DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK DASAR GIGI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ______________________________________________________

Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki*/Perempuan*

Alamat

: ______________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama

: ______________________________________________________

Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki*/Perempuan*

Alamat

: ______________________________________________________

Dirawat di

: ______________________________________________________

Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis dasar gigi tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kalibalangan, ..
Perawat gigi

Keluarga pasien

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalibalangan

Sunaryo Amd.Kg

dr.Hj Sri Haryati M.Kes

Catatan:
*) Lingkari salah satu yang di pilih

Perawat gigi

_______________________

Saksi dari Rumah Sakit

Tanda Tangan

_______________________
Nama Lengkap

Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan

_______________________

Saksi dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan

_______________________
Nama Lengkap