Anda di halaman 1dari 15

ASSESMENT GERIATRI

SEORANG WANITA 76 TAHUN DENGAN OSTEOARTHRITIS


DAN HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat


dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat

Penyusun:
Michelle Jansye

(030.09.154)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat


Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 27 Oktober 2014 5 Januari 2015
Jakarta
2014

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH


ASSESMENT GERIATRI
Nama Mahasiswa

: Michelle Jansye

Dokter Pembimbing :

NIM

: 030.09.154

Tanda tangan

Identitas Pasien
Nama

: Ny. SR

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

Tempat/ Tanggal lahir

: Solo / 25 Juli 1938

Alamat

: Jln. Sawo 3 no 2 RT 10/9 Manggarai Selatan, Tebet.

Riwayat Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir

: SMP

Nama Orang terdekat

: Nn. T (anak pasien)

Jumlah Anak

: 3 orang wanita

Jumlah Cucu

:-

Jumlah Cicit

:-

Pembiayaan kesehatan

: Jaminan

Sebutkan jenisnya

: Asuransi Kerja dari Suami

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik


A. Riwayat Medis
1. Keluhan utama

: Nyeri pada lutut kanan sejak 1 bulan terakhir

Dilakukan autoanamnesis pada pasien, Ny. SR dan alloanamnesis pada anak pasien
Nn.T dan suami pasien Tn. S di rumahnya pada tanggal 27 November 2014 pukul
15.30 WIB. Pasien, Ny. SR 76 tahun, dengan keluhan nyeri pada lutut kiri dirasakan
sejak 1 bulan terakhir. Nyeri dirasa terutama jika berjalan lama, atau saat dari duduk
ke berdiri. Pasien mengaku bahwa nyeri berkurang jika istirahat. Pasien mengaku
bahwa lutut kanan juga membengkak dan memerah namun sekarang sudah berkurang.
Pada pagi hari saat bangun tidur, pasien merasa kaku pada lutut selama kurang lebih
10 menit, setelah itu rasa kaku berangsur berkurang setelah aktivitas. Pasien pernah
seperti ini sebelumnya, yaitu pada tahun 2006. Pasien kemudian dibawa oleh anaknya
ke dokter spesialis dan didiagnosis osteoarthritis pada lutut kanannya. Anak pasien
mengaku bahwa ibunya dulu disuntikkan obat ke dalam sendi lutut 6 kali dalam
jangka waktu tertentu. Setelah pengobatan itu, pasien mengaku bahwa nyerinya

hilang. Namun setelah satu tahun tidak disuntik pada sendinya, nyeri sendinya
kembali muncul, Sampai saat ini pasien hanya mengkonsumsi obat anti nyeri saja,
jika nyeri lututnya muncul. Riwayat cedera pada lutut sebelumnya disangkal. Riwayat
adanya nyeri pada sendi lain disangkal.
Pasien mempunyai riwayat darah tinggi sejak tahun 2007 dan selalu meminum
obat darah tingginya. Riwayat adanya kencing manis dan sakit jantung disangkal.
Pasien juga mengeluhkan ada penglihatan buram seperti berkabut. Anak pasien, Ny. T,
mengaku bahwa dulu ibunya didiagnosis katarak imatur pada mata kanannya sejak
tahun 2011.
2. Riwayat pembedahan
Pasien mengaku tidak pernah mengalami pembedahan sebelumnya
3. Riwayat opname Rumah Sakit
Pada tahun 1978 pasien pernah diopname di Rumah Sakit Husada selama 1 bulan
dengan demam dan pusing. Suami pasien lupa apa diagnosis dokter sedangkan anak
pasien tidak tahu karena masih kecil.
4. Riwayat kesehatan lain
a. Pemeriksaan kesehatan
Pasien biasa melakukan pemeriksaan di RS Carolus.
b. Pemeriksaan gigi / gigi palsu
Pasien mengaku pernah memakai gigi palsu namun sudah 2 tahun ini pasien
melepasnya dikarenakan tidak nyaman. Saat memakai gigi palsu, pasien
memeriksakan giginya di klinik
8 7 6
X X S
X X C
8 7 6
c. Lain-lain: -

5
C
X
5

4
S
X
4

3
X
X
3

2
X
S
2

1
X
C
1

1
C
X
1

2
C
S
2

3
S
C
3

4
X
S
4

5
X
C
5

6
C
X
6

5. Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

6. Kebiasaan

7
X
X
7

8 X = Tidak ada gigi


X C = Caries
X S = Gigi Sehat
8

a. Merokok
Pasien tidak pernah merokok. Suami pasien dahulu pernah merokok namun bukan
perokok berat, hanya sosial saja saat bersama teman-temannya dan sudah berhenti
sejak 30 tahun yang lalu.
b. Minum alkohol
Pasien tidak pernah meminum minuman beralkohol.
c. Olahraga
Pasien sekarang tidak berolahraga. Dahulu, sebelum lutut kanannya sakit, pasien
setiap pagi jalan kaki di sekitar rumah selama 30 menit. Pasien hanya sering
meminum kopi susu, sekitar 2 gelas per hari.
7. Obat-obatan yang dikonsumsi
Dengan resep dokter
Osteoforte
Captopril
Tanpa resep dokter
Decolgen

Dosis dan pemakaian


1x1
2 x 12.5 mg
Dosis dan pemakaian
jika flu 2 x 1

8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu?
Setiap
waktu
Berapa seringkah bulan yang lalu
masalah kesehatan anda menghalangi
kegiatan anda, (mis.pergi
mengunjungi teman, aktivitas social)
Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa gugup?
Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa tenang dan damai?
Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa sedih sekali?
Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa bahagia?
Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa begitu sedih sampai serasa tak
ada sesuatupun yang mungkin
menghiburnya?
Selama bulan lalu, berapa seringnya
perasaan depresi anda mengganggu
kerja anda sehari-hari?

Sering Kadan
sekali g
kadang

Jarang
sekali

Tidak
perna
h

Setiap
waktu

Sering Kadan
sekali g
kadang

Selama bulan lalu, berapa sering anda


merasa tak ada lagi sesuatu yang anda
harapkan lagi?
Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa tak diperhatikan keluarga?
Berapa sering selama bulan lalu anda
merasa ingin menangis apa saja?
Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa bahwa hidup ini sudah tak ada
gunanya lagi?

Jarang
sekali

Tidak
perna
h

9. Status fungsional
a. ADL dasar dan instrumental

Mandi
Bergerak/Berjalan
Transfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Menelpon

Bisa sendiri
sepenuhnya

Perlu bantuan
seseorang

Tergantung orang
lain sepenuhnya

b. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah kesehatan anda membatasi >3 bulan
kegiatan anda berikut ini?
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja/
almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC
B. Pemeriksaan Fisik

<3 bulan

tak
terbatasi

1. Tanda Vital
Baring

Duduk

Berdiri

Tekanan darah
Nadi / menit
Laju respirasi / menit
Berat badan
Tinggi badan
BMI
2. Keadaan Kulit

140/90
84
20
2 bulan yl
Lupa
150
-

140/80
88
18
1 bulan yl
Lupa
150
-

Saat ini
45
150
20 kg/m2

: Biasa

Bercak kemerahan

: Tidak ada

Lesi kulit lain

: Tidak ada

Curiga keganasan

: Tidak ada

Dekubitus

: Tidak ada

3. Pendengaran
Ya

Dengar suara normal


Pakai alat bantu dengar
Cerumen impaksi

Tidak

4. Penglihatan
Ya

Dapat membaca huruf surat kabar


- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
- Kanan
- Kiri
Dapatan
funduskopi:
Kanan
Kiri

Normal
(Tidak dilakukan)
(Tidak dilakukan)

Tidak

Abnormal (jelaskan)
-

Tak terlihat
-

5. Mulut
Buruk
Higiene mulut
Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu

Ada

Baik

Tidak

Lesi yang lain

6. Leher
Derajat gerak
Kel. Tiroid
Bekas luka pada tiroid

Normal

: Tidak ada

Massa lain

: Tidak ada

Kelenjar limfe membesar

: Tidak

Abnormal

7. Dada
Massa teraba

: Tidak ada

Kelainan lain

: Tidak ada

8. Paru-paru
Perkusi
Auskultasi:
- suara dasar
- suara tambahan

Kiri
Sonor

Kanan
Sonor

Sn. Vesikuler
Rh -/-, wh -/-

Sn. Vesikuler
Rh -/-, wh -/-

9. Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama
- Bising
- Gallop
Lain-lain (jelaskan)
b. Bising
- Karotis kiri
kanan
- Femoralis kiri
kanan
c. Denyut nadi perifer
- A. dorsalis pedis kiri
kanan
- A. tibialis posterior kiri
kanan
d. Edema
- Pedal
- Tibial
- Sakral
10. Abdomen

Reguler
Tidak
Tidak
Ada

Tidak

Tidak

Ada

Tak ada

+1

+2

+3

+4

Hati membesar

: Tidak

Massa abdomen lain : Tidak ada


Bising/bruit

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Cairan asites

: Tidak ada

Limpa membesar

: Tidak

11. Rektum / Anus (tidak dilakukan pemeriksaan)


Ada
-

Tonus sphincter ani


Pembesaran prostat
Massa di rectum
Impaksi fekal

Tidak
-

12. Genital / Pelvis


Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan

Pelvis

: normal

13. Muskuloskeletal
Tak
ada

Tl.
blkg

Bahu

Siku

Tangan

Pinggu
l

Lutut

Kaki

Deformitas

Gerak terbatas

Nyeri

Benjolan
/

peradangan
Didapatkan adanya deformitas pada lutut kanan pasien, disertai dengan
keterbatasan gerak dan nyeri
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis
Baik
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi

Baik

Terganggu

Terganggu

Ingat obyek setelah 5 menit segera


(mengulang)

Benar

Salah

Tanggal berapakah hari ini?


Hari apakah hari ini?
Apakah nama tempat ini?

Berapakah nomor telpon rumah anda?

Berapakah usia anda?

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn)?

Siapa nama presiden sekarang?

Nama presiden sebelum ini?

Nama ibumu sebelum menikah?

20 dikurang 3 dan seterusnya

Jumlah kesalahan: 5
Gangguan intelek sedang
Resume: tidak terdapat gangguan orientasi namun terdapat gangguan daya
ingat
b. Perasaan hati / afek

: Baik

c. Umum
Normal

Syarat otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah
Tanda-tanda lain
Tremor saat istirahat
Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis
C. Data Laboratorium

Abnormal (jelaskan)

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Ya

Tidak

Bila Ya, jelaskan

Anak pasien, Nn. T tidak menyimpan data laboratorium terakhir. Seingat Nn. T pada hasil
laboratorium terakhir tidak ada hasil yang abnormal.

D. Daftar Masalah
Tanggal
27
Novembe
r 2014

Problem/diagnostic
Dilakukan autoanamnesis pada
pasien Ny.SR dan alloanamnesis
pada suaminya Tn.S dan anaknya
Nn. T di rumahnya pada tanggal 27
November 2014 pukul 15.30 WIB.
Didapatkan:
Lutut kanan nyeri
Kaku di pagi hari 10 menit
Bengkak dan merah sudah
hilang
Riwayat darah tinggi sejak 7
tahun yang lalu
Mata kanan berkabut
Diagnosis:
Osteoarthirtis genu dextra

Rencana
OA genu dextra:
Membahas
bagaimana
awal
terkena
osteoarthritis,
menjelaskan mengapa hal itu bisa
terjadi dan apa yang harus
dilakukan selain berobat seperti
melindungi sendi dan perubahan
gaya hidup.
Memotivasi untuk rajin kontrol ke
RS.
Hipertensi grade I:
Membahas
bagaimana
awal
terkena hipertensi, menjelaskan
mengapa hal itu bisa terjadi dan
apa yang harus dilakukan selain

Hipertensi grade I
Katarak imatur OD

berobat,
seperti
mengurangi
makan garam.
Memberikan penjelasan mengenai
pola makan yang baik, kegiatan
yang harus dilakukan dan cara
menghindari bertambah buruknya
perjalanan penyakit hipertensinya
Membahas mengenai obat-obatan
yang diberikan oleh RS yaitu
Captopril, baik kegunaan dan efek
samping.
Mengedukasi pasien dan keluarga
bagaimana cara untuk mengatur
pola makan, dan kepatuhan
meminum obat

Katarak Imatur OD
Memotivasi untuk melakukan
pemeriksaan ke poli mata untuk
gangguan penglihatan.

Tanggal
4
Desember
2014

Problem/diagnostic
Kunjungan rumah pasca berobat di
RS Carolus pada 4 Desember 2014
pukul 14.30 WIB.
Didapatkan:
Nyeri sudah berkurang
Kaku di pagi hari sudah

berkurang
Pemeriksaan fisik:
Compos mentis

TD: 150/90, HR: 92, RR: 18, S:


370C
Hasil laboratorium:
Tidak disimpan oleh Nn. T
Diagnosis :

Rencana
Memotivasi pasien untuk minum
obat yang sudah diberikan dari
rumah sakit secara rutin serta
kontrol rutin sesuai dengan yang
dianjurkan oleh dokter RS
Carolus
Kembali mengontrol tekanan
darah dan keadaan umum serta
memastikan gejala pasien
Melanjutkan edukasi untuk lebih
teratur minum obat dan merubah
pola hidup.

10
Desember
2014

Osteoarthirtis genu dextra


Hipertensi grade I
Katarak imatur OD
Kunjungan rumah pasca berobat di
RS Carolus pada 10 Desember 2014
pukul 15.30 WIB.
Didapatkan:
Nyeri sudah berkurang
Kaku di pagi hari sudah

berkurang
Pemeriksaan fisik:
Compos mentis

TD: 140/80, HR: 88, RR: 16, S:


370C

Memotivasi pasien untuk minum


obat yang sudah diberikan dari
rumah sakit secara rutin serta
kontrol rutin sesuai dengan yang
dianjurkan oleh dokter RS
Carolus
Kembali mengontrol tekanan
darah dan keadaan umum serta
memastikan gejala pasien
Melanjutkan edukasi untuk lebih
teratur minum obat dan merubah
pola hidup.

Diagnosis :
Osteoarthirtis genu dextra
Hipertensi grade I
Katarak imatur OD

Tanggal
16
Desember
2014

Problem/diagnostic
Kunjungan pasca berobat ke rumah
sakit fatmawati. Keluhan kaki
bengkak
dan
baal
masih
dirasakan.Compos mentis. TD:
150/100 HR : 80 RR : 16 S: 37
Dilakukan pemeriksaan GDS dan
asam urat dengan alat dan hasilnya :
- GDP : 203
- Asam Urat : 7,1
Diagnosis :
Diabetes Melitus
Hipertensi gr I
Hipertensi heart disease
Katarak OS

E. Laporan Lanjutan

Rencana
Melanjutkan
motivasi
untuk
minum obat yang sudah diberikan
dari rumah sakit secara rutin serta
kontrol rutin sesuai dengan yang
dianjurkan oleh dokter RS
Carolus
Menerapkan dari hasil edukasi
sebelumnya.

Pasien, Ny. SR, 76 tahun, 8 tahun yang lalu pernah didiagnosis osteoarthritis genu
dextra dan sudah diberi suntikan sampai 6 kali. Namun 1 bulan terakhir kambuh lagi.
Nyeri ketika berjalan lama, kaku di pagi hari kurang lebih 10 menit dan sempat bengkak.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi namun terkontrol sejak 7 tahun yang lalu. Pasien
juga pernah didiagnosis katarak imatur sejak 3 tahun yang lalu dan sekarang penglihatan
pasien buram dan berkabut.
Setelah dilakukan kunjungan pasien lebih tahu mengenai penyakitnya serta
bagaimana obat itu bekerja. Pasien juga sudah dijelaskan tentang minum obat secara
teratur terutama obat hipertensinya. Selain itu pasien yang memiliki kebiasaan minum
kopi susu dan telah diedukasi untuk mengurangi asupan kopi susunya secara perlahan.
Pasien cukup memahami penjelasan yang diberikan. Selain itu indikator keberhasilan dari
kegiatan kunjungan yang dilakukan adalah pasien mau kontrol ke rumah sakit dan minum
obat yang disarankan secara rutin. Pasien memiliki beberapa faktor resiko :

Usia Lanjut

Pola diet yang kurang baik karena masih minum kopi susu

Pasien sudah tidak dapat berolahraga.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan, dengan
status gizi cukup, BMI 20 kg/m2 dan tekanan darah 140/80 mmHg. Pada pemeriksaan
mata didapat adanya shadow test (+) pada oculus dextra. Pada pemeriksaan jantung,
didapat ictus cordis bergeser sedikit ke lateral. Paru tidak didapatkan kelainan. Pada
abdomen juga tidak didapat kelainan. Pada tungkai tidak didapat oedem, namun didapat
deformitas dan krepitasi dapat articulatio genu dextra. Pemeriksaan neurologis didapatkah
hasil yang normal.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien menderita
Osteoarthritis genu dextra, hipertensi grade I dan katarak imatur oculus dextra.
Pada assestment geriatric, pasien tergolong orang yang mandiri, melakukan
aktivitas sehari hari sendiri tidak perlu bantuan orang lain kecuali dalam mengingatkan
minum obat. Orientasi cukup baik dan daya ingat pasien cukup baik tapi untuk daya ingat
jangka panjang kurang, pasien mempunyai gangguan intelek sedang, mood euthym, afek
serasi, mengalami depresi ringan.

Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care

Edukasi bagaimana melindungi lutut dan cara mengurangi nyeri jika nyeri timbul.

Edukasi olahraga yang cocok bagi pasien misalnya berenang.

Edukasi apa yang harus dilakukan apabila pasien jatuh, mengingat umur pasien yang
sudah 76 tahun.

Edukasi menjelaskan hipertensi sebagai salah satu faktor risiko terjadinya penyakit
jantung.

Edukasi untuk motivasi minum obat antihipertensi untuk meningkatkan kepatuhan


dalam meminum obat dan memeriksakan diri ke rumah sakit atau puskesmas terdekat
setiap sebulan sekali.

Edukasi mengenai asupan gizi yang sesuai dengan penderita hipertensi yaitu dengan
cara mengurangi konsumsi garam, menghindari makanan yang banyak mengandung
lemak dan kolesterol seperti daging, jeroan, kuning telor, makanan yang bersantan
dan berminyak.

Edukasi pasien dan anak pasien makan makanan yang banyak mengandung serat
seperti buah-buahan dan sayuran juga untuk minum air yang cukup.

Edukasi untuk segera memeriksakan kembali ke RS bila nyeri dan bengkak pada kaki
semakin berat.

Edukasi kepada keluarga pasien untuk tetap memberikan dukungan kepada pasien

Untuk keadaan dalam rumah: WC diharapkan bisa duduk atau paling tidak sediakan
pegangan pada sudut rumah sehingga meminimalisir risiko jatuh pada pasien

Tanggal
27 November
2014

4 Desember
2014

Masalah
Osteoarthirtis
genu dextra

Hipertensi

grade I
Katarak
imatur OD

Osteoarthirtis

genu dextra

Hipertensi
grade I

Kegiatan
Melakukan anamnesis
Melakukan pemeriksaan fisik
Melakukan edukasi :
Kontrol rutin ke RS
Pemakaian pelindung sendi
Konsumsi obat dengan rutin
Kontrol pola makan dan hidup
Menyarankan untuk kontrol
pemeriksaan laboratorium darah
Melakukan anamnesis
Melakukan pemeriksaan fisik
Melakukan edukasi :
Minum obat dengan rutin
Kontrol pola makan dan hidup

Tempat
Rumah
pasien

Rumah
pasien


10 Desember
2014

16 Desember
2014

F. Plan of Action

Katarak
imatur OD
Osteoarthirtis

genu dextra

Hipertensi
grade I
Katarak
imatur OD
Osteoarthirtis
genu dextra
Hipertensi
grade I
Katarak
imatur OD

Memastikan pasien mengalami


perubahan dalam pola makan dan
hidupnya
Melakukan anamnesis
Melakukan pemeriksaan fisik
Melakukan edukasi :
Minum obat dengan rutin
Kontrol pola makan dan hidup
Memastikan pasien mengalami
perubahan dalam pola makan dan
hidupnya
Melakukan anamnesis
Melakukan pemeriksaan fisik
Melakukan cek GDS dan asam urat di
rumah pasien
Melakukan dan menilai hasil edukasi

Rumah
pasien

Rumah
pasien