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UROGRAFIA POR TOMOGRAFIA COMPUTADA

MULTICORTE (UROTAC): ESTUDIO DESCRIPTIVO


UTILIZANDO LA TCNICA DE "SPLIT BOLUS"
MULTISLICE CT UROGRAPHY (URO-CT): ADESCRIPTIVE STUDY
USING SPLIT BOLUS TECHNIQUE

Drs. Karina Hermosilla M(1), Roberto Cabrera T(1), Benjamn Horwitz Z(1),
Rodrigo Raurich S(1), Marco Barbieri H(2), Samuel Gac H(2), Pablo Soffia S(2),
Claudia Pez A(3), Oscar Morgado H(3).
1. Mdicos. Residentes de Radiologa, Facultad de Medicina Clnica AlemanaUniversidad del Desarrollo. Santiago-Chile.
2. Mdicos Radilogos. Docentes de Radiologa, Hospital Padre Hurtado. SantiagoChile. Facultad de Medicina Clnica Alemana-Universidad del Desarrollo. Santiago,
Chile.
3. Tecnlogos Mdicos. Servicio de Radiologa, Hospital Padre Hurtado. SantiagoChile.
Direccin para correspondencia

Abstract: Multislice computed tomography provides high spatial and temporal


resolution images in addition to high quality multiplanar and three-dimensional
reconstructions. As a result of this diagnostic efficacy, the Computed Tomography
Urography (Uro-CT) has become the technique of choice for evaluating the urinary
tract, virtually replacing the traditional urography examination. At Padre Hurtado
Hospital, Santiago, Chile, we conducted a retrospective analysis to review our
experience with Uro-CT scanning and split bolus technique, which has the potential
to yield a synchronous nephrographic and excretory phase of the urinary system,
thus reducing radiation dose for patients, number of images and costs generated
by MDCT urography. A series of 31 cases is presented, along with description of
techniques applied as well as study main findings.
Keywords: Genitourinary system, Radiation dosage, Split bolus, Urography
computed tomography.

Resumen: La tomografa computada multicorte permite obtener imgenes de alta


resolucin espacial y temporal adems de reconstrucciones multiplananes y
tridimensionales de gran calidad, lo que ha hecho que la Urografa por Tomografa
Computada (UroTAC) se convierta en la tcnica de eleccin para la evaluacin del
tracto urinario, reemplazando prcticamente a la urografa tradicional. En el
Hospital Padre Hurtado, revisamos nuestra experiencia con UroTAC y tcnica de
"split bolus" que permite obtener simultneamente una fase nefrogrfica y
excretora del sistema urinario mediante una sola adquisicin, lo que disminuye la
dosis de radiacin al paciente, el nmero de imgenes y los costos de la UroTAC
estndar. Presentamos una serie de 31 pacientes estudiados, describiendo la
tcnica y los principales hallazgos obtenidos en ellos.

Palabras clave: Aparato Genitourinario, Dosis de Radiacin, UroTAC, Split bolus.

Introduccin
Actualmente, los tomgrafos computados multlcortes (TCMC) permiten obtener
imgenes de alta resolucin espacial y temporal, lo que sumado a las
reconstrucciones multiplanares y tridimensionales de gran calidad han hecho que la
Urografa por Tomografa Computada (UroTAC) se convierta en la tcnica de
eleccin para la evaluacin del tracto urinario(1), reemplazando prcticamente a la
urografa tradicional(2), especialmente en pacientes con hematuria y factores de
riesgo para desarrollar cncer de urotelio(3).
La UroTAC permite la evaluacin completa del tracto urinario (sistema colector,
urteres y vejiga) y su principal objetivo es la deteccin y caracterizacin de
neoplasias malignas del urotelio(4). Adems es til en la visualizacin de litiasis
urinaria, tumores renales, evaluacin de lesiones traumticas o infecciosas y
malformaciones congnitas(3), permitiendo evaluar adems el resto del abdomen y
pelvis, lo que es til en la etapificacin de pacientes con neoplasias del tracto
urinario y tambin en el diagnstico de patologa extraurinaria(2). Tradicionalmente,
la UroTAC consiste en:

Adquisicin de imgenes antes de la administracin de contraste intravenoso,


para la deteccin de urolitiasis.
Despus de la administracin de contraste intravenoso se realiza una segunda
adquisicin en fase corticomedular, una tercera en fase nefrogrfica y una
cuarta adquisicin en fase de excrecin del medio de contraste(3,4).
Si no se ha logrado una opacificacin adecuada de las estructuras que se
desea evaluar, se realiza finalmente una adquisicin adicional en fase ms
tarda.

Se han desarrollado diferentes protocolos con el objetivo de optimizar esta tcnica


y disminuir la dosis de radiacin efectiva que reciben los pacientes(4,5). Dentro de
stas, la aplicacin de un bolo de contraste intravenoso fraccionado (splitbolus) en
distintos tiempos y realizacin posterior de una sola adquisicin de imgenes,
sincronizando las fases nefrogrfica y urogrfica, ha demostrado ser una alternativa
viable(5,6).
El principal objetivo de esta revisin descriptiva y retrospectiva, es identificar los
principales hallazgos en nuestra serie de pacientes, estudiados por distintas
patologas: neoplasias del tracto urinario, malformaciones congnitas y otras
patologas adquiridas. Tambin describiremos en detalle el protocolo usado en
nuestro servicio y mostraremos los resultados obtenidos con la aplicacin de esta
tcnica.

Material y mtodos
Se realiz una evaluacin retrospectiva de las imgenes de UroTAC con tcnica de
split bolus realizados en el Servicio de Imaginologa del Hospital Padre Hurtado,
entre julio de 2007 y julio de 2008, a 31 pacientes referidos para evaluacin de
hematuria y otras patologas del tracto urinario. Se excluyeron los pacientes con
creatinina srica mayor a 1,5 mg/dl.

Todos los exmenes fueron realizados en un tomgrafo computado multicorte de 16


canales (Toshiba Aquilion), usando parmetros tcnicos estandarizados (Tabla I).

Los cortes finos de cada estudio fueron almacenados en CD-ROM (1mm c/0,8mm),
para posteriormente ser reevaluados en una estacin de trabajo Vitrea2 (Vital
Images Inc, Minnetonka, USA), por dos radilogos con experiencia en la
interpretacin de imgenes de TCMC de abdomen y pelvis. Se realizaron
refrmateos multiplanares, MIP y VR, dependiendo de los hallazgos encontrados.
El protocolo utilizado fue el siguiente:
1. Parmetros tcnicos
Descritos en Tabla I.
2. Detalles de la realizacin del examen
El paciente deber beber 500 a 700 mi de agua,mientras se encuentra en la
sala de espera.
Una vez en la mesa del tomgrafo, con el paciente en decbito supino, se
realiza un scouty una adquisicin sin contraste desde el nivel vertebral T12
hasta 2 cm por debajo de la snfisis pbica.
Luego, con el cronmetro digital en 0 (t=0) se inyectan 100 mi de contraste
no inico loversol 320 mg/ml (Optiray, Tyco Healthcare, Hazelwood, USA)
por va intravenosa (2-3 ml/seg).
El paciente se levanta y camina dentro de la sala del tomgrafo.
A los 6 minutos (t= 6 min), el paciente se acuesta en la mesa, en decbito
supino, y se realiza un nuevo scout.
A los 9 minutos (t= 9 min) se le inyectan 50 mi ms del mismo contraste
intravenoso y se realiza una nueva adquisicin, ahora desde el diafragma
hasta la snfisis pbica. De esta manera, en una sola adquisicin se obtiene
las fases nefrogrfica y pielogrfica del sistema urinario (Figura 1).
Si los urteres no estn completamente opacificados o no se obtiene una
adecuada delimitacin de la pared vesical, el paciente debe ser colocado en
decbito prono para realizar una tercera y ltima adquisicin, sin ningn
tiempo de espera adicional.

Figura 1a, b y
c. a) MPR
coronal,
rones
normales en
fase
nefrogrfica y
contraste
simultneo del
sistema
excretor, b)
MIP coronal,
que muestra
opacificacin
completa del
sistema de
eliminacin y
de la vejiga.
c)Volume
Rendering (VR)
en visin
posteroanterior
, demostrando
la anatoma
renal, del
sistema
excretor y de
la vejiga.

Resultados
Se realizaron 33 UroTAC con tcnica de splitbolus en 31 pacientes, 16 de ellos de
sexo masculino y 15 de sexo femenino, con un promedio de edad de 54,4 aos
(rango de 17 a 87 aos).
El 48% de los pacientes fueron referidos con el diagnstico de hematuria, 12% para
evaluacin de malformaciones congnitas y 9% por hidronefrosis de causa no
explicada. Otros diagnsticos de referencia incluan infecciones urinarias
recurrentes, tuberculosis del tracto urinario y cistitis actnica.

Un 84% de los exmenes fueron positivos para patologa del sistema urinario, que
en su mayora correspondan a alteraciones benignas (63%) tales como quistes
renales, lesiones infecciosas, malformaciones congnitas o variantes anatmicas
(Figuras 2-6) y urolitiasis.

Figura 2a y b.
a) MPR coronal,
que demuestra
hidronefrosis
izquierda
asociada a
severo
adelgazamiento
cortical. Existe
un
engrosamiento
parietal difuso
del urter con
ausencia de
lumen y
cambios
inflamatorios
de la grasa
periureteral. Se
confirm TBC
mediante
baciloscopas
de orina.
b)MPR coronal,
del mismo
paciente que
muestra
indemnidad del
sistema
excretor
derecho.

Figura 3 a-d. a) Imagen axial donde se


aprecia engrosamiento anular del urter
medio derecho, b) MPR coronal del mismo
paciente donde se observa engrosamiento de
aspecto inflamatorio del urter proximal. c y
d) MIP 3D y VR del mismo paciente que
muestra estenosis infundibuliforme del urter
distal izquierdo.

Figura 4 a y b. a) MPR oblicuo-coronal que


muestra rones en herradura, con un puente
de parnquima completo uniendo los polos
inferiores, b) Imagen axial en fase nefrourogrfica, del mismo paciente en el que se
observa un rea de menor atenuacin
corticomedular en el rion derecho,
compatible con pielonefritis focal.

Figura 5 a y
b. MIP 3D y
VR que
demuestran
ectopia renal,
con rion
izquierdo
pelviano.

Figura 6a y b. a)VR que muestra doble


sistema excretor bilateral, con atrofia del
sistema inferior derecho, b) MPR oblicuo
coronal, del mismo paciente, que muestra la
atrofia renal derecha con marcado
adelgazamiento cortical del sistema inferior.
Se evidenci patologa maligna en un 12% de los estudios realizados: 3 neoplasias
de urotelio (Figura 7, 8) y un hipernefroma (Figura 9), todos ellos comprobados
mediante estudio antomo-patolgico.
Un 15% de los estudios resultaron normales. Se detect patologa extraurinaria en
el 27% de los exmenes realizados, incluyendo: colelitiasis, hernias inguinales que
contenan parte de la vejiga, trombosis de la vena cava y enfermedad diverticular.

Figura 7a y b. imagen axial y MPR coronal,


donde se observa un tumor intravesical,
polipoideo, que compromete la unin
ureterovesicaly el urter distal derecho.

Figura 8 a y
b. Imagen
axial y MPR
coronal que
muestran un
gran tumor
vesical, con
crecimiento
endoftico y
compromiso
extraseroso,
adems de
infiltracin del
trgono y la
unin
ureterovesical
izquierda.
Tambin son
visibles
algunas
adenopatas
ilacas
ipsilaterales.

Figura 9.
MPR coronal,
que muestra
un tumor
slido,
exoftico, en
el polo
superior del
rion
derecho, con
pequeas
calcificaciones
en su
espesor,
compatible
con un
carcinoma de
clulas
renales.

Discusin

La UroTAC con tcnica split bolus constituye un mtodo de alto rendimiento para
evaluar patologa del tracto urinario, que permite realizar una caracterizacin del
urotelio desde el sistema colector renal hasta la vejiga, en un corto perodo de
tiempo(4).
Esta tcnica reduce la radiacin efectiva recibida por el paciente, al eliminar una o
ms fases de la UroTAC convencional. Esto es relevante, considerando que la mayor
parte de nuestros pacientes presentaban patologa benigna del sistema urinario, lo
que es concordante con los resultados publicados en la literatura(5). Adems
produce un menor nmero de imgenes, facilitando su interpretacin(6).
El protocolo usado en este estudio incorpora el uso de un scout digital a los 6
minutos, para aumentar la probabilidad de visualizar los urteres opacificados, con
un mnimo aumento de la radiacin, que asegura un examen de ptima calidad(7).
Una de las limitaciones de esta tcnica se produce en la evaluacin de neoplasias
que producen un mnimo engrosamiento de la pared vesical, donde se ha reportado
una sensibilidad de 74%(5). Sin embargo, se debe considerar que en pacientes con
hematuria y factores de riesgo para neoplasia de urotelio se debe realizar una
cistoscopa convencional, que sigue siendo el gold standard para la evaluacin de la
mucosa vesical(4). En nuestra serie hubo tres casos de neoplasia vesical, todos ellos
con compromiso transmural, por lo que la presencia de contraste en el lumen no
fue una limitante para su evaluacin.
Esta tcnica, aunque no considera una fase arterial o corticomedular, sigue teniendo
un adecuado rendimiento para deteccin de carcinoma de clulas renales(5); las 4
neoplasias detectadas en nuestra serie tuvieron una adecuada correlacin antomopatolgica.
En resumen, en nuestra experiencia sta tcnica -que reduce la exposicin a
radiacin de los pacientes-resulta de utilidad en el estudio de patologas del tracto
urinario, con resultados semejantes a lo descrito en la literatura.