Anda di halaman 1dari 4

BERKAS PERMOHONAN SIP-ATLM

BARU / PERPANJANGAN
Nama pemohon
Puskesmas/RS/Swasta
Alamat
Tanggal terima

: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................

NO.

JENIS BERKAS

1.
2.
3.
4.
5.

Surat permohonan bermeterai 6.000


Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Foto copy ijazah legalisir
Foto Copy SK penempatan
Foto copy dan legalisir Surat Tanda Registrasi (STRALTM)
Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi
Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi
Surat Persetujuan atasan langsung
Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
Fotokopi SIP-ATLM yang habis masa berlakunya
Foto copy ijin Operasional sarana
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 2 lb, 3x4 1 lb
Stop map warna biru

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

ADA

TIDAK
ADA

MENGETAH
KABID PSDM

Pasuruan,
KOREKTOR
KASI REGISTRASI DAN AKREDITASI

Drs. H.R. ANTOK P.H., MSc


NIP. 19600320 199003 1 011

Hj. ENDAH YULIASTUTI ES, S.ST


NIP 19680430 198801 2 002

Tanggal penyerahan

Nama dan tanda tangan

Perihal : Permohonan Surat Izin

Pasuruan,

Praktik Ahli Teknologi


Laboratorium Medik
Baru / Perpanjangan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan
di.
PASURUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
: .............................................................. Ratih Nuraini;
Tempat, tanggal lahir
: .............................................................. Surabaya, 31 Desember
Lulusan, tahun lulus
: .............................................................. AAK Politeknik Kesehat
Nomor dan tgl. SP/SIK
: .............................................................. Pekerjaan
: Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Alamat rumah
: .............................................................. Jl. Mojo III B/46
Surabaya 60285
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik (SIP-ATLM) :
Pada
Alamat

: .............................................................. Laboratorium BP DAHLIA


: ..............................................................
..............................................................

18 Karangsono Kec. Sukorejo Kab. Pasuruan.


Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat permohonan bermeterai 6.000
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy ijazah legalisir
4. Foto Copy SK penempatan
5. Foto copy dan legalisir Surat Tanda Registrasi (STR-ALTM)
6. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ATLM
8. Surat Persetujuan atasan langsung
9. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
10. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
11. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
12. Foto copy ijin Operasional sarana
13. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 2 lb, 3x4 1 lb
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan untuk mendapat persetujuan.

Pemohon
Materai 6000
Ratih
..

SURAT PERNYATAAN

Nuraini.

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: .........................................................

Tempat, tanggal lahir

: .........................................................

Pekerjaan

: .........................................................

Alamat rumah

: .........................................................

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :


1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan;
a. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Praktik Ahli
Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)
4. Tempat Praktik yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau dilimpahkan
kepada orang lain yang belum memiliki Surat Izin Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik (SIP-ATLM) setempat;
Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan
maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIP-ATLM ataupun dikenakan
sanksi sesuai Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan,
Yang membuat pernyataan
Meterai Rp 6.000
----------------------------------------

KOP

========================================================

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG


Nomor

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: ..............................................................

NIP/NRPTT

: ..............................................................

Jabatan

: ..............................................................

Selaku atasan langsung dari Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik:


Nama

: ..............................................................

NIP/NIK

: ..............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karyawan tersebut benar-benar bekerja di


.............................................................. sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik.

Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala
(selaku atasan langsung)
Materai 6000
-----------------------------------