Presentasi Kasus Langsung

VERTIGO
Pembimbing:
dr. Yuniarti, SpS
Presentan:
Abdul Jafar Sidik
KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
JUNI 2016

Identitas Pasien
No. RM
Nama
Jenis kelamin
Usia
Alamat
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Status

: 00221048
: Ny. DW
: Perempuan
: 56 tahun
: Jl. Baru IV, RT 02/05, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan
: Islam
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Jawa
: Kawin

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 Juni 2016
di poliklinik saraf RSUP Fatmawati.

Keluhan Utama
Pusing berputar yang semakin memberat sejak 4 hari yang lalu.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik saraf RSUP Fatmawati dengan
keluhan pusing berputar yang semakin memberat sejak 4 hari
yang lalu. Pusing dirasakan seperti lingkungan sekitar pasien
berputar mengelilingi pasien. Pusing terjadi hilang timbul 3-5
kali perhari, setiap kali pusing lamanya sekitar 1 menit. Pasien
merasa tidak tahan dengan pusingnya dan merasa ingin jatuh
sehingga seringkali berpegangan pada benda disekitar pasien.
Pusing sering timbul ketika pasien bangun dari tempat tidur
dan ketika kepala pasien mendongak ke atas tiba-tiba. Pusing
semakin berkurang jika pasien duduk diam dan tidur
terlentang.

Pusing kadang disertai dengan telinga kiri berdenging dan rasa

mual namun tidak ada muntah. Keluhan pusing berputar ini
mulai dirasakan sejak sekitar 1 bulan bulan yang lalu, namun
semakin sering dan semakin memberat sejak 4 hari terakhir.
Keluhan nyeri kepala, kejang dan demam disangkal. Keluhan
riwayat penurunan kesadaran disangkal pasien. Keluhan
pandangan ganda atau menyempit, bibir mencong, bicara
pelo, kelemahan sesisi tubuh dan rasa baal atau kesemutan
disangkal pasien. Keluhan gangguan pendengaran dan
penglihatan disangkal.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat hipertensi sejak
sekitar 8 tahun yang lalu, terkontrol dengan minum
amlodipine 1x 10 mg dengan TD rata-rata setiap kali kontrol
130/80 mmHg. Riwayat diabetes mellitus sejak 2 tahun yang
lalu, terkontrol dengan minum metformin 3x 500 mg. Riwayat
sakit jantung dan ginjal disangkal pasien. Riwayat stroke
disangkal. Riwayat tumor/keganasan disangkal. Riwayat maag,
asma dan alergi disangkal pasien. Riwayat sakit telinga
disangkal. Riwayat minum obat-obatan lain selain amlodipine
dan metformin disangkal.

 Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan pusing
berputar seperti pasien saat ini. Riwayat hipertensi di keluarga
ada (ayah). Riwayat diabetes mellitus dikeluarga disangkal.
Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal dan stroke di keluarga
disangkal pasien.

 Riwayat sosial dan kebiasaan

Pasien makan teratur 3x sehari dengan membatasi garam dan
makanan berlemak sejak terkena diabetes mellitus. Pasien
tidak merokok ataupun minum minuman beralkohol. Pasien
sering jalan pagi keliling kompleks sejak terkena diabetes
mellitus 3-4x seminggu. Pasien sehari-hari bekerja di dalam
rumah sebagai ibu rumah tangga.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Napas
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
BMI

: Tampak sakit ringan

: Compos mentis
: 130/80 mmHg
: 82 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
: 18x/menit, regular
: 36,8oC
: 53 kg
: 155 cm
: 22,1 kg/m2 (normoweight)

Status Generalis
Kepala
: normocephal, (DBN)
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, (DBN)
Hidung
: cavum nasi lapang, (DBN)
Telinga
: liang telinga lapang, serumen (-/-), otorea (-/-), (DBN)
Tenggorok : uvula ditengah, arkus faring simetris, tonsil T1/T1, (DBN)
Leher
: Simetris, KGB dan tiroid tdk membesar, (DBN)
Paru
: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheeze (-/-), (DBN)
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), (DBN)
Abdomen : supel, BU (+) normal (DBN)
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2 det, edema (-/-), (DBN)

Status Neurologis
GCS

: E4M6V5

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk
: negative
Brudzinski I
: negatif/negatif
Lasegue
: >700 />700
Kernig
: >1350 />1350
Brudzinski II
: negatif/negatif

Nervus Cranialis

N.I

: normosmia/normosmia

N.II

: Acies visus
Visus campus
Lihat warna
Funduskopi

: >3/60|>3/60
: normal/normal
: normal/normal
: tidak dilakukan

 N.III-IV-VI
- Pupil
: PBI 3mm/3mm, RCL (+/+),RCTL (+/+)
- Kelopak mata
: ptosis (negative/negative)
- Kedudukan bola mata : orthoposisi
- Gerakan bola mata : normal/normal
- Eksoftalmus
: negative/negative
- Endoftalmus
: negative/negative
- Akomodasi
: normal/normal

 N.V
Motorik
Sensorik

: normal/normal
: n.ophtalmicus
: normal/normal
n.maxillaris
: normal/normal
n.mandibularis
: normal/normal
Refleks kornea
: normal/normal
Refleks masseter : normal/normal

N.VII
Motorik

Sensorik

: m.frontalis
m.orbicularis oculi
m.buccinator
m.orbicularis oris
: normal

: normal/normal
: normal/normal
: normal/normal
: normal/normal

 N.VIII
Pendengaran kasar
Rinne
Weber
Schwabach
N.IX-X
Uvula
Arcus faring
Refleks muntah

: normal/normal
: positif/positif
: tidak ada lateralisasi
: sama dengan pemeriksa

: tepat ditengah
: simetris kanan dan kiri
: positif

 N.XI
Mengangkat bahu
Menoleh

: normal/normal
: normal/normal

N.XII
Pergerakan Lidah : simetris saat di dalam maupun saat dijulurkan
Atrofi
: negative
Fasikulasi
: negative
Tremor
: negative

 Fungsi Motorik
Trofi
: eutrofi/eutrofi
Tonus
: eutoni/eutoni
Kekuatan otot :
5555
5555
5555

5555

Klonus
: negative/negative
Gerakan Involunter
Tremor
: negative
Chorea
: negative
Mioklonik
: negative
Tics
: negative

Fungsi Sensorik
Proprioseptif
: normal
Eksteroseptif
: normal
Fungsi Otonomik
Miksi
: normal
Defekasi
: normal
Sekresi keringat : normal

Refleks Fisiologis
Biceps : +2/+2
Triceps : +2/+2
Patella : +2/+2
Achilles : +2/+2

Refleks Patologis
Babinski
: negative/negative
Chaddock
: negative/negative
Gordon
: negative/negative
Gonda
: negative/negative
Openheim
: negative/negative

Tes Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi:

Rombergs test
Sharpen Rombergs test
Stepping test
Tandem gait test
Past pointing
Finger to nose

: normal
: badan goyang cenderung ke kiri
: deviasi ke kiri 45
: normal
: menyimpang ke kiri
: menyimpang ke kiri

 Fungsi luhur
Astereognosia : negative
Apraksia
: negative
Afasia
: negative

Keadaan Psikis
Intelegensia
: normal
Demensia
: negative

Pemeriksaan Tambahan
Dix-Hallpike Manuver:

Hasil Pemeriksaan: pada dua kali

pemeriksaan timbul nistagmus (+/+)
tipe horizontal pada pasien selama
15 detik dengan fase lambat ke kiri,
dan pasien merasakan pusing
berputar (vertigo) yang sama seperti
keluhan utama pasien.

Resume
Ny. DW usia 56 tahun mengeluh pusing berputar yang semakin
memberat sejak 4 hari yang lalu. Pusing dirasakan seperti lingkungan
sekitar pasien berputar mengelilingi pasien. Pusing terjadi hilang timbul
3-5x perhari, setiap kali pusing lamanya sekitar satu menit. Pusing
sering timbul ketika pasien bangun dari tempat tidur dan ketika kepala
pasien mendongak ke atas tiba-tiba. Pusing semakin berkurang jika
pasien duduk diam, tidur terlentang dan memejamkan mata. Pusing
kadang disertai dengan telinga kiri berdenging dan rasa mual namun
tidak ada muntah. Keluhan pusing berputar ini mulai dirasakan sejak
sekitar 1 bulan yang lalu, namun semakin sering dan semakin
memberat sejak 4 hari terakhir. Riwayat hipertensi dan diabetes
mellitus diakui pasien namun terkontrol.

Resume
Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU: TSR, compos mentis, TD
130/80 mmHg, HR 82x/m, RR 18x/m, T 36,8oC, BMI 22,1 kg/m2.
Pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan status
neurologis didapatkan gangguan pada tes fungsi keseimbangan dan
koordinasi. Pada pemeriksaan Dix-Hallpike Manuver didapatkan
nistagmus (+/+) tipe horizontal dengan fase lambat ke kiri selama 15
detik dan timbul keluhan vertigo (+) pada pasien.

Diagnosis

Diagnosis klinis:
Vertigo
Tinitus
Nausea
nistagmus
gangguan koordinasi dan keseimbangan
Diagnosis topis:
Vestibular perifer sinistra
Diagnosis kerja:
Benign Paroxysmal Positioning Vertigo (BPPV)
Hipertensi grade I terkontrol
Diabetes mellitus tipe 2 terkontrol

Tatalaksana
Farmakologis:
Betahistine 3x 24 mg PO
Dimenhidrinat 3x 50 mg PO
Mecobalamin 1x 500 mg PO
Amlodipine 1x 10 mg PO
Metformin 3x 500 mg PO

Non-farmakologis utk BPPV:

Epley Manuver
Brand-Daroff Exercise

Epley Manuver

Brand-Daroff exercise

Prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam