-~iiiWI_

Las terapias cognitivas han tenido un desarrollo impactante en las t'dtimas cuatro dcadas. Su crecimiento, manifestado en las llamadas '\res
olas", ha sido tan significativo que han tenliinado por convertirse en la
frnma de tratamiento psicolgico ms investigada y aplicada en el nm11do desarrollado. Como seftla en el prlogo el Doctor Cory New111a11:
"la terapia cognitiva se practiea con un lenguaje universal compuesto por
esperanza, bsqueda de la objetividad, respeto por los pacientes y por su
contexto social y crecimiento personal".
Las teoras y los tratamientos cognitivos se han desarrollado en el marco
del respeto por la investigaciil emprica de sus resultados y procesos.
Enfati'l,all la resolucin de problemas y la transmisin de habilidades al
paciellte para que ste aprenda a ayudarse a si mismo, con el fin de alca111ar un alivio duradero del sufrimiento humano.
En este texto se analiz~111 los tratamientos cognitivos as como su 1-elacin
con otros temas centrales en la psicoterapia contempornea, tales como
los objevos y aplicaciones de los tratamientos psicolgicos, la integracin de recursos teraputicos, el reconocimiento de los Etctores comunes
de cambio y la reflexin sobre las cttestiones ticas generadas por los nuevos contextos de aplicacin de los tratamientos psicolgicos.

ISBN 978-950-23-1597-3

J:mudeba
www.eudeba.com.ar

9 789502 315973

EDUARDO KEEGAN

ESCRITOS DE

NDICE

PSICOTERAPIA COGNITIVA
EDUARDO KEEGAJ.J

PRLOGO . .............. ........,, ............................

11

Cory F. N ewman

PARTEl

hrrnODUCClN

l. LA PSICOTERAPlA CONJEMPORNEA . . .. . . . . . . .. . ... ... ... . . . . .. .. . . . .... ... . .. . J 9

2.

LAS APLJCAClONES DE U\ PSICOTERAPlA .......................................... 2 ]


3. MEDICACIN Y PSICOTERAPlA ........................................................ 41
4. /\\JTONOMiA Y PSICOTERAPIA ........................................................ 4 3

5.

}USTOYNECESARJO. faCONSENTIMJENTOINFORMADO
Ef\l PSICOTERAPIA .............................................................

49

en colaboracin con GuiHermina Rutsztein

PARTEII
INTRODUCCIN A LA TERAPIA COGNJTIVA

1. INTRODUCCIN A LA TERAPlA COGNITIVA ....................................... 5 9

.fnudeba

2.

LA TERAPlA COON!TJVA. FUNDAMENTO TERICO, APLICACIONES


Y PERSPECTIVAS FUTURAS ..............................................................

61

3. LA TCNICA CC.0NJTJVA ............................................ 75


4. PS!COLOG.'1 POSlTiVA 81
. 5. EL PAPEL DE LAS CREENCIAS ENLA TEORAYTIRAPIA COGNm\'\s ::.::.
en colaboracin con Guido Korman
6. EMOCIN Y COGNICIN EN TERAPIA COGNJTTVA ................ 99

PRLOGO

Co1) F. Newman*
1

PARTIIIl
TERAPIA COGNJTIVA DE LOS TRASIDRNOS MENTALES

1. APLICACIONES DELf'. TERf'.PlA CCXJNJTJW, .......... : . '.105


2. ATAQUE DE P..NlCO\ TR.~"TOR.NO DE P.hHCO .... : ................... .. u._,} 07
3. EL ABORDAJE COGNITJVO DE LOS TRsrORNOS DEL E..'>TADO
DE NIMO, EL lNJClO DE UNA NUEVA ER.A EN LA PSJCOTERAPlA ........ 115
4. PERDER LA ESPERANZA ............................ 131

ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO LMJTE ,

6.

CONJR!BUClONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO

DE LA PERSONALlDAD ................................... : ........................

13 7

161
...... 173

DE LOS TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANClAS ...............

7. EL INSOMN1C ......................................................................

EPLOGO

EL PRESENTE Y EL FUTURO DE LAS TERAPIAS COGl'-l!TIVAS ........ 183

- La terapia cognitiva fue fundada a partir de un hallazgo emprico


{
.
.
inesperado que llev a la mvestigadn de nuevas hiptesis. Aaron T.
Beck, 1.m psiquiatra con formacin psicoanaitca, inici a parLi: de
ello una nueva lnea de investigacin clnica. que deriv en el desa-
rrollo de un sistema de psicoterapia -ia terapia cogniuv<i- que
siemp.re habra de respetar la mteraccin entre arte clnico y ciencia.
As, la terapia cognitiva ha seguido a los datos empricos. creciendo
de forma significativa y .dramtica desde su concepcin en los 60
como un conjunto de premisas y herramientas clnicas pan; ~ratar la.
depresin y los pacientes suicidas. Hoy, la terapia cognit:Y: se ha
expandido basndose en la fortaleza de generaciones suce~,,as de .

* El

Dr. Con' Newman es direcror del Cenrro de Terapia Cognitiva dt Filadelfia


A~ociado de Psicologn del Depan:arnento de Psiquiatra en h1 Facul
rad de Medicina de la Universidad de Pennsylvarna. Discpulo de Aaron T.
Beck, ha publicado docenas de art.culos y captulos de libros sobre terapia
cognitiva apli::ada a diversos trastornos. Coautor de cuatro libros -entre los
que se destaca Tram>mo Bipolar. Un Enfoque Cogniti<10-, ha participado como
terapeurn ,. supervisor en varios estudios de eficacia de psicoterapi~.
y Profesor

'~f~?,:';;~~M:f~;
j:.f<;:.~~:;;

,: .,;:, ..~\:~ r.-~~, '

PARTE 1
INTRODUCCIN

1. LA

PSICOTERAPIA CONTEMPORNEA

-Los artculos que integran esta sec~in tratan cuesLiones centrales de


la psicoterapia contempornea, "presentando el estado del arre" en el
cual se inscriben los desarrollos de la segunda y tercera pane cie este libro.
El primero de estos escritos, "La psicoterapia y sus aplicaciones",
fue concebido como texto de introduccin para estudiantes prxi,
mos a graduarse en la licenciatura de Psicologa, con el objetivo de
introducir las 1neas de debate ms importante de la psicoterapia
contempornea. As, presenta la cuestin de los objetivos de los tra,
tamientos psicolgicos. La psicoterapia talcmo la conocemos naci
hace algo ms de un siglo, corno tratamiento de la patologa mental,
pero pronto se convirti en un recurso para intervenir sobre el sufr,
miento propio de la condicin humana. La importante cuestin .ele la
evaluacin de resultados no puede ser cabalmente comprendida sin
atender en primer lugar a este hecho fundamental, el de la variedad
de objetivos de lo que llamamos genricamente psicoterapia..
El estudio de los procesos por los cuales intentamos alcanzar esos
obietivos ha revelado, en las ltimas dcadas, cienos factores comu,
nes a todas las intervenciones psicolgicas. Habindose establecido

EsCRITOS DE PSICOTER/\I 'IA C:OJNiTIVA

con creces la eficacia genrica de la psicoterap;a, nuestra p )G1 se ha


pregunrndo si existe una psicoterapia que sea superior a la: otras, al
~enos para determinada paroioga o cierta poblacin.
"La psicoterapia contempornea" provee, entonces, 1 n marco
de referencia para la lectura de les textos clnicos que in te sTm este
1
vo1un1en.
Nadie puede poner en duda que nuestra poca es test .go de un
debate importante acerca de los alcances, beneficios y riesg )S del uso
de medicamentos para el tratamiento de la patologa men al. La reciente discusin acerca del uso de amidepresivos en el tr< tamiento
de nii'os y adolescentes es un;i muestra de la intensidad de ~ polmica, de alcance mundial. Cundo v por qu combinar tra amientos
farmacolgicos y psicolgicos es una pregunta central de la clnica
contempornea. El obietivo del segundo artculo, "Mee icacin y
orioinalmente
Dublicado
en la revista de di ;u\gacin
PsiCterania"
r
'
e
~
lncon.ciente Argentino, es presentar la cuestin desde una p :rspectiva
no ideolnica sino clf11ica e de.investigacin. El texto trat i de echar
"' '
luz acerca de los datos y procedimientos empricos sobre cuya base
podemos fijar posici'n en este debate.
El tercer artculo, "Autonoma y psicoterapia", trata sobre uno
de los pilares de lo que habitualmente consideramos salud nenral en
una persona adulta: la autonoma, entendida como la ca11acidad de
valerse por s mismo y de relacionar.se eficazmente con otos. La psicoterapia suele plantear una paradoja: aceptar la ayuda d : otro para
poder valerse por s mismo. Esrn paradoja no resulta tal si a consideramos desde una perspectiva dialctica.
El ltimo artculo de esrn seccin,"] usto y necesario. :Il consentimiento inforrnado en psicoterapia", presenta el debate t tico-clrnico acerca de qu, cunto v cmo debe informarse a las pe :sonas que
inician un tratamiento psicolgico. Originariamente fut publicado
en la revista cientfica Perspectivas Biotcas, en un nmen consagrado al tema del consentimiento informado en psicoterapi 1. El lector
interesado hallar que la posicin tica defendida en nue tro ensayo
estaba muy alejada de las posiciones de los otros profesic nales de la
salud mental de la Argentina que escribieron en ese nn ero, lo que
muestra que el debate est lejos de estar zanjado en nuest :o pafs.

20.:

2.

LAS APLlCAClONES DE LA PSJCOTE-~APJA

_Definir qu es la psicoterapia no, es una tarea sencilla. De hec.hn,


hav casi tantas definiciones de ell"a ~orno formas ele pracricarla. 1 Sin
embargo, hay consensoen que la ps1coternpia, rnl como la conricemos
hoy, es una prctica originad<i a fines del siglo XIX por un grupo de
mdicos, en su mayoria neurlogos o neurnpmlogos. que huscaban
algn tratamiento para cienas enfermedades que consiclcrahan propi<ts
de su campo. Estas alteraciones desafiaban ciertus aspecros bsicos de
sus paradigmas y parecan relativamente intratables pcira las henamientas fsicas o qumicas de la medicina convencional de la poca.
Sin embargo, basta ir levemente ms all de este consenso para
encontrar que parte Je los descubrimientos de esos rndicosse remontaban a las experiencias desarrollachs por personajes vistosos, completamente ajenos al mundo de .la medicina o la ciencia, pero que
mostraban llamativos efectos que: podan ser laxamentc considerados
teraputicos. El paradigma de estos personajes fue Fran: Amon

l. Algun8s 1nvesrignciune.s recientes hnn i<lemifrndu 400 modelos distintos de


psicoterapia.

EscR1Tos DE PsJC.ciTERAPIA Co:JNITIVA

Mesmer, quien probablemente haya sido el primer gran ch trlatn de


la Modernidad, ya que su discurso apelaba a varias ideas clave del
discurso moderno. En primer lugar, Mesmer defenda vigo1 osamente
la cientificidad de su teora del magnetismo animal, al misr 10 tiempo
que haca todo lo posible para impedir que uese sometida a un anlisis crtico por expertos independientes. 2 El discurso de la Modernidad precluye la apelacin a lo sobrenatural; a partir de es1 o, el adjetivo cientfico es condicin indispensable para que una pr( tica o una
teora logren credibilidad. En segundo lugar, haba dado e on un hecho escasameme conocido, al menos en Occideme, s1endr innegable
que su prctica generaba efectos. En tercer lugar, Mesmer: e rode de
una clientela aristocrtica y adinerada, logrando amasar u1 ra fortuna.
Fue, sin duda, uno de los grandes pioneros del marketing d: los ser~i
cios profesionales. Como vernos, muchos fenmenos que 1ueron moneda corriente durante gran parte del siglo XX han tenidc su antecedente cl.ro en el siglo XVlll, en el apogeo de la Modem :iad.
El mrito de Mesmer fue haber llamado la atencir sobre esos
efectos, sobre esos fenmenos psquicos. Ahora bien, cor io muchos
de los. discursos paracientficos que se hicieron popuiare! en los dos
siglos posteriores, muchos consideraban ingenuamente q ie la teora
resultaba probada por la aparicin de los efecros, sin rene en cuenta
que esto es slo un primer paso en el camino a demostrar l 1 conexin
entre cierta causa A y cierto efecto B.
En la psicoterapia contempornea esto ha daJo luga a la investigacin sobre los llamados ingredientes especficos del trata :ren.to. En
otras palabras. supongamos que al inicio de cada sesin diramos a
nuestros pacientes un sndwich de monadela. Luego de al :rn tiempo
de tratamiento, todos ellos mejoran. Nos da eso derech i a publicar
un artculo anunciando el descubrimiento de las prop ::Jades teraputcas del sndwich de mortadela? Ms aun, cul es el ngrediente
activo: el pan, la mortadela o la combinacin de ambc ;? Tambin

2. Cuando esto finalmente ocurri, la teora de Mesmer cay en profundu


descrdito en Francia, a punto tal que fue necesario que Charco apelara a SLI
gran prestigio cientfico para que en Francia pudiera volverse a estudiar el
fenmeno hipntico sin ser acusado de charlatanera.

2. LAS APLJCACIONES DE LA PSICOTERAPIA

existe la posibilidad de que ni el pan ni la mortadela cumplan funcin teraputica alguna y debamos buscar la explicacin de los efectos en otras variables, por ejemplo, en el efecto placebo o en la relacin que se establece entre terapeuta y paciente. Un ejemplo histrico de esto lo hallarnos en el momento en que Freud de.ia de presionar
la frente de sus pacientes para precipitar la aparicin de cierta imagen
0 asociacin. Freud descubre que la mera insistencia es suficiente para
lograr el mismo propsito, esto es, determina que la presin en la frente
n~ era un mgrediente esrecfico de su tratamiento.
Este breve rodeo se debe a que desde hace cientos de aos el hornbre ha recurrido a toda suerte de prcticas mgicas, chamnicas o espirituales que efectivam~nte generan efectos en muchos casos. La diferencia
entre la psicoterapia cientfica y las dems prcticas es que la primera
.. intenta explicar los efectos logrados apelando a disefi.ar teoras y tcnicas
aue
cumnian
con ciertas condiciones bsicas
del conocimiento cientfi,
r,.,
co. Deben ser comunicables, poder ser replicadas y someterse al veredicto de la investigacin ~mprica adecuadamente diseada y controlada.
Las hintesis no deben ser simplemente plausibles, deben mostrar solidez
en la ~omrastacin emprica, sean ~no plausibles.)
Esta enorme diversidad de prcticas que reclaman resultados teraputicos hace evidente la necesidad de progresar en la investigacin
emprica del campo. En el terreno institucional, el recientemente conformado \!Vorld Counci1 far Psychotherapy, con sede en Viena, ha sostenido
intensos debates en tomo de qu prcticas pueden ser legtimamente
incluidas dentro de la institucin, prevaleciendo un criterio inClusivo. 4
Creemos que gran parte de la diversidad -y la confusin- resultantes derivan del hecho de que la psicoterapia, por usar la palabra

.l. La teora freudiana del suicidio, que es muy plausible, nos lleva a suponer que
el nesgo de suicidio disminuye en los momentos en los que el hombre puede dar
nen da suelta a sus impuloos homicidas (por e.1emplo, durante la guerra). Esto
llev a que algunos mvesrigadores indagaran sobre la tasa de suicidio durante
los perodos de guerra, a fin de encontrar una confirmacin indirecta de la
hiptesis de Freud. Encontrnron que la rasa de suicidio efectivamente descenda, pero que tambin lo haca en los pases no beligerantes. La hiptesis no
resultaba confirmada pese a ser muy plausible.
4. Alfred Pritz, presidente del World Council for Psychotherapy. Comunicacin
personal.

EscRITos DE Ps1c(1TERAl'IA CcxNITIVA

2. LA~; Af'l .IUICIUNES 1lE LA l'SIC:ClTERAl'lt,

ms genrica, tiene varios objetivos distintos. Nuestra intencin en el


presente artculo es examinar esos objetivos, clasificarlos geni ricamente, y considerar las especificidades del trabajo en pos de cad tuno

espera que yo hag<1


que k cure o al menos lo al v1e. Tiene
palpitaciones, sensacin de ahogo, sudoracin marcada (especialmente en las palmas ele las manos), remhlores, mareos, chuchos ele fro
y de calor, no duerme bien
despierta sobresaltado luego ele haber
dormido un par de horas), estc tenso todo el tiempo v hay momentos
en los que apare.ce un intenso miedo a morir. Todo esto comenz h::ice
un par de meses. Nunca le hah::i pasado anteriormente.

de ellos.

Los objetivos de la psicoterapia


Podra decirse que el objetivo genrico de la psicotera1 ia es
promover y restablecer el bienestar anmico de la persona. Est< definicin suena simple porque en definitiva esconde la compleja cuestin de definir qu es el bienestar anmico de una persona. M un,
si hemos de seguir la filosofa de la Organizacin Mundial de la )alud
-definir al ser humano como una entidad biopsicosocial y a la salud
como algo ms que la mera ausencia de enfermedad- entone< s nos
encontramos con una cuestin filosfica tremendamente corn )leja.
En este artculo trataremos de mantenernos en un determinado nivel
ele anlisis, que no ser el del fundamento, porque no pretenc emos
hacer filosofa. Ms bien trataremos ele esclarecer algunas cucs1 iones
ele la prctica de la psicoterapia vinculadas con estas cuestiones ms
profundas.
Presentaremos tres vietas clfnicas que nos orientarn en la
cuestin. 5

Vieta 2
Gladys enma mujer de casi 70 aos que consulta rorque reci~ntementc se ha enterado de que su hennana menor, a .l que
quiere muchsimo. tiene un cc.ncer probablemente termina l. Se la
ve muy preocupada, triste y tensa. Dice que no duerme muv bien:
Est sumamente irritada con un mdico psiquiatra con el que tuvo
slo yna entrevista y con el que decidi nc; atenderse. Me comenta
que mientras ella le conraba su triste historia a ese mdico, ste la
interrumpa para preguntarle su clomipilio y dems datos personales
p<ira completar una ficha. Espera qu la consulta la ayude a sobre'
llevar la situacin. Tambin quiere algn
con5eo proesional sobre
qu puede hacer para que su hermana se sienta mejor; por ejemplo,
si pudiese ser til que fuese a un grupo de autoayuda para familiares
de pacienres con cncer.

Vieta 3
Vieta 1

5. Los nombres de los pacientes han sido modificados para proteger su identidad. El presente material est reservado a los fines ele la enseanrn ' de la
comunicacin cientfica y no puede ser urilizado parn otro fin ni divul odo en
otro contexto que el de estas actividades.

Pedro ha concluido una ter'.ipi:i breve en la 1ue se ha


to a un trastorno psquico con inrensa sintomat:ologa. Hace van;i:,
semai1as que est lihre de ,;ntornas. Luego ele algunas sesiones Je
se.guimiento ponemos punto fin:il a ese tratamiento. Sin emhargo,
Pedro dice que hay algunas cosas que le gustara conversar en psicoterapia, que tienen que ver con l<i forma en que l se relaciona con b
gente. No cree tener problemas all, slo que amhiciona tener relaciones ms profundas v plenas de sentido. Tambin quiere discutir su
proyecto profesional y cmo habn ele relacionarse ste con su proyecto de vida.

24

25

Jos es un joven de 19 aos que llega a la consulta luego :le ser


derivado por su mdico clnico, quien no ha logrado darle un diagnstico. Lo mismo le ha ocurrido con otros dos mdicos que lo' ieron
anteriormente. Quiere encontrar una exp1 icacin a sus sntc :nas y

EscRITOS DE PsIC'OTERAPlA COGNITIVA

2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA

Las tres personas me han consultado como psicoterapeuta. He


visto a las tres en m consultorio. Sin embargo, la naturaleza de los
pedidos y la del trabajo que habra de llevar a cabo son sustancialmente diferentes. En la vieta 1,] os espera que lo libere de unas ~rie
de sntomas "misteriosos" que lo tienen a maltraer desde hace dos
meses. En la vieta 2, Gladys espera que yo encuentre alguna mm .era
de paliar o al menos acompaar su sufrimiento; tambin espera qL e le
haga algunas sugerencias desde mi conocimiento profesional S< bre
cmo ayudar a su hermana, que parece estar muy dec; da
anmicamente. En la vieta 3, Pedro, contento con los result; dos
alcanzados, me pregunta si yo podr ayudarlo a avanzar en un ten ::no
donde l siente que no ha alcanzado una plenitud.
Ninguno de ellos est vinculado con el llamado mundo ps . La
nica que ha hecho anteriormente alguna consulta a un psiclo o es
Gladys, pero se ocupa de aclarar que esta vez el motivo y sus expe ::tativas son muy disnntos. Sin embargo, los tres recurren a un psicl Jgopsicoterapeuta en busca de una solucin a sus dificultades.
Estas tres vietas nos permiten ejemplificar los diferentes obie1 ivos
que puede tener la labor psicoteraputica. A fin de establecer una pr mera -y un tanto rudimentaria- distincin. hablaremos de la psicore1 1pia
como tratamiento de los trastornos mentales. como recurso para el m mejo de las crisis virales y como herramienta para el desarrollo person 11.

La creencia en el poder curauvo de la palabrn se remonta 1 los


orgenes de la civilizacin. Sin embargo, el reconocimiento cie1 .tfico de este hecho y su aplicacin -la psicoterapia- son recient :s, y
han enfrentado no pocas resistencias.
El discurso positivista del siglo XIX no poda menos que desconfiar de la palabra corno agente teraputico, en la medida er que
este hecho pareca sospechosamente cercano a la supercher J., la
magia o la credulidad religiosa. Los neurlogos del siglo XIX ir tentaron explicar los curiosos fenmenos de la hipnosis y los snt1 >mas

histricos apelando a hiptesis que -al menos superficialmenterespetaran los principios generales del paradigma positivista. Los
somatistas como John Braid y Martn Charcot sostenan que la hipnosis era eficaz debido a que produca alteraciones en la fisiologa
del sistema nervioso del hipnotizado. Buscaban una causa natural,
sin achacar el fenmeno a la malevolencia, a la simulacin o a la
intervencin de fuerzas sobrenaturales.
La investigacin contempornea se ha hecho planteos similares: conocemos el ejemplo de la investigacin que analiz las condiciones de la neurotrasmisin en ungrupo de pacientes con traston~o obsesivo-compulsivo que haban sido tratados con
psicofrmacos y en otro que haba recibid'o tratarr:iiento de exposicin y prevencin de la respuesta. El hallazgo fue que las condiciones resultantes eran muy similares en 'ambos grupos. En otras p;;ilabras, poda aducirse con fundamento que los mismos cambios en la
neurotrasmisin haban sido alcanzados tanto por medios qumicos
como por medios psicolgicos.
En suma, sahemos que la palabra puede ser eficaz, y hemos logrado perfeccionar algunos mtodos para ~irigir esa eficacia en' cierta
direccin. Eso no significa quf tengamo's una idea clara de cmo es
que se producen los cambios. Sin embargo, es enormemente nnportante a los fines prcticos -de aplicacin- el saber producirlos en
forma regular y predecible. En este sentido, estamos en una posicin
similar ;i la de la medicina, que sabe tratar muchsimas enfermedades
a pesar de ignorar su etiologa o el mecanismo por el cual se producen
los cambios deseados.
El mrito de los neurlogos del siglo XIX es el de haber intentado transformar a la psicoterapia en una intervencin basada en
una teora cientfica, destinada a producir ciertos cambios previsibles y deseables en relacin con determinada conceptualizacin de
la enfermedad mental. Esto implicar aceptar algunos puntos de partida bsicos; fundamentalmente, aceptar que existe algo que llamamos trastorno mental, que es un estado distinto del de la salud o de
la normalidad, que produce sufrimiento, que no es voluntario sino
padecido, que debe ser cambiado para beneficio del paciente y de
su comunidad.

26

27

La psicoterapia como tratamiento de los trastornos


mentales

EsCRITOS DE PsrcnTEl\API/\ CnCNITJ\/r,_

El psicoanlisis, la primera gran forrn;1 de psicoterapia, sur :i sin


duda como una metodologa para la curacin de ciertos tras ornos
que hoy llamaramos mentales, aunque en los orgenes Sigrnund Freud
vacilaba entre asign::irles un cstaturn ncuroltgico o psicolgi1 o. De
hecho, los sntomas que muestra
en l;:i vieta 1 fueron ai ;lados
por Freud, su descubridor, en 1895.
En la vieta l, Jos dice que nunca antes se ha sentido as y que
no quiere que esto continl'1e pas;cmJo. Espera que yo sepa qu : es lo
que le pasa y que, en virtud de ese conocimiento, pueda ; plicar
alguna tcnica psicolgica para lograr que no le suceda irn s. Los
sntomas son claros y, por ende, friciimente idennficables.
Espera que yo d un nombre a lo que le ocurre -esrn es, qu: haga
el diagnstico que no pudieron hacer los mdicos que consulr1 antes
Je verme- y que lo trate en consecuencia.
No es facil definir o d1stinguir lo nornrnl )'lo patolgico. particularmente en el terreno de la salud mental, en el que estn er juego
valores culturales., de gnero, y de clase social. Durante el sigo XX,
hemos aprendido a ser muy cuidadosos en rotular como patc lgico
aquello que es simplemente diferente, en virtud de la div( rsidad
cultural o de gnero.
El paradigma en el que se sustenta la psicoterapia cont :mpornea anglosajona supone que los trastornos mentales exist 11, que
pueden ser tratados e identificados esencialmerne -pero ne necesariamente-{' a partir del 1mdestm que generan en el su1cto e ue los
padece. La psicolnga clnica v la psiquimra anglosajonas larten
de la premisa de que lo:; trastornos mentales son esencial nentc
distintos enrre si y no meras manifestaciones de una enfer nedad
nica. Esto tiene por consecuencia la bsqueda de tratam 1entos
especficos.
El ps1cmmlisis, en los inicios, mostr una inclinacin' milar.
Sin emh:irgo, con d paso del tiempo y parriculannente lueg J de la

2. LAS Al'LIC/\CIONES DE LA PSICOTERAPIA

muerte de Freud, el psicoanlisis se fue convirtiendo en un


proceso de autoinda:acin de objetivos muy ambiciosos, orientado
a cambios muy profundos. De hecho, la enorme difusin que alcanz
el psicoanlisis a escala mLmdi:il se debi ms'~ los grupos de inrelec
wales que a os institutos de formacin de psicoanalistas. Un ejemplo
caracterstico de esto fue el papel del grupo de Bloornsbury. integra"
do por la crem:i de la intelectualidad britnica en las primeras dca"
das del siglo XX. 7 Esta concepcin del psicoanlisis halla su mxima
expresin en el aforismo "la cura vendr por ml.adidura". La cura, de
acuerdo con el aforismo, es un objetivo que no ha sido abandonado,
es importante subrayarlo, pero que ya no sera nuestro blanco primor,
. dial ni central, se trata de algo que advendr como correlato de otro;;
ob.ietivos ms trascendentes.
Sin embargo, y corno lo revelan las vifietas que hemos menciona"
do, las personas que nos consultan frecuenteme;i.te nos plante:in dificultades que no pueden ser consideradas trastornos mentales, sino ms bien
problemas o situaciones propias de la vida, o de la condicin humana.
Nos interesa sefialar que gran parrede los desacuerdos sobre lu,.
objetivos, los mtodos y la eficacia de la psicoterapia se originan en
ignorar la diferencia esencial entre un proceso orientado a resrnblecer
ciertas condiciones "salud:ibles" y otro dirigido a lograr un crecimiento
personal, una percepcin nueva de la realidad y de nuestro lugar en
elb. El primer objetivo tambin podra ser alcanzado, en muchos casos,
mediante la .mgesta reg~rlar de cieno psicofarmaco. Sin embargo, no
existe psicofarrnaco que pueda permitirnos alcanzar el segundo objeti"
vo. Por otra parte, se puede lograr un crecimiento persohal por medios
totalmente a1enos a la psicmerap1a, tales corno la meditacin en soledad. el culro relig'iso, una vida cultural mtensa, etc.
Durante la primera mitad del siglo el psicoanlisis tuvo gran
xito en instafar la idea de que los trastornos mentales pueden tener

6. Lns personas que sufren rr:1strnTHJS dt~ per.'-ionc1!ic_h1d pueden padecer u 11 sene
de dfculrndes sm nec1~smimnenre atrh11irla.s a ril.t:'.Lln tiro Je d1f1culrnd crsunal..
c:nn frec11encw <l.'\ lllt,l!"tn, b:-, dcscunncen {) hs ;1tnh11ven ;1 iu.i; urn>.'-. st1 es uno
Je lo.', puntt1S qul' hace tan c~1nrJictl\'<t h cn11ceptu;d1z;lciun de estu.-. tra tnrn.o~.

7. Entre sus integn-1ntes se cncunrrah:-u1 V1rg1ni;1 Woolf. C~nrrington, Lyrrnn


Srrachev, Jame.,\' i\lix Srrnchey. Jnmes Srrnchev, comu se sabe, fue el responsahle de L1 Srand~rd Edirirm de .l:is ohrns de Freud. Sus notao. :l l:i <1hr:1 de
Freud esr:~n incluidas en l:.i cdicuin c:i<relLrnci de las ohras que hic1er;1 l:i
editorial Amorrorru.

28

29

EsCR!TOS DE PSICCTERAPiA COON!TfVh

una gnesis psicolgica y que pueden ser tratados exitosam :nte mediante un instrumento que reposa esencialmente en e1 uso d: lapa1abra. Los crticos del psicoanlisis nunca escasearon, sin emb trgo. Entre ellos se destac Hans Eysenck, quien en su clebre ar clo de
19528 cuestion la eficacia del psicoanlisis a partir de los r, :sultados
obtenidos por una investigacin emprica realizada en el 1 i\audsley
Hospital y el Instituto de Psiquiatra del University College London.
De all.en ms, el movimiento de investigacin en psicot< rapia no
ces de crecer en Gran Bretaa y Estados Unidos.
En la dcada del 80, factores de diversa ndole aumer taron las
presiones para demostrar la eficacia de la psicoterapia .cor to medio
de restablecer la salud mental.
Si bien se ha logrado probar que hay tratamientos psi :olgicos
eficaces para un gran nmero de trastornos mentales, la psi :oterapia
an carga con el estigma de ser un procedimiento caro, pro ongado Y
de res~ltados dudosos. Esto se debe en parte al hecho de qt e existen
tratamientos que efectivamente son prolongados, caros y e e resultados dudosos. No obstante, con frecuencia el error resultad: suponer
que la psicoterapia es el mismo procedimiento cuando apur ta a curar
un trastorno mental que cuando aspira a ser una herrami :nra. para
alcanzar el desarrollo personal.
La pregunta por la eficacia, por ejemplo, es casi ridcu .a cuando
se la aplica al logro del crecimiento personal. Lo mismo pu :de decirse de la pregunta por la duracin del tratamiento; Podemo; decirle a
un paciente que atraviesa un episodio depresivo mayor q Je contamos con tratamientos psicolgicos con una duracin de ah ededor de
20 sesiones que tienen una gran eficacia. Sin embargo, S< ra difcil
creer n la oferta de un tratamiento que nos convierta er personas
maduras, reflexivas y profundas en 20 semanas.
Si quiero aplicar psicoterapia a un trastorno que suele responder
bien al tratamiento farmacolgico, entonces tengo la obl gacin de
evaluar si hay fundamento emprico para pensar que sta hal: : de ser al
menos tan eficaz como el psicofrmaco o bien tener otros )eneficios

8. Probablemente, el artculo psicolgico ms citado de la histori'

30

2. LAS APLICACIONES DE LA PSIC.'OTEHAPIA

..que el tratamiento qumico no pueda garantizar. En cambio, no sabemos si tiene el mismo sentido plantearse si la psicoterapia es un medio
tan eficaz como la orientacin religiosa o la reflexin filosfica para
alcanzar el desarrollo personal pleno. Es muy probable que la eleccin
dependa de los valores de la persona que elige el camino, y que esos
valores df"tenninen en forma casi absoluta la eficacia de esa empresa.
Sabemos, porque hay investigaciones que as lo han mostrado,
que la terapia cognitiva tiene una eficacia similar en pacientes muy
religiosos y en pacientes con un estilo de vida completamente secular
o.sin intereses religiosos. Ahora bien, si esos mismos pacientes recurriesen a los mismos terapeutas para lograr alguna meta de su desarrollo personal, es probable que los resultados fuesen mucho menos uniformes, mostrando mucha mayor correlacin con el grado de acuerdo
axiolgico entre paciente y terapeuta.
Ms aun, cun lito es utilizar el trtnino paciente cuando hablamos de desarrollo personal? La utilizacin de la palabra tratamiento es igualmente inadecuada, ya que da un tinte mdico a un proceso
que en re;:ilidad no es correctivo ni bfolgico, sino espiritual.
~

La psicoterapia como forma de promover el desarrollo


personal
Corr:o se advierte, existe una marcada diferencia entre utilizar la
psicoterapia para tratar un trastorno mental y utilizarla para promover el desarrollo personal. Esra diferencia fue advertida, hace ya varias dcadas, por los propulsores de la psicologa fenomenolgica, la
psicologa existencial, el Daseinanalyse, la psicoterapia centrada en
el cliente y la psicologa humanstica. La psicologa fenomenolgica
emerge en las primeras dcadas del siglo XX como crtica a la psicologa de la Modernidad, tanto intelectualista como empirista (ms
especficamente, introspeccionista o conductista). En el campo teraputico, los fenomenlogos, entre ellos el brillante Maurice MerleauPonty, hicieron una lcida crtica de <J.lgunos aspectos del psicoan1isis. La psicologa existencial es contempornea a la
fenomer. olgica y acompaa el desarrollo del pensamiento

31

EscR1Tos 11E Ps1coTERAPIA Ccx;1'11T1VA

e.xistenci1lista. Su exponenre rns relevante fue }ean Paul: )artre. El

Daseinanalyse \anlisis del ser-ah, del sujeto evectado al mundo)


fue propulsado por un discpulo de Freud, Ludwig Binswa1 tger, inspirndo en la filosofa de Martin Heidegger. La psicoterapi 1centrada en el diente fue un desarrollo de Carl Rogers, quien f1 1e el primero en ahogar por ::ihandonar el uso de la palahra pacii nte, que
remita a un modelo mdico y a la idea que el consultantE necesariamente padec<i una enfermedad,)' cambiarlo por el de e ente. Se
enfotizaba, as, que quien consulta a un psicoterapeuta rn lo hace
necesariamente motivado por una dolencia mental. Ro~ ors tambin acu.1 el concepto de counseling (orientacin psicolg ca) para
definir intervenciones de naturaleza psicoteraputica en l< s que no
se tratab;, Je reparar una afeccin de la salud mental, sino en acornpaar y orientar a alguna persona que atravesaba por una i lstancia
difcil. Marital counscling (oriemacin de parejas) es tod: va una
expresin muy frecuente en la psicologa americana, que designa
las sesiones de orientacin que pueden ayudar a una lareja a
reencauzar su reacin, sin presuponer que sus dificultades se originan en o representan una enfermedad mental. La ps cologa
humanstica, por ltimo, es una corriente ele pensamiento e iginada
en los Estados Unidos en la dcada de los 60, cuvo repre: entante
ms conocido es Abrahall1 Maslow. El pensamiento hum: nista se
diferenc: del psicoanlisis y la rerapia comportamenral e 11 el hecho ele quitar nfasis a la ide;:i, de curar, resaltando, en ca obio, la
idea de crecimiento espiritual del consultante.
Todas estas corrientes coincidieron en sefialar que ha una dimensin espiritual en la psicoterapia que resulta del encuentro entre
dos seres humanus que buscan generar una nueva s'gnificac c'n para
una serie de hechos que preocupan a uno de ellos. El otro cw nta con
algn tipo de experiencia -no slo con saber acadmico- que le
permite guiar al consultante en un camino de descubrimic nto. En
este sentido, ha sido frecuente la comparacin de la fun im del
psicotcrapeura con la del gur o dd maest10 zen.
Esrns cuestiones fuerun centrales en ia dcada de los 6(, que se
caracrer'.z por una intensa b1'1sqt1eda esp1ri nrnl que a pe le a' liversos
instrumentos. Basta recordar las experuncntaciones con drn as en la

32

2. LAS APLICACIONES l)E LA PSJCClTERAPIA


cultura hippie originada en Calfomia,.o en el libro Las enseanzas de
Don Juan, un best-seller de la poca. La misma bsqueda llev a los
jvenes de Occidente a interesarse por la meditacin oriental. Otros
emprendieron psicoanlisis de una dcada de duracin a razn de
cuatro o cinco sesiones semmrnles. Por esa misma poca Jacques La can
sorprendia a su pblico comparando al psicoanalista con un maestro
zen. Otros experimentaron con la cornbinacin de drogas y de psicoanlisis, dando lugar al llamado narcoar.lisis. Durante ese perodo se
desarrollaron muchsimas formas nuevas de psicoterapia, aigunas bastante cu'riosas, corno la terapia del grito primordial.
Es indudable que el auge de la psicoterapia vivido en los aos
60 se debe en gran parte a este fenmeno. Como legado de este
proceso, podemos encontrar el desarrollo. de una serie de tcnicas
orientadas a poner al consultante en situaciones que representaran
una nueva experiencia, posibilitandc, el 'des<:.rrollc de una nueva
significacin. Entre estas tcnicas enu.mtrarnos el uso de almohadones, jueg<J de roles, relajacin sistemtica, etc., que son de uso frecuente en distintos modelos conternp?rneos de psicoterapia. Se las
' .
suele llamar genricamente tcnicas ex/>erienciales.
La investigacin ha mostrado que el grado de entrenamiento
en terapias bien definidas )'el conocimiento cientfico del tera. peuta sO'.l ms importantes que la mera experiencia cuando se
aplica la psicoterapia al tratamiento de los trastornos mentales. El
buen entrenamiento supone el conocer la teora y dominar la tcnica necesaria para aprovechar al mximo las posibilidades de un
determinado tratamiento. Las dimensiones personales del terapeuta,
tales corno su capacidad de empata, ~u inteligencia, su intuicin,
son muy importantes pero no cruciales. l_o ms importante es que
no sean un obstculo.
En el terreno del desarrollo persona;., las cosas son mucho ms
complejas. En primer lugar, las dimensiones personales del terapeuta
son mucho ms importantes que su entrenamiento tcnico. La experiencia, .::n su ms amplia acepcin, es crucial. La naturaleza de la
experiencia puede ser mltiple: como psicoterapeuta, como paciente en psicoterapia, corno miembro de una comunidad religiosa, como
padre, como deportista, etc. La lista sera larga y su rdevancia se mide

33

Ec;omos DE Ps1coTERAPL". Co:;N1T1vA


en funcin clel tipo ele intereses y rea en la que el consultante bus< a
crecer como persona.
Por otr~ parte, la psicoterapia no puede reclamar la exclusiv idad en ef te campo. La seculamacin de la cultura en el siglo XX h i .o
que b psicoterapia comen::ira a ocupar parte del terreno que trae ir.ionalmente estaba reservado a la vicla religiosa. Los hombres corn 1a la fe siempre haban siclo los referentes casi excluyentes ~n
mar.eria de prc)b\emticas existenciales. Los maestros y profesores cu: riesas. iunciones de cuando en cuando, convirtindose :n
mcnrores. Esm es as v seguramente seguir siendo as.
Qui pas3 cuando un psicoterapeuta es convocado a esta ft ncin? En principio, cabe decir que muchas de las injustas crticas e ue
recibi el psicoanlisis se deben a que mucha gente considera que un
Ltrapcuta estafa o engai1a a su paciente si discute cuestiones que meen ~' la existencia y no a la enermedad. Algunos consideran que i ste
e' un mo::lelo mdico de la psicoterapia, pero esto es un error. Ew ni
es cierto en el campo de la medicina. De hecho, no hay a :to
rnCdico genuino que no mvolucre alguna relacin intersubjetiva un
establece que el mdico cura a veces, alivia con crecuencia y consuela siempre. De lo contrario, el fenmeno del plac ~bo
sera inexplicable.
Para emprender este tipo de tarea, el terapeuta deber estar Si guro de que su paciente solcita incursionar en este campo. Esa solic tud
debe ser explcita, no puede ser leda en supuestas demandas cifr: .das
revelado nicamente al terapeuta: esta posicin 10so en un
tub una tica sospechosamente cmoda.
En vifieta 3, Pedro supere trabaiar sobre una temtica qi e es
distinta cie la que lo trnjo a la consulta El pianteo podra haber sido
a su padre, a algn mentor, a algn gua .::spiritual. Pedro 11 Le 'lo
form1.tla, segn sus palabras, porque est satisfecho con los result idos
con sus sntomas. La conversacin con l es fluida) hay
1ma empata genuina. Debernos establecer un nuevo contrate que
estabkzc;i los nuevos objetivos y las nuevas obligaci::mes para an Lbos.
La fijaci(m de plazos en estos terrenos es mucho ms indefinida, pero
siempre conviene estimar LLn tiempo de trabajo, al cabo del ct al se

:a

evaluar el resultado alcanzado.

34

2. LAS APLICACIONES DE LA PSICXlTERAl'l/1

La neutralidad,deltergp,euta,es~tr.emei,1d;i,mt:.nt,e.,impor1ai;iLe,.t;i.1.,,~""-""'"''"""'"'"''"""'w"'*'w
este terreno pero, paradjicamente, uno nunca est tan
valorativa y ticamente como cuando debe ayudar a unzi pcrsorn1 a
lograr un crecimiento personal.
El enorme inters por la autoindagacin, que vivi su apogeo en
los ai1os 60, declin lentamente hast::i ser reemplazado por otro espritu
de poca. Esto se ve reflejado en la experiencia clnica cotidiana, dCln~
de cada vez es ms frecuente recibir pacientes que demandan el rrarc1rniente> de algn trastorno o de algn sntoma -la inmensa mayora- y
cada vez ms infrecuente encontrar a alguna persona que se proponga
como meta el crecimiento personal. Esto no signifi~a forzosamente que
haya decado el inters en el tema: es probable que las bsquedas se
orienten a otros lugares que no son la 'ccmsulta psicoteraputiq ..

La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales


Al usar esta expresin, dejamos en cl~ro que hablamos de crisis
vitales, esto es, esperables en tanto parte idseparable de la condicin
humana. No nos referimos a la intervencin en crisis, que es un tipo
distinto de traba JO, referido a un uso distinto del concepto de crisis.
Gladys, la persona a la que se refiere la viileta 2, consult<i por un
hecho doloroso pero habitual en la experiencia humana: b muerte de
un ser querido. Siente que, en cierto modo, se ha vulnerado la ley de b
vida por la cual ella debera morir primero, ya que es mayor que su
hermana. Le sealo que esta ley se cumple para la especie, no para el
individuo. Por otra parte, ninguna de las dos ha muerto todava y an
no sabemos qu pasar. Esta intervencin, bastante trivial por cierto,
parece aliviarla un poco y ofrecerle una nueva perspectiva del asunto.
Cuenta, con bastante bronca, lo sucedido con el mdico psiquiatra que consult anteriormente: dice que se sinti tratada come> un
nmero, framente. Es evidente que el rnclico estaba ocup<h1dose de
un regist;o importante -los datos del paciente- pero perdindose in
esencial, el pedido del paciente. Gladys mi est enferma: no
snto
mas depresivos ni de ansiedad. Est preocupada, pero lo raw scr;1
no lo estuviera. Cul podra ser la naturaleza de la intervencin 1

35

2. LAS Al'LIC:/\CIONES DEL/\ i'SlC :OTERA!'f,\

ESCRITOS DE PsK:OTERAPIA Ccx~N!Trv.,;

En principio, podernos decir que si bien Gladys no est E nferrna,


si est en una situacin de cierto riesgo psqHico, esto e;, se ha
incrementado su vulnerabitidiul. Una. de las principales fUnc ones de
la psicoterapia en las crisis vitales es disminuir la vulnerabi: idad del
paciente al trastorno men~al. En otras palabras, la psicoterap .a puede
ser un instrumento importante en prevencin primaria. En ;egundo
trmino, Gladys pide cierta orientacin sobre los grupos de ai toayuda
para pacientes y para farnili;;ires de pacientes oncolgicos. Pl edo darle bastante informacin sobre ellos: dnde encontrarlos, c .1l es su

producir efectos importantes, especialmente profiLcticos. Podra


argumentarse que cualquiera podra haber dicho esto, lo que es ciertamente probable. Pero las personas de nuestra cultura y poca dan
un valor especial a nuestra palabra como psicoterapeurns, d<'ndonos
la posibilidad de ayudarlos a rever su forma de percibir los hechos.
Las crisis vitales son momentos en los que las creencias de todo
ser humano estn particularmente expuestas a revisin. Las situaciones lmites, deca Adolfo Carpio confrontan al ser humano con la
inevitabi\idad de la reflexin filosfica. Si logramos incidir a es:

utilidad y sus limitaciones. Tambin puedo alentarla o desal ~ntarla a


~tilizarlos, segn mi juicio profesional. En tercer lugar, pued i ayudarla a imaginarse el peor escenario posible y el mejor escenaric posible.
Una vez que se ha im-aginado ambos, puedo pedirle que se imagine
cul es el ms probable. En ese momento, debo ver si Glady es ecunime: podra ser que su desaliento la llev: a una visin muy lesimista

nivel quizs colaboremos con el crecimiento personal. Si logramos


disminuir el riesgo de un futuro trastorno mental. entonces habremos cumplido un importante servicio par1 el paciente y para su
comunidad. Si la crisis derivara en un trastorno mental que requiriese tratamiento, entonces deberemrn; evaluar la situacin y hacer la
indicacin clnica que corresponda.
'

o bien que se refugiase en un optimismo infundado.


Luego revisamos con cierto detenimiento la rebcin presente
con su hermana. All acordarnos que si ella efectivamente ~st en el
tramo final de su vida, entonces Gladys debe aprovechar e e tiempo
todo lo p0sible. En otras palabras, debe poner el nfasis en e presente
y no en el futuro, ya que, en ltima instancia, ninguno d nosotros

Estas intervenciones psicoterapu,ticas pueden obs~decer a distintos marcos tericos -la del ejemplo ,es genricamente cognitivapero comparten la brevedad, el enfoqle en la resobcin de problemas, la preocupacin por la preservacin dei consulranre. Pueden ser
formalizadas o manual izadas, ya que las crisis vitales que atraviesa el
hombre s:m bastante caractersticas. De todos modos, el xito depender en gran parte de no confundir formalizacin con estm~darizacin
a ultranza: el modo en que el consu!tante atraviesa la crisis es singular.
La relacin teraputica no gira en torno Jel e.1e salud-enfermedad;
ms bien es una cuestin de malcsrnr-b1enestar, dor:de :10 hay un
ideal obr.:tivo, prefijado o universal. El bienestar de un;:i r1ersona
depende no slo de la ausencia de enfermedad sino de su relacin
con sus ideales y su sistema de va lores.

sabe a ciencia cierta qu es lo que va a pasar.


Gladys decide ir al grupo de auroayuda y se siente bas ,ante mejor. Hace algn tiempo haba pensado que no festejara su cumple~
fios: mi comentario fue que si no festejaba su cumpleafios e ;tando en
vida su hermana tampoco encontrara motivos para festej . .rlo si ella
mora. Decidi entonces festejarlo. A la sesin siguiente, e e un total
de cinco, me dice que la fiesta haba sido muy linda y {Ue haca
tiempo que no disfrutaba tanto tiempo de un momento e< mpartido
con su familia y con su hermana.
Al cabo de estas pocas entrevistas Gladys se senta ms e Jnfortada.
Decidimos suspender las entrevistas hasta que ella considera ;e que fueran necesarias. Su gratitud fue explcita. La realidad era, obv :imente, la
misma, pero la per~epcin que de ella tena Gladys haba c2 nbiado.
ste es un ejemplo bastante tpico de la intervenci 1 en crisis
vitales. Un trabajo normalmente de corta duracin, . ue puede

36

Conclusin
Tenernos la sensaci(m de que muchas de las disputas en tomo del
papel de la investigacin y 18 formalizacin de los uatamientos psicode la
lgicos podran ahorrarse si se aclarase a qu tipo de
psicoterapizi nos referimos. Creemos firrnemente que 12

EsCRITOS DE PS!OOTERA.PIA COGNITIVA

como
tigacin, especialmente la emprica, estando sujeta a las m masco
diciones que rigen para otras prcticas cl1icas cientfica;. Esto
particularmente importante en lo referido a demostrar eh :acia, efi.
ciencia y utilidad clnica. Es importante que el tratamien1 o sea formalizado y manualizado convenientemente, con una buera dosis d
replicabilidad y confiabilidad.
Estos criterios no pueden aplicarse del mismo modo ll terren
del crecimiento personal, donde los objetivos son, de por s, much
ms variables y difusos. Las discusiones en cuanto a la dur: cin del
psicoterapia tambin se vinculan, en parte, con esta ct estin. L
mayora de los tratamientos cognitivos o interpersonales iara diver~
sos trasi:omos mentales tienen una duracin inferior a l 1s 20 o 25
sesiones, lo que convencionalmente se ha considerado t atamicnt
breves. La reflexin tendiente al crecimiento personal es c 1si nvariablemen te de largo plazo o al menos de plazo indefinido.
E! manejo de las crisis vitales es, por oposicin, ne rmalment
muy breve (menos de diez sesiones). Esto se debe, en part ;, a la natu
raleza misma de las crisis, que son perodos corros en os que hay
cambios profundos.
Estas diferencias son importantes a los fines de ubic3: en su justo
punto a aquellos que lanzan una crtica masiva y g .obalment
descalificadora a la psicoterapia en general. Donald Klei1 l, uno de lo
pioneros de la moderna psicofarmacologa y ex presi :lente de 1
American Psychiatric Association. ha sostenido reiterac amente que
cualquier persona madura y sensata puede hacer psicoten pia sin necesidad de entrenamiento. M iemras que esto puede argume ltarse para el
terreno del crecimiento personal y aun hasta cierto punte para el campo de las crisis vitales, creemos que es decididamente fal: o para lo que
se refiere al tratamiento de la enfermedad mental. La psier 1terapia tiene
all mucho que ofrecer, y puede demostrarlo en el terren l emprico
la investigacin y la clnica. Sera riesgoso ignorar el ;::safo. Por
tanto, a los psicoterapeutas nos corresponde recoger el gu in te y
trar con hechos la validez de nuestros alegatos.

38

2. LAS APLIC/1CIUNES 1li Lt, PSICOTERAl'I/\

Referencias biliogrficas
Barlow, D. H. y Hoffmann, S. G. (1997): "Efficacy and dissemination
ofpsychological Treatments", en Cbrk, D. y Fairburn, C., Science
andPractice of Cognitive Bchaviour Therajiy, pp. 95-] 17, Oxford,
Oxbrd University Press.
Bercherie, P. (1988): Gnesio. de los conceptos freudianos, Buenos Aires,
Paidcs.
Carpio, A. ( 19 71): Principios de filosofa, Buenos Aires, T~kn.
Garfield, S. L. Y Bergin, A. E. ( 1994 ): "lnt;oduction and historicat
overview", Handboolrn.f Psychotheraiy and Behavior Change, pp.
3-18, New York, \Xliley.
Merleau-Ponty, M. (1985) Fenomenologa de la. j)ercepcin, Madrid,

Planeta-Agostini.
Rachrnan, S. (1997): "EvoluLion of cognitive-bchaviour therapy)),
en Ciark, D. y Fairburn, C., o/J .ct.r'p'i. 3-26.
Ellenherger, H. (1970 ): The discovcry o/thc Unconscious A I-I istor)' of
Dynamic Psychiatry, New York, Basic Books.

)9

3.

MEDICACIN Y PSICOTERAPlA*

--El debate sobre la relacin entre meccacin psiqui<trica y trat8r


mientos Ds1colgicos suele estar plagado de cuestione:.: ideolcigc1s.
Es comr, que se hable de medicacin versus psicoterapia, como s1 se
tratase de un enfrentamiento ciemfico. La realid8d es ,ue dcms de
esa forma de plantear el tcm8 lo que h1y es 11n ~nfrcnramicnto ideolgico y tambin de intereses.
La psICopatuloga contempornea se basa en 1111;1 visirn biopsico-soc1al de las enfermedades mentales. Este) quiere decir que tod;:i
patologc mental est determinada por un conjunto de causas que
son tanto biolgicas como psquicas y sociales. No podemos d::ir cuenra
de una afeccin menrnl mediante un8 explicacin basad;1 en lo que
ocurre en uno solo de esos niveles.
Desde esta perspectiva es razonable pensar que podemos revenir
un proceso parolgico mediante intervencionc, que afecten cu;1]quiera de estos niveles. La medicacin puede lograrlo pm un camino,
mientras '.]Ue los tratamient:s vdcdgicus lo harn por otro.

'' Puhlicado miginalmente en lnconcicntc Argcm11w, N" l, pp. 11

41

EscRrrn~ 11E Ps1c'CffER/\P\A Ccx:JN1-:-1v1\

La cuestin central es, entonces, qu grado de xito teraputico


tiene cada una de estas intervenciones.
El xito teraputico tiene que estar avalado por iJw, :st.gaciones
metodolgicamente correctas y adernadamente contro ads. De lo
contrario, el debate se convierte en b puja de feriantes ior prevale.
cer en la venta de su producto.
Para que una sustancia pueda venderse como rnedi :acin tiene
que haber probado que es eficaz y que es segura. Un tr2 tarniento es
eficaz cuando logra revenir un proceso patolgico de me :lo duradero
en un porcentaje impon.ante de las personas tratadas. Un tratamiento
es segurc cuando el remedio no es peor que la enferme fad, esto es,
cuando hay un equilibrio enrre riesgo y beneficio.
La medicacin psiquitrica es ms eficaz en el trata11 iento de las
patologas con sntomas psicticos, como la esquizofreni lo el trastor- .
no bipol(lr. Los tratamientos psicolgicos no h(ln demos rado an ser
superiores a l(l medicacin en este terreno.
Pero en el trat(lrniento de la depresin, el problem' mental ms
frecuente, la psicoterapia cogrntiva y la psicoterapia i :i.terpersonal
obtienen la misma eficacia que los antidepresivos, co1, efectos que
son bastanre ms duraderos en el mediano y largo plazc . En el tratamiento del trastorno ele pnico y la agorafobia, la terapi 1 cogrntiva es
tan eficaz como la medicacin, pero este tratamiento I sicolgico es
ms corto, muchsimo ms durndero en sus efectos y 1 torm'.llmenre
mucho ms barato.
En el tratamiento de la depresin crnica, en carn iio, la combinacin de una forma de terapia co~mitiva con antidepr ~si vos mostr
ser mucho ms eficaz que la aplicacin de cada uno e e estos tratamientos por separado.
Los profesionales de la salud mental cienen el ~ber tico de
estar al ta.nto de los resultados obtenidos por los tratami ;ntos psicol-.
gicos y fann(lcolgicos, para poder recomendar y evenn almente apli- .
car la teraputica que haya demostrado fehacienteme 1te ser mejor.'
En la Argentina esto no es, lamentablemente, todo lo iecuente que
debera ser.

4.

AUTONOMA Y PSICOTERAPIA*

- Una de las piedras angulares de fo que llamamos adultcz norrnal es


el logro de un grado mnimo de autonoma personal.
La autonoma humana es siempre relativa, ya que somos seres
gregarios. Las sociedades complejas de hoy hacen que los seres humanos sean cada vez ms interdependientes, a la vez que se incrementa la
exigencia de autoabastecirniento. En Occidente, en especial, la autonoma de un adulto se define en particular por su capacidad de obtener por s mismo todo lo necesario para su subsistencia. Ser autnomo
est intrnsecamente ligado a la capacidad de encontrar un lugar en
el sistema productivo.
En la Edad Media la produccin familiar generaba la inmensa
mayora de las cosas necesarias para la subsistencia de los integrantes
de esa familia. Por eso las sociedades tradicionales valoraban mucho
ms los vnculos familiares y comunitarios. Con el advenimiento del
capitalismo, eso cambi drsticamente.

* Publicado originalmente en lnconciente Argentino, N" S.

42

43

ESCRITOS DE PSICDTERAPlA Co::::NITIVA

4. AUTO~IOMA YPSlCOTERAPI,\

El desarrollo del capitalismo y la moral protestante, con: J nfa.


sis en la responsabilidad individual, han puesto un nfasis nuch
rn.ayor en la individualidad. El abandono de las sociedades tl 1dicio.
nales en favor de los valores ms individuales es mucho ms n ar.cado
en Occidente que en Oriente. Los orientales son n1s relaci01 ales; la
identidad y vala de una persona se define mucho ms en trrr in os de.
sus relaciones de pertenencia (familia, casta, empresa), aun {ue eso
tambin est cambiando.
Esto sugiere, en suma, que no hay una nica forma de nor nalidad
humana, sino que el grado de autonoma ideal de una personad ~pende.
r de los valores de auronorna-gregariedad que sostenga esa so> iedad.
Es evidente que la auwnoma personal que caracteriza :i.l adulto normal es producto de un proceso de adquisicin largo y omplejo. Los seres humanos llegamos a este mundo con un alto rado de
indefensin, lo querepresenta, a la vez, una ventaja y una d1 sventa
ja. Es una desventaja en tanto quedamos librados a los cui< ados de
otros seres humanos. Nuestro destino y subsistencia depe iden en
gran medida de las caractersticas de esas personas y de su compe
tencia para la difcil tarea.
Sin embargo, la inmadurez de la cra humana es el prec o que se
paga por la vemaja que supone el desarrollo de un psiquismo :::apaz de
operaciones cognitivas muy complejas. Los animales traen mi cho ms
software en el momento del nacimiento, pero ese sofrware :ontiene
tambin los lmites del repertorio del que dispondrn en su vi1 a futura.
El proceso por el que adquirimos consciencia de nuest a propia
identidad es bastame largo, en las primeras etapas del desam llo mental somos uno indiferenciado del otro. sta es la primera c mdicin
de nuestra autonoma eventual. Pero hay un gran trecho er tre reco
noccrnos como distintos de los otros y el alcanzar la cap< ciclad de
garantizar la propia subsistencia.
Nuestra inteligencia se va desarrollando como prodl :to de la
interaccin entre capacidades cognitivas innatas y la influ :ncia del
ambiente. La preponderancia de la informacin visual, p01 ejemplo,
no puede instalarse hasra que los msculos de los ojos f mcionen
adecuadamente. Luego uno tiene que aprender a ver, este es, a dar
sentido a los datos que entran por los ojos.

P<ira ser autnomos tenemos que adquirir cieno conocimienro


del ambiente y de nosotros mismos. Esto implca disponer de cierta
informacin y poseer la capacidad de interpretarla. Tenemos que
aprende1 a reconocer nuestros estados emocionales y los procesos
cognitivos asociados, en otras palabras, qu sentimos, qu nos pasa,
qu pensamos. Aprendemos a usar nuestros recursos en la interaccin
con otros seres humanos que nos van diciendo -definiendo con pala
bras- qu es lo que nos ocurre, qu es lo que est pasando.
El logro de la autonoma demanda, pues, el desarrollo de una
cantidad de habilidades. Se requiere en primer lugar un cierto grado
de nivel cognitivo: para poder desempearse en una tarea productiva
hace falta una capacidad mnim? de comprensin del proceso, as
como de las reglas de interaccin con los otros seres humanos. Las
personas con dficit intelectuales importante~ no pueden lograr lo
primero; las personas con trastornos genera.l,es dl desarrollo (aurismo,
sndrome de Asperger) fracasan en lo segundo.
Tambin se requiere un grado de regulacin emocional: la gente que no puede controlar la ira, por ~\emplo, tiene enormes problemas para desempearse en forma cm1rnrna en grupos de trabajo. Las
personas afectadas por el trastorno lmite de la personalidad suelen
encontrase con este problema. En el polo opuesto encontramos a las
personas que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo de la perso
nalidad: ejercen un gran control snbre la expresin emocional que
los hace eficaces en el mundo del trabajo, pero que les causa muchos
problemas en el campo interpersonal.
Para lograr la autonoma se requiere tambin un grado de cono
cimiento, por ejemplo, completar una formacin universitaria. Pero
para e~o 3e debe tener un desarrollo adecuado de la inteligencia y del
manejo de las emociones. La educacin es cada vez un proceso rns
prolongado, cuyo sostenimiento en el tiempo depet1de de poseer una
inteligencia suficiente, pero tambin habilidades para interactuar
con los otros (compaeros, docentes) y para comprender y manejar
eficazmente nuestras emociones.
Las personas con patologas mentde:o severas comulran, muchas
veces, por las consecuencias qc1e c:sto tiene ::cibre su autonoma perso
nal. Los padres de los chicos con rrastorno-; genenles del desarrollo,

44

45

4, AtJTONOMA Y PSICDTERAl'Jf,

ESCRITOS llE PSJCOTERAPIA COGNITIVA

p_c_)r

se .angustian pensando t1no se las arreglarn cuando

dios ya 1-0 esrn. Para estos pacientes, los tratamientos psic )lgicos

tienen que apunrar a remediar, en la medida en que sea pe sible el

dr::ti~it ~og1;icivo, a la vez que entrenar al paciente y a la fa nilia 'en


muuus de atrontamiento del problema que sean ms efrcaces. Lateracognitivo-conductual del sndrome de Asperger es un eje nplo; la
terapia de reparacin cognitiva para la esquizofrenia es otro
La situacin es d isrinta en las personas con trastornos de 1 nersonal idad. Los tratamientos psicolgicos de esras afecciones tr 1 ;an de
flexibilizar los modos rgidos de relacionarse con los otros y t esarrolbr habilidades que permitan un repertorio de conductas que ;ea ms
amplio y eficaz.
J

, ~Tomemos por caso del trastorno de personalidad por der =ndencia. en la infancia aprendemos que pedir ayuda a alguien con petente puede ser un modo eficaz de resolver problemas. Pero si f :e es el
modo que usamos casi siempre para resolver problemas ten Iremos
consecuencas negativa,; cuando no contemos con otra person 1 capaz
-o dispuesta- a asistirnos.
Estos pacientes repiten su estilo relacional en la terapi 2 , esperando que sw; terapeutas resuelvan por ellos, y de modo ms 0 nenos
mgico, todos sus problemas. Atender a un paciente depend, nte es
rodu
un
desafo: tenemos que ayudarl0' 1 avudarse
s11os empt ]amos
'
1 '
'
e )
. ' .

~em~siado rpido l:acia la autonoma se angustiarn en ex :eso y


saldran corriendo a buscar la proteccin de alguien poderoso. iero si
no los exponemos nunca, el tratamiento reforzar la patologa :n vez
d,e curarh1: el ~'-lciente se reclina cmodamente en la relacin) manLlene la Jus1on de que cambiar por el hecho de
h ]
ir a c ar ~ r con
.
alguien una hora a la semana.
En una terapia cognitiva, por lo tanto, los pacientes.apri nden
recursos que les permiten convertirse en ~us propios terapeu as, es
dectr, ayudarse a ~ mismos. La tarea entre sesiones tiene un Japel
cent~al t:n esto: el paciente tiene que aplicar y practicar en st vida
cnua1ana las habilidades que va a adquiriendo sesin a sesn. 1 )tros
pacientes presentan un estilo opuesto ai del depend 1 t
en e: estas r erson as tienen dificultades para progresar en la terap
l
1a porque v :n a
,
1nrervcnc1n del terapeuca cumo una limitacin 0 mterferencia ~n su

46

autonoma personal. Las personas oposicionistas muchas veces se corn~"~~~~~~~'-"'~M~-'~'~'

portan
,
,
,
,
como forma de reafirmar su autonom1a, su mdependencia. Tienen
una visin blanco-negro de la cuestin: o SO)' totalmente a.uwsuflci.enLc
0 me estoy sometiendo totalmente al otro. Por eso decamos antes que la
autonoma de la adultez es relativa: nadie es totalmente dependiente
y nadie es totalmente autnomo.

_
,
La dependencia se manifiesta tambin en el campo de las relaciones afecdvas, La valoracin personal es un fenrneno dialcticc: lo
que yo pienso sobre m tiene ntima relacin con lo que los otms
piensan sobre mL Las personas muy narcisistas tienen uni va[or:ic:n
muy positva y constante de s mismos, independiente de la opinin de
los dems. Se consideran por encima del resto y esperan -o exigrn- ser
tratados de un modo especial. En'el otro polo estn las person::i.s cuya
opinin sobre s mismos depende por ent~ro de lo que
no. Estas personas se preocupan permanentemente por
on e,
por ser amable a sus ojos. De aqu surge la famosa dialctica de arnar Y/<'
ser amado, ya que estas polaridades r~sultan complementarias.
El grado de autonoma ptmo~a lograr en un tratamiento e>Gmi
determinado por la situacin y caractersticas del paciente, as conw
por su panicular s~tema de creencias. Las personas religiosas, por
ejemplo, tenden a valorar ms la interrelaci.n con los otros; las per
sanas agnsticas y ateas normalmente tenden a valorar ms la autonoma, la accin individual.
Los terapeutas, como los padres, enfrentamos una tarea
ja. Por un lado, debemos ayudar a desarrollar habilidades,
los deseos e intereses de nuestros pacientes. Por el otro, dchcrrn"
dar a afrontar y a aceptar aquel!G que no pueda cainbiarsc,
pueda aprenderse. Esto implica ser capaz de reconocer
cambiarse y qu no.
Lo que es ms difcil: debemos aceptar que nuestros pacientes,
como nuestros hijos, se hagan expertos, autnomos, y ya no nos necesiten como antes.
[

47

5. JusTO y

NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO EN PSlCOTERAPlA*

_ L1 consulta en salud mental entrafia habitualmente una situ;cin


asimtrica, en la cual quien consulta tresenta su malestar, signos o :;'.;Wmas a un experto en la materia, del que usualmente espera sepa <:.!:~:a:. los,
'

controlarlos o suprimirlos. Es la asimetra de saber lo que genera la consulta, pe1\l el profesional puede nivcl;,.r en p::nte esa diferencia de conocimiento informando al paciente sobre aspectos centrales de su padecer
y de los modos posibles de intervencin para tratarlo. Se llama consentmicnto mfomuulo al'acro por el cual el paciente autoriza la realizacin de
un trata111iento porque ha juzgado que se beneficiar razonablemente
con la teraputica en funcin de lo infonnado por el profesional tratante.
Los profesionales de la salud me'1tal han sido tradicionalmente
un tant reacios a informar a sus pacientes sc1:ire la naturaleza de sus
trastornos y de las terapuricas aplicadas para paliarlos. Esro se ha
debido en parte a cuesticmes tericas y en parte a la pervivencn del
modelo mdico paternalisrn del siglo XIX, que dab8 al paciente un

*Publicado uriginalmentc ff1 Pcrs/iccrivm l31orcas, vol. 8 (J 51: 55-60. Esmrn en


colahornciun con Guillen111n:1 Rutszrcin (Licenciada en Psicolugfn, UBA.
Doctornnd:i de In Fnculrnd de Psiculog:i. UBA. Pruf. ndJunra, docente de Pusgradu
e investigadorn de In foculrnd de Psicoluga. URA. E-mail: schusrer@mail.retin:1.ar).

49

EscRITOS 11E PslCTER/\PJ.A CnGNITIVf\

lugar pasivo y sumiso frente a la indicacin teraputicc experta,


da.
iQu informacin debera darse a un paciente qut consulta

5. _jUSTC1 y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFO<.M/\lXJ EN PSIC'OTERAl'IA


simios y sntomas que presenta el paciente con el fin de poder
an~zados claros y facilitar la comunicacin. Fonagy & Target (citaChambless y Ollendick, 2001) sefialaron que cualesquiera sean

un tema relativo Ji safa mentaP En primer lugar < s iinporta


sefi.alar que las consultas en salud mental no est8.n necesa iarnente re
cionadas con la presencia de patologa. Los sisternas de clasificaci
nnmench~tura y diagn6stico han reconocido este hecho, dividiendo
clasificacin en trastornos v J>rnhlcmos. L1 prirncr;1 Jcn lmmacin
reserva para alteracionc Je la conducta que generan 1 1alcstar en

_]aslimirnciones de los sistemas diagnsticos como el DSM, los crticos


_ ~ tei
e''l que sugerir
una alternauva factible que sea mejor.
:aun
1. 1

Arengln seguido, el profesional debera continuar explican-

consultante: la ocgund;1 ''" uriliza p;c:ci


cuc:,tion :s que, sin
trai\ar enfermedad, St!n dignas de cons1deraci:',n clnica. Asi, entre
trastorno.; encomramos a b depresin mayor- la
:nia o la t
social. En la segunda categora se encuentran, por ejem:
mas relacionales entre padres e hijos o entre cnyuges.
La informacin es particularmente llnportante e tarido la co

_.recidvantes ae curso trpido como el trastorno bipolar. Esto nunca


,debe transmitirse como una verdad inmutable, sino con la necesaria

no;,en un lenguaje adecuado, comprensible para el paciente, la seve:ridad del cuadro y su curso probable, con y sin tratamiento. Esto
,ltimo es particularmente importante en cuadros crnicos o

p:ovisionalidad que acompafia todo conocimiento cientfico. Gerald

Russell, tras haber identificado vdado nombre a la bulimia nerviosa


a fines de la dcaaa de los 70, la consideraba un trastorno intratable.
Dos.despus ya se contaba con un tratamiento promisorio, que daba

sulta est determinaJa por L1 presencia de un trastorn l. Los probl


mas, en cambio, son dificulrndes propias de la condi :in human
que toda 11ersona adulta puede comprender en medid2 _azonahle, si
necesidad de contar con conocimientos especializad, lS (aunque
cierto que sto:, rueden colaborar en su resolucin). L :!s trastornos
en carnbio, son clasificados y tratados de acuerdo con m s::iber com,
piejo, fruto de h investigacin y :c1dquirido tras brgc s perodos d
entrenamiento profesional y de experiencia clnica.
Un :::iaciente que consulta por un trastorno rnen al debera s
informado, en primer lugar, del diaunstico. Estl' supone que el. -1:iciente debe conocer el nombre dci rrast< 'tTlC' qtw prcsent<i as como los
signos y sntoma:; pm mcLliu de ], ;:: .:u:i!e, l.: noCcsioila h<i alcanzado

respuestas muy satisfactorias en uno de cada dos casos.


. Los 'Jacientes
tambin deben ser informados sobre las alternatic

cs mostr de al paciente
1av:1 ltt ilizado
b1 defirncin que ofrece d manual que d
rcconozpara rcali:car d
Es frecn:; ;E' quv
: 1
yo" o_
can en esra descnpcin h~1ciendn CJ:cntari, ClCJ

caces en virtud de haber mostrado ser superiores a la ausencia ae


tratamiento en ms de un estudio controlaao independiente.
Los estudios'empricos de eficacia nos permiten estimar la pro-

tal conclusi<n. Un modo sencillo del Hccr

"esto me describe

st: h;.i crlt lcr1Jo el uso de


. t::c e cno
al:>, )-;1encr qu~ es irn osihle agrupar

pacientes porque cada caso es i'lrnco o que el d


es_
dcshuma,1izador y no se dehe
al
la
sisrcn .:1 que describa
comunidad cientfica aceprn como ncc sane:

vas terapucicas disponibles. Por alt~rnativa teraputica se entiende

rodo rratamierno de acuerdo al esta~o del arte que haya demostrado


su eficacia. Los tratamientos para los trastornos mentales, sean
farmacolgicos o psicolgicos, deben haber demostrado su eficacia
en estudios empricos controlados. Se considera que un tratamiento
es eficaz cuando ha mc1strado ser superior a la ausencia de tratamiento
en al menos dos estudios rigurosamente comrolados, con disefios experimentales intergrup::iles, realizados por grupos de investigadores
diferentes. En caso de no existir tratamientos validados, debern utilizarse trJtamientos que hayan siclo considerados probablemente efi-

babilidad de que un paciente dado tiene de responder a una intervencin especfica. Tambin nos permiten conocer los riesgos y ventajas denles tratamientos. Cuando el paciente es informado de estas
cuestiones est en condiciones de tomar una decisin ms informada
acerca de los riesgos que habr de correr, as como de los beneficios
que potencialmente podra obtener.

51

ESCRITOS DE PSICDTERAPIA COGNITIVA

Por ejemplo, un paciente que sufre un uastorno dep esivo ,


vor con sntomas moderados -quizs el ms frecuente de lo: trast mentales- puede elegir entre realizar un uatamiento farr 1acolg
con anriclepresivos, una psicotenpia interpersonal o l\112 p:>icot
pia cognitiva. Los tres abordajes ofrecen resultados siiT ilares, 0
ligeras diferencias en trminos de durabilidad de result idos. Si
paciente opta por los frmacos tendr quizs un menor :asto en
corto plzo, pero quizs tambin tenga que tolerar efectt s advers
Las psicoterapias no tendrn efectos adversos, pero sern r 1s costo
en el corto plazo, aunque quizs sean un tanto. supe iores a r
antidepresivos en la proteccin frente a episodios depresi JOS futur.
Consideramos legtimo. que el paciente pueda ejercer s ; derech
optar por el tipo de tratamiento que prefiera, siempre v cuando e
nozca los potenciales riesgos v beneficios.
En la Argentina este proceder es an una rareza en la sal
mental y, en nuestra opinin, un verdadero problema tico en
pas con una tradicin psicoteraputica tan important1 . En efecto
uno bien puede preguntarse cuntos pacientes acepta fan realizar
un tratamiento psicolgico para un trastorno si supiera: 1que la esti;
macin
sus resultados se basa solamente en la trad :::in o en la
ancdot2 clnica. Naturalmente, esta stuaciP no se )lantea porque norn.almente no se informa a !os paciernes sobre los r ~sultados que

e.e

tJUede esperar del tratamiento.


El consentimiento informado en la psicoterapia reconoce el
derecho -:!el paciente adulto, corno un ser autnomo y li :ire, a decidir
sobre su pro'!Jia vida con la sola excepcin de bs situa :iones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pondr; en riesgo la
integridad fsica del paciente o de terceros, rnl como l) consagrn la
legislacin contempornea sobre salud mental. En ca: o de no estar
capacitado para tomar decisiones, el consentimiento i lformado deber ser wlicitado a la persona que est a cargo de le tutelD de los
derechos del paciente.
Cules son los beneficios de obtener el consenti :niento informado en psicoterapia?
Como sefialamos antes, el consentimiento inform ido se impone
corno mandamiento tico por lo que r:orresponder: lograrlo ms

52

5.jUSTO y NECESARIO.

fa_ CONSENTIHIEt-!TO INFORlv\Alx.l EH l'SIC:OTERAl'I/:

del beneficio teraputico que pudiese generar. Pero lo cierto es


e dalir.formacin a los pacientes sobre su trastorno y subre la ternse uaduce en un beneficio muy importante, a saber, un aumento
.de adhesin al tratamiento, lo que aurnenrn la efectividad teraputic.a a fa vez que reduce la tasa de abandono.
En una investigacin local reciente (Triskier y Agrest, 1998) se
;mostr que casi 1 de cada 10 pacientes ambulatorios abandonaba su
rratamiento tras la primera entrevista en servicios de Psicopatologa
de hospitales pblicos de la Ciudad de Buenos Aires. La tasa de abantlono se mantena alta durante las sesiones siguientes. Frente a res u \ta.dos de esta naturaleza, resulta necesario examinar el modo en el que
eLconsentimiento informado --o su ausencia- inciden en el abandon.o 0 adhesin a los tratamientos en.salud mental.
Buscar el consentimiento del paciente tambin incrementa su
pttrticipacin en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo com: promete con l, a la vez que hace .m$ simtrica la relacin con su
terapeuta. La informacin hace que el paciente puede controlar
mejor el desempefio del profesional que lo trata, sin verse obligado
a actos d: fe ms propios del or;}tulo Je Delfos que de la sociedad
dvil concernpornea.
Por ltimo, la pscoeducacin de los paciente-.; y de sus familiares y
cnyuges ha demostrado ser sumamente til en el plano sintomatolgico
y en el de elacin. Los pacientes con ~squizofrenia mejoran marcadamente
cuando se reduce una alta emocin negativa expresada corno resultado
de una t:rea psicoeducativa (Leff v Vaughn, 1985); los problemas
relacio;'1ales de los pacientes depresivos se ammoran cuando los cnyuges entienden mejor los sntomas de :la enfermedad.
Cuando no se da informacin al paciente se favorece el modelo
antiguo Je psicoterapeuta "padre" v paciente "nifio", una relacin
asimtrica en la que es ms probable el abuso de poder. Este modelo
favorece la pasividad del paciente, en contra del rol activo para la
toma de decisiones. La falta de participacin del paciente aumenta la
probabilidad del abandono, lo que siempre es un fracaso, ya que los
tratamientos han sido inventados para servir ala gente y no a la inversa.
Entindase bien, el consentimiento informado no implica Jelegar nuesti:a responsabilidad profesional en el paciente. Tal cosa no es

53

EscRrTOS DE PsrccTERAPIA CocNrT1w.

posible ni deseable. Nos permite, en cambio, ayudar al paciente a


representarse los resultados probables de la intervencin, est mando..
lo ms precisamei'ite posible los costos y beneficios implicac os, aumentancio la motivacin sin alemar optimismos infundados.
No podramos cerrar este artculo sin hacer mencir a una
cuestin de importancia creciente en la prctica contemp )rnea
de la psicoterapia: la intervencin de un tercero en la n lacin
psicoteraputica. Parece razonable afirmar -aunque no t nemos
daros fiables- que la mayora de los tratamientos psicolgi< os que
se realizan en la Argentina son solventados por el Estado, u1 'obra
social o una compaa de medicina prepaga. En otras pz labras,
adems del terapelita y dt;l paciente, suele haber un tercc ro que
regula esa relacin de modos diversos. Debe prestarse especi~ latencin a esta cues'rin en lo referente a la ci.rculac1n de infon iacin
sobre paciente y tratamiento. En nuestra opinin, es funda nen tal
hacer saber al paciente qu informacin estamos obligados< transmitir a nLtestros empleadores (Estado, obra social o prestad era privada de salud mental).
Los psicoterapeutas de hoy enfrentan frecuentes dilemas ticos,
que los desgarran entre el deber de asistencia y el secreto prof :sional
para con el paciente y los deberes de informacin y de auditm [a para
con sus empleadores. Para no incurrir en groseras fallas ticas d ~bern
informar a sus pacientes sobre el alcance del secreto profesiom 1antes
de que se inicie la relacin teraputica.
A modo de conclusin, permtasenos recordar una an ~cdota
narrada por Max Schur (1972), mdico personal de Sigmund Freud.
Schur cuenta cmo vacil en informar al creador del psicm nlisis
sobre la ,;;ravedad del cncer que lo afectaba. Finalmente se e ecidi
a hacerlo, pero le coment a su paciente que haba considei ado la
posibilidad de ocultarle la triste verdad. Freud, dice Max Se 1ur, le
contest secamente: Con qu derecho?
Y,.en efecto, debernos preguntamos con qu derecho po 1emos
reservarnos informacin frente a un paciente adulto y en ple 10 uso
de sus derechos.

54

5. )USTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSIC'OTERAPII\

Referencias bibliogrficas
Barlow, D. H. y Hofmann, S. G. (1997): "Effectiveness and
dissemnation of psychological treatments", en Clark, D. y
Fairburn C. ( eds.), Science and Practice of Cogniti1Je Behaviour
Therapy, pp. 95-117. Oxford, Oxford University Press.
Chambless, D. L. y Ollendick, T. H. (2001): "Empirically supported
psychologcal interventions: controversies and evidence",
Annual Review of Psychology, vol. 52, pp. 685-716.
Doyal, L. (2001 ): lnformed consent: moral necessity or illusion?
Qualty in Health Care. 10 (Suppl. 1), pp. i29-i33.
Keegan, E. (2000): Las aplicaciones de la psicoterapia, Buenos Aires,
Departamento de Publicaciones, Facultad de Psicologa, UBA.
Leff]. P. y Vaughn C. E. (1985): Expressed Emotion in Familes: lts
Significance for Mental Illness, N ew York, Guilford.
Schur, M. ( 1972 ): Freud. Living and{Jying, The lntematonal Psycho/\nalytic Press, London, Hogahh Press, New York, lntemational
Universities Press.
Triskier, F. y Agrest, M. (1998): "La continuidad de los tratamientos
ambulatorios en Salud Mental", Vertex. Revista Argenti1111 de Psiquiatra, vol. IX, N 2 33.

55

PARTE II
INTRODUCCIN A LA
TERAPIA COGNITIVA

1. INTRODUCCIN A LA TERAPIA COGNITIVA

_...Los artculos que integran es4 seccin constituyen una introduccin a cuestiones terico-tcnicas de las terapias cognitivas. El primero de ellos, originalmente publicado en Clepios, una publicacin
de los residentes en salud mental de la Ciudad de Buenos Aires, presenta el campo de las aplicaciones de las terapias cognitivas y provee
algunos datos sobre la eficacia demostrada por estas intervenciones
en estudios empricos controlados. "La tcnica cognitiva", el segundo artculo en la lista, es una sucinta presentacin de los modos de
intervencin caractersticos en esta forma de psicoterapia.
Los recursos tcnicos de las terapias cognitivas proveen de mltiples tradiciones intelectuales, inclusive exteriores al campo de la
Psicologa, como es el caso del dilogo socrtico. Muchos creen
-equivocadamente- que las terapias cognitivas pueden reducirse a
un conjunto de recursos tcnicos que se combinan de acuerdo a un
protocolo aplicable mecnicamente. Pero en estos tratamientos la
tcnica siempre depende de aquello que queremos lograr; est sometida al modelo que nos hayamos formado del problema o patologa
que nos proponemos resolver. Un tratamiento cognitivo de excelencia

59

Esrnnos DE Ps1coTERAl'IA CcGN!TiVA

presenta un equilibrio perfecto entre arte\' cscructura, ei tre conceptuali:acin y tcnica.


"Psicologa positin" y"'E11ocf11iC:ogriidri'en terap a
son dos artculos que se refieren a una de las piedras a lgulares del
paradigma cognitivo: la interdependencia entre emoci 511'y cognicin. El descubrimiento de esta relacin entre emocin y pensamiento ha permitido el desarrollo de una tecnologa terapu1 ica. a la vez
que un avance terico que se ha extendido ms all del :ampo de la
patologa mental, para convenirse en un modelo ter co Jesde el
cual comprender mejor fenmenos como el optimismo y las emociones positivas. El texto hace un anlisis global de la et: ::stin y las
importantes implicancias que esto ha tenido para el e =unpo de la
psicologa clnica.
"El papel de las creencias en la teora y terapia cog 1itiva" presenta una sntesis de la teora sobre las estructuras cog 1itivas ms
basicas, a la que vincula con la cuestin de las creencias metafsicoreligiosas y su impacto en el campo clnico. Desde los or genes de la
psicoterapia moderna no ha cesado de plantearse l::i cu :stin de la
religin y su relacin con la patologa y la salud de h mente; su
contribucin al enfermar y su papel en el sanar. El texto e frece informacin actual acerca del impacto de la religiosidad en la prctica de
las terapias cognitivas contemporneas.

2.

FUNDAMENTO TERICO, APLICACIONES


Y PERSPECTIVAS FUTURAS*

El desarrollo de las teoras cognitivas

i
..- Terapia cognitiva es el nombr genrico que se da a un conjunto de
terapias inspiradas genricamente en paradigmas surgidos en la dcada de 1960. Estos paradigmas comenzaron a desarrollarse en varias
disciplimis tales corno la psicologa bsica, la neuropsicologa, b
inteligencia artificial y la psicopatologfa.
El adjetivo cognitivo es en realidad un ~nglicismo que debera
traducirs: por cognoscitivo. Cognitivo, sin embargo, ha terminado por
imponers;: en el uso, probablemente debido a que no carga con las
resonanuas intelectualistas que el adjetivo cognoscti1;0 evoca en la
persona qu'e habla castellano.
.
A principios de la dcada de 1960 un nmero creciente de
artculos sobre psicologfa bsica se referan a los cogn.itive f!hen.omena,
esto es, los fenmenos de la cognicin, entendida como el conjunto
de procesos por medio del cual el sujeto aprehende, procesa, categoriza

*
60

LA TERAPIA COGNITIVA

Publicado origin8lmente en Clclio.1. 24, N 2, Vol. VII, PP 79-8).

61

EscR1Tos DE Ps1cxJTERAPlA Ccx~NlTIVA

y construye la realidad. Estos procesos haban sido dejados le lado


durante dcadas de resultas de la hegemona del pan digm
conductista, eternamente desconfiado de todo aquello que n l resul:
tara asequible ;:il mtodo de la observacin objetiva.
Ese conjunto de artculos pareca mostrar una nueva ma 1era de
concebir la psicologa. Hacia mediados de la dcada de le; 60 se
denomin a ese movimiento cognitiw /Jsychology.
En rorma paralela, y en la misma poca, Albert Ellis y Aaron
Beck comenzaban a pensar los fenmenos psicopatolgic is bajo
modelos cognitivos. Ambos se haban formado corno psicoar alistas,
pero haban decidido adentrarse en territorios relativ; mente
inexplorados por el psicoanlisis de la poca.
Adems de su entrenamiento psicoanaltico formal, Aan n Beck
haba ter:ido alguna formacin en neuropsicolog~l, donde h~ ba entrado en c:ontacto con la utilizacin de modelos cognitivos i 1asados

2. Lt. TERAl'IA COGNITIVA


Este psiquiatra se decidi a reali:ar una investigacin en la Universidad de Pennsylvania, intentando validar ernpricament~ las hiptesis psicoanalricas sobre la depresin. Beck ya habf,a alcanzado
cierto reconocimiento por la elaboracin de un lnventano de Depresin, que es hoy uno de los instrumentos ms utilizados para la estimacin de la severidad de un episodio depresivo.
Beci<. se propona encontrar un mecanismo especfico de formacin de sntomas para la depresin, que a su juicio no haba sido
hallado an por la teora psicoanaltica.
Su investigacin, publicada en 196 7, ofreca un cambio de visin paridigrntica sobre la depresin. En ese libro, Beck presenta el
esbozo de una teora cognitiva de la depresin, sosteniendo que, 9esde el pun.:o de vista psicolgico, la depresin consistira en una alteracin idiosincrsica de la cognicin. Esta alteracin. se manifestara
en una trada cognitiva, que consistira en la visin negativa que el

en el raradigrna del procesamiento de la informacin.


Bajo este paradigma, el hombre es un procesador de ir formacin. el sistema nervioso central, particularmente el cerebr ), es el
recurfc cenera! de procesamiento. Dada la gran complejidac de los
circuitos neuronales, era comn rara los neuropsiclogos el; pelar a
metfora<; psicolgicas. Esas metforas eran desarrolladas por los psiclogos cognitivos, generando un vertigmoso circuito de r ~troali
mentacin entre varias disciplinas. El desarrollo contempon neo de
las neurociencias debe mucho a este fenmeno.
Beck y Ellis haban observado que ciertos enfermos m ~ntales
mostrab2n cambios cognitivos que parecan prototpicos. Los lacientes mostraban modos de procesamiento de la informacin q 1e dife-

paciente tiene de s, del futuro y del entorno (o del mundo).


El origen de estas Glteraciones estara en la constitucin de esque-

ran de los normales -por caso, eran claramente diferente: de los


modos de procesamiento que ese mismo paciente mostraba :uando
estaba libre de f,ntomas. Ambos se lanzaron a identificar la, reglas
que gobernaban tales cambios, con la esperanza de encon1 rar all
nuevas claves para comprender los mecanismos de formacin de sntomas o quizs la clave misma de Li gnesis del trastorno.
Centrar la exposicin en el modelo de Aaron Beck, no: 5lo por
ser el ms difundido de los modelos cognitivos, sino porque e el que
cuenta con la ms slida fundamentacin emprica.

da necesariamente en la internccin con otro significativo, esta


teora ~C'sultaba particularmente compatible con una visin
bio'lsico::;ocial de la enfermedad mental, reemplazando las teoras
de etiologa nic:.1 por una caden'.1 causal o por la

62

63

mas demesognicos en la infancia. Estos esquemas serian estructuras de


inte~;etz,cin de la realidad relstivamente e:tables que resultaran activadas ante ciertas situaciones con las q\1e mantendran relaciones de
significacin. Esta activacin se dara generalmente en la adolescencia o
en la temprana adultez como resultado de las crecientes presiones a las
que se ve sometido el su.jeto en esos momentos del ~ido viral.
El esquema es un concepto complejo, que supone la conformacin de una unidad de procesamiento en la que hay un aspecto
fisiolgico, un aspecto ideativo, un aspecto motivacional y un
aspecto emocional. Dado que l::i construccin de los esquemas se

plurideterminacim.
La frecuenci<l de pensamientos negativos en la cognicin Yen
los sueos de los pacientes depresivos llam la atencin de Beck. La
teora cognitiva general atribuye \a generacin de estos pensamientos
negativos a la activacin de los esquemas depresognicos.

2. L\ lHV\l'll\

ESCRITOS llE PSICOTERAPIA CUCNITIV/\

De acuerdo con la teora cognitiva, la realidad es polismica


.......,,, .. y.de'he'sef'c0'1\struicl::f:4tt)sdatos'dela:'tea'lidadsonprccesaclspof~

el sujeto, quien asigna una determinada significacin a cada situacin. El estado de nimo resulta congruente con la significa.cin adjt.:dicada; el comportamieJ1to es consonante con la interpretacin realizada.
Si sesgo mis interpretaciones de modo sistemtico, interpretando
de modo negativo un nmero importante de situaciones, mi nimo
decaer, ser gobernado por el desaliento y esto se ver acompal1ado
de un descenso de mi conducta int-::ncionada. Esto es lo que vernos
habitualmente en la depresin mayor.
La teora cognitiva sostiene que pensamiento, emocin y comportamiento son tres sistemas interdependientes; el cambio en uno de
ellos determinar un cambio congrnente en los otros dos.
Afi.os despus, a mediados de la dcada de 1970, Beck generaliz su teora a los trastornos de la ansiedad, resaltando la llamativa
frecuencia de pensamientos alarmantes o referidos a temas de peligro
o dao en personas que padecan ese tipo de trastornos.
El primer esbozo de tratamiento cognitivo se incluy en el libro
de 1967. Sin embargo, no es ms que una referencia general. Beck no
dio a conocer la metodologa completa de uat;miento sino hasta que
se completaron estudios de validacin ~1ue mostraron una nnportante eficacia de la terapia cognitiva.
Desde ese momento, 1977> 1979, hasta el presente, se han desarrollado centenares de investigaciones destinadas a evaluar la eficacia de lo diferentes tratamientos cognit:ivos.
Es, sin duda, la psicoterapia 1w:jor investigada empricamente al
da de hoy.
El enorme inters que despen el tratamiento cognitivo de la
depresin se vio seguido de la publicacin en 1985 de un libro de
Beck que result un hito en el manejo cognitivo de los trastornos de
ansiedaa Tres aos despus, David Barlow en Albany, Estados Unidos, public un libro de tratamientos de trastornos de la ansiedad que
se ha cor~vertido en un clsico.
Entre 1981 y 1985 se desarrollaron los primerns tratamientos
cognitivos para trastornos de la alimentacin. Fl tratamiento cognitivo

64

C:CX~NITIV,\

de b hulimia desarrollado en Oxford alcanz rpidamente resultad.os


tmisiderando que el

fi;'4ii-''#"'~

Russcll, creador del diagnstico, hab<t considerado unos pocos aflus


antes que el trastorno cm vinu~1lrnente intratable.
En 1990 se publica un libro imporrnnt:e sobre terapia cugnniv;1
de los trastornos de la personaliJaJ, desarrollado centralmente pur
Artbur Freman. Algunos m1os despus, otro grupo de investigadores
lideradm por Jeffrey Young publica un libro sobre la llamada tcrniia
centrada en los esquema.' de los trastornos de la personalidad, un nuevo
tipo de tratamiento cognitivo basado en una teor;1 diferente a la
propuesta por Freeman y Bcck en el libro antes mencionado.
Durante la dcada de 1990 se han realizado aplicaciones experimentales de la terapia cognitiva a snromas psicticos y alucinaciones, ~,arnbin se intern aplicarla a p<icientcs esquizofrnicos y
paranoiu1s. Cuatro grupo' de mvestigacin mos::raron resultados muy
interesantes en pacientes esquizofrnicns leves, especialmente ensncomas con baja respuesta a los antipsicti~os de ltima generacin
(Perris, 1988; Fowler, 1989; Kingdon y Turf ington, 1994; Cha.dwick,
Birchwood y Trower, 1996). ste es, quizs, el avance ms sorprendente del tratamiento cognitivo.

Los tratamientos cognitivos


La i:cora cognitiva sugiere que cualquier influencia sobre la
cognici:1 debera ser seguida de un cambio en el nimo Y en la
conduct<i. La terapia cognitiva es un tratamiento que produce estos
cambios centrndose particularmente en la modificaci<m de la c;ognicin. La teora tambin sugiere que el cambio pueJe producirse
incidiendo sobre la emocin o la conducta; esto es cungruei1re con
los resul :ad os alcanzados por psicoterapias que ponen el acento en
esas dimr-:nsiones, como las psicoterapias experienciales o la rcrap1a
cnnductuaL
Los tratamientos cognitivo~ se basan en teoras especfic1s parn
cada trastorno, definido ele acuerdo a criterios DSM. En virtud dt:
esto, hay una considerable diferencia entre la rcrapia cogrntiva de Li

65

ESCRITOS DE PslCOTERA PIA COGNITIVA

2. LA TERAPIA COGNITIVA

depresin y la terapia cognitiva del pnico, aunque el modelo glo ial


sea el mismo.
En t~rminos generales, todo tratamiento cogn,itivo se'componE de
una fase diagnstica seguida de un trabajo psicoeducativo que COJ Ltina durante todo el tratamiento. El paciente recibe informacin se Jre
el trastorno que padece y sobre el tratamiento que se le ofrece. Dur::: :ite
esas entr.::vistas prelnninares se administran instrumentos de eva uacin de LlSO habitual en psicologa clnica ms algunos especfi :os,
tales co1fJ el lnvemario de Depresin de Beck, el Inventario de Ar sie~ad de Beck, el Test de Estilo Cognitivo, el Cuestionario de E tilo
Atributivo, etc. El terapeuta necesita reunir los datos indispens2 Jles
para lograr una adecuada concepruali:acin del caso.
Una vez obtenido el consentimiento informado, se inicia el tratarnemc propiamente dicho avudando al paciente a identifica y a
monitorear sus pensamientos automticos.
Una vez logrado esto, se le pide al paciente que registr1 los
cambios anmicos que acompaan la aparicin de esos pensamie mos
automticos. Al alcanzarse este objetivo, se pide al paciente qt; ~re
gistre los cambios de comportamiento que acompaan los can bios
en el p~nsamiento y en el nimo.
El siguiente paso consiste en debatir la razonabilidad y uti idad
de los pensamientos automticos. Aqu prevalece el uso le la
ma'iiutica, pudiendo considerarse con justicia corno el a>pectc cen;
tral del t-:atamiento. Este paso debe ser seguido por la generaci, in de
un pensamiento ahernativo que se vea acompaf.ado de un n rno y
un comportamiento que no generen tanto malestar al sujeto.
El ltimo paso se consagra a modificar las creencias cenual ::s del
paciente que, a diferencia de los pensamientos automticos, s Jelen
ser implcitas. En virtud de esto, terapeuta y paciente deben inf ;rir el
conteniGo de tales creencias. La modificacin de las creenci: s nucleares e intermedias del paciente son condicin para la dura!:: .lidad
de los resultados.
Conw puede verse, el tratamiento cognitivo es estructura lo y se
deriva de la aplicacin de protocolos validados en invest acin
emprica. Los tratamientos para los trastornos del estado de nirr o y los
trastornos de ansiedad tienen una duracin que oscila entre las 2 y 25

El trastorno de angustia y la fobia especfica son sumamente


asequibles para la terapia cognitiva. En el primero, la eficacia est en
el orden del 86%-90% (Newman, 1998, comunicacin personal.
Barlow, i 988), aun cuando el paciente presente tambin agorafobi!.
En la segunda, la eficacia est en el orden del 74-94% (C)st, 1997 ).
Est:) resulta particularmente interesante porrn 1P rarecemos al presente de un tratamiento farmacolgico de la fobia e' )ecfica. En cuanto
a! pnicc, la medicacin es eficaz, pero las recadas son muy frecuentes. Los pacientes que han recibido terapia cognitiva recaen en un
porcentaje muy pequeo.

66

67

sesiones, segn el trastorno y el protocolo que se emplee. Las sesiones


son normalmente de 50 minutos, pero algunos protocolos incluyen
sesiones ms prolongadas. stas constituyen la norma en los tratamientos cognitivos grupales.
La eficacia y la velocidad de respuesta han sido los factores ms
sorprend<cntes de la terapia cognitiva, en un campo clnico habituado
a los tratamientos a plazo indefinido y al escepticismo teraputico.
Dado que la terapia cognitiva considera indispensable la validacin emprica, examinaremos las distintas indicaciones y contraindicaciones en funcin de la informacin disponible al da de hov.
El tratamiento de la depresin mayor sin sntomas psictico.~ es
el ms es:udiado. La eficacia de la terapia cognitiva es de alrededor
del 66%, incluyendo pacientes moderados y severos (Rush,
Kovacs Y Hollon, 1977; Williams, Watts, MacLeod y M2tthews, 1997;
DeRubeis, Gelfand, Tan:: y Smons, 1999). No sera terapia de eleccin pau pacientes con sntomas mdancoli~os, au~que puede utilizarse en <,asos en los que el paciente no pueda recurrir a tratamiento
fannaco lgico.
El tratamiento de la distimia es ms'.,difcl, siendo esto regla para
los trastornos crnicos respecto de los trastornos agudos.
En los ltimos aos se han desarrollado protocolos de traramienro
para pacientes bipolares (Newman, 2001 ). Este tratamiento se agrega a
la medicacin, que es considerada el tratamiento central. Lo mismo
ocurre con el tratamiento de la esquizofrenia y de sntomas psicticos.
Existen protocolos especficos para el manejo de la conducta
suicida y parasuicida.

EscRITOS DE

rs1( X:.'TER/\l'JA Ccx ;NJTJVA

2. L.\ TEl\.'\l'l/1

Algo similar puede observarse en los pacientes con {obin soc al,
.. .. . . "'"w ... q ~1e.. .i:e$.npnd elJ .Jnu y.Jay QrabJem.entc=:....:d,.tra rami ento ..co gnit.i v.o ..
(Heimbeg y juster, 1995; Taylm, 1996).

El uastorno obsesivo-compulsivo ha sido tratado exitosainer te.


En la prctica clnic1 lo habitu;il es utilizar rrarnmienro comhim ~io
con inhibidores selectivos de la rec1ptacin de la serntonina. Los reo .1!tados superan los logrados con el tratamiento conductual Jesarrolh d
a fines d.: los aos 50, cspccialmentt' en pacientes con conductas de
neutrnlb1cin menta les ( Salkovskis. 1996; Foa y Kozak, 1997).
El t1citmnienro de la ansiedad genernizada es exitoso, aunl LJe
no de forma tan ~onrundentc como en el caso del pnico. Esrc se
debe, en parte, a que se lo ha comenzado a estudiar 1rnis reciente1rn n-
te; hay an desacuerdos importantes entre la escuela de Alhany: el
grupo de Oxford, aunque ambos han desarrollado protocolos efi" :aces. Como dato inrercsant\", podemos citar el estudio comparativo de
Dmham (Durham ~t al., 1994) en el que el 72 (Yc..i de los pacien es
resrondieron favmablemente al tratamiento cognitivo frente a .m
.31 ') de buenos result;1dos con psicoterapia psicoanaltica.
El stress postraum:tico es otro campo de aplicacin promiso io
(Foa, Rot:hbaum y Molnar, 1995). Tambin aqu la prctica habit 1al
es la combinacin del uatamien10.con psicoformacos. Existen trn :amientos validados, pero la investigacin es mucho ms reciente.
En el campo de los trastornos de alimentacin, contamos ya e Jn
protocolos de tratamiento para la bulimia (Fairburn, 1993) que ,11canzan Lna eficaci;i promedio del 50(Xi. El tratamiento de la anore ca
nerviosa es mucho ms difcil, ms prolongado y de resultados nodestos ( Garner y Bemis. 1985 ). El trat.amienw cognitivo no se apl ca

por s solo, sino que debe incluir supervisi<n nutricional y otr;1s int ~r
vencinnes teraputicas.
Los restante~; trastornos de la alimentacin no parecen adecw1 s
a un~1 foonulaci<m cognitiva, por lo que no hav mayores desarrol os
en el terreno.
La naturalez:i mism;t de los trastornos de personalidad hace l uc
sea difcil reallzar validacin de protocolos de tratamiento. Sin enbargo, existen dos protocolos para un tipo especfico de pacien es .
con trastomll lmite de la personalidad (L1yden, Newman, Freem: n,

1 11
Morse,
199.3;
" .
. -n
,.. Linchan
. """. .. ., .1993
.. . J"dC<.",tl'.ur p
reeman
que sus desarrollos
deben ser conside.r1dos
co )

.
.
.
'
111 e und 11ncn1:1c:on en
1 - 1
el tratamiento y no como trat:-unientos' va 11.d"idcis
[larc.
'

e l~ .e 01 lCl ~o-

grar un marcado progreso teraputico sin un previo progresP en mrestrn concepcin terica de la personalidad y sus alteraciones.
. Por ltimo, la terapia C)gnitiva ha siJo urilizada en el trnrcimiento del ahuso de sustancias, con H:'suitJdos interesantes COJf) agiTgadu
.a csrrntegias
tcraputic-1s
esti1'c1.,1 n"ck W - t N.
.
.
.

' ' ' ' ' "' 'n~ 1 l! 1 , t'Wn1an \1


L1ese, l 993).

Algunas obj,edones usuales a la terapia cognitiva


Lo.s terapeutas formados en el psicoanlisis invariablemente
plantean dud<is sobre b durabilid,1d de los r'esulwdos lgntd()s poi);
terapia cognitiva. Se tiende a consid":rar al tratamiento Cof!nirivu
como una terapia de ripo sintomMc;i, cuc slo lograrD rnmhLH un
sntoma por otro. La respuesta es sim~e: li mvestigacin de se"uimiento ha mostrado invariablemente b crin.~erv:1cin de los 0 ;:ros
teraputi-:os para la mayor parte de los pacientes en perodos de:lus
aos como mnimo. Existe un rnmcro m.enor de estudios de seouimiento por ms tiempo, en los que invariablemente vemos qm:un
porcentae mayoritario de los pacientes conserv;i los loi::ros nkan:;idos en el ::ratamienr
En cuanto.a la sustitucin de lo:; sntomas, cabe sei'\alar que ios
esrnd10s de seguimiento no se limitan a los sntomas del trasrnm< i qut'
fuera tratado, sino que utilizan instrumentos de deteccin que abarcan toda clase de sntmnas.
Sobre esre punto es importante sealar que, en tnninus gencrnles, ki tcrapi cogn1tivri parece lograr efectos un tanto irns dur:1clcros
que los de los tratamientos farmacolgicos, en panicular en hs c:ism
denastorno por angustia. ste e~ un fuerte argumento ~arn su utiliz:i~1n crnno tratamiento ele eleccin respccw de la monotcr;w1e1
iarmacol.;dca en los tr<istornos del estado del :nmo v de la <msicLiaLl.

. La terapia cognitiva no impune un modelo de rnnduct:1 0 pcn


sm11cntc~ normales; tan slo aboga por el logro de un pensamiento

68
69

2. LA TERAPlA COGNlTlVA
ESCRITOS f)E PSICOTERAPIA CCXJNITIVA

Referencias bibliogrficas
alternativo que acepte una visin polismica de la realidad. N) en
vano la mayutica es un recurso fundamental del tratamiento.
No es una terapia intelectualista orientada a que el pacient' sea
ms racional. Es ms bienun tratamiento altamente activo parapaci :nfe
y terapeuta, donde el sentir, el pensar y el hacer tienen igual importa1 tcia.
La terapia cognitiva no demanda un paciente brillante: la e cperiencia clnica y la investigacin muestran que puede usarse efec ivamente con pacientes con un bajo nivel de cociente intelectual.
Si bien es un tratamiento tcnicamente eclctico, est ba ado
en una teora propia, seriamente investigada (Clark y Fairbum, 1S
La experiencia de la ltima dcada parece sugerir que se puede a !aptar fcihr,ente adistintos entornos culturales (Artbur Freeman, 2 )00,
comunicacin personal).

n ).

. D H (1988) Anxiety arui ts dsorclers: Thc nature arul treatment


Bar1ow,

of anxiety and panic, New York, Guilford Press.


Beck, A. T. (196 7): Demssion: Clnica!, experimental and theoretca[

aspects, New York Harper and Row.


Beck, A. T.; Emery, G. y Greenberg, R. L ( 1985 ): A~xiety disorders and
phobas: A cognitive perspective, New York, Bas1c Books.
Beck, A. T.; Freeman, A. (1990): Cognitive Therapyfor Personality

Disorders, New York, Guilford Press.


Rush , A J., Shaw' B. E. y Emery, G: (1979): Cognitive
Bec k , A T ')
Therapy of Depression, N ew York. uilford Press.
..
, k A T Wright ' F' Newman,
C. F.; Liese, B. (1993):
Cognitive
.
,
Bec , . .,
Therapy of Substance Abuse, New York, Guilford Press.

Con el usiones
La terapia cognitiva no es una panacea, sino un conjunt J de
tratamientos eficaces para una gran variedad de sndromes. El fu :rte
basamento cientfico, su brevedad y su versatilidad para ser< plicada en distintos contextos clnicos con poblaciones divers< s la
convierten en un excelente instrumento en el terreno de las: lud
mental pblica.
Lamentablemente, como todas las psicoterapias, 'no cuenta lara
su desarrollo con el impulso de una industria multimilionaria En
efecto, de poco sirve que dispongamos de tratamientos eficae< s si
stos no llegan a la poblaciri (Barlow, 1996). Creemos que la for nacin de los profesionales de la salud mental en la Argentina del:: :ra
incluir el entrenamiento en la aplicacin de tratamientos cogniti 1os.
La universidad pblica comienza a remontar el retraso relativo :ue
hemos tenido en esta materia.

Chadwick, P.; Birch~ood, M.; Trower, P. (1996): Cognitive Therapy


for iJelusions, Voices and Paranoia, Chichester, Wiley. .

7~:

Clark, D.; Fairb1,1m, Ch. ( eds.) (199


Science arul Practice of Cognitive
BehaviCJur Therapy, Oxford, Oxford Universy Press.
Durham, R. C.; Murphy, T.; Allan, T.; Richard, K.; Treliving, Ly
Gen ton, G. ( 1994 ): "Cognitive therapy, analyt1c
psychotherapy and anxiety management tr~ining fo_r
geni:talised anxiety disorder", British ]oumal of Psycluatry, 16),
pp. 315-323.
Ellis, A. ( 1962 ): Reason and emotion in J>sychotherapy, New York. Lyle
Stuart.
Fairburn. C. G. et al. (1993 ): "Psychotherapy and bulimia nervosa:
Long-term effects of interpersonal psychotherapy, behaviour
therapy and cgnitive behaviour therapy", Archives of General

Psychiatry, 50, pp. 419-428.


. :K k. M J. (1997): "Psychological treatment for obsessiveFoa, E. B., oza ,
( d )
compulsive Disorder", en Mavssaklian, M. YPrien, R. G. e s.

71
70

Lon.~ tcrm trcarmcnt

u{ anx1ct)' &rnrdcrs, pr. 285-309, Washi11gt<m, D.C. American Psychiarric Press.

Fo:i. E. B.: Rothbaum, B. v Molnar, C. ( l 995 ): "Cogniuve hehavi1 :al


thenipy of post-trrn.1mmic stress Jisordcr", en Fricdm<H1, l 1.;
Charney, D. S. y Dcutch, A. (cds.), Newohiulogical and clirn :al
conscqucnccs ofstrcss: From normalada/Jtatiun to PTSD, pp. 41 ).
494, Philaclclphia, Lippincott-Rawn.

Fowlcr, D. y Mmlcv. S. ("l 989): "Tbc rngnitive-hehavioural trcatrrn nr


ofhallucinalions and delusions: A prcliminary study", Behavicn rnl
Ps) chotheraJl)'. 17, pp. 267-282.
1

Ciarner, D.M. y Bcmis, K. M. ( J 985 ): "Cognitivc therapy for anorc :m


nervosa and hulimia", en Garncr, D. y Garfinke!. P. E. (cd: .),

Perris, C. (l 988): Co,~nitivc TheraJJ)' \'/ith Schizo/Jhrcnic Paticnc1, New


York, Cas:dl.
S<tlkovkis, P.; Kirk, J. (1997): "Ohsessive-compulsiw d1scmkr", en
Clark, D. y Fairburn, Ch., Scicnce and Prncticc of
13elwvlour Tliera/J)',pp. 179-208, o/J. cit.

Taylor. S. ( 1996): "Mcra-an;1Jysi' of cognitive-hch:iviural rrec1trnems


for SlCi al phohi a'',] oumai 11{ Behcwior Thncijl:v ond ExjJcrimcnwl
Ps)'chiatry, 27(1), pp. 1-9.
Young, J. E. ( 1994): Cognitive thcrnJ')' for j>cr~urUilit)' disordcrs: A schcmnfocuscd aJJflrooch, Sarasora, Profcssional Resource Prcss.

Handhool< of JJS)'clwtheiayy for anorexia nervosa and hulimia, 1'P


107 -146, Ncw York, Guilford Press.
Heirnbcrg, R. G ctal. ( 1995): SocialPhobia: Diagnosis, assessmcntc r1d
mwmellt, pp. 261-309, New York, Guilford Preso.

Kcegan. E. (1998): "Trastornos de ansiedad: la per~pecti .'<\


cognitiva", Vcnc:. flevisw /\.r.[;entirw de Psiquiatra, Vol. X, 1~ 9
3), Vi1. 197-209.
Kingdon, D.G. y Turkington, n. (1994 ): Cogniti1c-behavioral therc '))'
of sclzojJhrcnia, Ho\'e, Lawrence Erlba11m.
Layden, M. A; Ncwman, C. E; Freetmm, A. y Morse, S. B. ( 199 ):
C(\~nitivc Thera.iy of 13ordcrline Personality Disordcr, Bosttm, Ali 111
anu Bacon.
Linehan, Jvl. ( 199.3): Cngnitlvc-behtwioral crcarmenr of bnrderli w.
/X'.rsonolit)' di.snrdcr, New York, Guilf~-J Press.
Newrnan, C. F. (2001 ): Co;nilive thera/;y o( bimlar disorcler, Washir ~
ton D.C., Americm Psychological Association Press.
i).
.... sr.

i
(l9~)"FJ...
L. . , . 1 :

., trcatmcnr ll1<spcc1f1c phol>1as


. ' " , en 1')avev, 1J.
~
apio

( cd ) , Phohias: A lwnJbuok of ti:eory, resear::h and treatmem, r :).


227-246, New York, Wiley.

72

3. LA TCNICA COGNITIVA

...... Es muy difcil hacer una sntesi~ de la tcnic1 de la terapia


cognitiva, dado que hay tantos tratamfentos cognitivos distintos para
tantos problemas distintos. Por eso elijo centrarme en lo que es quizs
ms distintivo de esta terapia: su tcnica para la modificacin de la
cognicin. Dado que tanta gente ha hecho psicoanlisis en la Argentina; me pareci oportuno hacer alguna~ comparaciones generales
entre las dos modalidades.
Los modelos cognitivos, ms all de sus diferencias
epistemolgicas o tericas, conciben al hombre como un constructor
de significados. Desde el nadmiento, el.ser humano debe aprender a
comprender la realidad si aspira a sobrevivir. La mayor parte de los
recursos cognitivos -los recursos mentales con los que logramos comprender la realidad-no son in.natos, sii10 que se construyen. La mayor
parte de esta construccin se da en la infanci:, pero es una tarea en
con.stantedesarrollo adoJargo de la vida.
La .patologa mental incluye modos de aprehender la realidad
que generan problemas y sfrimie~1to a una persona. Las caractersti-.
cas:de los modos patolgicos de comprenderla realidad son la "rigidez", la "idiosincrasia" y la "disfuncionalidad".

75

Esrnm>s llE r.slfflTEl\Al'IA CL )(}NITIV/\

.w*"'"---P,.....r
rncicmes patolgicas de la tealid<1d scm idiosincrsicas. esro es. el resto
de \;1 gente ntJ ve las cosas ele ese niodo. Por [dtinw. 1'1 cognici<'m
patol(>gic1 c:s J:isfuncional porque le "juc:ga en contra" a la persona
que

h sostiene, genc:dndcile rnalcsrnr.

El origen de una form;i pmolgic1 de ver una situacin puede ser


remoto. Una.person;1 mucht1s veces tiene una visi(m ncgati\'a de s micmo como producto de experiencias infantiles o adolescentes. Pern,

;i

Jif<:r<:ncia del psicoan:hsis. eSt< 1no implic1 que sieinprc dehairn JS h;1c:.:r

ttrtcl reconst.ruccin Je! origen de una cognicin para mPdificarla.


C::nn()ccr el ,1rigen de una formn de pensar puede volverL1 m:s
inteligible: qu1zf; haya sido una frn:rna razon;'lble de ver Las cosas en
su mom.e11to. PC!'o esu no gmanti:~1 por s Li modificacin de esa
manera de rc:nsar.
Por eso, en la teraria cognitivn la regla es que no imfiortan tanto
ias sitwicioncs en s, sino el scncido que la xrsona les asigna,
Las personas ansic)sas ven amenazas por todos lados, las persnmis
paranoicks ven conjura;; y malcvnlenci;1 por todas partes .. Si presrnmc1s atencin ;1 his situacinnes qrn: disparan esras significaciones veremos que nu difieren de las que cnfrL'ntain bs personas que rw cst{!n
:1fectacb~ por esws rrnhk,m:1~.
Tomemos un eJempln: ayer por la tarde entr distra.damentc a
una estadn de scrvicin. Mientrns llenahm1 d tanq11e de mi auto,
escuch la vo: de un:'i persona que se quLjahci ::iitadarn.enrc. Al dar
vuelta la inirada, un:1 mujer. muy enojad:1, rne deca "sabas perfectamente que lo esrah1 antes que vos". \J\1tesc ia situacin: csr<1 persona
Y yo necesir:1mos c:irgar combustihlc clb lleg antes que yo;
le
pl'd al playero que c1rgarn nafra y t o hizo ante,; de atenderla a ella,
Vai hacerlo bi dcrnor<'i unos segundos. stos sun los hech-os.
La intcrprcrncin de la mujer, sin embargo, e> que yn l:ucc esto
<iJrede, um la intencin de demorar menos en cargar combustible. La
mujer estli segur:1 de su interpretacin; su ira es congruente con este
modo de ver las cos:1s. Tan SL~gurn csd de su intcrpretacil'1n qm: >e
niq.;a a aceptar mis disculpas. Parn ella, no hay otra interpretacin
posihl<i: que la 1rnikvolcncia de mi parre.

rc :Keptc

ptj!IJCJ:J)aso en una terapia cognitiva es que el pacienpo1scmi1 de la realidad, esto es, que comprenda que unci

situacin puede ser sgnificad::i de distintos modos. Lo que ucurrc es


que,csrnmos tan acostumbrad,1s a relacionarnos con la re;ilid:.1d

J'<H

mewo de nuestra cogncin que termirn1mos por creer que nuesrn 1s


pensamientos, nuestra percepcicn, son una fiel representacin ck la
realidad. Es fcil decir "tome: a sus pen.'"<lmientos como hip6tesis cien
tficas que requieren investigacin", pero no es fo.cil hacerlo, ni parn

el paciente ni para

no~otros.

El objetivo global de un;i. terapia cog111tiva es que el rac.ienrc


revise los sigrnficados que le han generado problemas histricamente
\'pueda aprender a ver ln realidad desde una perspectiva nn neccsariamcNc distinta, sino "ms flexible".
El terapeurn cognirivo tien\' que enseI1arlL'

;1]

p<1cientc <1 dife-

renciar daws de interprt'taciln. Lueg0 debemos ensef1arle al pacicnre ~J r~colectar datos que permitan d.ecid ir qu stgnficacin, de

la~ vanas posibles, es la m;s piausihle (~1n "la real". eso no lo sabemos). flor ltimo, v esto suele ser lo m~ difcil, debemos ernearlc
a riacienre a reconocer las siruaciones ambiguas, aquellas en bs
que no tenemos datos suficientes corno pma establecer Llnfl interpretaci611 razonablemente fiable.

La nica diferencia cnrre paciente y tcrapeurn es cuc el terapeuta tiene ms experiencia en aplicar las habilidades nara ser crric:u
con los pensamientos disfunc1on;des.
La mayurica, o dilogo socr;rico, es orra tcnica central de b
terapia cognitiva, con un objetivo similar: someter a crtiG1 aquello
que creernos saber, sohre el mundo e; sohre nosorros mismos. El rerapeuta gua el debate mediante preguntas. Nu afinrn1 nada, pero pl:mtem
pre,;untas sistemticas sohre una idea del paciente puede ayudarLi :1
ver los puntos flo1os, Los pacientes con pnico temen, equivncadamcnte, que las sensaciones (de :u1sicdad) rcrminen en un infartu. L1
primera pregunta con ellos es: ;,t)()r qu 1w ha tenido el infarto hmw
ahora, si las sensaciones han sido tan frecuentes? s: dehatirnos seriamente el temm del pacien1e con p:nico, sierr.prc halLircmos
muestran que este tem.or e' infundado.

77

d~ito-,

que

EscRITOS DE PsJCXJTERAl'IA Ccx;N1T1v11

' E.'11 suma, el terapeuta cognitivo ayud~ al paciente a revisar; lgu.


nas ideas muy acendradas sobre la realidad, a considerar datos v
y nuevus. a separar dato de interpretacin, a cuesLionar la cei t~,;.
asociada con las ideas problemticas.
~"
Todo esto se refiere a "cuestionar ei conterndo" de lo que pe lsa,
mos. Pero tambin podemos tornar distancia de un pensamientt sin ..,
cuestionar su contenido, pero "tomndoio slo como una idea (ai
estilo de lo que se hace en rnuchas prcticas meditativas). A est) lo
llamamos ''distanciamiento" o "descentramiento".
Este enfoque terico-tcnico es muy distinto del psicoan isis
porque ste parte de suponer que las ideas patolgicas scin incc nscientes. Al pedirle al paciente que preste atencin a lo que pie: nsa
cuando siente malestar lo que buscamos es que el paciente pu oda
enunciar esas ideas disfuncionales del modo ms claro posible Si
fueran in::.onscientes el paciente no podra hacer lo que le pedin os.
El objetivo es debilitar la credibilidad de las ideas disfuncion 1Jes
y aumentar la credibilidad de una forma alternativa de ver lasco ;as.
Cuando un paciente cambia su manera de pensar, tambin caml:: .an
su conducta y su estado de nimo.
.
Los ;iacientes deprimidos, por ejemplo, temen fracas~r en t< , 0
lo. que emprenden. Sienten desesperan:a y dejan de intentar lo rar
objetivos. Si cambiamos su manera ele pensar, no se sentirn deca los
ante cada nuevo desafo, su conducta ser t:ns proactiva (intenta n
lograr lo que desean) y su nimo ser neutro o positivo.
Los pacientes con pnico temen a las sensaciones ele ansiecl td.
Cuando d paciente se convence de que esas sensaciones no son P< ligrosas y que no preanuncian ninguna catstrofe, dejar de evitar .as
situaciones que las activan Y volvern a la vida normal que tuvo
antes de contraer el pnico.
Cualquier persona pued~ evaluar la justeza y pertinencia Je
una intervencin cognitiva. Esta es una ele las.grandes diferenc as
con el psicoanlisis. El psicoanalista se arroga la capacidad )e
interpretar las formaciones del inconsciente del paciente, y : 10
hay modo fiable de saber si ha acertado o no (las reuniones le
psicoanalistas para discutir casos nunca se han caracterizado p Jr
los acuerdos unnimes).

78

3. LA TCNICA COGNITIVA

El psicoanalista tiene una posicin de poder: es l quien decide


el sentido de lo dicho, y muchos lo transmiten al modo de un orculo.
El resultado? Muchos pacientes no tienen idea de lo que les han
querido decir, mientras que los ms sugestionables se van ele la sesin
impresionados.
En is terapia cognitiva, en cambio, nos esforzarnos porque rodo
sea inteligible por el paciente. La otra gran diferencia es el uso de tareas
entre sesiones, pero se es un terna que demandara otro artculo.

79

4. PsicoLoc:;A rosITIVA

-La m<:nte de cada ser humano s c~nstn1ve con\l1 resulrnJo de lc1


interaccHm emre los estmulos que genera el ambiente en el qu<: vive
y los recursos innatos con los que cuenra para curnprenderlos. Esrn
comprensin es virnl para su supervivencia.
Los animales Jispcmcn desde el nacimiento de un grnn nC1mern

Je condur.rnsprefurmadas que les permiten responder adaptmivamentc


a la~ demandas del ambiente. Esta diferencia hace que el ser hum:m<'
esr casi completamente dcsval.idn en Lis etapas irnciaies de su vida.
pero :1 camhio cuenta con la capaciJ:1cl de !enerar una vciri<xL1tl
mucho mayor de conducras adaprativas. Esto nos haconvertidc1 en 1:1
especie dominante en el planeta.
Durante los primeros aos de la vida aprendemos lo hi1sico S< 1hrc
cmo relacionarnos con el ambiente y e<m las dems persmias r1:m1
preservar nuestra integridad y bienestar. Los padres posihiliran esrn bnndando sostn al hijo y permitiendo que el aprendizaje sea graduaL
En ese proceso vamos aprendiendo a interpretar, a comprender
las situaciones que se nos plantean. Esta interpretacin determin:m
la forma en que nos com-1nrtaremos en el futuro cada ve: que se rn 1s
:ilanree la mis1m1 s1tuaci(m.

kl

EsrnJTos DE Ps1cOTERAPlA COGN!TlVA


Qu ocurre cundo enfrentamos experiencias negacivas: sta:
son panicularmente importantes,
nos revelan lo que no tene
o ser 1urnano debe apren.
der a superar experiencias negativas, adquiriendo habilidades pare
afrontarlas. Se dice que una persona es resiliente cuando su capacidac
para sobreponerse a eventos negativos est adecuadamente desarro.
liada. Como se ve, no se trata de un rasgo innato, sino que es ms bier
producto de un aprendizaje exitoso.
Martn Seligman estudi el papel de ciertas experiencias negativa,
en el desarrollo de la depresin. Descubri que cuando un grupo de
perros er;:, expuesto a una situacin desagradable de la que no podan
escapar, 2ejaban de ladrar, de intentar zafarse y pasaban a exhibir una
conducta pasiva. Lo interesante fue hallar que en experiencias posteriores, esos perros tenan dificultades para reconocer las conductas que les
permitiran escapar de los mismos estmulos desagradables. La experiencia negativa incontrolable haba modificado su modo de ver esas situaciones y, por ende, su conducta futura. Se la considera u11a teora cofinitiva,
en tanto enfatiza el papel que cumple la cognicin-el modo de interpretar la situacin- en la determinacin de la conducta ulterior.
En los seres humanos se observ algo similar. Si una persona se
considenba desvalida frente a una situacin, entonces no intentaba
modifiarla. Las personas deprimidas se vean a s mismas como indefensas, y -:so interfera en su capacidad para detectar las conductas
necesarias para salir de un atolladero. Estas investigaciones y las de
Aarn T. Beck dieron lugar a una nueva forma de psicoterapia, la
terapia cognitiva, que enfatizaba elcambio en la forma de percibir la
realidad como rasgo distintivo.
Seli;.:man se plante posteriormente la pregunra inversa: qu
hace que una persona confe en poseer los recursos necesarios para
enfrentar situaciones futuras? As naci la psicologa positiva, destinada a estudiar las emociones positivas y el optimismo. Este enfoque
contrasta marcadamente con el fatalismo negativista propio de la
psicologh clnica durante la mayor parte del siglo XX.
Las mismas experiencias que dieron lugar a la teora de la depresin
sugieren yue, hasta cierto punto, el optimismo y pesimismo son aprendidos. Por ende, sera posible modificar este aprendizaje en la adultez, por

82

4, PSICOLCXJA POSITIVA

ejemplo con psicoterapia, o imaginar modos de favorecer el desarrollo

~~"'--~cl.Ap~i;.,isix49,,,~;,;t,Ja,j,;,f~,9.aJ;?JQ,ts,JQ,.1,1eJ;t.~z,Q,Martn,cS,;:tig1~?J1,ei,;u""''1"'"-""<l-1"''""'
libro The r)ptimistic Child (Nios optimistas, en la traduccin castellana).
Los chicos expuestos al abandono y la negligencia en el cuidado, a la privacin emocional, al abuso sexual o al maltrato desarrollan una visin negativa de s mismos y de las otras personas, Estas
experiencias moldean sus expectativas futuras.
Fenmenos menos extremos, como a crtica constante y exagerada o la exposicin constante a una visin negativa o fatalista de la
realidad pueden hacer que el chico se crea incornpetente y vea al
mundo como un lugar altamente incontrolable en el que tarde o
temprano habr de fracasr estrepitosamente,
Es claro, por otra parte, qu no puede alcanzarse la resiliencia sin
exposicin a eventos negativos. No podemos .desarrollar nuestras habilidades de afrontamiento si no nos exponemos a los problemas. La
desproteccin completa y la proteccin'completa son igualmente
nocivas, Los padres pueden favorecer el proceso asegurando que los
aprendizajes sean graduales, de modo que el chico no enfrente las
situaciones negativas hasta contar eon recursos proporcionados al
nivel de desafo planteado.
Martn Seligman hace tre? recomendaciones bsicas sobre e:,,
punto:

Las emociones positivas amplan y desarrollan los rec:Jrsos intelectuales, sociales y fsicos de los que los hijos dispondrn en
la vida adulta.
Aamentar las emociones positivas puede dar lugar a una espiral ascendente de sentimientos positivos.
Tener presente que los rasgos positivos que muestren los hios
son tan autnticos y reales como los negativos.

Por ltimo, es importante sefi.alar que la teora de Seligman est


basada en un vasto conjunto de investigaciones empricas, realizadas
en instituciones acadmicas de prestigio. No se trata de una psicologa popular de la autoestima, de la que Seligman ha sido muy crtico,
reprochndole su faltade base cientfica y su incomprensin del valor de la:; experiencias negativas.

83

.5. EL PAPEL DE LAS CREENCIAS EN


LA TEORA Y TERAPIA COGNITIVAS*

,,

La importancia de la cognicin en la psicopatologa


r

- Los pri.meros mndelus cognitivos, en los alborc~ de los ai'los 60,


destacaron el papel de la cognicin en lus fern'imentb mentales patolgicos. Esto represcnt6 un cambio de actitud importante respecto de
las corrie~.1-res psicolgicas dominantes en la ~poca: el psicoanlisis y
el con.duc:rismo.
Natc1ralmente, tanto los psicoanalistas con10 los conducrist<is se
daban cuenta de que bH personas afectada~ por pntologas ment:iJc;
tcnfrm creencias inusual\s y pensaban de un modu distimo ~]de bs
personas nnnales o "pllCO u nada neurticas", como le gusrnba decir
a Freud. Pero ambos enfoques psicnl(gicos consideraban que eso er:i,
en ltima instancia. un cpifenlimeno, un subproductti Je prncesu:;

* Puhlicadu nrigin:1lmcn.te en Arnwlfod hico1<giw, ')4.3, pp. 13-15. E.;crit <' <T>
colohmacion con Guido Kormnn (Licencindu en Psicologa (URA). Uhruv el
Ducr.orndo en Cultura y Sc.>eiedad (CAEA-CONJCET-IUNA). Desde el a11u
2002 se Jesempei'\n comn Ayud:mtc de 1:1 segunda dr.edm de Clnic:i Psicc>lu1
en y Psiclernpi:is: Ps1coternpias, Emergencia e lnrcrcon'1.llta en ln Facult:icl de
Psiculoga Je la UBA ).

EsCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

5. fa PAPEL J)E LAS CREENCIAS EN LA TEORA Y TERAPIA COGNITIVA~


psquicos ms fundamentales. Para el psicoanlisis, el nfasis esraba
puesrn en el conflicto inconsciente de un pacente; para el
conductismo, en la historia de los condicionamientos clsicos u operantes sufridos por esa persona.
Albert Ellis propuls, all por 1962, su terapia racional, que apuntaba bsicamente a los errores de pensamiento que dan lugar a sufrimiento. Con un estilo a la vez intelectualmente punzante y belicoso,
Ellis mostraba a sus pacientes las fallas lgicas en el proceso y contenido de las ideas que ms los afectaban.
.Por esos mismos aos, pero en la Universidad de Pennsylvania,
Aaron Tlm Beck comenz a pergear un modelo terico-clnico de la
depresin que pona el nfasis central en el modo en el que los sntomas seguan a la instalacin de un patrn de pensamiento negativo.
Beck cre, entre 1967 y 1979, la famosa terapia cognitiva de la depresin,
. un tratamiento que habra de convertirse en la nave insignia de una
nueva generacin de intervenciones psicolgicas.
Ni Beck ni Ellis dijeron estrictamente que los pensamientos causaran los problemas, las patologas. Pero s enfatizaron que los proce.J
sos y productos de la cognicin eran tan importantes como los cambios en el afecto y en la conducta en desarrollo ~y, por ende, en,eL
tratamiento-de los trastomosmentales.
La idea bsica detrs de estas teraputicas es que nuestro pensamiento nos puede jugar malas pasadas. Dado que la realidad no.nos es
accesible sino por medio de nuestros pensamientos, tendemos a caer, con
demasiada facilidad, en la falacia de creer que nuestros pensamientos son
la realidad, o, al menos, una representacin fidedigna de ella.

La dimensin cognitiva de la patologa mental


Beck imagin que cada patologa mental poda caracterizarse
por un conjunto de creencias sobre la realidad y sobre el s mismo.
Tambin pens que cada patologa mental poda presentar una modalidad propia -y disfuncional- de procesamiento de la informacin. Se aboc, entonces, al desarrollo de este programa de investiga~
cin o paradigma. .

86

Postul la llamada trada


de la depresin: las personas
depresivas tienen creencias negatvas sobre s mismas, sobi:e su f~it~iro
(lo ven negro) y sobre su mundo.
Esta visin negativa de las cosas se plasma en una conducta
derrotista y una experiencia emocional signada por el dolor y un
nimo n-::garivo perdurable. La trada cognitiva se activara en la
eclosin de los episodios depresivos, pero tendra un origen remoto.
Las creencias disfuncionales de las personas depresivas se constituirar:. en los primeros afi.os de la vida, la poca en la que forjarnos
nuestras impresiones ms duradeni.s acerca de nuestra identidad, el
mundo que nos rodea, y el tipo de vnculos que nos une a las personas
que inte,;ran nuestro crculo vital.
L'lS creencias de los depresivos giran, entonces, sobre dos gran- .
des temas: la amabilidad -ser querible-y el logro.
Los pacientes orientados al logro creen ,que deberan alcanzar o
recuperar cierta meta. S valoracin de s pasa a depender de esto, y su
mundo se divide en ganadores y perdedores. Creen que el mundo los
juzgar slo sobre la base de alcanzar ese fLogro o de fallar en el intento.
No 1oy querible es una creencia nros que usual en las personas
deprimidas. No es comn que un paciente sea capaz de expresar esta
creencia bsica en forma textual, pero sus quejas girarn en torno de
ella, como el caso particular lo hace respecto de la regla. As, les escuchamos rlecir que no son atractivos, que no son seductores, que no son
bonitas, que no son divertidas, que son distintas de las dems, etc.
Ntese que el problema 110 es ser bonita en s, ser seductor en s,
sino las consecuencias que, se cree, tendr esto. En general se cree que
se estar sola como consecuencia de no ser bonita, atractiva, seductora. Y luego se imagina la soledad como una exposicin indefinida a
un dol01 continuo y~ una cierta cuota de marginacin o desvalorizacin social. Entonces la persona no puede ver la relacin de pareja
como algo preferible a la soledad, sino como una exigencia que separa la felicidad absoluta de la experiencia ms dolorosa. Esto es el
llamado pensamiento absolutista, dicotmico, blanco o negro.
Qu implica esto? Que lo que creemos puede no ser inmediatamente evidente para nosotros mismos. Y es por esto que la terapia
cognitiva apela al dilogo socrtico: mediante preguntas tratamos de

87

- - - - - - - - - - - - - - _..,......,""'"..,.."""''""""""'.,,.!Gll--!llllllFlllll!l-RlllillllllJRll&~RI:

gu<H a: p;1>=iente para que ste pueda Jescuhrir sus creencias, y c1rn'
srns dari fonnn a su realidad y la influyen. ;1 veces, de tnnJu

Los niveles de la cognicin


Hay dtstintrn: niveles d<: creencias. Algunas son bsic-ts,

(ILrns

disfuncior:al. Scrates gui:iha a sm interlocutores mediarite pregunr.;1s, hasta c]ue stns llegaban a unn cnnrraJ1Ccin en su ramnilmiento.

ce md ic icnales.

u a algun;. incongrunicia que demandaba modificar ins modos h;1hit.uales de pensar sohrt' c:se tema.

s mismo y sobre el mundo. Muchas veces son tcitas Vsu aceptacin

En 194 7, Lec1 Fesringcr denomin disonancia cognitiva al fen('ineno en el cual nos percarnm(1s de que sosrenemo:o creencias contr;1lictorias sohre un punto en panicular. La disonancia cognitiva gene-

una inquietud que mueve a su resolucin: debemos alcanzar una


1ueva forma de pensar que ,e;1 capa: de mtegrar y supernr la contra.licci(m, <il estilo de la ra:n dialctica hegeliana.

Debido a esto, para la terapi<i cugnitiva n<1 es tan importante qt1e


n paciente piense de un modo u orrn, sino que se1 capaz de haceriu ele
ioJn flc::ihle. No irnporrn tamo el contenido de b cognicin cuanto
1 capacidad Je modificarlo en virtud de nuevu, daros.

Las creencias de las personas ansiosas giran en tomo de temas de


nena:~1 y peligro. Creen que el mundo es un lugar pcligrorn, v quin
xlra negar tal cosa? ;Acaso de heramos convencer :J nu~:stros paentes de que no hay ningLn peligro serio en el mundo que los
>de;1? N -iestra existenci:1 v;1 u estar meior garantizada por una apreacin i}:xible de los riesgos del entorno, de In contrario pasmrnnos
d<1 nuestra existencia montando guardia.

Las creencias h;sic1s son enunciados de ;1m1~lio alcance sohre t:l


es acrtica. La persona las sostiene con el mismo rnvel de convicc1<n
con el c1ue es capa: de enunciar qu~ el ciclo es azul.
Por supuesto que Ja persona ha visto muchas veces cielo> de
otro> colores, pero lus ~Dnsidern est<1dos transitorios, alterado:., Je la

azulidcd n~tur~l del cielo. Puede que la person;1 hasta sepa la suficiente ciencia como parn comprender que el colnr es producto. del imp<1cto de la ndiacin solar sobre partcuL1s de polvo en la atmsfcrn. Esa
rndiaci11 al alcanzar nuestro ojo, generan en nuestra percepcin b
experiencia.cromtic~1,

pero mm <is, esa petsuna sabe muy hien que ...

el cielo es azul.
NRda hay ms difcil de camhiar que lo que resulta obvio. Es por

que!~ condicin primera para lan:eali:acn de un rratamknto


cognitivo consiste en que el p;1c1ente' -y el terapeuta- sean cap~tecs
ello

de consierar sus co..rnicioncs como hip(1resis que demandan demos-

tracin emrica. No es facil adoptar esta posici<n respecto d<: nuestras ideas ms bsicas.
Las creencias condiciunalc:s son reglas y actitudes que se deril'an,

lgicamente, de aceptar los enunciados de las creencias bsicas. Tk-

Pero el pensamiento Je la person:1 ;msiosn es inflexible, v su


xlencia es a sobrestimar el peli!!ro y, en forma recproca, a suhcsti1r sus capacidades parn afronrario. Un;1 ve: m;h, vemos aqu por

nen una forma proposicinnal del tipo dado que ... entonces se sigucqiw.

b cw:stin radica en la flexihiliJad del pensam1cnro y no en su

creencias intermedias, se manifiestan como explicaciones de ciertas

ntenidn.

L1 realkfad no es peligrosa en s, lo es respecto de alglllen

En ~a clnica, las creencias condicionales, rnmbin llam;d;1s


conductas qu.e pueden resulrar difciles Je entender pura

el ohserva-

:nte. Pararse frente a cincuenta infontes de marina fuertemente

Jor externo. Uno puede preguntarse por qu una persona prefiere no


asistir a tna fiesta, cuando la mavora lo encuentra divertido. I\ira cs;1

trechados puede ser una experiencia inquicwnte ... ;1 menos que se


~ a hcwdo de un tanque modern<) repleto de munickm.

persona puede ser evidente: dado que no es socialmente hbil, es


mejor evitar la fiesta, para ahorrarse una situacim humillanrc que se

n rclaci<n directa a la capacid<1d de afruntamienro con la que se

da por descontada. Dudo que soy socialmente incomfJet~ntc (crecncw


bsica sobre s mismo), cicho evitar exponerme (estniteg1a
compensatoria). La conducta evi tativa se hace comprensible cuando
se identifica la creencia bsica que le da origen.

89

ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

5. EL PAPEL DE LAS CREENC\/\S EN LA TEOR/, \'TERAPIA COCNJTIVAS

Cuando entramos en una situacin que activa cierta creencia


bsica disfuncional, se producen los llamados pensamientos auwm :icos disjuncionales. Supongamos que la persona es forzada, por la pi::sin de sus amigos, a ir a la fiesta de todos modos. Al entrar en ellae , S
probable que piense "no s.con quin hablar'',."no s qu decir", si
me pongo a hablar me voy a quedar sin tema y voy a quedar como 1 .n
idiota". Todos estos pensamientos son automticos, se le imponer a
la persona. Giran en tomo de la misma temtica bsica: so-y s~cialme 1
1 ....

te incompetente.

Los pensamientos automticos son expresiones siruacional1 s


puntuales, de las creen.cas bsicas. No se trata de que las creen.e: :i.~
bsicas stan ms profundas -losmodelo~ cognitivos en general h :n
tratado de evitar la metfora de la profundidad, que tantos problelT 1_5
ha causado a la Psicologa-. Los pensamientos automticos son al :i.s
creencias lo que el verbo conjugado al paradigma de conjugaci 1 :
una manifestacin puntual de la regla general.
Ca~sar una buena impresin en los otros es muy import;mte pe :a
nuestro bienestar y nuestra supervivencia. Como se ve en este ca: J,
las creencias y sus reglas derivadas no son parte de un mero jue :o
mtelectual, son el mapa que nos indica cmo comportarnos en el
mundo a fin de alcanzar nuestros objetivos en la vida.
Los seres humanos se caracterizan por ser capaces de percatar ;e
de sus propios procesos psquicos; la mente humana es capaz de 1 ~
flexionar sobre s.
Se denomina metacognicin al procesamiento mental que s-:: e 1carga de evaluar, regular e interpretar los contenidos y procesos , le
pensamiento. Aquello que pensamos sobre nuestros procesos rnent iles es muy importante, y puede relacionarse directamente con nuest 0
sentido de identidad.
.
Tal es el caso de la persona afectada por un trastorno obsesiv icompuls1vo, que cree que tener ciertos pensamientos, de conteni< 0
inconfesable, significa que l es una mala persona. La fusin de ;e 1
samiento-accin, tal el nombre que recibe el fenmeno, es una mue;tra de que es tan importante lo que pensamos (contenido de a
cognicia) como lo que creemos acerca de lo que pensamos, ] .a
investigacin ha demostrado que los pensami.entos intrusivos q 1 e

90

,.

experimenta elpaciente obsesivo no son distintos, en contenido, a


los que tienen las personas normales. Dicho de otro modo, mucha
gente, si no todo el mundo, tiene esas ideas de cuando en cuando.
Pero la diferencia radicara fundamentalmenre en lo que creemos que
significa tener tales ideas.

Caractersticas de la cognicin patolgica


La rigidez con la que nos aferramos a nuestras creencias es uno de
los factores que puede convertirlas en problemticas, pero sta es una
condicin necesaria, no suficiente. Yo creo firmemente que estoy
vivo y, h2.sta ahora, esto no me ha trado problemas.
Pero cuando una creencia es rgida y a la vez idiosincrsica, esto
es, no consensuada por otros importantes, esto se puede volver un
problema. Si las personas queme rodean tienen la impresin de que
estoy muerto, puedo terminar enterrado. El consenso sobre la realidad es itT'portante.
'
El problema surge cuando una\;creencia es rgida, idiosincrsica
y adems nos causa algn perjuicio, se vuelve disfunciona[. Por eso en
la terapia cognitiva se enfatiza tanto el pensamiento crtico, como el
anlisis del consenso y de las ventajas o desventajas que pueden acarrear el ver la realidad de un modo u otro.

Estrategias para la modificacin de las creencias


problemticas
Dado que las creencias son algo que se predica sobre la realidad
y no la rc:ahdad misma, es posible cambiarlas. La terapia cognitiva
opera sobre ellas de dos modos distintos, pero relacionados entre s.
Puedo ci"estionar su contenido, y de este modo abandonarb. u olvidarme de ella. ste es el enfoque: ms clsico y ms conocido de la
terapia cognitiva. Pero tambin puedo tomar distancia de esa creencia, aceptndola como mero fenmeno de pensamiento, sin entrar a
discutir su valor de \ierdad.

91

, ~
del pLiceso Jel rrat:l1 '! cultt1ra mt1uyc
en rn d L.)S 0 ,, ,'isnectos
"
.
la un11zac1on
. , d'e l(v t1aramientos disponibles, las crcenrn.1s

El lector hahn percihiJ, >que, de t< Jdo:dn<Kfos, cuestionar un:1 cree .


1
cia es rarr.bin un fenrmcno Je disrnnciam1cnto y el distanciamiento, ;i
su vez, es la meor :1ctitud para ver a esa creencia como un produc1

., t,...

o~1

ef~cttv1d:u_,

m_1u1
de h relacin tl.Tapeuw-paciente v el valor de
1
e11, torn
, detem1ma
. . da terape
, - 'utic.-1
2006; Kirmayer,
1, d ,
una
. ' (Keegan,
.
.
bnnucl
J
, ,
.. '1
. en cadn grupo social cst8 deterrniun,i terapt..

.,
2001) bl elecc1on ue

mcnral que no representa, necesari;unenre, una copia fiel de la real ida,.

'.,

Las tcnicas de distanciamicn[(J esrrn emparentacbs con la In<_

. , la valorac1on
. ,. que CJC-ll
1 1 'gru10
le confiere. La valorac1on y
d . por

.
.. , , . .,

ditacin, y :Su desarrollo ha generado bastan re inters pur lus proced ..


miemos p1editzitivos Utilizados pnr el budismo y .el pensamiento zer.
Esra tradicin enfati:a b importancia de evitar lo.-; trucos de la ment ~

na
. astnna
"
.a lel .psi,'coten11ia
mtegran
un s1srcmd u::
;il que se le
't

ll a .
e uga: soc.,,
"'
l . , _ >inn ilternativa
teraputica
creencias que da lugar a su e ecc.1011 u
'

y de poder discriminar el aqu y ahora Je los futuros hipotticos


amenazantes que puede forj;1r nues-trn mente.

(e,, irdas & Kleinman, 1996 ).


, ..
s ',
.
]
..
dift.isin cld psicoanalis1s en 1:1
Resulta evidente que a lZ1 .-in
_ ,
, . , , , ,_
,
. . . , -) es un tennmeno cultural que exq
Argentina. por citar un eem. c., ,
- l - , d' - . le divulg~cin
di por mucho la difusin roahwda poi
nte IOs e
profesionales.

'

La cultura y la cognicin.
La cultura. que es, enrre otras cosas, un sistema organizado de
creencias, Jetermma hasra cieno runto la forma en que se manifiestan

La cultura en la clnica psicolgica"

los traston1os rnemales y, por supnesro, cmo deben ser tratados. Es rnuv
. , l a d cree.rente
- , .. ,
La c.ontmun.
l :le tos procesos rnigrnrnrios,
. , , de
l
d"' . ,, " .b e levac
. la 1110\'t'li ~,
.J1d social que canictenzo " , ii
inun 1,1 izac.101,, '
.
.\\rx
_ - .L'J ('s en toc1<1
.
1 ,,\A vsus1epe1cu:c. 1 , 1 .. poblacin occidental durante ei s1g < d ,_. - ll 1 de situaciones de
, . l J.- d. l "lr a un fuerte esarH) e
. .
el crlo Xl han U> u ug,
. , rc ctcri1vfr1s
,... . l'd, d E- - l1 1 oenerado contextos nuevos ca ,,
' ..
mulncultura l a :;t<l " ,.,,
.
l
ncri t'ldoy . 1"<.1
.
.
. j a d ce l1no. por e con 1 e
' "'
tanto
por la complernentaneL

importante clnicamente conocer las creencias de! paciente acerca Je

ia patolo~a que lo trae a la uin>u lta, as como acerca de las metodologns que considera razonahlc o ;icexahle aplicar para su traram.ien.ro.

un

!J<Kiente que cree que i;1 depresi<n es un problema hioit'1gico puede rechazar una intervencin psico.l<gica. Las personas con

firmes creencias acere.a de la naturaleza psicolgica de los trastornos


mentales pueden rech<Jrnr de plano
para cur~ 1 r su mu!.

la idea de tomar una medicacin

Los investigadores en trastornos alimcnuirios en Cran Brcrafia


hallaron que estas patologas eran m;.' prevalen res en mujeres jvenes tr:mscult:uracbs. Si hien la valomcrn de la eshclre: eoo propia de

Occidente, su impacto era mayor en las mujeres que eran expuestas <l
ese nuevo valor que en aquellas mujeres que hahfon nacido y crecido

en la cl~ura occidental (Ruts::tein, 2006).

Por eso podemos afirmar que ia cultura, en el :-.cmido amplio del


trmino, es un elemento necesnrio al momento de vaiorar las
c.ogrnciones y disefiar la estrategia.Je intervencin. El conrexto cul-

.
f.
. 'lcia e.reciente, demandas Je
Los terapeutas reciben, con iecuc1
. '"d tras ~!antes
l d , .H .)ersonas que han ~uh i o
f
.
ayuda formu <i as pl l
... ,, 1 . d l de desplazamientos rransoc.iocul.:urales profundos, c.omu Jesu r,a t, . , . , ~ . ' l an n111lti.
. . j f' 't' 'OS Las ofertas terapcuticas t.amh1en se 1
si tonos o Le tnl t\.
.
_ d
t , de los procesus de
plicado y diversificado como p1 o uc .<.,
.

M oliln, 2002)

mundralizac.in \'difusin..
. - ''t'. nes tnicas y religiosa;;
C 'll110 se seal anteriormente, dS Cue., lll
.
'.
l
- ,
.
, d ... d" l. tratamientos. No se rrarn entonces
influvon sobre los result,i os t. os .
. . . , . . - hre ia d1ver-

mero cc)mei~tar:'. po;~tl~:::;;~:1c::~~)~~:~::merne c,;mn


ltunl re 1
1

de hacer un

.d d-

tgwoa, s1no ue

psicotcrapeurn de orlemackn cognitiv;i (Korman y Garay. 2005).


,
.
. _ . ,.
ldo Je aumenrnr i;i
ap1a
111 L
incorporar e.l facro.re.u.lt u1..,1 l en psic.otci
..
. oe .,.
. -ll '
. ) h, 'adhesion
a e o ...
eficacia de los tratamientos, as1, cotn<
.

92

93

tural y las creencias que .sostiene el paciente son esenciales xira el

s1 a

C.Lt

'

EsCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

Terapia cognitiva y creencias religiosas


Varios terapeutas cognitivos se han planteado el tema de las
creencias religiosas y su impacto en !a eficacia teraputica (Gangdev,
1998; Jonson, 1992; D'Sou:a y Rodrigo, 2004; entre muchos otros).
Propst y su equipo ( 1992) compararon la eficacia de un tratamiento
cognitivo conductuai orientado a gente religiosa y a otro "laico".
Los autores reconocen que la terapia cognitiva de la depresin
es un tratamiento validado. Pero seflalan que esta psicoterapia hace
hincapi en valores personales de autonoma y eficacia personal, una
posicin que puede resultar contradictoria con los valores de ciertas
religiones que postulan un mundo de dependencia y comunin con
la divinicad, presente en cada valoracin del mundo. Esta diferencia
hace que personas que podran ser tratadas con terapia cognitiva
rechacen esta propuesta teraputica.
En es;e estudio los autores aplicaron dos formas distintas de trataniento en pacientes religiosos. Un grupo de.pacientes recibi terapia
:ognitivo-conductual "religiosa" y otro grupo de la misma cantidad de
)acientes recibi el tratamiento cognitivo usual. La muestra inclua un
otal de cincuenta y nueve pacientes que cumplan criterios diagnsti:os para un trastomo depresivo mayor sin sntomas psicticos.
El tratamiento tuvo una duracin estndar de entre dieciocho y
einte sesiones. Intervinieron terapeutas religiosos y no religiosos en arnos grupos. Se trabaj con dos grupos control de aproximadamente diez
once picientes por grupo. El primer grupo control recibi orientacin
astoral (pastoral counselling) y el otro se conform con los pacientes en
sta de espera. El seguimiento se realiz durante dos afies.
Loo resultados indicaron que la terapia cognitiva con contenireligioso y la consulta pastoral mostraron mejores resultados que
terapia cognitiva sin contenido religioso y los pacientes que intean b lista de espera.
J

Esta investigacin resalta la importancia de considerar adaptaones de los tratamientos psicolgicos estndar para aumentar -o
eservar-su eficacia en pacientes con valores religiosos especficos.
Los altos resultados alcanzados por la consulta pastoral y latera3 cogmtiva religiosa sugieren que la visin del mundo del paciente

94

5. fa PAPEL DE LA,S CR EENCIAS' EN LA TEORA y TERAPIA

C'OCJl~ITIVAS

.
acvos de un
mayor que los inaredientes
"
puede tener un impacto
,
e entre en cohs1n con ellos.
.
'
te e<tudio es que el grupo que obtuvo
rraram1ento qu.
Otro dato mteresante ae es
,
. .
l'
.
l dos fue el de los terapeutas no rel1g1osos que ap ilos me1ores resu ta .
r o con orientacin religiosa. Este dato
t atamiento cogru w
b
ca ,an e r

.
'ltra de la suposicin genera.
te porque " en cm
rta los valores religiosos del
emprico es nnportan
_
peuta que compa

d
\izada e que un tera . .
los comparta. El estudio
.
d - ms ef1cac1a que uno que n 0
.
.
paciente ten. ra
.
l
. to de valores que va 1mpl1l
- portante es e coniun
sugiere que o mas im
.
as utilizados para lograr el
1
dimientos y expenenc1
,
l
'dad del terapeuta de respetar
cito en, os pro.ce
cambio teraputico, as1 corno a capao
esos valores, aun cuando no.los comparta.

'"

Conclusiones

.
. ., tamientos psicolgicos que inclub la esfera de la ernoLas terapias cogrutiv as son tra ~
. d d de recursos que actlllan so re
' d
E n inicio se caracterizaron
yen una vane a
-- y de la' con
ucta. n u
1
cin, de 3. cogrnc1on. .
.d 1
.. 'n Los modelos cognitil . ontenido e a cogr11c10 .
por su interes en e c
,los procesos metacognitivos,
l l :l sumado un mteres por
vos actua es :lar .
.
1 le~ que constituyen los cimientos
,
las creencias cu tura '
, d
as1 como por d l . . del rnun d o d e1p ac1'er1te . La adquisicion e
1
r
'liar como en el contexto
ms amplios e a v1s10n
1
d tanto en e seno rarn1
estos va.ores se a
. - el paciente y su familia.
cultural ms amplio del que pamopa . ' t s derivados asumieron,
. l'
sus tratamien o
<

Las teoras ps1co og1cas y .


.. fl xivo Las enormes migra. .
ierto etnocentnsmo irre e
.
en sus ,nietos, un c
. 1
d
1multiculturalismo sobre. aron al s1g o pasa o, Ye
ciones que caractenz
.
. . , d 1 el de los factores tnicos y
. .
11
on a unamdagac1on e pap
v1v1ente, evar
1 .
t loga y en los t ra tarni'entos, psicolgicos.
,
culturales en a ps1copa o : . d 1
1d stos factores en la adheLa investigacin empmca e pape e~ , muy escasa, pero su
s10n y er~.- la eficacia de las psicoterapias es aun
desarrollo es promisorio.
,

95

5. EL l'i\l'EL llE L!\S CREENCl/IS EN l.1\ TEUR!\ y Ti:r(!\/'f,\ O.Y;NJTIV.~S

Referencias bibliogrficas
CsorJas, T. y Kleinman, A. (l 996 ): "Thc Therapeutic Prncess' . en
Sargenr andJohnson (eds.), McdicalAnthro>ulogy. Conremm ary
Theor)' and Methocl, Westport y L;mdon, Pt:ltf.!er Puhlishet , p.
584, p:>. 3-20.

o ""(10r'l6);
los trasWmos
Rutsztem,
u E/ J'Tact131'."ct1Jt{rJe~
.
.
l.
. ... C'oinLii~icicin
de.,
a.1mentar1m,
' '
'al X Congreso.Latmo8mcncanc)
..
.
ogrntiv<l's, ALAPCO B11cnos

T1 erapias
'
Aires, Argentma,
5 al 1

''

de mayo de 2006.

D'Souza. R. F. \' Rodri).!o, A. (2004): "Spirituallv <iu1fmet1 ed


cog;titive behavioural therarv", en Australasian Ps:vchiarry. l2,
2, pp. 148-152.
Gangdev, P S. ( 1998): "Fai'th-assited cognitive thernpy of ohsessi e-

compulsive disordN", Australian and Ncw Zcaland )ownal of


Psychiatt)', 32, pp. 575-578.
ldoyaga Molina, A. (2002 ): Culturas, enfermedades y medicim s.
Reflexiones rnhre la atcnci<n de la salud en tontext >s
intc~ndturales de Argcnrina, Buenos Aires, CAEA-Co11iet t,
p. 329.

Johnson, \Y/. B. ( 1992 ): "Christian rational emotivc therapr ;1 ueatrne1 .r


pr0loco1",)ournal of Psychol.u,1;;, aiul Ch1istianity, 12, pp. 254-261.
Kecgan, t. (2006): El />ajJel de la cultura en ia tera/>ia cognitiva, Cottn '

nicacin al X Congreso Latinoamericano Je Terapias Cog11ltivn ,


ALAPCO, Buenos Aires, Argentina, 5 al 7 de mayo de 2006.
Kirmayer, L.

J.

(2001): "Cultural Variar1ons in the Clinirn

Pre.,emat1on of Depression and Anxiet\ Implications for Diag

nos:;; and Treannenr", ]ourna uf Clinical Ps)chiatr); 62 ( supp


Ul pp. 22.2s.

"Pr~cticas

Korman, O. y Garay, C. ( 2005):


teraputicas con ;:ilusic'in a
o sagrado y MI rclcval1Cia para el psiclogo clnico de orienracfon cognitiva", RevistaArgcntinade Clrnzca Psicolgica, vol. Xlll,
N" .3, pp. 45-51.

Propst. L. R.; Ostrom R.; Watkns P.; Dem1 T v Mashbum D. 0992):


"Comparative efficacy of religous and nonreligious cu .r;nitivl'-

behav ioral therapy for the treatmenr of clincal depress1on in religiou.'


individuals", .! Consult Clin Psychol., Feb; 60, l, pp. 94-103.

96
97

~;~~--

6. EMOCIN

Y COGNICIN EN TERAPIA COGNITT\'t\*

- En el apogeo del racionalismo, las rmociones fueron consideradas un fenmeno vnculado a la corporalidad que enturbiaba la comprensin intelectual de la reaidad. La posterior revuelta rorn,ntica
contra la exaltacin de la racionalidad se manifest, entre otras cosas,
en una revalorizacin de lo emocional.
En el siglo XX termin por imponerse una nueva visin, en la
que la emocin y nuestra comprensin de la realidad son considerados fenmenos interdependientes. Para Jean Piaget, por ejemplo, el desarrollo emocional y moral del rno ec solidario de su
desarrollo intelectual.
Desde esta perspectiva, y contrariamente a lo que muchos legos
cr~en, las emociones humanas no son innatas. sino adquiridas, construidas en la relacin con los otros seres humanos que conforman la
familia y la comunidad de esa nueva persona.
Toda emocin entraa un color afectivo ligado a cierta respuesta fisiolgica. Pero tanto el nombre de la emocin, como su tinte
afectivo y su respuesta fisiolgica varan de cultura a cultura.

*Publicado originalmente en lnconcientc Argentino, N 1, pp. 19-22.

99

Cada cultura es, entre otr:1s cos:1s, un sistema Je creCJKi:is comxirtido que permite dar un sentido a la realidad. Lla1rn1mos cn"rni:in al conjunto de fenmenos mentales a travs de los cuales
11.0;; que nuestra realidad cobre scnrido, que se hag:1 comprensihlc

ara nosotros.
Una de lcis hiptesis centrales de b terapia cugnitiva es que hay
.ma interdependencia entre nuestras cmuctones, nuestrns cog111c1<mes
i' nuestra conducrn. No e~ h1 situacin en s b1 que cucnc1 par:i la
cerapia cognitiva. sino la mterpret<Jcic'in que la persona hace de ella.
Las personas deprimicbs, por ejcmplu, tienen un~, visi(m negativa de
; mismas y del futuro, que las sume en 11n est~:Jo de :nimo
recurrcntemerne negativo. S desaliento los llev:1 a compmrarse en
Forma derrotista. La consecuencia es clara: nadie puede .l'an;ir una
::ompetencia en la que nn se anota porque descuenta que va a ser
Jerrotado. Esta conducta derrotista consolida la visi(m ne;auv;; ele s
mismo, lo que mantiene el estado de nimn negativo.
Pero, qu ocurre s1 la opirn(n que b persona tiene de su hahiliJad deportiva es demasiado negativa! Entonces sufrir: por in idea que
tiene que de s rnisrno, nn por In que: es
Los pac1cnt con trastorno de

llegar a ser.
se asustan Je cienas sens<i-

::iones corporales que son normales, porque a los ojos del paciente

Sin emb1r2l\ dcrr:\-: de hechos incucstirm:ihlerncnrc ncg:1ti1


suelen agazaparse id1s distorsionadas. Un:1
e me hablah:i un;i
vez con mucho dolor acerca ele su nnvio. que la hab;,
Esw
era un hecho incuesrionahlcmcntc negativo. Fern lo que .:cncr:1h11 el
mayor sutnmiento eran las ide:1s ''no enconrrnr ot rn u1m() l", "vivir sola el resto de mi vid;1 ", Como se adviene, era indud:1hle qu<.: l'l
novio h1 h;1b:.i.deiado. Pero las ntras Jos ideas, en camhin. rc:p1TSL'n
wban predicciones ncg;it1vas sin irnwor fundamento. L1 pac1enre h:1hc1
tenido siempre LKilidad parn fornMr
saher si e.tctmtrara o no a alguien n1;evo con rnritm similares. Su
conviccin en un futuro neg:1rivo, por lo tanto, er;1 mfumLd:1 v la
suma en

tll18

desesper:m:a patol(igica.

Una de las estrar.egias tpic:is de la tcrapi11 C()unitiva es ayuJM al


paciente a identificar estas ideas que acc1mx1an fu12a:mente las c"nw
cioncs dolorosas. Las emociones funcionan e( >mu ".:fialc"1 que advicr
ten la presencia de esros pens:unienros. Un<1 ve: 1dentifiu1dos. rercipeurn y pacienre exarn inan y dchmen bs idea:; E:;re dch:itc mrn,Llucc
flexibilidad en rnod(y; de pensar muy rgidos, consc1ltdad,1s pur l:1
repeticin y \a :1m01m1tizacin j.!Cnerada

ror afws de ver b re:1lid:1d

de un m1srno modo.
La idea bsica es bastante sencilla, pero h::i re'lrescntacln uno de

c:sas sensaciones son indicios Je una muerre inminente. Esto no es as,

los progresos ms notorios de b psicologa clnic1 en las 1'.tltmas d-

los pacientes con pn1co jam;s sufren ataque., cardacos, ni se vud-

cadas. Una gran cantidad de intervenciones de grnn potencia tn"11putica se derivaron de esrn idea. El otro atr:ictivo radica en la vck>-

ven locos, ni pierden el control. Pern sufren porque estn convcnc1Jos de que les espera la muene. el descontrol u la lncma. Una vez mcs,
;ufren por io que piensan que les ncurre.

cidacl notable con b que pueden tener lugar estos procesos.


El o 1:ijetivo de la ternpia nn es, evidentemente, que el pcicenrc

Es un camino de doble da. Si pierho que voy a enfrentar un


'.Jeligro surgir en m la emocin de la an.::ustrn Pero tmnbin la inversa

piense en forma pnsitiva, sino que adquiern un:1 visin flexhlc de

~s cierta: si mduzcl> en alguien un afecto angustioso esto llcvar< a un

da de modos muv distintos. Un e.iercicio simp;tico, cuc ilusmi hien

L1 realidad, que reconozca que roda siruacirn puede ser imerpreui-

:ambio en su forma de pensar. Si induzco en alguien un est:Jdll de

este punto, es pedirle ai paciente que cornpri: ei mismo dL1 cln:,

:.nimo negativo por medio de una msica deprimente, las ideas que

Jiaros de tendencia polric1 ()puesta, p:irn que vea cunrn diversi-

:'ueblan la mente de csci persona se harn ms y ms negativas.


Obviamente, no todo sufrimiento humano es producw de una

dad puede haher en el modo de interpretar un hecho aparentemen-

v~in sesgada de la realidad.

te concn.:to e inconmwen:iblc.
Las emliciones negativao; nu son el nico problcrna Los acicn-

La depresin es frecuente, de hecho, porque es comn que enfrentemos sucesos negativos.

rcs en estado hipomanaco se sienten muy hien, eufrricos. muy scu\1ms


Je s mismos. Este bienestar es prrn.:luctn de una peligrusa sube:.;tirn:ici(in

100

101

EscruTOS I)[ PSICOTEl<APIA COCNITIV,\

clesp1'ecfaf el riesgo yffiariejr~aufris gran


velocidad.
Pensm de forma infundadamente optimista nos har sentir bien,
:iero puede costarnos la vid3 como resultado de una conducta mpru:lente. Las consecuencias de los desatinos que cometen estas personas
1ormalmente son muy duras, lo que crea un contexto favorable para
~1 desencadenamiento de un episodio depresivo.
Otros pacientes. en cambio, sufren problemas ms severos, profocto de un inadecuado desarrollo emocional. Como dijimos antes,
as emoc;ones se aprenden en la interaccin con el otro. Qu pasa si
,1 otro me transmite rnens::;1es caticos, que me impiden reconocer,
:omprender y manejar mis estados emocionales? El resultado es la
iesre;ula:in emocional, un problema crnico que lleva a los pacienes a tener respuestas emocionales desmedidas, extemporneas. Tam)in tienen dificultades para reconocer y nombrar sus estados emo:ional~s. llamado tcnicamente alcxitimia.
En su incapacidad para regular sus emociones negativas, suelen
ecurrir a las drogas, debido a la capacidad que stas tienen de camliar, rp;da y drsticamente, los estados de ;\nimo.
El abuso sexual, el maltrato o el aplanamiento afectivo pueden
mpedir el adecuado aprendizaje de la regulacin de la emocionalidad
:n un nifio.
El procedimiento teraputico que se aplica aqu es distinto: se
lasa fundamentalmente en una tarea de reconocimiento de las emo:iones y en un aprendizaje sistemtico de habilidades ele regulacin
lel nim() negativo, de la angustia, de la ira. La regulacin de la emo:in impiica aprender a pensar y a actuar de forma menos extrema.
En suma, la relacin entre cognicin y emocin es central en
as terapias cognitivas. Su objetivo es reducir el sufrimiento asoiado a 1nodos d isfuncionales de representarnos nuestra real id ad,
a 8frnr.tar mejor el dolor generado por las limitaciones propias
.e nuest~a existencia.

PARTE III
TERAPIA COGNITIVA DE
LOS TRASTORNOS MENTALES

1. APLICACIONES

DE LA TERAPIA COGNITIVA

-Los textos de esta seccin presentan s~Jmeramenre algunas generalidades sobre los modelos y trarnmientos cognitivos de una serie de
patologas.
En el texto sobre el trastorno de pnico podemos ver, quizs, una
de las mayores contribuciones clnicas de este tipo de intervenciones.
Su altsima dicacia, alcanzada en un plazo breve y con pocos recursos, ha sido una de las fuentes del enorme prestigio acumulado por las
intervenciones cognitivas en la ltima dcacfo delsiglo XX.
La terapia cognitiva naci como una intervencin breve y eficaz para la depresin y su correlato ms temible, el suicidio. Represent claramente el inicio de una nueva era en bs trntamientos psicolgicos, de all el ttulo del artculo que se refiere al tema.
Pero una vez consolidado ese terreno, los investigadores se plantearon el gran desafo de tratar patologas crnicas, severas y/o complejas. Esto llev al desarrollo de tratamientos para pacientes con
patologas de la personalidad, depresin crnica y refractaria, abuso
y dependencia de sustancias.
"Abordaje cognitivo del trastorno lmite de ia pcrsonaliclad"
presenta una sntesis de las hiptesis y pasos princip~les de los

105

EsCRITOS DE PSICOTERAPIA COCNITIVA

distintos tratamientos cognitivo-conductuales para esa compleia


patologa.
El abuso y la dependencia de sustancias son tan frecuentes hoy
en da que virtualmente todo profesional dedicado a la salud mental
se enfrentar en uno u otro momento a un paciente con este tipo de
problemas. El tratamiento del abuso de sustancias es un tema complejo, que en general es abordado mediante intervenciones complejas y
eclcticas. Las terapias cognitivas han hecho diversas contribuciones
al tratamiento de estas patologas y conductas disfuncionales; el artculo referido a este tema presenta el modelo desarrollado en el Centro de Terapia Cognitiva de la Universidad de Filadelfia, que integra
elementos de varios programas cognitivo-conductuales.
Las alteraciones del suefio, tema al que se dedica el ltimo de los
artculos que integran este libro, son diversas y frecuentes. Es mucho lo
que se aprendido sobre la biologa del sueo, su estructura y funcin. El
descubrimiento de medicamentos que permiten regular el ciclo sueovigilia ha sido un importante avance. El uso inadecuado de esas sustancias, sin embargo, puede convertirse en un factor de mantenimiento
del insomnio. En este ltimo trabajo presentamos algunos recursos
conductuales y cognitivos para combatir el insomnio.

2.

ATAQUE DE PNICO, TRASTORNO DE PNICO*

Segn la mitologa griega, Pan aterr~rizaba a los homb'.es de~pre.


~ ~ . , O
que Ja palat)r1 /Jamco
veniuos r:on un gnto e,pe Udlaiice. e aqu
desi;;ne la experiencia de un terror extremo.
~."
se llama ataque de pnico? Es una respuesta mental Y
n que ,
. 1 f
corporal ante una situacin que, en la evaluacin de qwen a a ron
ta, entraa un serio peligro. La funcin de esta respuesta es preparar a
la persona para afrontar ese peligro del modo ms eficaz posible.
Se trata de un mecanismo evolutivamente antiguo, que.cmn
partimos con muchos animales, que da luga~ a d_os respuestas b~sic~s:_
la lucha o la fuga. Si nos ataca un perro peKmes podemos presentar
batalla, pero si nos ataca un rinoceronte resulta ms sensato correr

antes que trabarse en una lucha cuerpo t cuerpo.


.
,
Cu;:ndo nuestra mente detecta un peli~ro, el cerebro emite un,1
seal que activa las glndulas suprarrenales. Estas se;o,'Tegan adrenalma,
noradr~n::tlina y cortisol, que, al entrar en el torrente sanguneo, provocan

* Publicado originalmente en Jnconcien~e Ar:;cntinn,

107
106

)'"

2.

Ox.;N1T1Vi\

2. ATAQUE DE PNICO, 111.ASTORNO DE l'NIC..'O

cambios fisiolgicos a una ve] icJ


d ,
,.
. , .. , .
..
e 1 ci nsurn 1Jrosa. La velocicLiJ l , ,
respuesta es cnt1c1 parn tavorecer l1Ll"'Sl1"1 Lr' ,,. .
.
l c L
~.
, ' e vivencia.
Par;i poder luchar o cnrrer necesitamos rn .. I irriuadus El ~ . ., . .
.
uscu us tensos y
"'
..
'-llL.Lon hombea a m;ivor velociLI'' J l
l 1
,
,
l
l
.
"u, u que e; li'" 1
c,uc
su' a presi!n ancriil v .1
.
,,,dJ
.
' . ' qu<.: smtarnus )."ll e ,
taqu1c;:rl:1. La circulacicn va hacia los InlSCL11' l ., ''., :' -,1c1;mes y
. ' .. , 1 demanosvi<>(
..
1et11ancose
l . , ( e Le. rn d"'.. y !'len l<ts,
.
.
. .
.. que se astJman rnucbo al correr 1 1
1.c:a1, evitando as que san.gren en excesu) E .. " h.
, ;.;o ., . .
J
srus cmn 10, ,..."enei.in
sensaciones e calur u frcl e. J.. . .
),. ., .
.
l l hlmtas panes del cu erro.
..
) ,-tr.J .1umentar b oxigen;1cic'm la res >1rac1c
. ' ,. , ,. ..

\d~anre, dando lugar ~1 In que !Limamos h;pcrvcn:~{;~c!1~a~c'il:ap1d<~ y


e ar ugar a scnsacionc:; de l ioer(7t en h e l
1
. . J pue e.

estcrn'.n:.A.e~ro alude en s_1: ctit~~olog;a 1: ~~,~~1~1~1ea:::~~~-c: haju el


Nucsu,-1 dtenc1un se uc1l1'"1
''11
' ' ~ e )e i;ro y n , . . . .
busc:indo ampli;ir al ri1<h:imn el ,.
.'.'.
uesno~ oos se
volverse .,, . . . ., ..
.
cctmpo \ ISLl.11. La v1sJCm puede
' ,.ti )OJJ0,,1 or est;i '-\nerrun1 el" l.
.
E+ .
.
.' '
' e ' pupilas.
J
,1 i1tualmenre nus despabd:irnos y perderno' las omas d
po emos :;cntir el estcmal.!<' revucln e ' .. : . .
.. . ,..,
e comer;
k1ce mil. d ,.,..
.
..
. , J cen,mdose. Nuestros predadores
c:s e "111.b, i u'' ;1t;1caban cuand1) Jormfornos cum l . .. , ,
m"' o CU<indo tenamus sexo L .._ . .. . .
.
, ' L l com1,1..
.
'1 .tetJ\ .iciun de es re mecanism
.
ende, suele rnterrurnp1r csras ar;tiviJadcs pan ~ . ,
, u, poi
cic\n en la fu11re cle . "l. ..
. .
. , ' oca l:dr nu~srra akn~
P~ i"l O y '1Ctll'tl
~
'
' en consecu<>11c1"1
vr ) 1 .. . " d" . 1
e
' .
u,m J o e l >e 1'
., '
1d p.1s.-1 o e, mec111isnH i se desactiva J . .
..
.
opuesto. El sistema nerv1uso tie11 'd . . . , ando lugar a un proceso
e os >a1 tes cue" "e
S'' 'll ,. .
i
pnr ... - .... "
.
cc11gan cc
am >os
ce,,:1s. _e. ~1:tema ncrt'{(Jsu simptico y el /Jarasimj>tico.
. .
N8da de esto nos sorprende cu;mdo id, t ..
objetivo S' "' .. . . .
Cl1tli lCdl1lOS un :>cl1;rn
. " l "'cup.i1110;; por un pelo de ser arroll d .

nos soq>renderemos de , , ., .. . , ... _

'por u1, auto, no


>alah .. l ... "
.. cx, c1 imenLu todas esws sensaciones. En i1w1s
l . .ras, os .ltclljlles' ele
'"lI1JC()
t
l . , an .1J "
1 '

am)1cn
.
pueden sei' f T ..
1ac Os Crl.1!.\ C C W1Q'UStUI" ,
e iomenos completamente nonn1l". 1 .. , ''
,
El, .
,J
, .
' es Y 1ast<111ecuemes
., . .
ataquc e parnco es patolgico cwmdo se conv' , ,
...
tespuesw excesiva 0 ir. J, . d. ,
.
1erte en un,1
l.1 ecua d ,\ntc un1 1 ,, , . ,
L
con fobia a las ntis , J ,
. .
' s Jacion. as personas
, ' , . 1 ue en expcnmentir un .
l
, .
b simrde visin l . . . , J.
I
'
ataque e e pan1co ante
'
l t. Ull l ()C( or;
as personas ' .
l
mcial pw:den sufr1'1
, .... . - J
_' .
con mue 1d <tnsedad
un atc1que e JYmicc . 1
.
:'1 de desconocidos.
,
i a entrar a una fiesta replec.t 1>rcn,

c'

Para saber de qu patologa se trma, debemos entender qu es lo


que dio lugar al temor de la persona. El ataque de pnico no es un
0

diaf(i1sfico cri smisrno:Sifengo Un maque d pnico porql!e fre amenazan con un arma de fuego eso no es patolgico, es slo una de las
respuestas normales posibles. Si tengo un ataque de pnico cada vez que
veo una rata entonces el diagnscico es fobia especfiC8 (a las ratas), si lo
terigo slo en circunstancia<> sociales, el diagnstico es fobia social.
La geme (y lamentablemente tambin muchos profesionales que
opinan en los medios) confunde el maque de pnico con el trastorno

de pnico. No son lo mismo.


El trastorno de pnico es una patologa bastante comn que se
da en gente joven, particularmente: en mujeres. Consiste en haber
padecido no menos de dos ataques de pnico en el curso de un mes y
a partir de estas experiencias tener un temor constante de sufrir nuevos ataques. Los ataques han aparecido, aparen~emente, "de la nada".
La experiencia es vvida con gran desagrado y un enorme temor, lo
que lleva a que cambie la conducta habt~al de l8s personas afectadas. Convencidos de que estn a punto d:: morir, acuden desesperar
dos a las guardias mdicas. Suelen pen$ar que estn por sufrir un
infarto, morir ahogados, que estn por enloquecer o perder el control
por completo. Viven temerosos, pendientes de cualquier signo que
indique la proximidad de un ataque. Tras cierto tiempo viviendo en
estas condiciones muchos de ellos caen tambin en la depresin.
A qu le teme una persona que sufre trastorno de pnico? Segn
el modelo cognitivo, estas personas han aprendido a temer las sensaciones de ansiedad (o sea, de activacin simptica). Dado que esas
sensaciones son normales y habituales, no hay modo de que el paciente pueda estar tranquilo, las va a sentir todo el tiempo.
En el esquema 1 vemos una representacin grfica del problema. Un disparador interno es una sensacin corporal inusual que llama la atencin de la persona. sta se siente intranquila por la aparicin de esta sensacin y, por ende, se pone ansiosa (la sensacin le
representa un peligro). Al preocuparse por la sensacin, la persona
-involuntariamente y sin saberlo- activa an ms el sistema nervioso
simptico, lo que tiene por resultado un crculo vicioso decreciente
ansiedad y activacin simptic.

108

109

ESCRITOS DE PSICOTERAPIA CCXJNITJVA

Es muy frecuente hoy en da recibir en consulta a jvenes e ue


han sufrido su primer ataque de pnico tras haber consumido algu :ia
sustancia acLivante, como el sj)eed o la marihuana. Los Jvenes lo
saben a qu atribuir estas sensaciones inusuales; muchos de ellos crei n,
errneamente, que la marihuana tiene siempre efectos sedativos.
Corno se ve, el problema no es el efecto de la sustancia en si, si 10
lo que la J>ersona piensa sobre esras sensaciones (las considera signo de q 1e
algo no e't nada bien): esto es lo que llamamos una mala interpretaci n
catastr6.fica de las sensaciones de activacin simptica.
A veces el disparador es externo: el paciente ha escuchado q 1e
un amigo ha sufrido un infarto. Conmovido por el hecho, comienz: a
preocuparse por su salud cardaca, monitoreando continuamente ;u
pulso y su presin arterial. Al ponerse ansioso, su corazn late m is
rpido y con ms fuerza, con lo que su presin arterial sube. Al notar!),
cree que esto confirma sus peores temores, dando lugar a una reaccic n
de miedo extremo.

Las personas ms vulnerables a esto son bs que tienen una disp1 1sicin natural a la ansiedad, algo bastante comn en lo que confli yen factores genticos y de crian::a.
Al cabo de varios ataques, los pacientes creen reconocer L s
circunstancias que le dan lugar. Si estaban haciendo cinta en el gin nasio dejan esa actvidad fsica, creyendo que pueden morir de u l
at~que cardaco. Lo mismo puede pasarles si el ataque ocurri cuar do tenan relaciones sexuales o mientras practicaban un deporte. L l
persona empieza a evitqr las situaciones temidas.
El problema con esta conducta de evitacin es que impide qu ~
el pacieNe cambie de parecer. Si nunca ms usa la cinta, seguir i
creyendo que correr en ella le ocasionar la muerte.
A veces el ataque de pnico queda asociado a ciertas situa
c10nes tpicas, como subir a un ascensor, tornar un tren o un subte
circular por una autopista, tnel o puente, estar en lugares cerra
dos o de los que resulta difcil salir. El temor a sufrir un ataque d(
pnico en estas situaciones se llama agorafobia.
Los pacientes evitan las situaciones temidas o bien se hacer
acompafi.ar por alguien que podra atenderlos en caso de sufrir ur
ataque de pnico.

110

2. ATAQUE DE PNICO, TIZi\STORNCl DE PNICO

La ratologa se caracteriza por un crculo ..vicioso en el que el


paciente teme acercarse a estas situaciones, por lo que slo lo hace
cuando se ve forzado a ello. Al hacerlo, su temor a sufrir un ataque de
pnico va in crescendo. Cuando llega a la situacin, la ansiedad y<1 es
tan alta que las sensaciones de ansiedad arrecian: se ha dado lugar a
una profrca autocumplidora.
El circulo del trastorno ae pnico es similar al de unR corrid::i
bancaria: si todos los clientes de un banco se convencen de la insolvencia de un banco correrri a retirar sus depsitos, provocando, de
ese modo, el temido quebranto.

Los tratamientos
El trastorno de pnico es una patologi; que causa mucho sufrimiento a quien la padece, pero es sumamente tratable. Los tratmnientos que han demostrado mayor eficacia son los frmacos
(benzodiazepinas y antidepresivos) y la terapia cognitiva-conductual.
Entre los frmacos, los ansiolticos de alta potencia (las
benzodiazepinas alprazolam y clonazepani) se destacan por controlar
rpidamente la sintomatologfa, pero slo una minora de los pacientes obtiene un resultado duradero una vez interrumpida la medicacin. Los antidepresivos tardan algunas semanas en hacer efecto, pero
sus resultados son un poco ms duraderos. De todos modos, el trat8
miento es bastante largo (alrededor de un afio) y es grande el porcentaje de pacientes que recae tras interrumpir la medicacin.
La terapia cognitivo-conductual es un tratamiento psicolgico
que tiene una sorprendente eficacia {9 de cada 10 pacientes responde favonblemente) en un plazo corto. La may<~ra de los trnramientos
demanda entre 8 y 15 sesiones, que se extienden por alrededor ele
entre 10 y 18 semanas. La gran venta.ja de la terapia cosnitiva es h
durabilidad de los resultados: entre el 80/c1 y el 90/ii de los pacientes
continan bien a los dos afios de terminado el tratamiento, en marcado contraste con lo que ocurre col1 los psicofnnacos.
Se cree que las recadas con la medicacin se dehcn 8 que el
paciente desarrolla la idea de que las sensaciones han sido aplacadas

111

por el remedio, pero que volver:\n a aparecer en etrnnto nu se las


controle. Est idea es equivocada, pero en la mayora de los afccr:11 los
d<1 lugar a una gran ansiedad ante la interrupcin de la medicaci< n.

perl' l'.Jl forma gradual y SIStemtica. de moJo de C]L'.e ['Ll:Lb hab1t:um ..

se a ];, :msieJad y que dt.:sc,infirmc la idc<i de que nahra de suinr un


;1r.aquc.

A pesar de su superioriJad, b terapia cogni riv:i esn menos difi n-


dida qt:e la medicacin, ya que hay muchos menos terapeutas entre1 ,a.

En .;urna, :rnnque el rrasturno de pnico gcnern un gr:m sufrimiento y puede llegar a c1usar scri:1s limitaciones a quien lo padece,

dos que mdicos en condiciones de prescribir ps1cofrmacos. Sin enbargo, para la mavora de los pacientes es el trntamiento de elecci(J l.

es muy accesible al r.rarnmicnro.

La terapia cogrmivo-conductual nene urni serie de p;1,os. El


primero es la f.lsicoeducacin: el paciente recibe una explie<Ki )n

Recomendaciones

purmencrizada sobre la ansil:d:id. los ataques de p<inico y el rrasrnr 10


de pnicu. As, puede comenzar :1 tener um visic'm dif~rcntc de lo q 1e
le ocurre en esas circunstancias.

Evite las susi:anci:1s <.ictivanres: caf, gaseosas, s/Jced, marihuana, anfetaminas, cte.
Consulte pronto si los ataques s0 han repetido. Es una patolo-

El segundo paso consiste en mosrrnrle el papel del sistema ne rvioso simptico y parasimptico en L1 patologa: el entrenamicn :o
en rcla1aci11 y el reentrenamicnto rcsjJiraturio permiten cornprend '.r

ga crnica: tm::i vez instabd:1 no se in .sin tratamiento.


No tome medic;ici(m psicotrpica s'!n supervisin de un mdi-

ccmo funciona el organismo anre la ansiedad y provee.medios pa a


moderarla.

cc psiquiatra.
Los uar.amien ros hormonales y bs parologfos endccrinas pue-

en

El tercer paso, b exposicin interocexiva, consiste


una serie ( e
ejercicios destinados a generar las sensaciones corporalc~ temidas en 11, -

den generar sntomas similarc~ o favorecer la mstalacin de la


natologa.
estrs y lcis tensioes de

que'la escala y en forma gradual. de modo que el paciente logre h<~b ruarse a ellas, esto es, experimentarlas sin ponerse ansioso ame ellas.

El

1a vida no causan r-or s el trnstorno,


p2ro generan un terreno propicio.
H-.1y un'd gran ofena de tratamientos para el trastorno de p<niCP cuy:1 eficacia es desconocida o dudosa. Recurrn a t:rnrn-

El cuarto paso, la reestructuracin cognitiva, consisteen ensef r


al paciente a detectar lo que piensa sobre las sensaciones cor:mrale: ,
de modo de poder ser crtico con esos pens:imientos. As, a un pacier.
te que cree que padece de un problema cardaco se le hace ver que n, >

mientos de eficacia probada.

tiene ninguna sensacin cuando cst< di.strado jugando al flirhol y sii,


embargo tiene intensas sensaciones cu21ndo est sentado en su oficin:
monitoreando su pulso. De tener un problema cardaco t'enJrfa qu<
haber oc1rrido lo contrario.
Todas estas intervenciones apuntan al mismo fin: hacer que e
paciente deje de temer sus sensaciones de activacin simprica, qut
,-;on normales y que no representan peligro.
Al Jejar de temerlas, el paciente deja Je exacerbarlas, por k
que retornan a su intensidad normal.
No tc,dos los pacie1Hes sufren tambin de a,gorafohia. El t:rarnrnierito de sta consiste en exponer al paciente a las sinwciones temidas,

J 12

. 1 '.\

J .'
.. :

3.

EL ABORDAJE COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS


DEL J:S'T/\DO DE NIMO) EL INICIO DE UNA NUEVA
ERA EN LA PSICOTERAPIA*

_... La invencin de los tratamienips cognitivos para La depresin


representa, junto con la utilizacin de psicofrmacos de diseo, el
progreso clnico ms significativo de las ltimas dcadas en el abordaje clnico de los trastornos del estado del nimo. Los tratamientos
cognitivos han alcanzado gran prestigio a partir de su interesante
eficacia -validada empricamente-, su velocidad de accin, la perdurabilidad de sus efectos benficos y su capacidad de reducir las
recurrencias, un aspecto clave de la clnica de la depresin.
Ahora bien, tanto las caractersticas de los tratamientos cognitivos como sus resultados varan en funcin del trastorno del esrado de
nimo al que se apliquen. Un error comn en este terreno es extrapolar el tratamiento cognitivo de la dq~resin mayor -y sus resultados-a otros trastornos del estado de nimo. En virtud de esto, y a los fines
de organizar una exposicin forzosamente esquemtica, el presente
artculo se referir separadamente al abordaje cognitivo de la depresin ma"or, la distimia y los trastornos bipolares.

PuhlcaJo originalmente en Actualidad Psicol<;ica., N" 292, pp. l 3 J 6.

ll5

3. EL ,\IX ll\I ii\ll' 1 :ex ~N1T1v1 i

La teora cognitiva de la depresin mayor


La depresin mayor monopnbr sm sinrmnas psiccricos ::s, sin
duda, el rrastorno mental irns frecuente. En v1r1:uJ de esro 5, la)1:1
llamado "cl resfro de la ;sicoparoltlga". Sin ernhMgo, su imp: cm es
rnuchn 1rns destructivo que el del 1-csfro. Genera un enorme dolor
psquico, signitic::1civa incapacdaJ laboral y acadmici y, pai :1 culmo 'de males. tiene una enorme propemkm a reperme. Las rec. Jiv;1s,
por otra pirre, a menudo ldquicrcn mayor crudeza y se disparm frente aestmulos progresivarnemc menores.
Teniendo esto en cuenra, el rratamiento ideal sera aqw l que
lograse una remisin rpida del sndrome-no de un sntoma-, 1educiendo o eliminando al mismo tiempo la posibilidad de un 1 uevo
episodio. Los psicof:rmacos, como sabemos, tardan algunas ser tarnis
. , en mostrlr su efecto henfico. Para empeorar las cosas, dur:int ~ esas
senrnnas s muestran suo efectos adversns. Con p<icienres airan .ente
escpticos y pesimistas, comci son los depresivos, estn deriva e1 una
rasa considerable de :ihandonn reraputico. El rne.ior amidcpr ~sivo
es intil si el pacicnte mi .li1 tnma.
L3 r::rapi;i cogniriv<J de h depresil'm mayor naci a rned11dos
de la dcida de los 60, cuando las vinudes y defecr.os de las pr meras generaciones de anridepresivos eran bien conocidos, Aarc n T
Beck, el padre de la terapia cognitiva, cm un psiquiatra grad1 ado
de un instituto psicoanaltico estadounidense que a fines ( t b
dcada le los 50 haba cornen:ado una inve,;tig:icirn soh1 ~ h
clepresi<1n. Su ohctivo era el de encontrar un mecani ;mi1
psieoparo)(Jg1co y un trat;imienrn psJCcJanaltco especficos >ara
la depresin. Como pnrre de esa nves[ig<icin, Beck y ntrus c euron una herrnmcnta para evaiuar ia severichid de los e piso 1ios
Jepresrvos. Esta herramienta, el Inventario de Depresin de E xk
('BDn, u desde hace cuarenta aos uno de los instrumentos n::s
utilizada> en el campo.
Su investigacin se centr(J en los suefios de los depresivos. B :ck
decide, por urn1 serie de razones que sera imposible desarrollar ;11 uf,
abandmrnr el enfoque desiderativo freudiano y propone, a caml io,
un nuevo punto de partida parndig1rnitico. Ese cambio es un ~. iro

116

11F 1.1 is TR1\STnJ\Nns llEJ. l:.';T,\J~ 1 m 1\NIH11 ...

_hacia conceptual izaciones cogni tivas,.con Ja.s quesehaba frm:iili~frP


zado a pmtrr de una breve formacii1n en neurupsicolog:1. De acuerdo
con este nuevo punco de partida, Beck imagina que el suei'i11 rqircscnta el modo en que el depresivo se ve a s mismo y ;i la re:ilidad en
b que est2 inserto.
Los 'ueos de los depresivos conriencn una desproporcirnrnd:1
cantidad de contenidos negativos. Beck hipotetiza que esto es el prnduc'co de un cambio cognitivo caracterizado por la instalaci(111 de un
sesgC1 h;icia lo negativo sustenido cn el tiempo. Con 1<1 apirict(m del
episodio depresivo mayor se instala '1<1 llamada tracia COQ11iti~Ja, caracterb1da por la visin ngativa que el pacienre tiene de s rnismo, del
futuro y del mundo.
As, el descensc, de b autoestima, la fuerte autocrtica, h
autoex.igencia y la culp<l seran sntomas producrn del .primer elemento de la trada. La dese~pernn:a, Ja,hipobulia, h j'rncl 1v id;id al
suicidio, el negatvismo .seran sntomas de expresri'in del scgundn
elerncnu de la trada. La retrnccii.'m social, el pesimismo y el cmiomo seran la expresiri. del tercer plement(1, Como se ve, l:i \'isi1n
bcckian2 implic1 un cambio impt0rtantc en la tr;1dici(m teorCrH.
en el campo de la depresin, que siempre puso muchn ms niasis
en el plano afectivo del e1:1'Jmenu queen suplano cognitivo. Bcck
rescata alguno~ pensadores minoritarios en esa tradicin que siglos
atrs haban sealado Lis llamativai; modificaclmw., cogitativas de
los pacientes depresivos.
Desde el punto de visrn formal, el sesgo cognitivo se ex;rcsa en
alteraciones de la cognicin que derivan en procesamientos
idiosincrticos de la informacin. Se desmca as el pens;imienw
dicotmico o todo o ncula, bs inferencias arbitrarias, la maximizaci(m
de lo !1ef;atiVO )' la minimizacin de lo j10StlVCI, la gencrnlizaCC!l
excesiva. lapersonalizacin, parn mencionar slo algunos de las ;tl teracones ms frecuentes en la depresin mayor.
Un aspecto central de la teora cognitiva consiste en concchir a
la cognici(m, a la emoci(in y al comportamientu corno tres sistemas
quefunciornm interdependientemente, de modo tal que uno mJ puede camhiar sin mod ificm :1 lo:; otros dos. De acuerdo con csrn \'Stln,
un sesgo neganvo en la cognicin habr:: de derivar necesnriamente

117

EsrnrTus

m Ps1coTERAPIA Coc NITIVA


) , EL AnCWllA]E COGNJTIVO llE LOS TR.ASTORNOS llEL ESTADO DE ANIMO ..

en un nrmo decado en el nhno


.

.
.
.
" <

) en e descenso de la
acnv1dad intencionada en el plano conductuaL i
Estas hiptesis llevaron a Beck "1 suponer que pod , 1 11
,
na 1a a1 se
una v1a tcr~putica para la depresin en la modificacin del se.'
cognrt1vc El ,
b
d
s ,o
. , ,, pnmer es ozo e ese tratamiento fue plasmado en 19, ,7 .
( Beck, 196 7) y culrrnnado en el ya clsico Terapia cognitiva de 1
depresion (BeckeraL, 1979).
.a
Ntese, sin embargo que l" in'
,
,
, , ,,
. ,
isma teona sugiere que la moc ificac1on del plano afectivo o del conductua l tamb1' e'r1 d ,
J "
,. ,

po na COJ
,ucir ~ mod1ftcac10nes del sesgo cognitivo. Lo,s tratamientos cogn t1vos l\Kluy,en acciones tendientes a producir modificaciones e
1
tsos planos, mediante tcnicas tomadas fundame t l
d
,
.
na mente e otr: s
psicoterapias, tales como las psicoterapias experienciales y ]; s
co:1ductuales, Beck suele afirmar que no hay psicoterapia sin eme,
c1on, intentando rebatir, de ese modo a aquellc
, .
-.
.
,
is cnt1cos que atu,
man que la terapia cognitiva es un tratamiento "intelectualista", El
otra.s ~aL1bras, !a teora no sostiene que la depresin sea un "error d,
JU,1C10 'esto es, un fenmeno puramente cognitivo, ms bien soste:
ne lo ~ontrano, Lo que, sugiere es que una tcnica que pueda produ
c1r cierto tipo de cambio cognitivo hab , d
d ,
,
1 . ,1
ra e pro uc1r un cambio e1
,
a tocal1c ad del smdrome depresivo Esto es d l l l
,
, ,
,
.,

, e 1ec 10, o que ocu


~re e1~, l,~ mvest,1gac1on emprica del tratamiento beckiano de 1,
ep.res10 ..1. En termmos figurados, nadie niega que pueda clavarst
un clavo con una barra de meta! sl ,
.
'! ,
l
'
o se sostiene que resulta m~
ac1 1a.cer o con un martillo,
1-

Alv::ira bien, resulta necesario brindar una exrJ. '!i'cac,,


d
d

t
ion acerca e
0 ,
a "enes1,; el supuesto sesgo cognitivo Hemos l1abl. d 1
h
d .

' a o 1asta a ora


,e os sutnos, ddos pacientes deprimidos, pero stos tambin presentan caractenst1cas cognitivas idiosincrticas durante la vigilia. En

] , En los inicios de la teora cognitiva se sola d . f


,.
pensamiento causaba la em . . 6 E .
_ ecir, iguradamente, que el
oc1 n. sto no es mas que . f
b
no hay SLLSten to. em1rico !181"1 j of1r
., '
Ulla 1gura Ver al, ya que
.
r
'
'
"
mac101 Su v1l
l'

.
rnd1ca en que los adultos te1'd
.,
. .. , e.
,
or c lll!Co, s111 embargo,
' tlnOS el StlltltnOS m'JS C'
d
j .J
pensamos primero Y actuamos desp , . ['
.
', omo os con a IL1ea de que
.
ues, or utra 1ine . f
d d d
miento frente a la perdL1rab11, d .J l
'
' a ugac1 a. .e pensa1 a ue os estido d
,,
ll

subjetiva de que el primero p . , ~


, . ' s e 3lllmo eva a a sensacin
rece e y Cdusa a, los segundos.

efecro, c1ando un paciente es ganado por un nimo depresivo, el


terapeuta cognitivo le pregunta qu ha pasado por su mente en ese.
momento. Lo que encontramos habitualmente es un pcnsarrnen to
fup:, de formato telegramtico y de contenido negativo. Beck los
llam6 pensamientos automticos negativos (ms adelante disfuncionales ),
intentando resaltar que eran productos mentales involuntarios. El
paciente suele aceptarlos como ciertos sin mayor anlisis. Estos pensamientos seran el producto del enfrentamienrn de una situacin
que activa una creencia del paciente. As, si tengo que dar un exa
men y pienso de m que soy un psimo alumno es probable que esto
genere el pensamiento "no voy a aprobar".
Como se ve, el pensamiento automtico es una suerte de premisa menor contenida en la premisa mayor, que sera la creencia. La
creencia no es ms profunda, sino ms abarca ti va. La creencia es la
categora, mientras que el pensamiento aut011'.*ticc es un elemento
posible de esa categora.
Las creencias suelen clasificarse en nucleares e intermedias, Las
creencia<; nucleares son predicados que el ,paciente hace de s. En la
depresir1 es habitual encontrar creencianucleares del tipo "no soy
querible'' o "no soy capa: de valerme por m mismo en esto", Las
creencias intermedias son esencialmente reglas que se derivan de a),
guna creencia nuclear. Estas creencias funcionan al modo de las reglas gramaticales, como algo que podemos conocer o no, recordar o
no, pero que cumplimos al hablar. En general tienen una expresin
proposicional del tipo "si..,, entonces.,.".
En b depresin es frecuente encontramos con creencias tales corno
"dado que no soy querible, entonces ningn hombre me va a elegir o va
a quererme". Ante una situacin de encuentro con un hombre deseable, la paciente producir el pensamiento automtico "no se va a fijar
en m", En otras palabras, el pensamiento automtico es siempre accesible al paciente. Tambin pueden serlo las creencias, aunque habitualmente deban ser inferidas en equipo por terapema y paciente.
Las creencias son el aspecto cognitivo ele los denominados esquemas. Un esquema es un organizador y procesador de la experiencia
que permite que determinada situacin sea aprehendida y significada El escuema cuenta con un plano cognitivo, un plano afectivo, un

118
119

---------------

..

:1. E:. ,-\1\c)l(i),\,1!

pbno co.1Juctu:-i], un phno


,
, un 1 hn -
111 l )ti'1'dC1ona1
'
un p l;:ino fisioloico Lo, . . , , , ' (Hnstrum ntaf
,
" , . esque1n<1> depresog . . .
l '
nicos son estru :tur
re l at1vm1ente estables
.
que poc 1 i.an ser ;icrivad ,
.
.
relac1onaJa significariv:-i , . , U
. a. 101 una SltL :ici(
.
. .
.
, mente. na ve: ;1ct1vndo l cognmvu se desarrolhr J. .
d
.
'e p1 oces:11r icnt
' ' e rlcuer o a Ja, reul. l'
ran J o cnnclusiones pred
. .
. ~ ' e ei esquema,
l .
ominan temen te negativa:;
. L'.<l quier modificc1e1n en uno Je l l' .. .
denvan1 en una moJific. . , Jl .
t -- planos del esq ie1na acion e e esquema L .:.
..

modo, y una vez ms LJL e . - ,


.
. .i teo1,,1 sugiere cJ, este
- .
..
i
ex1.stenv<mosrnodosd. 'd- ..
esquema Jepresognic(), D .
, e mc1 ll soh e UL'l
_. t'

e acuerdo con esr


. .. .
,
pstco arrnaco.-; actuiran - J . J
,i v1s11ln
Jos
-. .
' p1ouuc1enuo un-i alt" . ,
t1s1olcJ!ir:o del esquem l . . . d ,
. . . e1 clc1on en el so one
0 quepo na Jerivu


.,
' ror eiemplo, en uni
m 1ibici(n de Stl ~et

IV.<1CI0!1.

"

Los esquemas se desmrollan desde el . . . - .


. ."
rrollo psquico depend, d' ,
. . , m1c1t1 de la vida: el e o:s;:f:
e e su const1tucion. En su , , _..
.
actores genricc s f _. . .
genes1s riart1c '.'l'lD
J , 1s1 o ogicos, ambientaJc, ,
y re dC1onales. Parr cularmente imrorrante result ! '
, -.
d , 1mpronrn tem.. . d l
ianct' e os otros s nif icativos Un esquem1 " ,
,. '
..
. .
. . .. .
' se1 a mas perdurable cual
su .idqu1s1c1on y 111s a uro- l .i
l
.
l to mas tempra:1a sea
'
J ll .1u o re evanc11
l f
mndelad11. Natural
l
,
, posea a igura que l1 h:1
.
e
'
mente, C papel de Jos Yl' '
J
nnportanre en este n
t
, , ort:s y e uc;1dores es n tt)'
,.un o.
depresivos
lr11
.... d o con free
. Los
. pacientes
l
.
" pasd
.
.
.
uenc1a por ex le
rrenc1as e e prdidts t,
'. emp1 anas imporrnnte<
.l. d
,
..
csquern,,s de indefe11",
.
.
.., qut: 1an ado lug;:1. ;:
:rnm o e esva im 1 - T: t.,

exposicicn a fiauras extre . d .


ento. am ien es frecuente la
"'
ma ::imente exige
.
:
.
.
nres, perfeccionista: 0
l11percrtcas, que m d +
.
.
e an una acrnud id;
. .. .
. .,
consigo mismo. N8d1 J ,.
ent1c,1 en el nmo p:l r;1
.
, e e esto es en s noved . L
psicoanaltica lo h-Jb-J s, . . .

osu. expericnc ia
' , e 'el1 d ,)(o 1
1<1ce dca 1 . L
d
en su inclusin en un 1 ' ' , .
, . 'e ds. a nove- ad consis .e
d .
,.
lue1o1 ..1c1rco 1:eonco y , -1
.
a1 o e1rpmcamente.
. en e mtento de val -

+ .-

La teorc1 sugiere que la presencia de estos , .


rahlc-perononec-- ..
.esquemastornavulrn.
.
esa1 i,unent:e en! ermo-.
. j
'.lpancin del tnsrorn. d
J .
a quien os ha adquirido. L
o epen en del grdo d
.
"
. e estrs- al que se ve'1 son t' l 1 .
,l
e p.re.s1n especfica d
l/Jtesis de la dz'a'tn. , lEe Je ;i a pe.rsona. Esto conforma la ll 11n1d
~.,zs-stress

' , '
, .. ,
st.a l11poresis
intenta , , .
pe1 son;i cae
. , J io
.. d. epre"
cxp tcc1r por cue UH',
. en Ll'l
' e piso
s1vo en un moment.n deterrn inadc

120

l\ )( :NITl\'(1111' J,l,)S

Tl\A~'Ul\N(l'; i lLL E~TAl'X'l !'JE AHl~ll ), ..

- ~ /ez de esrnr const::intemente deprimdci. La h'ipl'\tesis'sngierc, 1x1r'

a i1arte, que los rr.aranuentos no clehen apuntar a remover u supri

:_:ntr ~cn.s:unienros auromirt1cns, sino a modificar las creencias nucle:1re' del r::iciente. De lo contrario, no sera razonable esperar resulrndus
teraputicos perdurables.

La terapia cognitiva de la depresin


H::ibiend(} formulado un modelo cngnirivo de la depresin mayor, veamos ahorn c6mo es el traramienro que

de l se deriv:<. Vak la

pena aclarar aqu que cada tratamiento cogrntivo responde '' un


modelo del trastorno siendo, por ende, bastante diferentes entre s
aun cuando los fundamentos tericos se'Jn idnricos.
Dao que las ilwcstigacioncs teraputicas se h<in has~1do en
mut:stras conformadas de acuerdo el sistema DSM de la American
Psychiatric Association, las afirmaciones que se hzirn a continuacin son vlidas parn p::icrente' qucpresentan trastorno Jepres1vc\
m~1vor sin snromas psicticos.

En primer lugar se establece el diagncst1u1 pertinente. Luego se


reali:an una serie Je evaluaciones que incluvcn habitualmente b
adrninistr:icin del BDl y de otras tcnicas que no podemos desarrn
llar aqu en detalle.
A continuacin, se Ja inicio al paso psicoeducativo, donde se
informa al paciente acerca de su trastorno, de la visin cognitivn de
ese trastorno y de h naturak:a del tratamiento que se le propone. Se
espera ob,ener su consentimiento informado, pero tambin comen::n
a instruir al paciente en el recurso a la evidencia como soporte de
tuda afinn~icin dentro del tratamiento.
El tratamiento es esrructurado, esto es, cuenta con un:-J secuencia
de pasos a observar. El terapeuta dehe guiar el trabajo y asegur>H e
cumplin ienro de os pasus, pero se requiere que el pacienre tome un
rol acnw., part.icularrnenrc en lo referido a ia recoleccin de cv1dcn
cia. A contmuacin h2ucmos una presenracin esquemtica del tr;1wmienrn, centrndonos exclusivamente en la secuencia de pasos in
dispensables, sin enfatizar aspccros tcnicos.

121

EsCRITOS DE PSICOTERAPIA CCXJNJTIVA

El primer paso del trmamiento propiamente dicho es el de lo~ :ar


que el paciente identifique la con.exi.n entr.e.;peruamientoy emoei. 1n.
~ J\ t.1 efecto sep~~d~~tilizar una variedad de tcnicas. Este punte es
crucial, porque de l se deriva la posibilidad del resto del tratamien o.:
Una vez logrado esto, buscamos que el paciente identifique la
conexin entre pensamiento, emocin y comportamiento. Enunc amos as el llamado paradigma de normalizacin: as, le decimos al::~
ciente que cualquier persona que pensare como l piensa, sentii la
como l siente y se comportara como l se comporta. El punto es: it Jr

qu piensa usted Lo que piensa?


Se abre as el tercer y crucial paso de l+ terapia cognitiva:. a
evaluacin de la razonabilidad o de la utilidad de los pensamientos y
creencias. El terapeuta cognitivo no corrige al paciente: esto sera u 1
acto de soberbia, seguramente poco eficaz. El terapeuta cognitiv)
colabora con el paciente en la tarea de examinar crticamente Sl s
pensamientos y creencias disfuncionales. Para ello emplea y ense t
al paciente una serie de tcnicas, entre las que se destaca la mayutic 1
o interrogatorio socrtico. Un buen terapeuta cognitivo es aquel qu
hace la pregunta correcta en el momento adecuado. Una buena pre
gunta es infinitamente ms.til que una afirmacin a la hora de eva
luar los mritos relativos de una hiptesis.
Otra tcnica central es el Registro de Pensamientot
Disfuncionales, una herramienta que permite registrar los pensamientos y emociones que acompaan una situacin dada. Una vez.hecho
esto, el paciente debe hacer una lista de evidencias en favor y en
contra de los pensamientos automticos. Entonces la terapia puede
proceder al paso siguiente.
El cuarto paso consiste en revisar los pensamientos y creencias a
la luz de la evidencia obtenida. Este paso slo puede alcanzarse si el
paciente consigue flexibilizar su cognicin. Una pregunta usual, en
este sentido, es qu evidencia podra llevarlo a concluir que lo que piensa
es falso? Si el paciente es incapaz de dar una respuesta es porque
hemos detectado un punto de rigidez cognitiva.
En el quinto paso esperamos alcanzar una modificacin de las
creencias que se derive del anlisis de la evidencia realizado junto
con el paciente. Esta modificacin parece ser la explicacin para el

122

, STnJ\NOS DEL ESTADO DE NIMO ...

3. EL AJDRDA]E COGN!llVO !lf: L JS 11,A.

la terapia cognitiva mantenga


. . . ,.
hecho .de que
do en esto una eficacia lige, a
la gran mayora de los casos, mostran
en
.
. f'armac os .
:r
e los psico
20 2~
mente mayo. qu
.
1 b
\mente una duracin de
a ..
El tratamiento u ene 1ad itd.ua . , Con :1acientes ms severos
SO inuros e urac10n.
sesiones, d e unos.. m
.
dt1rante dos o tres serrni

d
tas por semana
tendemot' a tener os entrevis
. t por semana durante lama
. d l ego a una entrev1s a
.
nas, deseen d ien o ~ .
. l final del tratamiento espaoamos
yor parte del rratam1dento. Haoad1:as antes de proceder al alta.
.
a ca a catorce

1
las sesiones a un
d
t dios empricos contr0ta
l'd d 'decenas e es u
.
La terapia, va l a a er .
1
E11tre los pacientes que no
66% de os casos.
.
dos, resulta e f 1ca2 en un..
b .
log ros modestos- son ma
.
que o nenen
responden a l tratamiento-0
d
l. dad frecuentemente
,
e persona 1
ora las p'ersonas con trastorn 0 . . .
Y
'
ayor

afectadas por la d epres1on rn . .


d ()s depresivos mayores de .
.
s efica en cua r
.
La terapia cognitiva e
. .,
. t realizada en \as unl;
. d U
snrrac1on rec1en e
cualquier sevenda . na mve ,.,d. b'l (D Rubeis & Hollon, 2001)
. p
l
8 y Van er i t e
..
versidades de ennsy varn.
bl
1 tratamiento cognrnvo
f . . omnara e parP\ e
., d
muestra una e icac1a e , . h'l:. d
;;,lectivo de la recaptac1on e
d, esivo m 1JI or s._
d
estndar y un ante epr . .
.. '
btiene mejores resulta os
. El tratamiento
cognim o o .

l a serotonma.
, das ost-traram1ento.
en lo referente a las recur.ren . p .
ta'reos pero disminuye

t s grupos e
'
La eficacia es similar en istin o d. . '. o cognitivo de cierta
acientes con etenor
. .
.. .
o bien desaparece en p . .
'b'l'dad entre la terapia cogrntiva
' l
. na mcompan i l
mam1itud. No 1ayrnngu
d
. , De hecho, suelen ser
b"
j' co de a
epresion.
el
tratamiento
farmaco
ogi
.
,
'
.
su combinacin no
Y
.
acion surr1ere que
sinrgicos, aunque 1a mvesng
. . "'
separado. El tratamiento
. . d da tratamiento por '
.
aumenta la e ficac1a e ca
.
l recidivas en pric1en
d cir sustant1vamente as .
.
d
,
combinado s1 pue e re u
d
. . nen te con monoterapia
. h
ido trata os antenon
tes recurrentes que an s
.
d
nayor adhesin al tra, . T b' 'n se ha observa o una 1
farmacol :igica. am ie
.
. 'ben tratamiento corn.
l' en pacientes que reCl
.. .
tam1entc farmaco og1co
1
i1iciones del paciente
d b' do a que as cog
binado, esencialmente e i . ,
.
anlisis, como cual
.
.,
t mb1en someti as a '
sobre la medicac1on son a
, .
. 1 ente disfunciona\.
.
tomatico potencia m . .
d
.
l r1 ter1ido lunar des e
q uier otro pensamiento .au , s v tcrncos
1a
"'
Um serie de camb1os teonco. l detrcsin (Beck et al., 1979).
1a public::i.cin de Terapia cognitiva e a .

123

"l. EL ;\ 1\()1(1 '>i\!E (.X)( ;NITl\10 1JE l.()~ TR/\;;T()RN(l>' 1ll'.L J"CSTi\l"\l 1'>E . NIH\ ''

El trat;muenrn pone hoy m/1s nfosi:; en el Lrc1hajn snf.re bs creen. ias

ln lleve a repetir consLmtcmentc un:1 estrategia sahidarnente:: desun:1-

y recurre :1 un trnhijo 1rn's dernnado de conceptualizacin del ca,; 1;il

d:1

inicio del tratamiento. Estos camhios han Jeriv;ido de un dcsam

faThr.
Li ali:-mza terarutic:1 cumple aqu un rol fundarnenr.al, prn>i-

:1

rn:s cahal de cicrrns ideas ncbulosamente implcitas en ]a;; primL ias

ciancln el dcsarrolln de nue\ls ectrntegias y b:1hiliclades sociales. re<1

furrnubciones de Beck (v:1se, pm e,1emplo, el c;oncepto de su/)Ul \to

liwndo c;:pcrimentos en los que el paciente pone en prctica nuevas

subyaceme).

ideas y regt~tr<l los resulr:idns ohtcnidos, apuntando a una modificacin de las respuesta> falltd,:is estereotipadas. El terapeuta debe ayudar ;i\ paciente a ampl1:1r el guic'in de su personaic, por decirl'.1 en

Terapia cognitiva de la distimia

]enguait: dr<tmnco, algo que puede lograr por diversos medios. Esrns
pueden incluir la imitacin o el asesoramiento de algn referente

Las formas cnnic1;; de b clcpre:'in, :mti.l!ua;nente llamad:.is ne .iross depresiva o de/Jrcsic!n neuntica, siempre resultaron ms inacce. _

considerado exitoso por el paciente, b creacin de un pbn dehmdo

hlcs al rrc1rnmiento, tanto farmacolgico como psicolcgico.

juicio de lzi experiencia, cv:iluando lo:; resulradns obtenidos.


El derrotismo mi'liranrc de los pacientes distrnicrn; puede ser un

Unn de los desafos clnicos que plantea la distimi:1 es . u


inicio temprano. Mientras que el paciente que padece un trasto -no

dcprr~sivo

mavor recurrente cuen.ta con

!:1 posibilid<id de con

ei~ tratamiento

una prnpuesrn del terapeuta que se:1 sometida :il

escollo d:fcil de sortear. as como un:1 fuente de frustracic'in y exasperacin en el rerapeurn que sre debe a'prendcr <l reconocer y sortear. Es

~arar su estado presente con un bienestar previo, el paciente

crucial qc1e ;el paciente somern :1 crtica su certez;i en el resultado

distmicu usualmente nu tiene ese punto de referencia. n vinu]


de esto ' e' lnb1.tt
,, l
. ! - .

, .
1.-i que ,s pu sonao que sutren este trastornn no l 1
vean ecimn una paro\o!a, sino como expresin de su personali.

ne"ativo de eventos furnrm. Parn' esw nad~1 es mc1or que la

d:id. Por esta razn tienden a requerir

ayud~1

proesional en form

crn~trastacin de la~

cxpect<nivas cah los resultados Cllcan:ados en

situaciones disef'iadas ad hoc, a las qtie nos hemos rcierido anteriur-

tarda,\ curindn lo h:1cen, normalmenre recurren a una p.sicotern

mente como ex/Jcrimcntns.


La combinacin de este tr:itamiento con psicofarmacos puede

pw que imazinan corno una tare;i de dt:sarrnlio personal. En algCn

resultar sinrg[c:i, pero nci hay datos empricos que indiquen clara-

P~lnto tii:nen algo de razn, ya que la patologa misrmi suele irnpc

mente el beneficio de comhinar ambos tratamientos.

drrles el desarrollo pleno de experiencias centrales de Li vich As


con frecuencia rienen repertorios limirndos en el de,sarroUo Je
relaciones interpersonales y pocas experiencias de lo,zro como frute
de sus propios ernprendimientos.
.

La terapia cognitiva de los trastornos bipolares

.
En virtud de esto, el tratamiento Je la distimia norm:ilrnentc
msume un mayor tiempo que el de ln depresin episdica. Si hien

reciente. Desde los inicios, los tratamientos cognitivos s(ilo hahLm

del modelo cognitivo de 1:1 depresin :mn aplic:ihles ,1

sido aplicados a pacientes monor ,::;lar".s. Sin embargo, una serie de

grai~des reas

La <iplicacin de la rera>ID cognitiva a los trastornos bipolares es

la d rstrm1a, tambin es cieno que parn su comprensin y clnica aw-

ra:one:s llevaron a l;i aplicacin experimental de los tratam1cnros

hnnos a la teora cogrntiv:i de los trastornos de la personalid:id. Un

cognitivos en estos c:isos.


La primera de estas rawnes es el hecho de que, pese al enorme

e;emrlo de esto, sin ir ms lejos, es el plantearse la pusihilidad de que

el P<~c1ente carezca de ciertos repcrrori;1s esenciales para un clesenvn _

~-)rogreso que han logrado los abordajes farmacolgicos de los trastor-

v1mrent:1 exitoso en la vicla, o bien tenga una pobreza de recursos que

nos bipolares, un grnn nCtmern de pacientes conrespuesw pos1r1va a

124

125

3. EL ABORDAJE CDGNJTJVO DE LOS 11\/'SfCJRNOS DEL ESTAlx.I DE ANIMO ..


ESCRITOS llE Ps1coTERAPIA COGNITIVA

los psicofrmacos contina padeciendo alnu11ci<

'"'
. s11tomas
i
V un considerable nmero de dificu lrndes
.
Y las marcadas
alteraciones en las relaciones interpersonales, particularmente con
los familiares.
La segunda razn se vincula con el fuerte optimismo teraputico
generado por los xitos de los abordajes cognitivos en las depresiones
'.'en ot~os trast.o:nos. La tercera razn se vincula con el hecho de que
la. teona cogrnt1va parece aplicarse con elegancia a los fenmenos
hip~manacm y manacos. A pesar de esto, no existe la misma correlac1on .entre fortaleza terica y recursos clnicos que vemos en el
abordae cognitivo de la depresin monopolar. An hay un largo
cammo a recorrer en lo que hace a herramientas clnicas.
La t:=rapia cognitiva slo se aplica como tratamiento combina. do en los trastornos bipolares. Dado que no hay evidencia emprica
que muestre o siquiera sugiera que la psicoterapia -del tipo que fuere1:uede lograr resultados equivalentes a los de los estabilizadores del
arn:no, la t~rapia cognitiva slo se agrega una vez que el paciente
rec1l~e un regnnen farmacolgico que logre estabilizar el cuadro. A
~ontmuadm nos referiremos a los tres tipos de intervencin que
1 eal.rzamos en estas psicoterapias.
El primer tipo de intervencin, como en toda terapia coanitiva
es la psicoeducacin. Le explicamos al paciente en ::u creei~os qu~
:ons1st~ su trnsro:no desde el punto de vista cognitivo y luego proceJernos a Jescnbrrle el tratamiento. Esto incluye, particularmente, un
)r~tocolo de trabajo sobre las cogniciones en torno de la medica:1on,

un specto centra. len la clnica de estos casos


La ps'icoed ucac1on
e r paciente y sus familiares y otros significativos es crucial para el
u.so de la ps1coternna y muy importante para la adhesin a un
:atamiento que, hoy por hoy, es inexorablemente de largo plazo.
El s<:gundo tipo de intervencin se vincula con la llamada teor
: !os social zeitgebers o marcadores temporales sociales. De
.mella, los pacientes bipolares tienden a alterar marcadamente sus
tmos biolgicos y sociales. As, sus horarios son extraos v cambian~, alterando permanentemente sus ritmos biolgicos y ~u interac:m co11 los otros significativos. La investigacin sugiere que estos

acuerd~

cambios ~e correlacionan positivamente con el agravamiento sintol;---~~-~~,>~r~f!.~~;..o.><o.uuu .de nuevos episodios. En"vi.rrud de est6;'"e1
terapeuta educa al paciente sobre la importancia de observar ciertos
ritmos. Una vez hecho esto, se trabaja con el paciente en la planificacin de sus activ1dades de modq tal que observen un ritmo que no
altere l; ciclos de sueo-vigilia, por ejemplo, V que, por ende, no
empiece a vivir a contramano del resto de su entorno.
El tercer ripo de inrervencim, la evaluacin de la razonabilidad
y la utilidad de pensamientos automticos y creencias, suele hacerse
porf;,fuera de los episodios afectivos, en los que la intensidad

.
f
sint9matolgica no_rmalmente hace que el paciente sea di cil de
abordar psicoteraputicamente. En virtud de esto, realizamos un tra
bajo anticipatorio, que apunta a lograr un cierto "anclaje" de la cognicin, morigerando los sesgos hacia la elacin y el desnimo ms
profundo. Habitualmente es el segundo polo lo que demanda ms
trabajo, ya que los pslcofrmacos son mu/eficaces en el control de
los sntomas propios de la fase manaca e hipomanaca.
Usualmente se agrega alg(m trabajo sobre la cuestin del suici
dio, ya que ~l riesgo.suicida suele ser cansiderable en estos pacientes.
Si bien existen varios protocolos d tratamiento, tan slo reciente
mente hemos podido contar con protocolos adecuadamente validados
para la intervencin cogninva con estos pacientes. La referencia ms
reciente ;obre el tema pede encontrarse en la obra recientemente publicada por la American Psychological Association (Newman, 2001 ).

Con.dusiones
Como se ve, no se puede hablar de una terapia cognitiva de la
depresin ms que de modo muy genrico. Es importante resaltar esto
en un medio como el nuestro, en el que las terapias cognitivas son
apenas conocidas y aun mal comprendidas. S es evidente que el
abordaje cognitivo ha contribuido significativamente a la compren
sin y tratamiento de los trastornos del estado de nimo. Seguramente estas contribuciones continuarn en el futuro, especialmente
en aquellos territorios que an comprendemos imperfectamente.

127
126

E;o;c11.rros 1ll: P:;1cuTERAI'L~ Cl lCN!TIVA


Lo.-; tratamientns tienen ;1C111 un largo camino ro:- recon .'r en
trminos d,, eficacia etic1cnc1a,peronohay duelas de qu
-apiu
cognitiva desarroll:m en el futuro nuevas y sorprendentes arlic 1ciones clnicas, validada, con todos los rigores que impone ];i mvc~ ig,1cin cientfica contempor;nea.

3. EL AflORllAjE (.'(lGNITIVO llE LUS TRAO'.Tlll\NOS ilEL ESTA! JCJ llE /\NIMU-.
Sacco, W. P. y Beck, /\aron T. (1995): "Cognitive Theory and
Therapy", en Beckham, E. E. y Leber, W. R. ( eds.): Handbook of
Depression, pp. 329-.351, Ncw York, Gui lford Press.

Referencias bibliogrficas
Bcck, A T. (196 7): Dcprcssun. Climcal, ex/lcrimcntal. and theorc ical
asj>ens, New York, Harper ;mJ Row.
Beck, A T. y Freeman, A. (1990): Cognitive Thcrap)' for Persone Uty
Disorclers, Ncw York, GuilforJ Press.

J.: Shaw, B. E. y Emcry, G. (1979): Cognil ve


Thcraj)')' ofDc;ression, Ncw York, Guilford Press.

Beck, A T.; Rush, A

Bcck, j. S. ( l 995 ): Cognivc Therapy. Basics and Bcyuncl, Ncw Yo. k,


Cuilford Press.

Clark, D.; Fairbum, Ch. ( cJ.) ( 1997): Science and Practice of Cugniti 1e
Bchaviour Tlierajry, OxforJ, OxforJ University Press.
De Rubc!s, R. y Ho!lon, S. (2001 ): Com/Jarisrmof CBT and SSRJs, 1
the treatmcnt of severe clefJression, World Cmwrcss o{ Behavior: ]
and Cognitive Therapies, 21 Je septiembre Je 2001, Vancouve ,
Canad.
Keegan, E. (2001 ): "La terapia cognitiva. Fundamento terico, :iplica
ciones y perspectiv;i.-; furur;is", ClcJio1. 24, N 2 2, vol. Vll, PJ'- 79-83

( 1998): "Trastornos de ansiedad: la perspectiva cognitiv:1", Vcncx.


Revista Argentina de Psiquiata, vul. X, NQ 33, pp. 197-209.

L.1ydcn, M. A; Newman, C. F.: Frecm;m, A y Morse, S. B. ( 199) ):


Cognitive Thcrapy of Burderlinc Personalil)' Disorclcr, B( is ton, A ll yn
and Bacon.

Newman, C. F. ( 200 l): Co.r;itive theraf!Y of hifxJ/<ir disorcler, Washington D. C., American Psvchological Association Press.

128

129

4.

PERDER LA ESPERANZA*

- Los acontecimientos de los ltimos meses han impactado profunr


damente en el nimo de los argentirws, generando un desaliento y un
escepticismo que parecen no haber tenido parangn en nuestra historia. Y aun cuando la mayora de los argentinos no cumple los criterios
para el diagnstico de depresin mayor, no hay dudas de que entre
nosotros ?revalece una pertinaz desesperanza.
Qu es la desesperanza? Es la imposibilidad de representarse
una situacin futura en la que alguna adversidad presente se haya
superado o al menos disminuido. Las visiones constructivistas de la
realidad, y la teora cognitiva en particular, nos ensefian que no son
los hechos en s sino las interpretaciones que de ellos hacemos las que
determinan nuestra visin del futuro. La teora cognitiva tambin
sostiene que nuestro nimo es interdependiente de nuestra cognicin, en particular en lo que hace a la representacin de nuestro
futuro. Beck (1967) ha postulado la visin !1Pgativa del futuro como

* Publicado originalmente en Actuaidad Psicolgica, N 255, pp. 11-12, durnnte


el afio 2002, es decir poco tiempo despus de la crisis de diciembre de 2001.
131

EscR1Tos nE Ps1c:nTERAPIA

Coc~JITIVA

4. PERDER LA ESPEIV-,NZ/',

lid ad (d tesis) pueden llegar a enfermar.


En los ltimos afi.os he tenido muchas oportunid3des de d; r
cursos y conferencias sobre terapia cognitiva para auditorios que nunca
haban odo hablar de ella. Una caracterstica habitual de esas exp< riendas es lo que podramos llamar esce/>ticismo clnico. Es comn qL e
alguien del pblico diga que el paciente no puede curarse tan rpic :i
(sin haber visto un solo paciente en terapia cognitiva) Yque "el sntc ma" seguramente vuelve (sin haber visto un solo dato de seguimiento

Ms aun, cuando uno muestra dat9~_empricos de seguimiento'la


, de~confianza
slo que ahora se la dirige hacia esos datos
empricos.
Por qu pasa esto 7 Porque algo de lo que uno dice en eS!lS reuniones contradice una o vari:cis de las creencias del auditorio. La
mayora ele los psiclogos ha llegado a creer, a partir de la educacin
recibida, que los tratamientos cortos son superficiales, que los logros
teraputicos son arduos y fruto de un esfuerzo prolongado, que a
mayor duracin de un tratamiento ms profundo ser su efecto. La
mayora 3e estas creencias se transmite por tradicin. Muchos en- .
cuentran hasta extrafio que se cuestione esa tradicin desde un plano
de investigacin emprica.
Lo que quiero sefialar con este ejemplo es que no se trata solamente de que exista una solucin posible a un problema. Tambin es
necesario que se reconozca que existe un problema, que se defina qu
sera una solucin aceptable y que se examinen los resultados de las
soluciones propuestas. Para ello debemos enfrentar el problema de b .
i
definicin del xito.
Cuando en la terapia cognitiva de lh depresin acordamos con
un paciente que ensaye algn recurso o comportamiento nuevo, lo
primero que consensuamos es qu habr de considerarse un resulrndn
exitoso, Ln fracaso completo y un resultado intermedio. En la Argentina, en cambio, es comn que los lderes presenten fracasos resonantes como grandes xitos y cuestionen los xitos de otros porque no
son "correctos". Slo aprendemos del error cuando lo reconocemos
como tal; el ser humano es capaz de perseverar por dcadas en esfuerzos fallid :is si los cree exitosos.
Una paciente de mediana edad se consideraba des::ihuciada luego de diecisis aos de tratamientos psicolgicos y farmacolgicm continuos que slo le haban dado un ligero alivio. La atribucin del
fracaso era inten1a (se culpaba ella) y no externa (no cuestionaba el
tratamiento), algo tpico en los pacientes depresivos, tal como lo
describe y explica la teora de la atribucin (Seligman, Abrammn,
Teasdale, J., 1978). Su terapeuta estaba convencido de que hahfo
que seguir persistiendo en la misma estrategia y que el cambio dese~1do algn da llegara. Un familiar de la paciente le habl sobre otro

132

133

uno de, Je'' tT"S'


.. ~. c'lemcntos de la trada co.rnitiva de la depresin. Lo
'paientesdepresivbsven dfotnroenformaidios1ncrticamente1.1e
gativa ; su visin del porvenir parece estar permanentemente sesgad:
hacia lo negativo.
As, la desesperan:a es un sntoma central pero no exclusivo d
la depresin. La investigacin sobre el suicidio muestra, por ejemple
que existe una mayor correlacin entre desesperanza y conducta su1
cid a que entre suicidio y depresin. En otras palabras, la desesper~1:z e
es un meiori~redictor de la conducta (para)suicida que 13 depres1or.
Tampoco es.un dato menor en el plano econnco: el nivel de con
sumo depende en gran parte de las expectativas futuras de los consL'
rnidores. Si la mayor~ cree qu.e la recesin habr de persistir, en ton
ces el consumo se.detendr o podr:.1 caer en picada. En el plano de 11
psicologa clnica, la teora cognitiva sostiene que la condu~t~ es t 1
tercer eslabn interdependiente de la emocin Y la cognic1on. L J
que sentirnos, pensamos y hacemos es congruente entre s y con i 1
construccin de la situacin que dispara esos procesos psquicos.
Podr:~ la situacin actual incrementar el nmero de casos d 0
depresin 7 L:ci falta de datos confiables sobre preva!encia e incider cia de la depresin en la Argentina hace que de~amos apelar a l 1
intuicin es~cculativa (Galo; H.; Rodrguez, R.; Martina, S.; Lagc,
A. y Lencioni, G., 2001 ). La intuicin nos dice que s, pero la expc rienda nos dice, tambin, que la mejor de las corazonadas no reerr plaza a J;c, investigacin emprica.
La hiptesis de la ditesis-stress en la instalacin de los trastorne s
ment 8 les predice un aumento de casos para situaciones como la pr< seme. En la medida en que los factores de presin (stressors) ~e
incrementan drsticamente, aun los individuos con poca vulnerab -

Esrnnos DE PsrcJ:JTERAPJA

tipo de tratamiento y la paciente decidi cambiar, si bien con


'nivel mnimo d expectativas.Tras Jiecisis sema.11.ll5 de tratam ento
con-:;, ;,',n h;iha mejorado sustancialmente. Ya no se senta ce ndena~,
da al fracaso)
.,.,,,,1h:i a cuestionar las estrategias utilizad tS ante~
riormente. Como se ve, el xitn depende de los instrumento que se
emplean, pero tambin del actor y del lder. Realmente nece itamos

diecisis afios para reconocer que algo no funciona 7


El desamparo. otra experiencia subjetiva caracterstica oo la derresin, est determinado no slo por las circunstancias del e :i.torno
sino por la cnnf1nza en los recursos de afrontamiento que cad; persa,
na ha desarrollado. Los 8iln." rlP lci primera infancia son par icular~
mente importantes en el proceso de construccin de esa co tfianza
(Seligman, 1995).
Las condiciones de desamparo de los ciudadanos argentir os han
crecido exponencialmente en las ltimas dcadas. A la viole1 icia de.
los 70 se han sumado la 'inseguridad jurdica y fsica, mientras que el
desempleo rampante hace cada da ms difcil asegurar la super viven,
cia. Las decenas de miles de recursos de amparo de estos das on un
reflejo df' esto. Lamentablemente, aun cuando la situacin me orase,
nuestras experiencias colectivas negativas tendern a generar ur crculo vicioso en el que cada da se har ms trabajoso recuperar una iensacin de que la realidad no escapar por completo a nuestro contr )]. Las
investigaciones sobre desvalimiento aprendido muestran a las claras
cun trabajoso es sobreponerse a experiencias de desvalimientc
Nuestras creencias individuales se construyen en el ma co de
referencia de las creencias centrales de una sociedad dada. Estas
creencia~ se vinculan, por un lado, con el mito fundante d ~ una
sociedad y, por el otro, con las experiencias concretas vivid; s por
esa sociedad. Y la Argentina parece oscilar peligrosamente e1~ tre el
exitismo infantil (la rgentina potencia del gobierno peronis; a del
73, el desafo al principito en la guerra de Malvinas, la sup 1esta
pertenencia al Primer Mundo en los 90) y el derrotismo de un ahr
arruinado por el azar y el ajenjo.
La desesperanza se combate en la clnica mediante el anli :is de
la cognicin del futuro, no buscando la correccin de una disto sin
desde un ideal realista ingenuo, sino mediante el desarrollo e e las

134

4. PERDER LA ESPERANZA

:capacid ad es para imaginar Ju turos al terna ti vos posib 1es. Cuanto rna. yor sea la rigidez en la cognicin del futuro, mayo~ ser el riesgo de
una cons:ruccin disfuncional.
El desvalimiento se combate en el rlivel individual mediante el
reconocimiento de los recursos de afrontamiento de los que el paciente dispone y el desarrollo de aquellos ~ue necesita. Pero para que
esto sea posible en el plano individual necesitamos que en el plano
social existan instituciones que brinden amparo, estabilidad y
predctibilidad a los in.tegrantes de una sociedad. Y a la luz de los
acontecimientos recientes, esta ltima tarea ser en el mejor de los
casos ardua .
.Sin embargo, una vez que como sociedad sintamos que recorremos el camino correcto, las penurias nos pesarn menos. Pero para eso
tendrem:::is que abandonar algunas de nuestras idiosincrasias
disfuncionales entre las que, a mi criterio, se 'encuentra la de querer
seguir cometiendo los errores que la mayora de las sociedades desarrolladas ha dejado de cometer hace aos.

135

5. ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO Llv1lTE


DE LA PERSONALIDAD*

.... Resulta difcil resumir en un artcul<'i, forzosamente breve, los


modelos psicopatolgicos y las intcrvencfones teraputicas desarrc>lladas pm la persrectiva co::nitiva. Esta dificultad se debe a diferentes razones. La definicin misma del trastorno ha sido controvertida,
hay ms de un abordaie terico-clnico cognitivo y es difcll lograr
que estos pacientes lleguen a completar los requerimientos de un
estudio de resultados teraruticos.
En :.o atinente a la rrimera dificultad, hay que sef'lalar que aun
1
aceptando la definicin categorial propuesta por el DSM-!V, algunos modelos cognitivos 2 postulan la existencia de un espectro lmite
en el que habra que distinguir pacientes con personalidad lmircevitativa/dependiente, personalidad lmite-histrinica/narcisstica,

* Publicado

originalmente en Venex. Ile_11isw Argentinn de Psiqu.iatra, vol. XV, PI'


287-294.
1. American Psychiatric Associmiun ( 1995), Manual diagnrstico y est"'Umcn de
los trastornos mentales, 4" edicin, Barcelona, Mnsson.
2. Laydcn, M. A.; Newrmm, C. F,: Freeman, A. y Morse, S. B. (199)), Cogninvc
ThcraJJ)' of Bordcrlinc Personalit)' Disorder, Boston, Allvn and Bacon.

L37

ESCRITOS DE PSIC:OTERPJ'IA COGNITIV/\

J, ABOl\lli\!E c:x:;r~ITIVCl DEL TRASTl)F'.NO LMITE

y personalidad lmite-amisoc1al/paranoide. Estos subupos pn sentaran diferencias cognitivas basicas de peso.

.En lo atinente a la segunda dificultad, hay al menos tres g andes:


aborda.ies cognitivos del tema: el enfoque dialctico-conduc 1 ua] de
1
Marsha Linehan, el enfoque centrado en los esquemas de effrey
4
Young y el enfoque cognitivo estndar de Pennsvlvania, repn ;entado por Cory Newman, Mary Ann Layden, Arthur Freeman y Susan
Byers Morse, discpulos de Aaron T. Beck. 5 Por razones de espa. io,
110
h>1remos referencia a otros desarrollos, tales como los de la ;cuela
italiana de terapia cognitiva.
En cuanto a la tercera cuestin, las terapias cognitivas han lii !erado
el movimiento en pro de los tratamientos psicolgicos basado en Ja
6
evidencia. A pesar de las dificultades que los pacientes afecta( :is por
esta patologa suelen plantear a la investigacin emprica en psi e :iterapia, los terapeutas cognitivos han logrado desarrollar tratamient )S que
han demostrado eficacia, especialmente en aspectos particular nente
difcles ''peligrosos de la patologa, tal como la conducta >tc da.7
Conviene tener pres en te, al leer este artculo, que existen :onsiderables diferencias entre los abordajes cognitivos de los trast :irnos
llamados del eje I y el de los trastornos de la personalidad. Esas
3;. Lineha~, M. 0993a), Cogniti''c-Bch@rna! Treatment of Borderline Per:
Disorder, New York, The Gulford Pre".

4.
P

~cGi~n,

L K'. YYoung,

J. (JQ%).

~nality

"Schema-focused therapy", en Salk wskis,

Frontien nf Cognitwc Thern/J), pp. 181-207, New York, The G lilford


Therapy for Personalty Disorders: AS hemaPress. Young, J. (l9<l0),
focuscd A/>Pmoch, Sarasota. FL. Professional Resource Exchange.
5. Beck. A. T.; Freeman. A. y otros (1995), Tera>ia cognitiva de los trnstorrn de la
1
/'.ersonal~, Buenos A1r~s, P~ds: Layden, M. A'., Newman, C. F., Freem 1n, A.
l Morse, ~ B. (199.'l), Cognitrve Thera/J)' of Bordel'linc Personalit Disorder. E Jston
>L (ed.),

Allvn and Bacon.

. '

6. Barlow, D. H. Y Hoffmann, S. G. (1997), "Effrcacy and disseminat on of


psychological treatments", en Clark, D. M. y Fairburn, Ch. (eds. ), .'>cien e and
~rawc1 uf Cognitive-Bchaviour Thcra/>y, Oxford, Oxford University Pres.1.
l. L1nehan, M.; Heard, H. L. y Armstrong, H. E. ( 1993), "Naturalistic f 1llowur of a beha.vioral treatmenr for chronically parasuicidal hurderline par :nts",
Archives of General Psychiatry, 50, pp. 971-974.
8. Beck, .i. S. ( 1996), "Cogntive Thernpy .of Personal1ty Disorder: ", en
Salkovskrs, P.M. (ed.), Fronticrs of Cognitive Thcraiy, pp. 165-181, New York,
The Gudford Press.

138

DE LA PEE;;l )Nf.UDAI'

diferencias son particularmente importantes en el caso del tratamiento del trastorno de personalidad lmite. La terapia cognitiva de los
traswmos de la personalidad se caracten;:a por un mayor nfasis en los
factores histricos y en la gnesis del crastorno, una mayor atencin a
05 factores transferenciales y contratransferenciales y una duracin
mayor (50 a 150 sesiones, en promedio, en el Cemer for Cognitive
Psychotherapy de la Universidad de Pennsylvania). 9
Los pacientes con trastorno lmite presentan usualmente una
gran variedad de problemas y trastornos, siendo comn que consulten por las inhibiciones derivadas de un trastorno del nimo o
clr ia ansiedad. Una estrategia frecuente es la de atacar en primer
lug<>t la patologa de eje l con un enfoque estndar, pero orientado a establecer una relacin teraputica slida que se afiance sobre los evemuales logros teraputicos. 10 As, el cambio de una
modalidad a otra puede hacerse de manera,,gradual, en la medida
en que cambian los objetivos teraputicos acordados con el paciente. En el abordaje de Marsha Lnehan, 11 el manejo de la patologa del eje I puede quedar incluido ei. el tratamiento global. En
ambos ca.sos, se requiere que el terapeuta haya anteriormente recibido entrenamiento suficiente en el abordaje cognitivo s)e los
trastornos del eje I involucrados en el caso. 11
..
Lo que sigue debe ser entendido como una presentacin general
del tete, : acompaada de unas referencias bibliogrficas esenciales,
que servirn C.:,' gua a quienes estn escasamente familiarizados con
los abordajes cogru'ivos de los trastornos de la personalidad. Comenzaremos, pues, por prt::-cntar los grandes lineamientos del enfoque
cognitivo estndar y del enfoque centrado en los esquemas. Seguidamente haremos lo propio con el enfoque dialcrico-conductual de
Marsha Linehan.

9. Layden, Newman, Freeman, Morse (1993).

10. dem.
11. Lnel an (1993).
12. Padesky, C. (1996), "Developing CogPitive Thernp1st CorripeterK 1 Te'.ichmg
and Supervision Models", en Salkovskrs, P. M. (ed.), Fronriers
New York, The Guilford Press, pp. 266-292.

139

of Cogmrwe 1'"''""J!)

ESCRITf IJE PS!C:OTERAI'LI\ COCNITl\lh

i
a
. .
''f''Stenrcs. -tstr1 \'o.',,
tV,,"
rimentar senumienros
P
. ..
se< en foana con, contranu"'
.. ~ 'l L1 .,ronms
1ntcre . . .
1
compourse
de modo
f' ,.
'1
11 e'
'
, r- lisr1 de
oumcc'tC!D'lS
' .. 'S1h1entocosc.o:-;
tinua.
posru '' J ''" - '
'
, . , 1 s ms frecucmcs son:
1
1
Pueden estar presentes en un t"astoriYl
"
- ' ' Hnlte, il. . ,.,
des-

en lqs esquemas
El concepto de esquema
Los modelos cog111t1vos consideran que nuestra visin le la realidad no es innata, sino producro de una construccin, que. traviesa
diversas etapas desde la nii1ez hasta la adultez.

El aesarrollo cognitivo es solidario del desarrollo eme :ional y


conductual, as como L construccin del s mismo es solid2 ria

del~

construccin del mundo. El desarrollo comporta la gnesis d: proce. sos y producrns cognitivos de distinto nivel.

'den. u1 vuluacin ' prwacroi.


dependencia, abandono,
-i c:Lele darse la
.
.
., : J - J , . mado e incom/JetenL . '-' '
confhln;a, nnposim
c :er
..
que hace aun
0
coexistencia de esquemas de comernJo_
. , n acientc que es
,.r,
,.... T:ilscraelcasooeu

mas amci su moonicacion. '


,
t. in-a hc'sica par:i con
. ., , una aescon , "
dependientt pero que a 118 ve., tiene.

cia de las reglas, que tienen una forma condicional (proposicic 1es del
tipo si ... , enwnces ... ), se trarn de creencias absolutas. Dan lugar a otras

.
. :. sta que la persm1<1 enden estar latentes 1'
Estos esquemas pue
.'
.
L _ , ciente liinites sue.
. , . ' 1 1 e lo< acuva. os ra
.
frenta una snuacion vita L,u
ll l , -irncin, parn no dar
. . d'
. - rias entre e as e\
len ut1lizJ.r istmtas estr.1Leg' '
l
. te con un esquema
.
.- d .
. - As1~, e pac1en
lugar a la act1vac1on e esquemas.
, - , vicdc1 De este
.
. b/ ; .
drar los desa tos
_,.
de incompetencia ~as.ca va e\
d. , nuv- y las con1

0'1ducra esaoar '


'1
modo, el esquema da ugar una_ e '
d , , las cos:- s. C'1mo los
1
.
,
. . ,
zye modo e \ er
secuencrns de esta pe1pct.uan es,
d
fo uut son intens~1. . ,, ae s y e1 munc 1
esquem2.s represenrnn visione...
d , . . . que acompaa a su
1
' s"wo
e anmw
mente negativas y extremas, el e."
l . 'ente de<nlicrra in.. .
.
'lla1. As, e pac1
~,. ,_
activac1cn es congruente con c ..
desafo para el tera.
. ,_
e representan un ,
tensas emociones negativas qu
.
cambio como para
e
peuta, tanto en trminos d e l d 1ticu lrnd parn

cogniciones de orden superior y no son fcilmente accesibles 111 noJifi-

la relacin teraputica.

El concepto de esquema ocupa un lugar central tanto en e. modelo


de Jeffrey Young como en el modelo cognitivo estndar. 1; QL se entiende por esquema? Un~1 primera definicin considera al esquer La como

una unidad de procesamiento de informacin, esto es, una es ructura


cognitiva que aprehende y categoriza la infonnacin relativa a t na por~
14

ci6n de la realidad. Un segundo uso del tnnino, no incompati )le sino


complemenrario del anterior, lo define como una creencia nuc lear la1
tente. ' stas son creencias fundamentales, reglas bsicas que rt: ulan la
forma en que w1a persona se concibe a s misma y 8. su mundo. A ( iferen1

cables. En cieno modo es razonable que los cimientos de nuestra dentiJad no sean muy mviles, pero esto puede resultar muy proble ntico
cuando se trata de cogniciones bsicas dsfunconales.

Jeffrey Young ha postulado la existencia de

una serie de !Sque-.


nws desadaptativos tempranos que predisponen a k personas expe-

los otros.

.
estas emocionales
.
. t ,, cr1van respu
Con frecuencia os racien e.
E'_ .. ueden responder
,, s rcrapcutas. stos 11
.
intensamente negattvas ~n
d . l , dono y dcsconfiane mas C cl.Mll
l
1.d' j . .,
de un modo que conso ~ os es.iu .
. b ci que el paciente
1 . 1 E11 este cntoquc se us ,
d
.
'd d, ue acompai'la la activaza, perpetuan o e CIC o.
'
l'd'
1 aln' emoc1onalt. a . -1 l . _ costa de su desaaprenaa a 1 iar con a
,de cvttar os ,1
cin de sus esquemas, para que dee

rrollo como persona.

13. Beck, A. T:; Freeman, A. y otros (1995), TeraJia co:nitiva de los trast(,rws de
fo /Jersrmali.iw.l, Buenos Aires, Paidio. Lnyden, Ncwman, Freeman, Morse 11993).
Ynung, ). (1990).

14 Beck,

J.

S. (1995), CoRntivc Thera/r)'. Basics and Beyoad. New Yori, The

Cuil(ord Pre.11.

15. Beck, Freern;in, y

Orrt1'

(1995). LayJcn, Newman, Frecnrnn, Morse ( 993).

, , l de mod ficar, no rcesb'


J. este enfoque es e
l t
E 003et1vo asico e e
, . menos extremos e
. d
do que se vue1van
.
tructura:-, los esquemas, e mo
. d , desconfianza bsica
un csquer:-ia e
inlexibles. Una persona con
. ero luego en ciertas
. . l tcnpeuta p!lm ,
.
l
f
puede a prcnc er a con tar en e
'
. . . e: crt os csr;\nJares
1
.
,
Jecump11c,m'
persona e que puedan d ar muesn dS
de confiabilidad.

140

41

EsrnrTos DE PsrcoTERArrA

5. ABORDAJE COGNITIVO DEL 11'-l\STI)RNO LM!T

Las intervenciones de , . .
..
.
.. . . .
a ter<1p1a cognmva 1
son unlrzadas para este fi
J
.
nas convenc onal16
n, pero e rrarn.m1en d b .
.
otro repertorio de inrervencior , . ,.
.L e e mclu1r, a< ems
.
1es ,nas especifico.
. .,
1 ~
Un,, de esas 111tervenciones e la .
.
ps1coeduca
b
'
d e Jos esqdemas en el desa 11
,. .
CJon so re eJ papel
rro o Ymantennn
d
oportunidades para hace l
iento e la patolog a. Las
' r o se presentan
,
tratamiento, cuando el
.
d'.
usua mente al inic o del
paciente ice que ha h h
.
. . .
ec o tratam1ent) muchas veces y que nunca
ogro rnngun progreso
'

o cuando a! plan earle


a gunas estrategias para enrr' ,
I
b
entar a pro Iemtic d l .
.
.
,
responde con un afecto negat
a e ee l et pac tente
.
'
1voextremo.
1
~as primeras tareas en este enfo ue son 1
caso ( des:urollar l1n mapa de l d. .q
as de conceptuali :ar el
.
)
os 1stmtos nivel s d l
paciente , comenzar a d,
ll
.
"' e a cognici 1 del
. d
esarro ar una alian'a ter . .
ps1coe ucacin sobre el m d
apeutica y re; !izar
o e o y el tratamiento cognitivos.

"

Lo~ esquemas y el desarrollo cognitivo


La teora de YoungI7 sost'iene que los esq - d
.
,
uemas esadaptat vos
se generan en los estad'
ios tempranos d l
.
gruente con el hecho d , e a existencia. Esto es e one que una aran prop . . d
con trastorno lmite han s f 'd
"'I
orcwn e los pacie: ttes

u n o ma trato ab
trauma durante la inf
. El
, uso o a guna form; de
..
anc1a.
modelo
que el contenido de I , ,
cog111t1.vo estndar pos; ula
os esquemas se rel .
desarrollo que atraviesa I .'
aCJona con el perodo :le!
.
e n1110 en e1 moment - ,
.
. .
o en que es v1cnm:: de
estas expenencias negar
d
ivas, e acuerdo
postulada por Erik Ho1nb
E 'k
, a una teona del desarrc !lo
, urger n 5011 .rn D
d
el nmo amende a co1nr
e acuer o con esta teo a
t)Ortarse a trav . d
'
l d f es e responder a desafos. C :la
estadio del. desarrollo p
d
.
ostu a esa tos nu,
qu1sicin de habilidad . .
evos que emandan la ' d.. .
es nuevas. El xitos f],
equ1hbno, por ejemplo
, l
. .e re ea en un punto Je
.
, entre a capacidad de
f'
f ianza.
Los pacientes l' . con iar y la deseo 11m1tes no alcanzaran estos equi!'t . l
10nos, 0 q ie

DE LA PERSONAL![ >A/l

llevara en la adultez a formas de ver la realidad y de actuar que son


extremas y disfuncionales.
-
Por razones de espacio no podemos detallar aqu las fases postuladas por Erikson, solamente resaltar que en el tratamiento cognitivo, el
terapeuta deber identificar las circunstancias infantiles que rodearon
la gnesis de los esquemas disfuncionales que haya identificado en su
paciente, de modo de realizar una adecuada conceptualizacin del
caso. El terapeuta deber establecer, por ejemplo, los recuerdos ms
importantes de cada perodo, la descripcin de la relacin con los
padres, separaciones significativas de los seres queridos, incidentes de
abuso sexual o fsico, o la presencia de abuso del alcohoI en los padres.
Los pacientes con trastorno lmite suelen hacer gala de un pensamiento maduro y muy complejo en determinadas circunstancias,
para desempearse poco despus de modo infantil ante una situacin
estresante. Este modelo cognitivo da ccienta de esta situacin echando mano a un modelo piagetiano 19 del desarrollo mental. En otras
palabras, se postula que la complejidad de la conducta y de la cognicin resultantes de la activacin de un esquema disfucional depender del estadio de desarrollo cogftivo alcanzado en el momento en
que se gener dicho esquema. En lenguaje piagetiano, un paciente
puede mostrarse muy competente, lo que sugiere el logro del estadio
de operaciones simblicas, para desempearse poco despus de modo
preoperacional. El terapeuta debe comprender, entonces, que no puede emprender una estrategia de modificacin cognitiva que presuponga el logro del estadio de operaciones simblicas (como usualmente hacemos en la terapia cognitiva estndar de pacientes adultos
con trastornos del eje I). 20

Canal de input sensorial


Los nios son extremadamente sensibles a la estimulacin que
reciben y la procesan con los recursos cognitivos primitivos de los

16. Beck (1995).

l 7. Yc.ung (1990).
18. Erikson E H ( lW))

' .

. .

' ' Childhood and

142

Soc1cf)', New

Yurk. N<1rron.

19. Piaget, J. (1968), El nacimiento de !a inteligencia en el nio, Buenos Aires,


Paids.
20. Beck (1995). Layden, Newrnan, Freernan, Morse (1993).

143

EscRrTcY; nE Psrc::ormAPIA n>C'NIT'V


JJ
. ' ,,
~\..

ouc

., . se
en esa tase
de la vida La mvest1gac10n
.
.
. , rec
sugiere que pueden percibir estmulos ve b 1 .
.l
ient
. ll
, r a es mue' antes de
puec:l an ha) ar y oue su c1pacid d J
d
.
,
q .ie
'
'
d oe recor ar es mayor d,,
convencionalmente."
'
~ supue~ ta.

De acuerdo con este modelo, los tera .eu


el modo sensorial por medio del cual
tas deben tener en cuen :a
macin que dio lugar al de~arrnllo d e paciente aprendi la infc :acuerdo al estadic~ l ,
]]
e esquemas d1sfuncionales. I 'e

. .
. .
e e desarro o, estas vas nueden
,, . .
:l
'
ser tactile"
cenestesicas, visuales o verbales d,
yeme. Si el canal de inf!Ut fue pr~d~n~1.oc o no necesariamente excli -

pi.o, ser ms adecuada una intervenci~~a~:::m:nte visual, por ejen de imgnies ms que a p
. .
peut1ca que apele al us J
ropos1c1ones o recursos verbales Pe d
esperar, entonces, una mayor efirncia d .
.
. > emes
el canal cie input senso~i~l
. . .' , e mtervenc1ones acordes co l
que pai ticpo en la const'
d l
ma disfuncional.
e
ltuc1on e esquc.

Las intervenciones
Pueden ser clasificadis

,_. ~erenencamen
te en cuatro reas:
, .
2l. Escablecer
. y alimentar he elac,
1011 terapeut1ca .
. Estrategias de intervenci1' en crisis.
3. Desarrollo de habil'd d d
roble
. . d a es e automonitoreo y resolucin de
P, . mas, p1 op1~s de la terapia cognitiva estndar.
4. Conceptual1zac1on e intervencin centrada
l
, . en os esquemas.
J

21.Fernald A (J9 4 ) "Tl


'

"

le perceptcrnl . J
ff
speech to infants", en Feagans L. C . , 'C<ln ~ ecuve salience of mother's
1
and G rowth .ofC ommunication ' New
., '"
vey, Y Ciolmk 0 (f R ( d )
B
.
'
e s. , The Ori;ins
T. (1984),,

.runswicc NI Ab' F
ll
' Expanded intoniric111
.
.'
'
Lex. ernn e, A. \' Simon
IJ,
.
'
con tours 111 n.1 -1tJ
,

'
7 cve oimcnral Psychology, 20, pp. 104-111
e 1ers specc 1 to newborm".
-2. Pagan, J. F. 1ll (l97'l) "l..
..
11 ,\nts' d e 1ayed
/
j
'
rec r .
ourna of Exxrimental Chi'ld o. h. l
o~nJUon memory and forgettir 1o_?'
"1 f
,
nyc oog)' 16 p1 424 450
..
'"''
n ant recognition menrnr\ St .. , (' .
.
. Faga_n, ]. F. llJ (1977)
111
68- 78 '
' uc es
nrgetting"
. , Ch
, .t'ld D cvc 0/)111Cnt, 48, Pfl'

144

5. A RORllAJE C:l'X1NITIVO DEL TizASTORNO LMITE

!>E LA PERSONAUDAll

La relacin teraputica
Establecer una relacin teraputica adecuada con los pacientes
lmites es un desafo y, a la vez, la condicin de posibilidad de un
tratamiento exitoso. Esto demanda tres tareas bsicas: a) poder conectarse con el paciente, b) lograr confianza y valoracin mutuas, c)
conocer los aspectos ms importantes del modo en que el paciente se
relacin en fur1cin de cmo interacta con el terapeuta.
En lo relativo a este ltimo punto, este enfoque cognitivo.presta
particular atencin a la contratransferencia, pero definida de un modo
algo diferente del enfoque psicoanaltico clsico. En este contexto,
la contra transferencia no tiene necesariamente un sentido negativo,
sino que consiste en d tota.f de las respuestas del terapeuta hacia el
paci(:pte. Esto incluye tanto sus pensamientos automticos, esquemas
o creencias, activados en la interaccin, cor~; las emociones, acciones, intenciones y dems.21
Los pacientes lmites suelen tener.una especial habilidad para
disparar respuestas disfurn;:ionales por~parte de sus terapeutas. La
desregulacin emocional propia del trastorno puede evocar respuestas simtricas aun en el ms calmo de los profesionales. Este despliegue emocional pendular no hace sino convalidar l: perspectiv<i del
paciente, impidiendo el cambio. Para evitar esto, o al menos limitar
su efecto, el terapeuta cognitivo debe aplicar a s mismo los recursos
de la rera.pia cognitiva estndar y/o recurrir a la supervisin. 24
Es frecuente que los reclamos o acusaciones del paciente con
trastorno lmite se basen en algn elemento de verdad, pero
magnificado, distorsionado o quitado de contexto .. Se espera del terapeuta ciue identifique esa porcin de verdad y pueda, luego de reco
nocerla ante el paciente, reforrnularla en trminos contextuados o
menos se:sgados. 21
23. Layden, Newman, Freeman, Morse (1993).
24. Beck (1995). Layden, Newman, Freeman, Mcme-(1993). Padesky, C. (19%).
25. Burns. D. D. y Auerhach, A. (1996), "Thenweutic enwathy in cognirive
belrnvioral thernpy. Does it really make a difference?", en S>ilkovskis, P. M.
(ed.), Frontiers of Cognitive Thera/)y, New York, The Guilforq Press, pp. LlS-164.
LavdeP, Newman. Freeman, Morse ( 1993 ).

145

fECRITC'< DE

COGNITJV.:_
. 'E COGNITIVO DEL TRASTORNO LMITE
5. ARORt)AJ
1

Otro elemento importante es el establecimiento de ciertos l rni


en la relacin. Los pacientes con esta patologa pueden comporra sed
un modo que sistemticamente v10le ciertos principios bsicos de
relacin teraputica. El momento ms adecuado para fijar estos lm tes es
al inicio del tratamiento, cuando cada regla es tratada come una
jYrecondicin para el tratamiento. El terapeuta debe explicar al pac ente
su rol, esto es, aclarar con precisin lo que se espera de l en el tratar lien-
ro. Las reglas respecto de temas usualmente conflictivos como auser cia a
las sesiones, llamadas telefnicas reiteradas o intempestivas o la d scusin de ideas suicidas deben ser explicitadas al inicio del tratamier to.

Las estrategias de intervencin en crisis


La conducta parasuicida es una frecuente causa de crisis, ::ue
debe ser enfrentada con prioridad por sobre cualquier otra inten encn inluida en la secuencia de tratamiento. Esto debe ser discu' ido
sin ambages y acordado con el paciente desde el inicio mismo d da
psicol'erapia. La conducta para.suicida habitualmente tiene un se; ttido autopunitivo, que puede ser abordado cognitiva.mente, pero s ~lo
una vez cue el riesgo fsico ha sido atendido y controlado. El pacie ite
intenta reemplazar un dolor anmico por uno fsico. El terapeuta p tecle comprender su predicamento, pero ofrece alternativas no pelig osas. Entre stas, de modo no exhaustivo, se cuentan: volver a escucl .ar
la grabacin de una sesin, tratar de revisar la tarea intersesiones (:le
modo de pasar de un modo catastrfico de ver las cosas a uno reso. utivo), pintarse con un marcador rojo grueso en vez de cortarse, sume rgir las mufi.ecas en agua helada o romper un huevo crudo sobre elb s,
llamar a un amigo, llamar al terapeuta.
Otro factor de crisis frecuente es Ja experimentacin de emocion !S
excesivas y un grado de activacin fisiolgica elevado, que result<: n
difciles de identificar para el paciente. Cuando esto ocurre, es necesar J
modificar las estrategias convencionales de la terapia cognitiva estnda -,
que apelan a monitorear la cognicin para someterla a crtica. El ter< peuta debe sugerir hiptesis acerca de las cogniciones que acompafi.a i
esas poderosas emociones, buscando activamente la opinin del pacien
te, de modo de lograr alguna comprensin. De este modo no slo 5,

DE LA PERSONALillAD

, grad 0 d e1ivio,
. . . tambin es viable comenzar.a idenbLener algun
espera
o trateg1as
. pos1'bl es d e cambio. Resulta ms prctico,por e1emplo,
f
n 1car
es en la soluc1on
. _ ae
, los 1echos que. generaron
la respuesta
.
trarse
cen
.
1antes. que en la conducta disfunc1onal misma.
disfuncwna

T~nicas de la terapia cognitiva


. E1tre las muy variadas tcnicas que aplica la ter~pia cognitiva
r
,
l
ue detallamos a continuacion, por su rele, .ca de los pacientes con trasestndar, se destacan as ~
vancia para la problemtICa caractensn
romo lmite.
.
d e re d ucc1on
- de la ansiedad.'
.. Tcrucas.
.
Habilidades para la resolucin de proolemas.
. .
Desarrollo de habilidades para es;uchar y comurncarse adecuadamente.
I
.

te
., Desarrollo de habilidades para re$ponder raciona rnen .
Habilidades conductuales.
... T2.rea entre sesiones.
Por razones de espacio, no podemos ms que hacer un somero
. - 'de la ansiedad apuntan a en. L ' cas d e re d ucc101,
comentario. as tecnt
.
,, d
regias que aplacan la ansela apl1Cac1on e estra
.
!
trenar a pac1ente en
. comn en estos pacien-

~in recurrir~ evi~a~~:~~ 2L:,1~~:sr~;a~:~\~n

la
muscular progresiva11
dad
tes La resptrac1on con r
. . - .
. - .
d . 1 elevada activacin fts10 og1ca.
son utiles para re uctr a
1 . - de problemas ayuda al paciente
El entrenamiento en reso uc10n e1~ciales: definir el problema,

tar cmco pasos es


a reconocer Y eiecu
_ d
io' n sopesar los pros Y
,
.b
diversas v1as e so uc
.
. 1
ntar la mejor oppensar l. remente en
contras de cada estrategia, selecc10nar e unp eme
. - y e'v aluar los resultados.
c1on

. h,
26. S m1t

J C

..
'uctual en relaacin, Bilb>iu,
(1992) ' Entrenamiento cogmtivo-cona

Descle
De. Brouwer:
. T D. ( 1999), Entrenamiento en Relajacin Progresiva,
y Borkovec,
27. BernsLem
Bilbao, Descle De Brouwer.

146

147

EsrnrTos llE PsrcoTERAl'JA CocJNrTrw.

Los pacientes con trastomolmite suelen generar un impactu nuy


negativo en su comunicacin sin percatarse de ello. El terapeuta l ebe
ayudar al paciente a cobrar conciencia del modo en que se cornu Lica
Y ayudar a modificarlo, Esto involucra, por ejemplo, transforma 1 las
acusaciones en pedidos, regular el monto de lo que se dice a otra pe sona, apelar ms a afirmaciones donde el sujeto es "yo" y no "vos/ ",
modular el tono de voz, no dar por sentado Lo que el otro quiere d( cir.
Las habilidades de respuesta racional, o de visin alternativa e~ la
misma situacin, son, probablemente, la marca en el orillo de la ter~ pa
2
cognitiva estndar. " E) objetivo bsico es que e} paciente trate a sus
pensamientos como hiptesis, no como certezas, y reflexi"one sobre las
evidencias que sostendran su valor de verdad. Los pacientes con tastorno lmite son ganados por facilidad por el razonamiento emocirn al,'
por un sesgo negativo en su visin de la cosas, o por un pensamie: LlO
. dicotmico del tipo todo o nada. Terapeuta y pacien~e examinan e~ :us
pensamientos y evalan su credibilidad a la luz de la evidencia.
Esto puede hacerse por medio de diversos recursos, pero el n .~
comn es el Registro Diario de Pensamientos Automticos. 29
La tarea entre sesiones es un elemenro de enorme importanc la,
ya que permite someter a prueba las ideas discutidas en se~in 0 ex erirnentai con nuevos rnoJos de comunicarse o componarse, ya no :n
el marco relativamente artificial de la psicoterapia, sino en el mun Jo
real del paciente.
1das estas tcnicas deben ser aplicadas una vez que hemos re 8 .i-

zad~) una adecuada conceptualizacin del caso.30 Esto representa nu 1 stra hoja de ruta en el tratamiento, aquello que nos dice qu ocun e,
cmo ha llegado a ocurrir y cmo podramos modificarlo. Este eleme 1
to es partic~1larmente importante en la terapia centrada en los esqu :mas. Entre las tcnicas que aplica este abordaje podernos encontrar:
La identificacin del esquema.
La modificacin del esquema,

28. Beck (1995),


29. dem.
.10. Beck ( 1996).

5, i\JUU'iAJE ClX.;NITIVOllEL Ti\ASTlll\Nll LMITE

llEL/\ l'EHSUNALll\Al)

Las tcnicas de.imaginera.


Las tcnicas basad11s en el canal sensorial.
Los en:;ayos conducruales.
Parn identificar un esqucm:1, los terapeutas examman el prohlema que nae al paciente a la consulta, el tipo Je crisis que emerge
durante J tratamiento v una rev1s1n detallada de las experienuas
negativa:, ms importantes en la v1Ja del paciente.
- La modificacin del esquema es una tarea compleja, peru
central en este tratamiento. Una Jescripcin en detalle del proceso refleja no menos de quince pasos, vmios de los cuales se subdividen, a su vez, en varios procesos. Los recursos que empleamos
para la modificacin son mltiples y ligados, como explicamos
anteriormente, al canal sensorial predqninante en la formac1(m
del esquema disfuncional.
Una vez alcanzada una reformulacin del contenido del esquema, esto debe plasmarse en un nuevo modo de comportarse, algo
T
sobre lo cual el paciente no siempre1Se siente seguro.
Para ello es til plantear ensayos conductuales, esto es, experimentos que involucran comportarse de un modo nuevo, congruente
con el contenido del esquema reformulado.
As, un paciente que ya no se ve tan incompetente ni dependiente podr poner a prueba esa nueva visin de s mismo re3[j.
zando alguna tare3 por s solo, lo que dar lugar a resultados
novedosos, lo que scr8 informacin nueva a ser procesada por el
esquema modificado.

La terapia dialctica,conductual
Este abordaje fue desarrollado principalmente por Marsha
Linehan' 1 en la Universidad de Washington, Se define como una
intervencin de tipo conductual de ltima generacin, )', en tanw
3L Linehm (1993a). Linehan, M. (20tY\), Manual ele tratwnicnw Je lus traswnws
dc

j)er:wna~idad lhnit~. Buenn~

Aires. I <ULlt'h.
1

i49

DI: PSICOTERAPIA CCJGNITIVA

5. A RORDA]E COCNITIVO DEL TRASTORNO LMITE

se trata de una intervenc1cin multidi1n .


l
d e os pnncipio-; d
et11at1za
r. .
u t 1 1:ac1on
b. . ens1ona CJue
1
.a
..
e cam 10 humano m .
,
cwn de un 'tratamiento estructurad
.
.
as que ia aplic;
o universal Este nfr <
trapone, sino que se relaciona d. , . .
.
"1s no se coi . . .
iaJecticamenre con l
J"
.
pnnc1p1os y estrateaias de
. ..
ct ap lCacwn C :
"'
aceptac1on. Se trata
. d
que enfariza el cambio apel d
l .
. , pues, e un model)
.
'
an o, a mismo tiem
..
experiencia presente del
.
(
po, a "necesidad d ,
paciente acepta ) H d

c1on . a e1nostrado se .
un traramiento efica- en
.:,,
pa, trcufar para pa
.
blemtica mltiple V co,
d .
.cientes muieres, con pro
.J
l
bJ .
11 con ucta parasuicida y/o suicida i2
Des.Je
a pu kacwn
r
'
de l manual d
.

intervencin se ha dif d'd


l
e
tratam1emo en 199J,l1 le
un 1 o ve ozmente e . d
en virtud de poseer una razo t l b
.n. os pa1ses esarrollados.
nao e .ase empmca '
.
.
) un mnegable atrae.
ttvo para gran cantidad d .
e terapeutas fr
por la diversidad y severidad d
!: ' ecuentemente apabullados
e pro) emas padecidos por estos pacientes. Por otra parte este t
'
ratam1ento mcluy
.
tadas a reducir el desgast
e mtervenciones orenque normalmente pad ,

1es que tratan este tipo dee )ar.


.
.
ecen os profesionade la relacin se logra un .: -lentes. Al. mtervenir sobre ambos polos
impacto positivo"
b
i smergico so re los resultados teraputicos.
r

La intervencin suele d.1v1'd.irse en

orientada a incrementa l
. . , una mtervencin individual
r a mot1vac1on a la e ue
.
l se suma una mstancia
de adquis;cin de habilid d
.. .
,
a es, real1zada normalmente t.
en om1a grupal.

Un modelo biosocial-transaccional
Este aborda1e c onsi"d era a trastorn , , .
una trarnaccin entre el . 1d
l o iunite como producto de
ntve e vu nerabilidad

persona y las respuestas inv l 'd


,
emocional de una
a 1 antes ae su entorno
. orno en todo modelo transaccion l
, ~ . , .
tanc1a a ambos factore
a , se a~1gnd identica impors, Yse supone : 1
t1
As, un chico q ,
Lle se m uyen mutuamente.
ue nace con un te
. ,
d
- mperamento un tanto difcil,
:ue no se calma con fac'l'd
1 1
a Y que es m r
'bl
, U\ sens1 e a los esLmulo<
:mocior:ales puede
'
encontrarse en
,
-
un entorno que minim1:;1 su

2. Linehan H d A
3 L h , ear y rmstrong (1993)
.

me an (199 3a). Linehan ( 2003) . .

DE LA PERSONALIDAD

o la exacerh:1 8 lCJ
del tiempo. La sensibilidad
emocional puede:;er, rambin, producto del maltrat, el abandono
0 el abuso. La vulnerabilidad emocional, por tanto, puede ser originada por factores genticos, biolgicos o por el aprendizaje. En
suma, este modelo afirma que si cualquiera de los dos factores es
suficiernemente extremo en el origen, a la corta o a la larga determinar que el otro factor tambin se haga extremo .
Vulnerabilidad emocional y desregulacin emocional
Marsha Linehan sostiene que la vulnerabilidad a las experiencias emocionales y la desregu.lacin tlmocional son el ncleo dfl
factor individual en este mistorno. 14 Es.ta vulnerabilidad se manifiesta en tm, aspectos: a) alta sensibilidad a los estmulos emocionales; b)
alta reactividad a los estmulos emocionales; e) retomo lento al estado basal luego de la desregulacin emocional.
Una alta activacin emocional no implica necesariamente
desregulacin; sta implica por definis'in que la activacin sea seguida
de acciones problemticas e ineficac~~ para el manejo de la situacin.
La c!esregulacin emocional implica dificultades significativas
para: a) modular la activacin, !ncluyendo la activacin
psicofisiolgica; b) orientar, mantener o reorientar 12. atencin, y
mantener un procesamiento cognitivo eficaz; e) inhibir acciones
impulsivas disfuncionales dependientes del nimCJ; d) dosificar la
intensid:id emocional; e) organizar la conducta al servicio de metas
de largo plazo ,. no al mero alivio emocional de corto plazo.

Entorno foniliar o social nvalidante


Un entorno es considerado invalidante cuando sistemticamente
critica, castiga, ignora o responde errticamente a las conductas leg,

34. Fruzzett1, A. E. (2002), "Dialectical-Lehavior therapy of borderline


persona\11y and related disorder.s", en Kaslow, F. y Patterson, T. (eds.),
Com/nchensive Handbook of PsychothernlJy, vol. 2, pp. 215-240, New York, John
Wilcy and Sons. Linehan ( l 993a).

150
151

mnas de la persona en cuestin. Esto mcluyc sus deseos, emociones.


pensamienros, conductas o respuesrns. Estas conductas son juzgadao
negativ;i.mente, y consideradas producto de ser una persona mala.
excesivamente emocional o marnpuladora. En suma, el medio sociai
o familiar es altamente incompatible con el repertorio conductual de
la persona. lo que genew que la persona no encaje en l. La alra
prevalencia de maltrato fsico y ahuso sexual en esta poblacin (65%)
sugiere que estos pacientes crecen en entornos invalidantes. 11
Debido a esto, los sujetos expuestos a este tipo de entornos no
logran desarrollar una adecuada hahilidad para, por ejemplo, reconocer Y nombrar emociones. Pueden aprender a cuestim~m sus propias experiencias o bien desconfiar de ellas. As, adquieren un estilo
extremo de expresin emocional, vacilando entre inhibir la emocin por completo o desplegarla sin limitacin alguna. Esto tambin
hace que estas personas no sepan qu ha.cer respecto de sus sentimientos y busquen en ouos la respuesrn sobre cmo sentir, pensar.o actuar,
dando lugar, as, a un sentido de s inestable.'(' Este patrn tiene, por
otra parte, alta probabilidad de interferir con la estabilld3d de las
relaciones interpersonales, le que muestra, una ve: ms, .la transaccin entre vulnerabilidad emocional y un entorno invalidante.

La persbectiva dialctica
Por :.lialctica se entiende tanto c1 modo de comprender la naturale:a de la realidad v el cambio conductual corno al mtodo orientado a la persuasin. Esta visin dialctica provee un marco ontolgico
Y epistemolgico para la teora y el tr<itamiento, dando lugar, as, a
aplicaciones y estrntegias de intervencin especficas:
Desde esta perspectiva, la conducta slo ruede ser considerada
en su contexto y en el del observacbr que intenta comprenderla. La

J. L; Perry, .J. C. y 1an cb Kolk i.1989), "Chldho()(l trauma in


Borderlinc Personalirv Disurder", Amcrirnn Journal o
146 no. 4l)0-

35. Herman,

495.

.1

, ,

tacin versus cambio.


logre una explicacin 4icaz,
Esto debe cominuar hasta que
que no es analizada en trminos de ,correcta o incorrecta, sino en
funcin de su valor para generar algn tipo de intervencin que

5;

pueda resolver la situacin problema.


Terapeuta y paciente utili:an las contradicciones implcitas
' intentar utili:ar la lgica para
en posiciones opuestas, ms que
refutar puntos de vista opuestos. Ambos deben plantearse continuamente qu otros elementos pueden ser incluidos en la formulacin presente del problema, ms que intentar decidir lgicamente entre tesis y anttesis.
En ltima instancia, y como hemos sealado anteriormente, esta
estrategia debe enfrentar la tensin normalmente presente eni-re aceptacin y r;ambio en la vida del paciente. Para alcanzar este objetivo,
la terapia de Linehan equilibra las imervenciones orientadas a la
aceptacin y la validacin con intervenciones orientadas a ia resolucin de problemas y al cambio.

17

Los objetivos teraputicos


Ya Lernos mencionado la complejidad y diversidad de problemas
que afectan a lo~ pacientes con trastorno lmite de la persorn1liclad. Este

J. y

Pml<er, C. (1996), "Diagnosis of a personality


J,rsorder: A radical hchavinrnl alternmive", )nurnal o( Consulting and Clinical
/ .l)'Cho/og)', 64, pp. 1169- J J 76.

36. Knerner. K.; Kohlenherg, R.

parte debe ser refenda ai todo .. su comprensin cabal. Esw implLca, por otr8 parte, que intentar identificar un demento cualquiera en
un anlisis conductual llevar a una tensin o polandad. As, por
cada tesis acerca de b causa de una conducta
habr una o ms
alternativas de explicacin (anttesis), que sefialan las limitaciones
de la tesis pero que tambin incrementan el poder
de la
visin original. Esta transaccin debe dar lugar a nue\:as tensiones, a
ser resueltas en integniciones de nivel superior.
De este modo, las explicaciones de la conducta del paciente
pueden darse desde una perspectiva histric8 o desde los factores
presentes, factores biolgicos versus factores ambientales, familiares
versus individuales, pacie1te versus terapeuta, bien versus mal, acep-

152

3 7. Fruzzetri (2002).

153

5. Al\ORDAJE ClXiNIT!VO DEL 'TRASTORNO LMITE

DE LA PERSONALIDAD

fsCRITClS DE f'SICClTERAPIA COGNITIVA

enfoque ha sido utilizado fundamentalmente con pacientes mujeres, y


tiene un foco que privilegia los problemas por sobre el diagnstico. Este
rraramento se focaliz inicialmente en la conducta suicida.y parasuicida.
Linehan38 ha propuesto un reordenamiento de la categorizacin
DSM para el trastorno lmite, postulando distintas reas de
desregulacin. La desregulan emocional incluye los criterios DSM para
!a labilidad emocional y los problemas derivados de Ja ira; la
desreguian nterpersonal incluye los temores crnicos de abandono y
el caos interpersonal; la desregulacin comportamental incluye las conductas parasuicidas y otras conductas impulsivas; la desregulacin del self
incl~ye los sentimientos de vaco; la desregulacin cognitiva incluye la
paranoia transitoria y las dificultades para pensar.
La ventaja de.esta reorganizacin es que las conductas-problema
que definenal trastorno pueden ser convertidas en objetivos teraputicos en un modo tericamente consistente. Adems, esto permite abordar de modo sistemtico los mltiples problemas de comorbilidad que
acompafian a la patologa lmite.

paciente los pros y contras de realizar o no realizar el tratamiento y se


discute el contrato teraputico. Esto demanda normalmente dos a
cuatro sesiones.

Estadio 1
El objetivo primordial en este estadio es la superacin del
descontrol conductual. Se busca la seguridad y estabilidad del comportamiento en tres reas: a) conductas que pongan en peligro la vida
(conducta suicida y parasuicida, agresin y v10lenna, abuso y des:uidc1 <Je nios); b) conductas que interfieren con la terapia (ausencias, conducta inapropiada respecto de orros pacientes, conductas
que con.Jmcan al bum out del terapeuta); c) conductas severas
disruptivas (abuso de drogas, alteracir~.alimentaria severa, carecer

de vivienda).
El nfasis en este estadio es e.l desarrollo de habilidades para
desempefiarse autnomarnente en 7stas reas. El logro de este objetivo da lugar a la siguiente fase del ti;atamiento.

Intervenciones
El tratamiento est estructurado sobre la base de un modelo de
etapas en el desarrollo del trastorno, desde una perspectiva biosocialtransaccional. El objetivo teraputico global es ayudar a los pacientes a creo:tr y mantener una vida que valga la pena ser vivida, de
acuerdo a sus valores bsicos. Las intervenciones apuntan, en forma
jerrquica, a los factores que atentan contra este objetivo. Cada fase
del tratamiento se focal iza en las conductas que m.s interfieren con
los objetivos de esa fase. Se evala qu conductas espedficas o qu
hechos ambientales -objetivos secundarios- estn en la cadena que
conduce hacia el objetivo primario (por ejemplo, cortarse).
Pre~tratamiento

En este estadio se desarrolla un enfoque psicoeducativo referido


a la naturaleza del trastorno y del tratamiento. Se evala jumo con el

Estadio 2
El objetivo primario en esta fase es el malestar emocional, que la
teora vincula con dificultades en la experiencia emocional. El logro
a obtener es la experimentacin de emociones que no lleve a los
extremos del embotamiento o a la escalada emocional. Un blanco
,
de esta fase son las experiencias emocionales traumticas.
0
t ~~

Estadio 3
El objetivo principal de la fase 3 es atender problemas vitales
significativos, tales como estudios o trabajo. Las dos grandes es.t~ate
gias son el entrenamiento en resolucin de problemas y en gest1on d,e
problemas (para aquellas situaciones que deben ser aceptadas, mas
que resueltas, a fin de minimizar las dificultades asociadas a ellas). .

38 Fruzzem (2002). Linehan (1993).

154

155

--.,:-----------------..- - - - - - - - - - 5. AhOR!l/\jE CCXJNIT!VO l!EL 11"./\~~TORNO !.IMITE

bt :RITC'~ 1JE Pstt :t JTER11P111 C\ x::NJTIVA

111' l./\ l'El\SON/\Llt!/\11

Estadio 4

Estrategias

El objetivo aqu es incremcnrar );1 c:;pacidad para disfrutar y sentir.


se satisfecho ele modo estable, aun frente a la incompletud (incornJbeness
de la condicin humana. En otras palabras, el paciente debe aprender
aceptar que aun habiendo tenido xito en todos los objetivos preceden
tes. todos los seres humanos se enfrentan a cuestiones vinculad 8s con E .
sentido de l.8 vida. e aislamiento y hi intimidad.

Corno se ha mencionado anterionnente, l;i terapia d1;ilcncoconductual supone un equilibrio entre estrategias orientadas <il camho y
estrategias de aceptacin. Entre las primerm: se cuentan el anlisis
conductual, el anlisis de soluciones. el entrenamiento en habilidades,
las estrategias de compromisu y las propias de la terapia cognitiv;1 y b
terapia conductual. Las estrategias de aceprncin, por su parte. Je ben ser
aprendidas por medio de habilidades de reflexin o concienci;i plern
(mindfu!ness). stas suponen el aprender a observar. describir o participar
de una situacin, hacindolo gradualmente, paso a paso, de modo eficaz,
con una actitud no crtica. Una estrategia comn de aceptacin consiste
en reconocer la legitimidad de una conducta dada en funcin de la
historia del paciente o en funcin de las circunstancias presentes.
Esta terapia distingue cinc:o tipos ele estrategias terapLtticas: las
dialcticas, las centrales. las estlsticas, las de manejo del caso v las
mtegradas. Representan, quizs. el aspecto ms creativo del enfoque
de Linehan, pero slo podemos menc~onarlas escuetamente.
Las estr8tegias dialcticas son el' entrar en la paradoja, el uso de
met8foras, hacer de abogado del diablo., "extender" y "hacer limonada con los limones". Las estrategias bsicas o centrales son la validacin y la resolucin de problemas. Entre las estilsticas se cuentan la comunicacin recproca y la comunicacin irreverente. Entre las del manejo del caso se encuentran las que apuntan a estructurnr el entorno, y entre las integradas, las relativas a la consulta o

Funciones
El tr;-nmniento di<Jlctico-conductual puede variar considera
bleme.nte en el modo en que es llevado adelante, pero debe cumpli
con cmco funciones esenciales: el incremento ele la capacidad, [:
generali:<Jcir'n de habilidades. b motivacin del paciente, el incre
mento de la capacidad y la motivricin del terapeuta v l:
estructuracin del entorno:
'
El incremento de la cajiaciclad se refiere al desarrollo de habllida
des de reguhci,n emocional, de reflexin o conciencia rilen:
(mindfu1ncss), de tolernnci8 al estrs y de relacin interperson~l. Lo:
psicoh1rr,18cos pueden cok1borar con este proceso de adquisicin dt
habilidades, atenuando conductas que podran interferir en el apren
chza3e. Como en todo tratamiento conductual, se dedican esfuerzos,
la generalizacin de habilidades en nuevos contextos relevantes. En le
<itinente a la motivacin, p11ciente y terapeuta identifican los antecedentes y consecuencias de una conducta problemtica, y se busca um
alternativa adecuada, sobre la hase de la~. habilidades adquiridas en
las instancias precedentes.
Corno modo de incrementar la moti11acin de los tera/Jcutas se sucriere
la formacin de grupos de consulta/sLLpcrvisin con reuniones semai~ales
en las que ~e discute la conceptualizacin ele! caso, se evala el progreso
del tratamiento y el grado de motivacin del terapeuta.
Por ltimo, el terapeuta debe hacer lo posible por estructurar el
entorno del paciente. esto es, lograr que el entorno no invalide las c:on-

supervisin de los tcrapeurns.

19

Conclusiones
Los modelos cognitivos han generado enfoques novedosos sobre
la gnesis del trastorno lmite de la personalidad, dando lugm a

ductas funcionales que el paciente logre desarrollar en el tratamiento.

39. Linehan, M. (1993h): "Borderlne Personalty Disorder", en Barlnw, D. H.


(ed.), Clinical Handbonk o( Psychnlogical Disorders. A Stcjl-hy-St~)J Treanncnt Monual, New York, The Gulford Press, pp. }96-441.

156

157

F"' Jl. ITOS l lf PSICOTFf\AP!f\ COCNJTJ\h

5. ABORD/'.IE COGNITIVO DEL llZASTOP,NO LMITE

1ntervenciones teraputicas qe han mostrado eficacia y un de5 mollo


continuo que permite abrigar esperanzas de mayores logros futL ros.
Los tratamientos son multicomponenres e involucran d versos
tipos de intervenciones, con distintas modalidades. La habitua complejidad de estos casos debe encontrar un abordaje igualment< complejo, ni reductivo ni simplista, que incluya tambin interven :ioi1es
orientadas a mantener la motivacin del terapeuta.

DE Lf\ PERSONALIDAI.

. . memory. Studies
in forgetting". Child
~
( 1977): "lnfant recogrnno:
Development, 48, PP 68- r8.

e salience of. mother's


1. A ( 1984): "The perceptua l and aff.ect1v
, '
Femad,
F
L. Garvev C. y Golm.Kofr, R.
eech to nfants", en eagans, .,
"
. .
'
sp
. . an d G row th of Commumcatwn, N ew
(eds.), The Ongms
Brunswick, NJ. Ablex.
.
T (1984) "Expanded intonation conrnurs
ld. .A y Snnon
20 in
erna , .
' .
b
" Devdopmentat Psychotogy, , pp.
mothers' speech to new .orns '
104-113.

F
Referencias bibliogrficas
American Psychiatric Association ( 1995): Manual diagnstiu y estadstico de los trastornos mentales, 4 edicin, Barcelona, 'J\il; sson.
Barlow, D. H. y Hoffmann, S. G. ( 1997): "Efficacy and dissemin i.tion
of psychological treatments", en Clark, D. M. y Fairburn Ch.
( eds.), Science and Practice of Cognitive-Behaviour The 'a/J)',
Oxford, Oxford University Press.
Beck, A T.; Freeman, A y otros (1995): Terapia cognitiva de los tr, stornos de la personalidad, Buenos Aires, Paids,
Beck,]. S. (1995): Cognitive Therapy. Basics and Beyond, New ''ork,
The Guilford Press.
(1996): "Cognitive Therapy of Personality Disorders" en
Salkovskis, P.M. (ed.), Frontiers of Cognitive Therapy, pp. 65181, New York, The Guilford Press.
Bernstein, D. A y Borkovec, T. D. (1999): Entrenamiento en Re aiacin Progresiva, Bilbao, Descle De Brouwer.
Burns, D. D. y Auerbach, A (I 996): "Therapeutic empath' in
cognitive-behavioral therapy. Does ir really make a differenc :?",
en Salkovskis, P. M. (ed.), Frontiers of Cognitive Therapy, pp.
135-164, New York, The Guilford Press.
Erikson,

E. H. (196.3 ): Childhoodand Society, New York, Norton.

Fagan, J. EIII (1973 ): "lnfants' delayed recognition men10ry and forgettil g",
]oumal of Experimental Clld Psychoiogy, 16, pp. 424-450.

. . uer
apy of borderline
. A E (2002): "Dialectical-behav1or
Fruzzetn,
d ,, 1 Kaslow, F. y Patterson, T.
ersonality and related isor ers , e1
215p( eds.), Campre henswe
. Handbook of PsychQtherapy,
vol. 2, pp.
,
240, New York, John Wiley and Sons.
L .p
, ] C .y van d er Ko lk(l 9 89) "Childhood traumaf
Herman, J ., err),
. D. ,, American ]ournat o.
in Borderline Personality isor er ,
Psychiatry, 146, PP 490-49 5 .
.
.
. Parket, C. (1996): "Diagnosis of a
. ral alternative",Journat
Koerner, K.; Kohlenberg, R.] dy 1b '
. d . Ara ica enav10
persona l ity isor er.
1169-1176.
o'1 Consulting and Clinical Psychology, 64, pp.

Layden, M. A.T;Nh ewmafnB,


Co,mitive erapy o or
and Bacon.

:; Freeman, A.

.
YMorse,
:::i. B (199 3):

~;line Personality Disorder, Boston, Allyn

. d er " ' en Barlow ,


.
993) "Borderline Personaliry D isor
Lmehan, M. ( 1

db

f
p
chological
Disorders A
( d ) Cf' l Han oo z o sy
D. H. e . , . mica
N . York The Guilford Press,

Step-by-Step Treatment Manua'


pp. 396-441.

ew

'

.
( 199 3): Cognitive-Behavwrat
Treatmen t of Borderline Personalit)1
. der, New York ' The Guilford Press.
Disor

H L y Armstrong, H E (1993):"Naturalistic
M H
Linehan, .; ear '
.
l
, tment for chronically
' of a behav1ora trea
.
f 11
o ow-u[
.
" A h. es ofGeneralPsychiarry,
para.suicida! borderline panents , re w
50, pp. 971-974.

158
159

Esrn1To,o DE P;;1c:oTrnAPIA CouNITIVA

Linehan;M.\'2003):MariUl!1 de tratamiento de los traswrnos


lidad lmite, Buenos Aires, Paids.
McGinn, L K. y Young,]. (1996): "Schema-focused therapy'. en
Salkovskis, P. M. (ed. ), Frontiers of Cognitive Thcraj)y, pp. 81 207, New York, The Guilford Press.
Padesky, C. ( 1996): "Developmg Cognitive Therapist Compete ley:
Teaching !!'nd Supervision Models", en Salkovskis, P.M. (e d.),
FronLiers of Cognitii1e TherajJy, pp. 266-292, New York, -be
Guilford Press.

6.

CONTRIBUCIONES DEL MODELO COGNITIVO


AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
POR ABUSO DE SUSTANCIAS*

Piaget, J. (1968 ): El riacimienw de la inteligencia en el nio, Burnos


Aires, Paids.

Srnith, J. C. ( 199 2): Entrenamicnro cognivo-conductual en rela1ac n,


Bilbao, Descle De Brouwcr.
Young, J. (1990): Cognitive Therapy for Pcrsonality Disorders: A Selle riafocused Approach, Sarasota, FL., Professional Resource Exchar ge.

Introduccin
Lo que hoy en da conocemos como terapia cognitiva estndar
naci en la dcada del 60 como un nuevo modelo terco-clnico de
la depresin (Beck, 1967). El equipo de investigacin de la Universidad de Pennsylvania liderado por Aaron T. Bcck tuvo xito en
generar un nuevo abordaje psicoteraputico que sumaba, a su considerable eficacia, las virtudes de una duracin relativamente breve y
la documentacin de estos logros en estudios controlados de acuerdo
a estndares de investigacin clsicos.
La terapia cogntt1va de la depresin de Beck fue descripta en
detalle e<1 el manual de tratamiento, publicado en 1979 (Beck, 1979/
traduccin castellana, 1983). Alrededor de dos tercios de los pacientes tratados con terapia cognitiva haban mostrado mejorfa5 clfoicamente
significativas, resultado comparable con el de las medicaciones

* I'uhlicado originalmente en EradiccionGs (http://www.erndicciones.urg.ar).

160

161

EsCR1ros DE PSICOTERAPIA CocNmvA

------------~~ls;~~~~Gl:+~~~~~~~if!m~~~ ;+gn.11:n.r.0"::1e Jadepresin.""2'''""~,~'


un verdadero boom de investigacin en este campo, y durante
la dcada siguiente se desarrollaron mucho nuevos tratamientos inspirados tn estos principios tericos, que abarcaban muchas nuevas
provincias de la psicopatologa. As, en la dcada del 80 se desarrollan tratamientos cognitivos para trastornos de ansiedad, de la alimentacin y de la personalidad. Aunque, como era esperable, la
eficacia de los abordajes cognitivos result muy variable para estos
diferentes trastornos, pronto qued claro que los modelos cognitivos
estaban destinados a escribir una pgina importante. en la historia
de la psicopatologa y la psicoterapia.
As las cosas, a fines de la dcada de los 80 un grupo de la
Universidad de Pennsylvania (Beck, Wright, Newman y Liese) se
aboc a la investigacin de los trastornos por abuso de sustancias. El
origen de este inters est claramente expresado en el.prefacio del
libro en el que se plasmaron los resultados de esa investigacin:

6. C::0NTRIBUCIONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ...

com6rbidos,'11areca estar limitado por11n"'trasttJrrfo~ew~i:,usoqlitera'


impermeable a esa teraputica. En el caso de la fobia social, por ejemplo, result frecuente encontrar que el afrontamiento de la
sintomatologa ansiosa haba constituido la puerta de entrada al abuso
de alcohol. En muchos casos esta estrategia de afrontamiento puede ser
abandonada cuando la terapia cognitiva logra modificar la cognicin
y la conducta del paciente. Contando con nuevas y ms funcionales
habilidades de afrontamiento, el paciente ya no encuentra sentido en
apelar al alcohol. En otros casos, sin embargo, el alcoholismo ha tomado ya vuelo propio y se constituye como una patologa severa per se.
Para estos pacent~s la mera erradicacin del trastorno de ansiedad ya
no resulta un tratamiento suficiente.

Principios bsicos de los modelos cog~litivos

Al avanzar la investigacin orientada al desarrollb de tratamientos para los trastornos del nimo, de la ansiedad y la personalidad sucedi lo esperable: se hizo evidente la gran comorbilidad entre estas patologas y el abuso de sustancias. El desarrollo de tratamientos cognitivos
comenz a mostrar resultados interesantes: en algunos casos el tratamiento exitoso del trastorno primario derivaba en un atemperamiento
o aun desaparicin del abuso de sustancias comrbido. Pero, en otros
casos, la situacin era inversa: el tratamiento, eficaz en sujetos

Si bien hay mltiples modelos cogn\tivos, existen algunos principios bsicos comunes a ellos. Estos r{iodelos ven a la cognicin
como una variable mediacional entre los estmulos presentes en una
situacin y la respuesta relacionada con stos. A diferencia de los
modelos conductistas, el estmulo no es considerado una mera magnitud fsico-qumica. Como suele decir A. T. Beck, "lo que nos importa no es la situacin en s, sino lo que ella significa para nuestro
paciente" (Beck, 1967). En lo que se conoce como esquema A-B-C
(por las iniciales inglesas de cada sustantivo), se postula que el acceso
al sistema de creencias (beliefs) de la persona es !oque nos da la clave
para comprender la conexin entre el estmulo situacional (antecedent)
y la conducta resultante (conduct).
Llevado al plano del abuso de sustancias, el modelo cognitivo
sostiene que las acciones de consumo van acompaadas de creencias
disfuncionales, que pueden tanto disparar corno mantener la conducta de abuso. Una persona con fobia social normalmente tiene la
creencia de que es socialmente incompetente. Suele descubrir de
forma ms o mencis casual que el alcohol puede cambiar esta manera
de pensar, hacindolo sentir de buen nimo y llevndolo a una conducta ms desinhibida. El paciente desarrolla, as, una nueva creencia:

162

163

En una poca, el "counseling para la rehabilitacin del


abuso de drogas" era considerado un rea de especialidad
en el campo de la psicoterapia -ahora es evidente que casi
todas los que se dediquen a la prctica clnica se encontrarn con pacientes que usan y abusan de drogas. Por lo' tanto,
sera deseable que todos los profesionales de la salud mental recibiesen algn tipo de entrenamiento de rutina en los
fenmenos sociales y psicolgicos que constituyen los trastornos por adiccin" (Beck, A. T.; Wright, E D.; Newman,
C. E y Lese, B., 1993, p. ix).

'~soy .socialmente incompetente a menos que rome alcoh0J cuanc J se


presenra un;J situacin social".
El estmulo deviene rnl en v1rtud de su relacin con ese sist1 ma
de creencias. En otras )'iliahras, una situacin puede revestir un ri( sgo
de consumo r::ira una rcrsona y ser completamente neutra rara e ~ra.
En este ejemplo vemos cmo la situacin social se conviene er un
estmulo para consumir
Otro principio fundamental de esto:: mu.lelos es la postubc in
de una interdependencia entre cog111cin, emocin y conducta La
forma en que interpreto una siruaci1:i es congrueme con el estadc de
nimo que acompafia a esa interpretacin de la realidad. Mi form: de
comportarme respecto de esta situacin tambin ha de ser congrue 1 re
con el sentido que a ella he asignado. De esto se desprende q:ie c1 alquier cambio en la cognicin. la emocin o la conducta provoc; r,
necesariamenre, un cambio en los otros.sistemas. Todos los tratmni :ntos insrirados en este paradigmc1 consrnn de intervenciones orier radas a provocar cambios en el plano cognitivo, en el emocional y e1 el
conducrual. Naturalmente, esto:; tratamientos son ms conocidos ior
las intervenciones cognitivas, pero no se limitan a ellas. Si el pacii nte con fobia social antes mencionado llegara a convencerse de qu es
competente socialmente (cambio cognitivc> ), el uso de alcohol ya .1 o
le resultara necesario. Pero es difcil que cambie de parecer sin hai ier
cambiado previamente su conducta (recurriendo, por ejemplo, ;: la
experimentacin conductual).
Lrn modelos cognitivos adhieren, en general, '1 una vsi n
integrndora de la psicopatologa. En for:na congruente :on una ce ncepcin hiopsicosocial de la enfermedad me:1ral, consideran que os
modelos psicopatolgicm deben integr~r lo~ factores en juego :n
todos estos rdenes, renunciando a kis modelos reductivos. En e: te
sentido. la teora cognitiva aspira slo a dar una nueva perspecti '
sobre las patologas de abuso de sustancias, pero no pretende soster ~r
que la alteracin de la cognicin sea la nica causa eficlente de est 1s
alteraciones. En el campo clnico, esto implica postularque el trnt 1
miento cognitivo es un instrumento til en una estrategia teraputi :a
glohal que puede Ysuele incluir otras herramientas curativas de nd lle qumica, psicolgica o social.

164

bt teora c:ognit:iva -sost:iene que les'1:raston1osment:ales se caracterizan por modos de procesar la informacin y por productos cognitivos que son, a la ve: que patolgicos, especficos de ese trastorno.
En trminos generales, la cognicin patolgica se caracteriza por su
rigide: v su idiosincrasia. El tratamiento apunta a identificar y luego
someter a crtica las cogniciones disfuncionales del paciente.
El teraoeuta no intenta interpretar sino comprender cmo el
paciente se ~epresenta la realidad en el rea que resulta conflictiva.
Para eso se hace necesario que el paciente moniroree su cognicin
en los momentos crticos, tales como las urgencias de consumo
( ~ravings ). El monitoreo y registro de cogniciones en ese momento
apuntan a que el paciente tenga una representacin clara del pensamiento y nimo que acompafi.an a la conducta de consumo, de
modo que.sta se vuelva ms entend ble y, por ende, ms modificable. Una vez identificadas esas cogniciones, paciente y terapeuta
trabajan en equipo para evaluar y debatir estos modos de pensar,
tratndolos como hiptesis que deben sustentar su razonabilidad o,
al menos, su utilidad.
l

Modelos cognitivos del abuso de sustancias


Hay varios modelos cognitivos que dan cuenta del abuso de
sustancias. El que aqu describimos es el de Beck, Wright, Newman Y
Lese, de 1993, que ntegra en buena medida las ideas de modelos
previos. Los modelos cognitivos se representan grficamente para su
mejor comprensin, y suelen tener una forma circular, que apunta a
representar el modo en que la patologa se mantiene.
En el inicio del modelo tenemos el estmulo activante, que puede ser interno o externo. Un estmulo externo puede ser estar en una
reunin de amigos que consumen drogas, encontrarse con el proveedor de drogas o recibir una cantidad de dinero. Entre los estmulos
internos hallarnos los estados de nimo decado, la ansiedad o el
aburrimiento. Es interesante remarcar que la misma tensin generada
por el debate entre consurn ir o no puede convertirse en la situacin
de riesgo que busca ser aplacada ... por medio del consumo.

165

faCRITOS DE PsICOTERAP'1A c,-y,N


vv ITIW,

6. CoNTRhOUC!ONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ...

~""-"6+0*"*--w~' ....~ 'N,. ---':c:,,.. ,. ,,.N~ ... ,,..,,,...,.,,;,,.:..:;,,,,i n ternos o externos' activan e ree .
en genera 1a pacero alivio as . d lc1as
. .
consumo. Suelen estar acompaad d
ocia o e ::in el
"
as e creencias impl' d
no puedo escapar" o "eo .
. i.
, 1c1tas e tipo
mev1tao e que consum ,, ~
.
uno de los blancos centrales en el t
.
a . estos constu uyen
.
d
ratam1ento pero no so
b
d e mme
. . '
n acce: i les
iato, sino por medio d l
por su activacin.
e as cogn1C1ones puntuales gene adas
La activaci d 1
n e as creencias se manifi
b . 1
pensamientos automtico
.
esta aio a forrr a de
,
s, pensamientos breves
taneamente acompar-1a d
que aparecen es )On'
n o en estas par 1 , 1
mo (craving). Como ve
.
o ogias a urgencia de ce 'lsu.
mos, cierras creenc
aparicir. de la urgencia y est
d
ias se re 1ac1onan ce n la
.
e esta o, a su vez da 1
c1as. A estas ltimas las d
.
,
ugar a otras cr ~en.
enommamos "creenc'
,,
c1n de stas es derrib b
ias perm1srvas . La :un.
ar as arreras que a
persona y el consumo "S.
.
n se mterponen ent1 e la
1asprro un poq t
u1 o no va a pasar nada", 'me
he porta:lo bien
Y me merezco tomar
ejemplos de este tipo decre
.
un poco como premio", >on
enc1as.
Una vez activadas estas cogni .
. c10nes, el foco atencional . ira
hacia consideraciones d
,
e estrategia mstrument 1
h
c. orno procurarse la sustan . . L
.
a , esto es, aci:: el
cia. as creencias facil't
1 doras, enton1 .es,
prece d en a la accin de p
.
rocurarse 1a droga ,
vos de lo que va a hacers Al b
) sirven como justific itie.
o tener la droga se
. ,
.
..
.
' contmua en el 1so
o b ren se loretoma c
, on o que tiene lugar la recada.
Estimulo
activan te
Interno
ExternJ

--+

Uso
continuo
o recada

Creencias
--~11.,. 1 Pensamientos
activadas
__..,.... Urgenci J,
automticos
de
consum1

Foco en Estrategias !
1
Instrumentales 1 ~
(accin)
J

Creencia:~

facilrtador s
(permisos

igura l. El modelo cognitivo del ab


d
.
uso e sustancias
de Beck y colaboradores.

J 66

El tratamiento c6gnitivo del.abusode sustancias


Los tratamientos cognitivos suelen tener una estructura bsica
similar, con algunas particularidades especficas de la patologa que
constituye el blanco teraputico. Esa estructura bsica se compone de
los siguientes pasos:

Diagnstico y evaluacin, incluyendo instrumentos creados


especficamente para evaluar caractersticas cognitivas.
Conceptualizacin de! caso, formulacin que nos permita comprender por qu el paciente llega a ser afectado por el problema
y por qu le ocurre en un momento preciso. Esto incluye los
distintos niveles de la cognicin, desde las creencias nucleares a
los pensamientos automticos, las experiencias infantiles relevantes y las estrategias compensato~ias desarrolladas.
P.'icoeducacin, incluyendo la formulacin cognitiva del cuadro y la naturaleza del tratan;iento, obteniendo el consentimiento informado del pacie1{te.
Tratamiento propiamente dicho, en el que se aplican herramientas cognitivas, conductualesy experienciales. El tratamiento propiamente dicho tiene una secuencia lgica ms o
menos regular: ) identificacin y monitoreo de pensamientos automticos; b) relacin entre pensamientos, emociones
y conducta; c) evaluacin de la razonabilidad o utilidad de
los pensamientos automticos disfuncionales; d) sustitucin
de esos pensamientos por otros ms compatibles con la evidencia recog!da; e) modificacin de las creencias
disfunc ionales.
Prevencin d:e recadas y recidivas, un aspecto central del trata
miento en patologas como el abuso de sustancias, en las que
las recadas y recidivas son fenmenos frecuentes.
Si bien esta estructura bsica tambin se aplica en el abuso de
sustancias, la teraputica cognitiva de las adicciones incluye algunos
aspectos especficos. El manejo de las urgencias de consumo (cravings)
es uno de ellos. El modelo distingue entre cuatro tipo de urgencias: a)

167

7 "'

6. CDNTR!BUCIONES DEL MODELO COGNl11V AL TRATAMIE1'1TO DE Lo TRASTORNOS ...

las que surgen en respuesta a sntomas por abstinencia; b) las .]ue


surgen en respuesta a la falta de placer; c) las que surgen por hab ~rse
constituido como respuesta condicionada a estmulos relacionz Jos
con la droga y d) las que surgen en respuesta a deseos hednicos
El terapeuta debe, en primer lugar, comprender 13 experie1 ca
del paciente. Hacer terapia cognitiva supone esforzarse por ve el
mundo a travs de los ojos del paciente.
Las herramientas para maneiar estas urgencias son varias: t( nicas de distraccin, de imaginera, flashcards (tarjetas en las qu : el
paciente escribe las conclusiones alcanzadas en sesin, de moJc de
recordarlas en el momento.preciso), planificacin de actividad, s y
respuesta racional a los pensamientos automticos relacionados, on
la urgencia de consumo.
Otro aspecto importante es el entrenamiento en resolucir de
problemas. Los pacientes que abusan de sustancias suelen ser p 1co
competentes en la resolucin de problemas, ya que no es inusual, ue
apelen al consumo toda vez que enfrentan un problema que no es n
seguros de poder resolver. Esto genera un crculo vicioso que lle\ 1 a
una creciente incompetencia, lo que deriva en una mayor probal: lidad de apelar al consumo. El entrenamiento en resolucin de prol: [e.
mas ofrece una alternativa al espiral de este crculo vicioso.
Como puede observarse, todas estas intervenciones suponen pr icticas y actividades fuera de sesin. La terapia cognitiva ha sidc la
primera en reconocer la importancia de las actividades intersesir , a
la que les da una importancia equivalente -si no mayor- a las de .as
actividades intrasesin. Las tareas tienen varios propsitos: pone a
prueba las creencias disfuncionaies del paciente, aumentar la sen a
cin de dominio del paciente sobre una situacin problemtica, avorecer la autonoma del paciente.
Este ltimo aspecto es importante en lo que hace a la relaci in
teraputica, ya que uno de los aspectos especficos de esta relacin ~n
el tratamiento de estas patologas es lo que llamamos reatribucin d( la
responsabilidad. Los terapeutas cognitivos ya haban observado altc; aciones del sentido de responsabilidad en pacientes depresivos (Bec k,
1967) y en pacientes obsesivos (Salkovskis, 1997). En los pacien1 =s
que abusan de sustancias es comn encontrar una atribucin exter ia

168

del uso de sustancias; el abuso es atribuido a factores de presin externa, a experiencias infantiles traumticas o a condiciones sociales adversas. Esta visin de las cosas tiene para el paciente el beneficio de
librarlo de la culpa, pero favorece tambin una sensacin
-disfuncional por infundada- de imposibilidad de dominar la conducta de consumo.
La reatribucin de la responsabilidad es un punto clave, tambin,
para evitar las reacciones emocionales negativas que suelen albergar
los terapeutas respecto del paciente adicto. Los terapeutas suelen sentir
frustracin, furia e impotencia frente a pacientes que no se sienten
responsables de lo que les ocurre y que una y otra vez recaen en las
mismas conductas disfuncionales. La reatribucin de la responsabili
dad define claramente los roles del paciente y del terapeuta: al profesional le cabe el proveer nuevas estrategias para lograr la abstinencia
pero e! dejar de consumir es responsabilidad exclusiva del paciente.
Para manejar los sentimientos negativos hacia el paciente los
terapeutas cognitivos pueden recu7rir, naturalmente, a la supervisin,
pero una de las tareas que all se les encomienda es la de debatir sus
propias cogniciones disfuncionales respecto del paciente. "No va .a
cambiar nunca", "me est tornando el pelo", "nada funciona", son
pensamientos automticos disfuncionales comunes en los terapeutas
que trabajan con este tipo de patologas. Algo de esto puede hacerse,
inclusive, en sesin con el paciente, de modo de mostrarle cmo el
terapeuta aplica los mismos recursos para pensar en forma ms equili
brada respecto de la relacin de trabajo que une a ambos.
Como en toda patologa crnica, los tratamientos cognitivos
apuntan, tambin, a lograr un cambio en la visin general de la vida
que el. paciente tiene. Algunas tcnicas psicoteraputicas pueden
tener un gran impacto en el corto plazo, pero diluirse en el tiempo en
la medida en queel paciente no haga cambios ms globales (Vetere y
Rodrguez, 2004).
Aceptar la cronicidad del problema, desarrollar adecuadas habilidades para la resolucin de problemas, desarrollar un prnyecto de
vida que d sentido a la propia existencia son objetivos que van
mucho ms all del uso, por ejemplo, de la relajacin en el manejo
de los cravings, por til que pueda resultar esta intervencin. Los

169

'

j
l

6. CoNTR.lRUClONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNClS ...

ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

.frecutnres trastornos de la personalidad*que 'Presentan fas ~ers01 tas


que abusan L:e sustancias deben ser enfrentados con un tratamie1 tto
adecuado si se aspira a mantener los logros teraputicos de un pro :acolo de tcatamiento cognitivo para poner fin a la conducta adicti '

Conclusiones
La terapia cognitiva es una herramienta til en el tratamiento de
las patologas de abuso de sustancias. Su relativa simplicidad ter ca
no debe llevar a engao; sin embargo, sobre la complejidad de su
ejecucin. Conducir adecuadamente este tipo de tratamientos su one dominar tanto la tora como un amplio espe.:tro de tcnicas esi 1ecficas. Es deseable que los terapeutas hayan aprendido, previamen :e,
a manejar competentemente trastornos del nimo y de la ansiec ad
con un abordaje cognitivo. La habilidad para hacer lo propio cm
trastornos de la personalidad es casi siempre requerida, por lo e ue
puede concluirse que este tipo de tratamientos debe ser llevad< a
cabo por terapeutas con un considerable conocimiento de tera1 1ia
cognitiva y con una razonable experiencia con diversos tipos de aciente. Como ha sealado sabiamente David Barlow (Barlo" y
Hoffman, 1997 ), u . :::. 30 hi< grnndes dificultades en la diseminaci )n
de la psicoterapia es el tiempo y esfuerzo que demanda el entrer amiento de los terapeutas.
Los tratamientos cognitivos presentan la ventaja de estar clar 1 y
detalladamente descriptos en los manuales de tratamiento. Esto fa :ilta la ccmprensin y la replicacin de los mtodos. Se espera, ~ [n
embargo, que el entrenamiento sea dirigido por un experto que cue 1te con el reconocimiento de alguna de las sociedades de terar ia
cognitiva locales o internacionales. En la Argentina, la Asociad 111
Argentina de Terapia Cognitiva; en Latinoamrica, la Asociacii n
Latinoamericana de Psicoterapia Cognitiva; en Estados Unidos, la
AmericanAssociation ofBehavior Therapy y la American Acader 1y
of Cognitive Therapy; m1 Europa, la European Association Jf
Behaviour and Cognitive Therapies, y en el plano internacional la
lnternauo1i<:1 Association of O)gni ti ve Psychotherapy.

170

Esta preocupacin se basa en los datos revelados en estudios de


efectividad, que comparan la eficacia alcanzada por los tratamientos
en el contexto de investigacin y en el contexto de aplicacin (validez externa). Estos estudios sealan a la calidad del entrenamiento de
los terapeutas como una de las variables que pueden incidir snbre los
resultados de las intervenciones psicolgicas.
Ms all de estas dificultades, comunes a toda intervencin psicolgica, la terapia cognitiva se revela corno un promisorio elemento de la panoplia teraputica en el abordaje de las patologas relacionadas con el abuso de sust<;mcias.

Referencias bibliogrficas
Barlow, D. H.; Hoffman, S. (1997): 'i:Efficay and dissemination ut
psychological treatments", en Clark, D. M. y Fairburn, Ch.,
Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy, Oxford,
Oxford University Press, ppfl 79-208.
1

Beck, A. T. (1967): Depression. Causes and Treatment, Philadelphia,


University of Pennsylvania Press.
-

(1979/1983 ): TerajJia cognitiva de !a depresin. Bilhio. Descle De:


Brouwer.

Beck, A. T.; Wright, E D.; Newman, C. E y Liese, B. ( 1993 ): Cognitve


Therapy of Substance Abuse, New York, Guilford.
SalkovsLis, P. y Kirk, J. (1997): "Obsessive-comrul 0 ivP disorder", en
Clark, D. M. y Fairburn, Ch. (1997), Science and Practice of
Cognitive Behaviour Therapy, Oxford, Oxford University Pres$,
pp. 179-208.
Vetere, G., Rodrguez, R. R. (2004 ): "Tratamientos psicoteraputicos
eficaces para el trastorno de ansiedad generalizada", Presentacin a las XIJ ornadas de Investigacin de !a Facultad de Psicologa,
UBA, 30 de julio de 2004.

171

7. EL INSOMNIO

El inwmnio es un problema frecuinte en la vida diaria y en 1~1


consulta mdica y psicolgica. Se habl~ de insomnio primario cuan
do ste es el problema central; se habla de insomnio secundario cuan
do el problema para dormir es un sntoma de otra patologa, por
ejemplo, un trastorno mental como la depresin.
El insomnio puede causar molestias, ansiedad y sensacin de
prdida de control sobre el sueo. Sus causas son mltiples, y pueden
ir desde hbitos inadecuados hasta patologas mentales severas o pro
blemas respiratorios.
Se denomina insomnio inicial a la dificultad para conciliare!
sueo. El insomnio medio es aquel en el que la persona se duerme
despertndose en la mitad de la nocl1e. Tambin puede ma'nifes
tarse c01:10 un sueo superficial y poco reparador durante la fase
media del dormir. El insomnio terminal con<i"c'.:' en despenarse dos
o tres horas anres de lo normal y no lograr dornirse otra vez.
El insomnio tiene causas m !tiples. Hay gente que es ms vulne
rabie que otra, hay personas que estn expuestas a un stress persistente,

" Puhlicado originalmenr.e en lnconcicntc Argentino, N 4.

173

,.,,.
1
7. EL INSOMNIO lvff TIENE TA;; PRE\ OJPAllO QUE

brn1Tos nE Ps1COTEl\/1l'iA CoGNITIVh


mientras que en otr.os casos el insomnio es producto Je much is noches de suef\o desordenado y fragmentado. Levantarse constante nente
por la noche para atender a un beb que no duerme bien, por ejemplo, puede dar lugar a un problema de suefio duradero en la m tdre 0
el padre, que contina aun cuando el beb ha logrado dormir t )da la
noche.
En otros casos las dificultades del suefio pueden deberse a una
respiracin inadecuada. La apnea (falta de aire) del sueo es ui t problema serio que debe ser atendido por un mdico experto.
Los distintos tipos de insomnio securidario se vinculan ce n patologas mentales diferentes: ~l insomnio inicial es comn en p< cientes con depresiones crnicas leves, el insomnio medio en pac1 o:ntes
ansiosos y el terminal en pacientes con depresiones severas con: ntomas melanclicos.
Las crisis de pnico noctun:as, por ejemplo, tienen lugar a. :is 90
minutos de irse a dormir. En los pacientes con ansiedad general zada,
la preocupacin y la tensin muscular pueden generar tanto ir somnio inicial como medio.

Nl) ME llEJA IX)RMIH

1, Mantener un horario regular para irse a dormir


y Levantarse
Los horarios para dormir no estn determinados biolgicamente,
son hbitos adquiridos culrnralmente, por eso los padres deben eduoir
a sus bebs para que duerman de.noche. Los seres humanos aprendieron
a dormir de noche para aprovechar la luz del da cuando no exista la
energa elctrica. Si este hbito es alterado sistemticamente (por ejem.plo, por un trabajo en turnos variables como el de los enfermeros)
pue9e resultar difcil conciliar el sueo y que ste sea continuo.

2. Dorrnir en un lugar silencioso, donde La estimulacin


sensorial sea mnima
Para dormir bien debemos retirar nuestr~ atencin del mundo
exterior. Nuestra mente est diseada para atender a los ruidos intensos, que pueden representar sefiales de pligro. La televisin puede
ser una fuente de poderosos estmulos, au1iique no lo notemos. Ver tin
videoclip, por ejemplo, implica muchas veces bombarde.ar el cerebro
con estmul~)S intensos de breve duracin, que demandan un mtenso

La higiene del sueo

procesamiento mental.

Hay una tendencia a recurrir al uso de medicacin para fac litar


la conciliacin o la duracin del suefio. Si bien la medicacin p Jede
ser una herramienta teraputica muy valiosa, su administracin Jebe
estar en manos de un mdico competente, preferentemente ur psiquiatra o alguien con formacin en medicina del suefi.o.
De todos modos, la mayor ~)arte de los problemas de suef o se
resuelven observando algunas reglas bsicas. Podemos control tr la
hipertensin arterial tomando medicacin antihipertensiva, lero
siempre es mejor comenzar por cambiar la dieta, reduciendo l sal
consumida. Con el insomnio tenemos una situacin similar. A ce ntinuacin le ofrecemos una listu de cuestiones a tener presente i se
desea dormir bien,

3. Evitar ver tele, preocuparse, trabajar, Leer o comer


en la cama

174

Todas estas actividades son incomp3tibles con el dormir. Como


la conciliacin del suefio es producto de un condicionamiento, ejecutar acciones incompatibles con el dormir puede dar lugar al
condicionamiento opuesto. Si siempre veo tele en la cama y siempre
me duermo en un sof, la visin del sof dar lugar a las ganas de
dormir, mientras que la visin de la cama activan} mi mente e impedir que concilie el suefi.o adecuadamente.
Cuando una persona no puede dormir muchas veces se preocupa por esto, imaginando consecuencias catastrficas C'si no pued 1.'
dormir, maana me bocharn en el examen"). Esro activa el sistema
nervioso simptico, que prepara al cuerpo para enfrentar el peltgro y,

175

.......,...............en trc otras cosas , se 35 ,,~gura de, que estemosbieri des <ie.
.
'.
el peligro.
! 1 tcx Para en

cho menor respecto del caf.


Muchos remedios peden alterar el sueo, consltelo con su
mdico.

. Mucha geme cree que LOmar alcohol :11uJ1 ,. d


' .
cierto que el alcohol 1ued. ,, .. . .
. ) ., d ormir. S bien es
e genei a1 somnolencia 11 , .
.
que genera insomnio medio Los al l .
d ' o es men1 is cieno
co 10 1cos e hecho
.

nen d iticultades para dormir.


'
'sien pre tie-

8. No automedcarse; no tomar medicacin ansioltica


u hipntica sin supervisin mdica experta y continua

5 .dNo ':acer eje.rcicio fsico intenso cerca de l h


d :
a ormzr
ora e irse

Los ansioltcos y los hipnticos (medicacin parn dormir) no


son caramel?s, son sustancias de efectos potentes que deben ser
prescriptos por personas competentes en la materia. Su uso continuo
sin supervisin mdica puede generar dificul:ades para dormir mayo
res a las que hicieron que la persona empezara '1 tornarlos. Los
ansiolticos dan lugar a tolerancia (necesidad de aumentar la dosis
para lograr un mismo efecto) y dependepcia. Al dejar la medicacin
abruptanente el paciente puede experi~entar un efecto rebote des
. agradable, caracterizado por la irritabilidad, la inquietud, la tensin
y... la incapacidad de dormir.
Desde el punto de vista psicolgico, la persona empieza a creer
que slo dormir si toma su medicacin. Esto hace que, s no cuenta
con ella, piense que no podr dormir. Esto es una prediccin amena
zante y, como tal, activa el sistema de defensa. Qu hace este sistema?
Despertarnos para enfrentar el peligro. En consecuencia, si no rene
mos la pastilla ... no pegarnos un ojo.

Muchas personas afectadas nor.


.
.
'
, 1nsomn10 creen q
.
mucho antes de dormir le.
. ,: . .'
ue si se :ansan

,
s sera mas iacu conciliar 1
- E
asI. La ilCtividad fsica d
1d'
e sueno. St) no es
urante e ia ayuda 1 don .
l a realiza tarde a la noch .
l .
,
mr, pero cu<: ndo se
.
. e tiene e mconveniente d
a lerta y ahieno< a lo< r
e poner 1os en

, es m1u os, que es la cond ...


necesitamos para dormir.
,
1c1on opuesta a la que
r

~l

Cuando nuestro da ha sido activo .1


nado mucho o practicad 1 . d.
y p eno, cuando hemos :ami'
o a gun eporte en
por la tarde, nos vamos a]
, d.
.
a manana o tem rano
cama istend 1dos y ! .
de dormir.
con mue io mas r leseo

9. No comer excesivamente antes de irse a dormir

7. Ser prudente con el consumo de b b 'da


.
que afectan el sueo
e i s y sustancias

Un estmago repleto de comida genera sensacion~s


displacenteras que dificultan la conciliacin del suefi.o. lrse a la cama
muerto de hambre genera el mismo efecto.

El consumo inmoderado
d e sustancias
. act' .
'
d
car el su~fio. El caf ei . " 1
' ' ivantes pue e con pli, 1 pdrt1cu ar es un p d
.
ma nervioso simptic
,
o eroso acnvante del s ste. .
y, por tanto nos

d
evitarse tambin el consumo d, b, b'd mantiene espertos. [ ebe
_ r .
e e i as como el sp d

caiema y taurina las ga., ... (.


l
.
ee , que t1 :ne
,
. seosas mue 1as tienen cafena) y el f .
,
u. nar

176

NO ME llEIA. !Xll\MIR

marihuana (contrariamente a lo que la gente cree. puede ser muy


activante). Las medicaciones para baJar de peso pueden c;iusar insomnio; d t y el mate tambin son activantes, pero en medida mu

4. No tomar alcohol cerca. de la ho ra de irse


. a d ormir

6. Mantener un buen nivel de


. 'dad .
da; evitar el sedentarismo y la 7~~~:ividadfzshica dur::nte
agarena

fa INSOMNIO 1\1[ TIENE TAN PREOC:UIY\l'OQUE

177

EsCRITOS DE PSlc:JTEllA.PL'\ COGNiTIVt.

7. EL INSOMNIO ME TIENE TAN PREOCUPADO QUE

NO ME DEJ!' DORMIR

-----~'"~-0-~-~.J .l'Jn4uedarse.,,en.Jacama~.de.J ..S.a.2Q..mnutos.AA"'"""-~-"'-1--importantes:~aiaitade'Saeiioenpacientes.con.trast.onu:;ibipolar.,pue~.-.,"'""''' -~-


si no se logra dormir
de dar lugar a crisis hipomancas o manacas; la h!persomnia (sueo
excesivo) puede ser un sntoma de una depresin atpica y mantener
Es muy comn que los insomnes den vueltas en la cama pe r
mucho tiempo, buscando dormirse "a lo guapo", tozudamente, com)
si se tratase de una cuestin voluntaria. Si luego de 15 o 20 minutes
no logra dormirse, levntese. Salga del dormitorio y busque relajan:
en otro sector de la casa. Hay que evitar por todos los medios que t 1
dormitorio quede asociado con el insomnio.

11 . Buscar relajarse, no dormirse


Dormirse es un acto involuntario. Obligarse a dormir es impos ble. Relajarse, en cambio, es un acto voluntario. Usted puede realiz< r
actividades relajantes; el sueo vendr solo una vez que usted est
suficientemente relajado.
Sintese en un lugar cmodo y tome aire lentamente. Retenga t 1
aire por cuatro segundos y luego exhale lentamente por la boca. f pita esto por cuatro minutos. Este sencillo ejercicio ayuda a logre r
una relajacin importante.
Otro.modo de relajarse es tomar un bao de inmersin con agu i
caliente unos 45 minutos antes de irse a dormir. La temperatura dt 1
agua activa la respuesta parasimptica, distendiendo la rnusculatur~.
No se quede demasiado tiempo en el agua y levntese lentamente; 11
presin arterial baja y esto puede dar lugar a mareos. Consltelo co t
su mdico, esto puede estar contraindicado en personas hipotensas

el problema.

Los tratamientos
Como dijimos antes, hay tratamientos farmacolgicos Y psicolgicos. La terapia cognitivo-conductual incorpora las estrategias
conductuales cuya lista acabamos de dar, y a ellas suma el trabajo con
ciertas creencias disfuncionales comunes en pacientes insomnes. Por
ejemplo, hay gente que cree que se debe dormir siempre 8 horas, pero
esto no es as. Hay gente que slo necesita doffi'.ir 6 horas y media. Si
esta persona cree que debe dormir ocho horas, terminar por prolongar
el sueo y dar lugar a un problema innecesario, forzndose.
Cuando se aplica al insomnio prima,rio, esta terapia se puede
1

realizar en unas cuatro sesiones.


Si el insomnio es secundario a un problema de ansiedad, la
terapia cognitiva es particularmente adecuada, ya que puede resolver exitosamente la mayor parte de esas patologas en tratamientos
que tienen u~a duracin promedio de unas 20 sesiones.
Los tratamientos combinados (terapia cognitiva ms
psicofrmacos) pueden ser ms efectivos en algunas situaciones.

12. Evitar las siestas


Si tiene problemas de sueo es mejor que trate de dormir por 11
noche de un tirn. Las siestas toman parte de las 6 a 8 horas de sue i
que la mayor parte de la gente necesita, y hacen que la persona est ;
despierta en horarios de madrugada.
La mayor parte de las dificultades del sueo desaparecen s s '.
aplican estas reglas. S el problema subsiste, es importante hacer un t
consulta rpida. Las alteraciones del sueo pueden tener consecuencia ;

178

179

EPLOGO

EL PRESENTE Y EL FUTURO DE
LAS TERAPIAS COGNITIVAS

- La terapia cognitiva es la forma de psicoterapia que ms se ha


'
desarrollado en los ltimos veinte aos. Prochaska y Norcross ( 2003)
"

lo han expresado muy claramente:


Probablemente la prediccin ms segura de la direccin que
tomar la terapia cognitiva es la de la mejora continua. Las
terapias cognitivas en general, y la de Beck en particular. son
las orientaciones que crecen con mayor rapidez y a las que se
dedica mayor investigacin en el panorama actual. Las razones de su popularidad son manifiestas: la terapia cognitiva
est muy bien explicada, es relativamente breve"_ se la ha
evaluado mucho, es compatible con \a.medicacin y est
centrada en los problemas. Pongmoslo de esta manera: si
nos visemos obligados a comprar acciones de cualquier
forma de terapia psicolgica, la cognitiva de Beck sera la
apuesta ms segur;:i, por lo menos de aqu a cinco aos.
Los principios bsicos de los tratamientos cognitivos han s:
aplicados a una enorme variedad de problemas clnicos, que '

183

EL PRESENTE Y EL FUTLlRO llE LAS TEfU\PIAS COCJNITIVA5

Esrnnoo: DE Ps1coTERAPIA Ccx:>NJTIVA


desde la patologa psiquitrica severa, corno los sntomas psicticos
hasta aplicaciones en psicologa de la salud, corno el tratamiento de
dolor crnico.
Por lo tanto, no es arriesgado afirmar que las terapias cognitiva:
son la forma de psicoterapia que caracteriza a este tiempo, sin que S(
avizore todava una forma alternativa de tratamiento que pueda dis
putarle ese lugar.
En unas pocas lneas trataremos de resear los principales terna;
de debate actual en el campo de las terapias cognitivas, para arroja1
luz sobre las direcciones futuras de su desarrollo.

Factores comunes de la psicoterapia y tratamientos


basados en la evidencia
El movimiento en pro del desarrollo y la difusin de los trata
rnif'ntos :Jasados en la evidencia tuvo gran impulso en la dcada de
los 90. Se consolid institucionalmente a travs de la creacin de
agenci.as que generaban listas y establecan niveles de intervencione
psicolgicas con base emprica adecuada, teniendo un papel ere
ciente en la asesora de los hacedores de po~'.tica en salud mental. Este
fenmeno se ha dado tanto en los Estados Unidos como en Europa.
Las terapias cognitivas tienen un papel destacado en este movi
miento ya que, corno sealaban Prochaska y Norcross en la cita ante
rior, se las ha investigado mucho. La solidez de su base emprica es, de
hecho, una de las grandes fortalezas del paradigma cognitivo. Son
muy pocas las modalidades de psicoterapia que cuentan con una base
emprica comparable.
No hay muchas dudas de que el movimiento en favor de los trata
rnientos basados en la evidencia continuar creciendo. Este crecimiento
ser solidario del desarrollo y predominio de las terapias cognitivas.
Existen, sin embargo, algunas objeciones importantes a este en
foque. Nos detendremos en una de las ms importantes, a fin devalo
rar su potencial impacto en las terapias cognitivas.
Los trabajos de Michael Lambert (1992) y Larry Beutler (1992)
sobre la ~ficacia de la psicoterapia han planteado el adagio del

184

jaro dodo de Alicia en e! Pas de las Maraviltas: "todos han ganado,


'
l d' ,
y todos merecen premios". Segn esta perspecova, as 1stmtas tor
mas de psicoterapia tendran una eficacia sirn llar, debida a factores
comunes presentes en todo tratamiento psicolgico. Dicho de otro
modo, el cambio producido por la psicoterapia estara mucho ms
vinculado con los factores comunes a todo tratamiento psicolgico

que con las diferencias tcnicas.


Esta afirmacin parece encontrar asidero, por ejemplo, en la
teraputica de la depresin. Por cierto, Lamben y Beutler no son
investigadores improvisados. La terapia cognitiva de Beck (Beck,
Rush, Shaw y Emery, 1979) y la terapia interpersonal de Klerrnan
( 1984) tienen una eficacia idntica, si bien difieren bastante en el
plano tcnico.

,
. _
Pero este enfoque tambin presenta anomahas. Los estudio;, de
resultados en el tratamiento r1e los trastoth:os de ansiedad, por ejemplo, y especialmente los referidos al trastorno obsesivo-compulsivo,
muestran una clara superioridad de las intervenciones cognit1voconductuales respecto de muchas c;iras terapias. A diferencia de lo
que ocurre en la depresin, el efect~i de la expectativa de resultados
positivos es prcticamente nulo en los pacientes con trastorno obses1vo-compu lsivo.
Otro ejemplo, esta vez por la negativa, puede hallarse en la
aplicacin de terapia interpersonal a pacientes con depresin Yabuso de sustancias, que est contraindicado en virtud de estudios de
resultados negativos.
Por ende, si bien podemos acordar con que los factores comunes
de la psicoterapia actan ms all del marco terico especfico, tambin es ci~rto que el valor teraputico de estos factores comunes no es
igual para cualquier patologa.

.. ,
En todo caso, resulta claro que los que impulsan una v1s1on
transterica de la psicoterapia y del cambio humano seguirn siendo
una minora, al menos en el futuro cercano.

185

EscR1Tos

nE Ps1coTERAPJA

COGNITIVA

EL PRESEl'-:TE y EL RJTURo DE LA<;, TEKAPlAS C..''OGNITI VA~

Integracin en psfooterapia
La crtica constructivista
Supongamos, sin embargo, que la visin transterica lle ;ara
a imponerse en el campo. An aceptando el dictamen de Bel tler
y Lamben, lo cierto es que la terapa cognitiva ha demostrado ser,
al menos hasta ahora, la forma de psicoterapia que mejor se pr ~Sta
a la integracin, al menos en el plano tcnico. De hecho, una! ran
cantidad de los impulsores del movimiento de integracin dt las
psicoterapias proviene del marco cognitivo o del conductu:al, ce mo
es el caso de _Marvin Gofried. En la Argentina, son los terapet tas
cognitivos y los sistmico-estratgicos el pblico ms interes ido
en la obra de Beutler, Lamben y Norcross. Todos ellos han vis tado el pas por invitacin de grupos de orientacin cognitiv i. y
sistmico-estratgica.
Par3 ilusti;ada vocacin integradora de las terapias cogniti\ as,
tomemos por ejemplo el tratamiento disefiado por Tom Borko ec
(Borkovec, Newman y Castonguay, 2003) para el trastorno de arn iedad generalizada. En l se complementan recursos cognitiv )S,
conductuales, experienciales e interpersonales. Como agudame1 te
sefiala Borkovec (2005), sus maestros en terapia conductual le en efi.aron a basar su terapia en investigacin bsica, pero no dijeron c. Je
deba ser nicamente investigacin bsica en aprendizaje (es decir,
desde el modelo conductual). Su tratamiento es, por lo tanto, u la
intervencin basada en la evidencia, de tipo integradora, pero con :id erada por el propio autor como una intervencin cognitiv )conductuaL
Podemos observar, entonces, que, en este estado de cosas, l ts
terapias cognitiv.as son impulsadas tanto por el movimiento en f 1vor de los tratamientos basados en evidencia emprica como por d
movimiento de integracin en psicoterapia. Es en este sentido en ,1
que afimo que se trata de la psicoterapia de nuestro tiempo, ya qL e
represerta un punto de confluencia para perspectivas muy diferer tes. Estas diferencias se expresan en el campo intraparadigmticc ,
esto es, como distintas orientaciones dentro del campo genrico mente denominado cognitivo.

186

.
ue la< terapias cognitivas pertenecen a
Acabamos de afymar q

1 e tambin hay tensiod


cin amp ta, en e qu
un paradigma e concep
.
H una veintena de enfoques
.r
'
matices diversos. ay
nes, direrencias y
'd
, ~ismos cognitivos.
.
cons1 eran a si i,,
.
..
teraputicos que se
demos decir que el primer gran
Histricamente hablando. poi
d or los constructivstas
(va fue el p antea o P
.
.
debate en terapia cogm t
.
.
f ms dominante en los
. .,
. in racionalista, que ue
en opos1cion a una vis
. h l M h ney se destacaron en su
. G 'd
y M10 ae
a o
l icas del racionalismo ms o menos
aos 60. Vittono ut a~10
crtica a las simplezas ~~1steml. g ras fonnulaciones.
lec10 en as pnme
.
s
ingenuo que preva
d' orlos constructivtstas. l

ll
anada hoy en 13 P

Esta bata a parece g


..
d 1mundo no se cons1, d 1 terapeutas cogrntivos e
.
bien la mayona e os
. .
lo cierto es que la ep1ste.
0 constructtv1stas,
deraran a s mismos com
.d ,
r 'descripta como un
mo 1og1'a dominante en ellos po pa se
constructivismo moderado.
1. ~ rtar1te la crtica terica y eml' d un pape imt-'o
d
En esto ha cump t o
1
, cognitivas llevado a el d'
'nen as teonas
prica del papel de a ,1stors10 L
Ab amson John Teasdale en el
l' dad es como ynn
r
'

lante por persona t


1d la economa cog111nva.
.
D niel Kahneman en e e
l personas afectadas por una
campo cl111coy por a
t ado que tanto as
Al que d ar d emos r
, ningn problema
a uellas que no teman
1
patologa menta como . q
1 b l que la dif.erencia entre lo
ldad resu ta ,a c aro
1
'
.~n la distorsin per se,
distorsiona b an rea
od a sustentarse ~
1, .
normal y lo pato og1co no p .
E to reoresent un espaldarazo
opio de la misma. s . ,
.. , d
l
sino en e- sesgo pr
b', d' lugar a una revlSlo. n e
t y tam 1en ld
para la cr~tica constructiv1s a .
. . vas alcanzaban su efecto.
los modos por los cuales las terapias cog111,1 ,

Cuestionamiento y distanciamiento
, .
.
, s modelos cognitivos demand una maLa cnttca a los pnmer J
. J.
. . S'1micnto no conscientes
.
. , d , los fenmenus ue pruce.'
. .
Yor investtgac1on e. .
. d l
, ,, connit:ivn cnn la psJCufl 1Cl'l e a terdplo ,. .
y sugiri una mayor con uer '
l , 1 l te<1rica. ]ohn TeasJale
, . , ,d f1n de .sellar esrn irec 1,
loza cognitiva b as1c,t

107

ESCRJTOSDE

El. PRESENTE I' EL FUlRCl J)E L/'.S TERAPIAS COGNl1W1.c

ha sido un claro impulsor de esta


.
desarrollo en el Reino Unido.
' perspectiva, que tiene su nayor
Junto con J. Mark Williams y Zindel 5, ]
desarroll la llamada M 'nd'f. l
B
~
. ega ' Teasdale ( 1999.)

1u

ness- 'asede,

Th

(MBCT) (Terapia Cogrntiva Basada en o~~~; erapy for DefJ ession


Plena). Este nuevo en fo
..
111dades de Conc enca
- .
que cogn1t1vo sostiene
1l
peut1co ms poderoso d l
.
que e e ememc tera1 d
.
e a terapia coonitiv menos- es el distanc~am.
"'
a en a epresi. >n al
'
iento
Y no el cuestio

d
'
d e las cogniciones disfu.11c
l D
namiento el cont ~nido
iona es esde esr
lo que se sugiere es que pu d . .. .
. a mteresante perspe :ti va
'
.
. e e se1 mas eficaz e t . '
tomar distancia de sus co , .
d.
n I e1,~r a un pacit nte a
grnctone< isfuncio l .
. .
na es que entrena lo en
cuestionar el contenido d
.
e esas cogrnc10ne< s !: l b
de la evidencia en su contra.
o Jre a ase del ex; men

Mindfulness y pensamiento
.
zen
.
Recurrir a la mindfulness apuL taba a favor
.
.
. .
. l
. ece,. el d1stancia1T iento, ya que ensefi.aba a c011 'd
.
si erar a a expen
a no con,cundir!a con la realidad
. . encia mental como t ll, y
Marsha L' l
,
que Intenta aprehender.
me 1an estaba por esos afi.os f
un afio sabtico en el R. e'
U 'd
- mes de los 80- toma 1do
mo n1 0 y pat ,
n1encionado en su inters po l
'nd
' ic1po con el grupo a1 ites
meditacin budista.
" r a mi fulness, el pensamiento zen 1 ]a

'

oco tiempo despus, en 1993 Lin h


,
bre terapia dialctica co11 d
l ,
e an publicara su libro so.
uctua para el tra t
na l idad que le dara f
,

s orno m11te de la pe1 >01 iama mundial Uno de l


este Jibro era postular l
. 'd . '
os aspectos central e: de
.
.
aneces1 adaeunp ;1'1:. d' . .
cunb10 y aceptacii "'
.. qu.ll )rJO ialccnco en :re
,
1, ca1 tema que aso'n2ba c
( ._,
de las terapias cognitivas d l 'l . .
on uer.a en la agcr cb
e
a
u
tuna
dcada
del
siulo XX
Ste ven H ayes (Ha . S
l
b

yes, trosa 11 y Wilson 1999) .


propuso en ese mismo pe , d
,

, por su par e,
no o una teraprn .
. .

punto, llamada terap d


..
' cognmva centrada en e: te

za e accptaczon )'

Com.mitment Therapy) Es
d l
, com Jromzso (Acceptancc a id
.
temo e o teonco l'

fr
su nnientohumanoesengra11 d'd
c imco considera que el

me 1 aproducrodJ
.. ,
h a bl antes y sin nega l
e d cond lC1on
de se1 s
.
.
, .
r a existencia de sndromes clnicos - ] . -
", u1ns1L era q 1 e:

la ubicuidad del sufrimiento humano no puede ser explicada por la


equiparacin entre .sufrimiento y patologa que subyace a las teoras
dominantes en psicologa clnica y medicina. La ACT (siglas en
ingls de Acceptance and Commitment Therapy) se considera una
terapia cognitivo-conductual, pero no de las basadas en el procesamiento de la informacin, a las que critica con dureza. De modo
anlogo a Teasdale, Segal y Williams, sugiere que el elemento
central e la terapia es el distanciamiento de los pensamientos, el
reconocimiento de la experiencia verbal como una de las formas
de relacionarse con la realidad que puede llevarnos a engao y
con ello a un sufrimiento innecesario. La MBCT y la ACT comparten la importancia del componente experiencia!, una referencia central al pensamiento Zen, y el dar suma importancia ai distanciamiento en detrimento del cuestionamiento del contenido
cognitivo sesgado, caracterstico delos modelos basados en el procesamiento de la informacin.
La ACT asigna gran importancia al contexto, cuestionando los
modelos intrapsquicos, un pensamiento tambin compartid,, por el
Sistema de Psicoterapia Cogniti~o-Conductual Analtico (CognitiveBehaviorat Analysis System of Psychotherapy) de James McCullough
muy exitoso en el tratamiento de la depresin crnica (McCullough

200Q, 2003 ).
Esta corriente de ideas ha tenido crecimiento dentro del mundc
cognitivo, culminando en la realizacin de una conferencia imerna
cional er.. la ciudad de Gotenburgo, en Suecia, en el verano boreal dt
2005. La apertura de esa conferencia consisti en un dilogo entre A
Tim Beck y el Dalai Lama.
Es probable que esta relacin con el pensamiento zen y el budis
mo contribuya a la difusin de la terapia cognitiva en medios inte
lectuales que le fueron ajenos por origen. Ese fenmeno ya se dio coi
el psicoanlisis y el crculo de intelectuales de Bloomsbury en Gra
Bretafi.a. Una modalidad psicoterapfotica adquiere as mayor popL
laridad entre intelectuales que la consideran ms af1n a s
Weltanschauung o a su filosofa de vida. La historia nos ensefia que n
Jehe subestimarse el papel que estos fenmenos cumplen en la dift
si{m de un abordaje psicollgi.co.

188
189

ESCRITOS DE PS!CDTERAPA COCNITIVA

. . all del entusiasmo que generan los nuev


cog111t1vos, lo cierto e< que tod ,
os modt los
av1a es un poco p

Juicio sobre su genuina co11tr1'b . , l' .


rematuro iacer un
h

ucion c mica ya
estudios de resultados Por 0 t 1 d
.
'
que no ay tan :os

ro a o existe el
d
siasmo programtico no
'_
nesgo e que el en :uvaya acampanado de
f:
gacin acorde. Al fin y al b
h .
un es uerzo de in ve. rica o, esto a sido free
1 h'
la psicoterapia si bien lo t
uente en a istoria de
'
s erapeutas cognit'

b'
hasta ahora, resistir esta tentacin.
ivos 1an sa ido, al mer os
0

Este peligro ha sido reconocido claram


quien seala:
ente por Steven Hay !s,

~~~~=:u~;:i~!::e:c~:1 ic;s, reconociendo la naturaleza


dad de t'
.
ion 1umana y apreciando la cuali.,
b1po narrativa y algo arbitraria de cualquier afirma
c 10n so re la cond , h
dial' .
l 1c1on umana, han resuelto el malestar
ect1co resu tan te alejndos d l .
rimental Al h
e e a mvestigacin expe.
acer eso, han abolido su responsab'l'd d d
datos
sobre la eficacia, la
' a aceptac1on del consumidor y dems
.
Aun cuando esto es comprensible hasta cierto p. unto , t
una forma de 'h
.
, es a es
111 1 tsmo mtelectual que est pel.
'
. .
igrosamente
cerca de ser usada en con
ven1encia propia (H
S
h
Wilson, 1999
28J L
.,
ayes, trosa l y
, p.
. a traducc1on es nuestra).

~:~:oeet

em~ricos

EL PRESENTE Y El. FUTURO DE LAS TERAPIAS C'OGNlllVAS

denominacin que cubre un abanico de tcnicas y enfoques, lo que plantea la cuestin de qu es lo que realmente funciona teraputicamente. Si la terapia
cognitivo-conducrual para la psicosis es vista como un
conjunto de tcnicas, entonces cules son los ingredientes activos y qu es lo esencial para un tratamiento exitoso? De modo alternativo, la terapia cognitivoconductual para la psicosis puede ser vista ms como
una "cosmovisin" acerca de cmo interactan la conducta, la cognicin y el ambiente,, y mientras las tcnicas especficas proveen informacin acerca de esta "visin del mundo". Por. consiguiente, que el tra.tamiento
sea aplicado "en el espritu de la terapia cognitivoconductual de la psicosis" pu~de ser ms importante que
cules tcnicas se implementan en la prctica (Tarrier,
2005, p. 51. La traduccin es nuestra).
~../

efecti~:d:d, e~

Es importante destacar que estas rnarcad


.
.
b
as d1ferenc1as teric2'
y clnicas no impiden .
, sm em argo que tod
sideren parte de la trad .. ,
. '.
os estos autores se con.
ic1on cogmt1va. La prev l
. d 1
ma cognitivo en nuestra , .
.
a encia e paradig
epoca se ev1denc
pacidad de servir com
d
ia Justamente en esta ca
d d
o marco e referencia gen
a de teoras y tratamientos ue difi
.. era psra una varie
q
.eren, sm embargo, en mucho.
aspectos relevantes.
NicholasTarriel,
I "lace un comentari .
.. o mteresante sobre este pun.
to, al referirse a los tratam
.
ientos cogrnt1vos de la esquizofrenia:
La ;xpresin Terapia cogntivo-co d
tamiento de la ew . f
.
n uctual, tanto en e! tra1u1zo rema como 0neneralmc111.e, es un;.i

190

Los traistornos de la personalidad


Estas patologas representan la verdadera frontera de la salud mer
tal, en la que se revela con crudeza la precariedad de nuestros conoc
mientos e intervenciones. Ms all de esto, la ltima dcada ha prese1
ciado un t:sfuerzo de investigacin sostlnido sobre los resultados de 1
terapias cognitivas orientadas a trastomos de la personalidad.
El trabajo de Amoud Amtz en Maastricht, Pases Bajos, ha arr
jado hast el presente buenos resultados para la Ternpia de Esquem
de los trastornos de la personalidad, aun en comparacin con trat
mientos como la Terapia Centrada en la Transferencia de Ot
Kernberg (Kemberg, Clarkin y Yeomans, 2002).
La t~ora de Young, sin embargo, es objetada por otros teric
cognitivos, que la consideran un sistema meramente descriptivo, u
nueva mitologa psicolgica a la que se echa mano en virtud de
poseer una teora slida que permita derivar una intervencin cl
,ca. Amb;:,,s perspectivas tienen sus puntos fuertes y representan, ha
cierto punto, las distintas miradas del clnico versus el terico.

191

ESCR!T<Y DE
CCXJNiTiV,\5
EL PRESENTE y EL FUTURO DE ;~A..e TERAPIAS
.

Probablemente el mayor desafo para las terapias cognitiv is


sea el aumentar su eficacia en el tratamiento de las patologas l e
la personalidad y a la vez aumentar Ja adhesin a los tratamientc ;,
Una ve: que se logre un avance sustantivo en esto habr que ah< carse a la tarea de encontrar tratamientos ms conos, y por end,
ms accesibles y ms fciles de diseminar. Un desafo adicion, 1
ser el lograr entrenamientos ms breves y eficaces para los tera
peutas intervinientes.
Si bien ha habido avances significativos en la teraputica, e.
claro que an estamos lejos de alcanzar estos objetivos.

La autoayuda y Ios tratamientos sin terapeuta


Los terapeutas cognitivos han escrito libros de autoayuda para
personas afectadas por trastomos mentales que no tienen acceso fcil
a servicios de salud mental. Estos materiales tambin son usados como
herramietas de psicoeducacin y como manual de tratamiento,' muy
bien recidos por pacientes muy autnomos que desean ponerse al
frente de su propia curacin.
El ms conocido de estos libros es, sin duda, Sentirse Bien (Feeling
Good) de David Burns, dirigido a personas afectadas por depresin.
Tambin han tenido mucho xito Con el Amor no Basta (Lave Is Never
Enough) de A. T Beck, dirigido a parejas con problemas de relacin,
y El Control de Tu Esuu:l.o de nimo (Mind Over Mood), de Christine
Padesky y Dennis Greenberger.
Estos libros -a los que se suman decenas ms- no slo tienen
gran popularidad, sino que en varios casos han demostrado en e~tu
dios controlados ser -bajo ciertas condiciones- slo algo menos
eficaces que la consulta a un terapeuta. Esto sugiere que podemos
estar en los albores de una poca en la que la diseminacin de la
)sicorerapia podra ser mucho mayor de lo que hemos conocido
1asta ahora.
A este fenmeno se suma, por otro lado, el desarrollo de una
ocedad ciberntica que cada vez funciona ms en trminos virtuales
ue fsicos. La realizacin de psicoterapia a travs de la Web ya no es

192

d , llevar en un futuro 110 muy iejano a


una novedad, lo que po n~d
cualquier parte del globo.

, .
e res1 an en
. . l1an s1'do tambin rranstonT,aacce der a terapeutas .qu .
gniuvos
Algunos tracamientos co
, .
r el paciente, pero usan.
. d " en forma autonoma po
.
d
libro.
dos para ser realiza o.
f
, co en vez e un
.
lo
. , d Gran Bretafia, por eemp ,
do un soporte in arman
de atenc1on e
En algunos centros
dora a las que una persona
. les de computa
d
Puede accederse a tennma
.
. ara el tratamiento e un trasbtener
asistencia
p
.
puede recurnr para o
. .
tomo alimernario.
tenan la capacidad de ant1c11 o< latinos decan que lo.s poetasd, .
britnico David Lodge
~
.
aca em1co
Par el futuro. El clebre escritor y d scribi una desopilante escena
' corn .( , 984) parece dar les 1a raz.n cuan o. e . . 10 y el programa de
l
f
umvers1 tar
.
I" su famoso libro Et mundo es un
de interaccin entre un prodesoErl.
a "terapeuta" 11 a1na o iza e .
puta d or
.
.

Pauelo (Small World).


h ~ T odae el primero en mc1uir
., d que . a s1 u ""' "
Tengo la impres1on e
e que es un terapeuta
.

l.b os nn persona]
de
t r .,...
. la terapia raciona
en uno
sus exitosos
.
ue practica
.
.
.
o
Se
trata
de
una
mujer
q
1
cogmt1v l
. e a protag onista de la histona.
1
emotiva conductual de EL is y auer,, pa (Lodge, 1995), y la histo.adamen te, i era
El libro se llama, apropi
. 1 ).os 90.

ria tiene lugar en la Inglaterra de doeseas~ta manera el haber llegado a la


oy
rnuestra .. 1dida en el mundo aca d,emic
La terapia cogmtiva
mayora de edad. Ampliamentedifu1 los diarios, la~ revistas, la tele 'de un
clnico comienza a ser comenrn ar en a la ' terapia cognitiva
,
l
Lodge se re iere
, . Q ."::S
visin y las nove as.
: .
ente tpicamente britarnco. Ulk i
modo respetuoso y a la veurrever no; tener para con ella: respetar'
, ta sea la mejor actitud que pode1
ca confundirla con una
es .

l'
pero nun
Por su valor cientfico y c mico, 'f
As evitaremos caer en 1as
.
un sistema filoso tco.
.
tos del pasado.
panacea, ni con
idealizaciones y los desencar1

7
~---lilllllllllll'l lllllllllllllll""'ll
li1I illrlllllrflllll
1

t
(CGNITIVA

EL PRESENTE y EL FUTURO DE LAS TERAPIAS COGNillVAS

Referencias bibliogrficas

Beck, A. T; Rush, A. J.; Shaw, B. F. y Emery, G. (1979): Cognirive


Therapy of Depression, New York, Guilford.

C 11
h J P (2003 ): Skills Training Manual for Diagnosing and
Me u oug ,
. , B / <:::'lstem

Treating Chrornc, D epression.


. Cornmve
euwwra A.ca.ysisu.
of Psychotherapy, New York, Guilford.

Beutler, L ( 1992 ): "El estado actual y las contribuciones de la investigacin en Psicoterapia", Revista Argentina de Clnica Psicolgi.
r.a, vol. l, N 3, pp. 203-214.

C ll l J p (2000): TreatmentforChronic Depression. ?ognitivc


Me u oug1,
Behaviora1 Analysis System of Psyc hotherapy (CBASP\
.
' ' .New York ,
Gulford.

Borkovec, T (2006): "Comunicacin persona]", Jornadas de la Asociacin Argc.nrina de Terapia Cognitiva.

,
J C (2003): Systems of Psychotherap)'.
h: ka J O y Norcross,
CAA
roe Transtheoretica
as ' . .
AnaY515, ; P 369 ' 5 ed " Pacific Grave,
'
Brooks, Cole.

Borkovec, T.; Newman, M. G. y Castonguay, L G. (2003 ): "CognitiveBehavioral Therapy for Generalizad Anxiety Disorder With
Integration from Interpersonal and Experiential Therapies", CNS
Spectrums, vol. 8, N 2 5, mayo de 2003, pp. 382-389.

. "
M G. V Teasdale, J. D. (1999): MindfulnessSegal,Base
Z.;dWC1ll11a'.1'.s,
r Depression.A New A/Jproach far
ogrntwe
J'
Preventing Relapse, London, Guilford.

Hayes, S.; Strosahl, K. D. y Wilson, K. G. (1999): Accep.tance and


Commitment Therapy, An Experiential Approach to Behavior
Change, New York, Guilford.

Be11av1or
T'ner apy for Psychotic
,
N (2005): "Cognitive
,.
, ~
Tarner,
.
d
::; t e Developments , Clmical
D' ders Current lssues an u ur
. l
, V12 Nl , American Psycholog1ca
isor
. Scierice
,
Ps'!chology:
andP racr;ce,

'
t
Assocation.

J~he~apy.

Kemberg, O. E; Clarkin, J. E y Yeomans, E E. (2002): A Primer qf


Transference FocusedPsychotherapy for the Borderline Patient, New
York, Jason Aronson.
Klerman, G. L.; Weissman, M. M.;Rounsaville, B.]. yChevron, E. S.
(1984 }: Interpersonal Psychotherapy of Depression, New York, Basic
Books .
.ambert, M. ]. ( 1992 ): "Psychotherapy ourcome research: implcations
for integrative and eclectic therapists", en Norcross, ]. C y
Golfried, M. R. (eds.), Handbook of Psyc/iotherapy lntegration,
New York, Basic Books.
inehan, M. (1993): Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline
Personality Disorder, New York, Guilford.
)dge, D ( 1984/2004): El mundo es un pauelo, Barcelona, Anagrama.
( 1995/2004): Terapia, Barcelona, Anagrama.

194

195

ACERCA DEL AUTOR

Eduardo Keegan es doctor en Psicolcigs (UBA). Resliz estudios de posgrado en Gran Bretafia, gracias a una beca del British
Council. En el ReinoUnido recibi formacin en terapia cognitiva,
una nueva generacin de tratamientm; psicolgicos que contribuy a
.
difundir en la Argentina.
Actualmente se desempefis como Profesor Titular de bs materias ClnlCa Psicolgica y Psicoterapias y Teorfa y Tcnica de la Terapia Cognitivo-Conductual en la Facultad de Psicologa de la Universidsd de Buenos Aires. All dirige tambin el Programa de Posgrado
en Tera~.ia Cognitiva y lidera un equipo de investigacin en el tratamiento p3icolgico de distintos trastornos mentales.
Presidi la Asociacin Argencina de Terapia Cognitiva en el
perodo 2004-2007 y es miembro didacta de la Asociacin Polaca de
Terapia Cognitivo-Conductual
Ha publicado medio centenar de artculos cientficos y ha dictado cursos de formacin de terapeutas en vanos pases de Europa y
Amrica.

197