VITILIGO

Fitri Heriyati Pratiwi, S.Ked

Pembimbing dr. Sarah Diba, SpKK
Bagian/Departemen Dermatologi dan Venereologi
FK Unsri/RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang
2016

PENDAHULUAN
Vitiligo merupakan gangguan pigmentasi hipomelanosis yang dipengaruhi oleh faktor
genetik dan lingkungan, ditandai dengan adanya makula depigmentasi yang dapat meluas. 1,2
Vitiligo disebabkan oleh hilangnya melanosit fungsional dan sering berhubungan dengan
penyakit autoimun lain.3 Vitiligo dapat mengenai seluruh bagian tubuh yang mengandung sel
melanosit, yaitu kulit, rambut dan mata.1
Vitiligo terjadi pada 0,3-0,5% populasi di dunia.2 Kisaran 2 juta orang menderita
vitiligo di Amerika dan 0,5% populasi di Eropa.4 Vitiligo hampir mengenai semua tipe kulit
dan biasanya dijumpai pada anak dan dewasa muda dengan puncak awitan antara usia 10
sampai 30 tahun. Sekitar setengah kasus terjadi pada usia kurang dari 20 tahun. 5 Perbandingan
laki-laki dan perempuan yang mengalami vitiligo adalah 1:1,8 6. Di Indonesia, belum ada
pencatatan mengenai prevalensi vitiligo. Di Poliklinik Kosmetik bagian Dermatovenereologi
Rumah Sakit Umum Mohammad Hoesin Palembang tercatat kasus vitiligo sebanyak 9 kasus
pada tahun 2014 dan 7 kasus pada tahun 2015.*
Vitiligo dapat mempengaruhi kualitas hidup penderita. Perubahan warna kulit
permanen pada penderita vitiligo terutama di regio fasialis dan tingginya biaya pengobatan
dapat menyebabkan gangguan psikologis terutama pada perempuan dan penderita berkulit
hitam.3,6. Diagnosis dini dan penatalaksanaan yang tepat akan membantu meningkatkan
prognosis serta menurunkan angka morbiditas.
Berdasarkan Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI), lulusan dokter harus
mampu membuat diagnosis klinik, memberikan terapi pendahuluan, menentukan rujukan
yang paling tepat, dan menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. Oleh karena itu, referat
ini akan membahas mengenai vitiligo dalam hal etiopatiogenesis, gambaran klinis, diagnosis,
dan penatalaksanaannya, sehingga vitiligo dapat didiagnosis dan ditatalaksana dengan tepat.
*Data kunjungan pasien vitiligo di Poliklinik Dermatologi dan Venereologi RSMH Palembang tahun 2014-2015.

Defisiensi
faktor
pertumbuhan

Katekolamin
ROS- Neuropetida

Defek adhesi

Genetik
Defisiensi
Zinc-a2glycoprotein

Hilangnya dendritik

Lemahnya
perlekatan
melanosit
Autoimun
detachment
Cell-mediated

Virus

Apoptosis

Eliminasi
trans

humoral

sitokin

Kronik
melanositoragik
Vitiligo
klinis

Vitiligo
subklinis
Gambar 1. Patogenesis vitiligo.9

GAMBARAN KLINIS
Sebagian besar penderita vitiligo tidak mengeluhkan gejala subyektif, tetapi pada
kasus yang jarang, dapat disertai dengan keluhan gatal dan sensasi terbakar.6 Tanda utama
yang ditemukan pada penderita vitiligo adalah patch depigmentasi yang berbatas tegas. Patch
depigmentasi dapat ditemukan di semua regio tubuh, tetapi predileksi tersering adalah di regio
yang terkena matahari, lipatan tubuh, dan regio orifisial.2
Vitiligo juga dapat terjadi di kulit yang terkena trauma (Koebners phenomenon)
(Gambar 2).2 Selain di kulit, terdapat manifestasi lain pada penderita vitiligo yaitu pada
rambut dan mata. Beberapa penderita vitiligo biasanya lebih cepat beruban.5,7 Pada penderita
vitiligo biasanya juga ditemukan leukotrisia (depigmentasi pada rambut di lesi makula) yang
menandakan adanya kerusakan melanosit di dalam folikel rambut. 2 Abnormalitas okular
biasanya ditandai dengan iritis dan abnormalitas pigmentari retina.5

Beberapa

pustaka

mengklasifikasikan

vitiligo

menjadi

beberapa

kelompok.

Berdasarkan distribusi dan jumlah patch, vitiligo diklasifikasikan menjadi lokal (fokal,
segmental, dan mukosal), generalisata (vulgaris, akrofasial, campuran), dan universal. Vitiligo
yang paling banyak dijumpai adalah tipe generalisata sedangkan subtipe terbanyak adalah
vulgaris.2,11 Vitiligo generalisata biasanya mengenai kulit yang sering terkena trauma ,
tekanan, atau gesekan.10
Vitiligo juga diklasifikasikan menjadi tipe segmental dan non-segmental berdasarkan
manifestasi klinis dan riwayat perjalan penyakit. Berdasarkan klasifikasi ini, non-segmental
mencakup semua tipe yang tidak dikategorikan sebagai segmental, termasuk lokal,
generalisata, dan akrofasial (Tabel 1).2 Vitiligo segmental banyak ditemukan pada anak-anak
dan biasanya mengenai dermatom trigeminal.10
Vitiligo fokal ditandai dengan adanya satu atau beberapa makula pada suatu area tapi
tidak terdistribusi dalam pola segmental, yang merupakan bentuk awal dari vitiligo
generalisata (Gambar 3).2 Vitiligo mukosal, merupakan istilah yang menunjukkan adanya
depigmentasi pada membran mukosa. Vitiligo segmental ditandai dengan makula unilateral
yang tidak melewati garis tengah tubuh serta sering mengenai anak-anak dan lesi tidak
berubah dalam beberapa tahun (Gambar 4).2
Vitiligo akrofasial merupakan subtipe vitiligo generalisata yang mengenai bagian
distal jari dengan batas yang tegas, (Gambar 5).2
Vitiligo vulgaris ditandai dengan distribusi lesi multipel dalam pola yang simetris atau
kurang simetris. Vitiligo vulgaris merupakan vitiligo generalisata yang paling sering ditemui
(Gambar 6). Vitiligo campuran merupakan kombinasi dari vitiligo akrofasial dan vulgaris
atau tipe segmental dan akrofasial. Vitiligo universalis merupakan suatu keadaan
depigmentasi yang mengenai hampir seluruh tubuh (>80% ) (Gambar 7).2
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis vitiligo
antara lain pemeriksaan lampu Wood, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
histopatologi.
LAMPU WOOD
Lampu Wood dapat membantu menyingkirkan diagnosis banding dan menegakkan
diagnosis vitiligo. Lampu Wood dapat membantu menentukan luas area depigmentasi dan

monitoring respon terapi serta progresivitas lesi.10 Pada pemeriksaan lampu Wood, area
vitiligo tampak lebih terang sedangkan area kulit normal tampak lebih gelap (Gambar 8).2
LABORATORIUM
Beberapa pemeriksaan laboratorium dapat digunakan untuk membantu menyingkirkan
diagnosis banding dan menegakkan diagnosis vitiligo, mengingat adanya hubungan antara
vitiligo dengan penyakit autoimun lainnya. Beberapa pemeriksaan laboratorium yang
membantu, antara lain pemeriksaan T4, thyroid-stimulating hormone, antinuclear antibodies
dan pemeriksaan darah lengkap. Pada beberapa kasus juga diperlukan pemeriksaan serum
antithyroglobulin dan antithyroid peroxidase antibodies apabila pasien memiliki tanda dan
gejala penyakit tiroid.2
HISTOPATOLOGI
Biopsi kulit jarang dilakukan untuk menegakkan diagnosis vitiligo. Pada pemeriksaan
histopatologi, didapatkan gambaran sedikitnya infiltrat limfosit pada vaskular superfisial,
penurunan jumlah atau tidak adanya melanosit pada dermoepidermal junction, serta
penurunan jumlah melanin pada lapisan epidermis (Gambar 8).2
DIAGNOSIS
Vitiligo dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada kasus
tertentu, diperlukan pemeriksaan penunjang untuk membantu menyingkirkan diagnosis
banding dan menegakkan diagnosis. Pada anamnesis umumnya tidak didapatkan keluhan
subjektif penderita, tetapi pada kasus yang jarang penderita dapat mengeluhkan gatal dan
sensasi terbakar.2 Gejala obyektif yang merupakan tanda utama vitiligo adalah ditemukaanya
patch depigmentasi. Predileksi terutama ditemukan pada kulit yang sering terkena matahari,
lipatan tubuh, dan area periofisial.2 Pada beberapa orang, patch depigmentasi tidak menyebar.
Sementara pada beberapa penderita lainnya patch depigmentasi meluas lambat dalam
beberapa tahun.4,7
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa banding dan
membantu menegakkan diagnosis vitiligo seperti pemeriksaan lampu Wood, pemeriksaan
laboratorium, dan pemeriksaan histopatologi.
DIAGNOSIS BANDING
Beberapa diagnosis banding untuk vitiligo antara lain hipomelanosis didapat, penyakit
infeksi (pitiriasis versikolor, sifilis sekunder, dan lepra), pasca-inflamation hypopigmentation,
hipomelanosis paramaligna, penyakit idiopatik, serta depigmentasi yang diinduksi oleh obat
4

PENATALAKSANAAN
Pengobatan yang dapat menyembuhkan vitiligo secara sempurna sampai saat ini
belum ada. Pengobatan vitiligo pada dasarnya mempertimbangan beberapa hal, yakni jumlah
patch depigmentasi, tipe patch (Bagan 1), penyebaran patch depigmentasi, dan pengobatan
yang lebih dipilih oleh pasien.5
Prinsip pengobatan vitiligo adalah memfasilitasi repopulasi patch depigmentasi di
interfolikular epidermis melalui pengaktifan melanosit untuk bermigrasi, bertahan terhadap
repopulasi depigmentasi, dan menginduksi biosintesis melanin. Repigmentasi dapat terjadi
secara spontan atau diinduksi terapi tertentu. Repigmentasi spontan biasanya tidak dapat
diprediksi, sering tidak signifikan, dan menimbulkan efek yang tidak diinginkan dari segi
kosmetik.2
Pengobatan yang ada saat ini mencakup pengobatan topikal, fisik, terapi bedah serta
kombinasi dari beberapa prosedur.2 Pengobatan seperti aplikasi topikal analog vitamin D dan
narrowband ultraviolet B (NB-UVB) merupakan pengobatan yang sering dilakukan.9
TOPIKAL
Kortikosteroid topikal merupakan terapi lini pertama yang sangat direkomendasikan
untuk lesi yang berukuran kecil, predileksi di wajah, dan pada anak. Keuntungan penggunaan
kortikosteroid adalah mudah diaplikasikan, kecepatan penyembuhan, dan biaya pengobatan
yang relatif murah.2
Terapi topikal lain yang dapat digunakan adalah topical calcineurin inhibitor (TCI).
TCI mempengaruhi maturasi sel T, menghambat produksi sitokin seperti TNF-, serta
meningkatkan migrasi dan differensiasi melanosit.10
Terapi kombinasi (kortikosteroid + UVB), kotrikosteroid + penghambat kalsineurin,
kortikostroid + analog vitamin D bermanfaat untuk beberapa kasus, dimana dua agen bekerja
secara sinergis dalam restorasi pigmen, dan pada dosis kecil memiliki efek samping minimal.2
FISIK
Terapi fisik pada penderita vitiligo meliputi fototerapi dengan narrowband UVB (NBUVB311 nm) atau broadband UVB (BB-U beberapa VB290-320 nm) dan
fotokemoterapi. Sinar UV dianggap sebagai imunomodulator untuk mengatur aktivitas
sitokin, memodulasi aktivitas sel T regulator, dan polarizing respon imun terhadap profil Th2,
sehingga dapat mengurangi atau menstabilkan proses depigmentasi pada vitiligo. Radiasi
beberapa sinar UV juga dapat menstimulasi melanogenesis. Selain itu, sinar UV juga dapat
5

menginduksi pelepasan faktor epidermal yang menstimulasi proliferasi dan migrasi melanosit.
Beberapa faktor parakrin yang dihasilkan keratinosit terpapar UV akan mengatur fungsi
melanosit dibawah regulasi p53, tetapi hal ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut.2
Sinar narrowband UV (NB-UVB), dengan puncak emisi pada 311 nm, merupakan
terapi vitiligo yang paling efektif untuk saat ini dan merupakan pilihan pengobatan pada
pasien vitiligo generalisata tipe sedang-berat. Beberapa penelitian terakhir yang mengevaluasi
mengenai efektivitas psoralen dan UVA (PUVA) dengan UVB menunjukkan bahwa NB-UVB
menghasilkan kecepatan repigmentasi serta warna yang lebih baik.NB-UVB memiliki efek
samping jangka pendek dan efek samping jangka panjang yang lebih sedikit.2
PUVA merupakan kombinasi dari topikal atau oral 8-methoxy-psoralen dengan radiasi
UVA (320-400 nm). Pada PUVA, topikal methoxsalen 0,1% diberikan di area vitiligo selama
30-60 menit sebelum radiasi sinar UV. Topikal UVA diindikasikan untuk pasien yang
memiliki vitiligo <20% luas permukaan tubuh dan adanya nyeri terbakar (nyeri fototoksisitas)
sulit dihindari. Oral psoralen dapat diberikan pada pasien dengan lesi yang lebih luas atau
pada pasien yang tidak responsif dengan pengobatan topikal. Setelah terapi oral, pasien harus
menggunakan kacamata UVA-blocking serta juga disarankan menggunakan tabir surya
spektrum luas dan menggunakan baju pelindung. PUVA tidak direkomendasikan untuk anak
di bawah 12 tahun untuk menghindari terjadinya katarak dan kanker kulit akibat terpapar sinar
dalam jangka waktu yang lama. 2
SISTEMIK
Terapi sistemik yang dapat diberikan pada penderita vitiligo yaitu kortikosteroid
sistemik seperti deksametason. Kortikosteroid sistemik dapat digunakan dalam terapi denyut
pada beberapa kasus vitiligo generalisata yang cepat menyebar.2
TERAPI BEDAH
Autologous skin graft merupakan terapi pilihan hanya untuk pasien dengan vitiligo
stabil yang refrakter atau parsial responsif terhadap pengobatan medis lain serta secara umum
terbatas luas area nya (kurang dari 3% luas permukaan tubuh). Efek samping tersering dari
autologous skin graft adalah infeksi, postinflamatory hyperpigmentation, unaesthetic
repigmentation, cobblestoning, dan skar. Terapi sinar UV secara umum dapat lebih baik
apabila dikombinasikan dengan pembedahan.2

Pasien dengan bercak

hipopigmentasi
Diagnosis
alternatif

Diagnosis
Apakah gambaran klinis sesuai vitiligo

Evaluasi klasifikasi vitiligo

Lokalisata

Generalisata
KS tahap
topikal

Fokal

Segmental

PUVA
Akrofasial

Alternatif:
Delsoralen
0,01%
+sunlight
Transplantasi
autolog

Mukosal

Alternatif:
PUVA
+kalsipotriol

NBUVB

Vulgaris

Alternatif:
PUVA
Transplantasi
autolog

Universal

Depigmentasi
kulit normal :
Benzokuinon
(MBEH) 20%

Alternatif:
Kombinasi
NBUVB +
KS salap
NBUVB/
PUVA

Campuran

Alternatif:
PUVA
+kalsipotriol

Alternatif:
Kombinasi
NBUVB +
KS salap

DERAJAT KEPARAHAN
Evaluasi pengobatan dan derajat keparahan vitiligo dapat dinilai menggunakan skor
VASI (Vitiligo area scoring index) (Tabel 3). VASI dihitung menggunakan formula yang
mencakup kontribusi seluruh regio tubuh (range 0-100).12
VASI = [Hand Units] x [Residual Depigmentation]
Satu unit tangan (hand unit) yang meliputi telapak tangan dan permukaan polar semua digiti
memberikan nilai sekitar 1% dan digunakan untuk menunjukkan persen keterlibatan vitiligo
di regio tubuh. Tubuh dibagi menjadi 5 regio yaitu tangan, ektremitas atas (tidak termasuk
7

tangan), trunkus, ektremitas bawah (tidak termasuk kaki), dan kaki. Residual depigmentation
dinilai dengan persen yaitu 100%, 90%, 75%, 50%, 21%, 10%, 0% . Nilai 100% digunakan
bila tidak terdapat pigmentasi, 90% bila terdapat bercak pigmentasi, 75% bila area
depigmentasi lebih banyak daripada area pigmentasi, 50% menunjukkan area pigmentasi dan
depigmentasi yang sama banyak, 25% bila area pigmentasi lebih banyak daripada area
depigmentasi, dan 10% bila hanya terdapat bercak depigmentasi.15
Tabel 3. Vitiligo Area Scoring Index.13
Skor VASI
Skor VASI
Skor VASI
Skor VASI
Skor VASI
Skor VASI
Skor VASI
Skor VASI

~50
50 ~25
25 ~10
10 ~ 0
0 ~ +10
+10~25
+25~50
+50~

Sangat buruk
Cukup buruk
Buruk
Minimal buruk
Minimal perbaikan
Perbaikan
Cukup perbaikan
Sangat baik

PROGNOSIS
Penyebab vitiligo masih belum bisa dipastikan. Pada kasus tertentu, lesi dapat semakin
meluas seiring waktu, tetapi pada kasus lain terkadang tetap stabil dalam periode waktu yang
cukup lama. Beberapa parameter klinik seperti durasi penyakit, fenomena Koebner,
leukotrisia, dan keterlibatan mukosa merupakan indikator relatif buruknya prognosis terutama
pada pasien yang tidak mendapatkan terapi .2
KESIMPULAN
Vitiligo adalah kelainan kulit kronis akibat gangguan pigmen melanin ditandai dengan
patch depigmentasi yang berbatas tegas. Etiopatogenesis vitiligo bersifat multifaktorial.
Sampai saat ini, teori autoimun merupakan teori yang paling diterima untuk patogenesis
vitiligo. Vitiligo dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan klinis. Pada
pemeriksaan klinis, ditemukan patch depigmentasi yang merupakan tanda utama pada
penderita vitiligo. Distribusi vitiligo mengikuti pola segmental maupun non-segmental. Patch
depigmentasi sering ditemukan pada area yang terkena matahari, lipatan tubuh, dan
periofisial.2 Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan sesuai indikasi untuk menyingkirkan
diagnosis banding dan membantu menegakkan diagnosis. Sampai saat ini, acuan pengobatan
vitiligo berdasarkan evidence based masih belum ada. Pengobatan topikal atau pengobatan
seperti aplikasi topikal analog vitamin D dan narrowband ultraviolet B (NB-UVB) masih
merupakan pengobatan yang sering dilakukan tetapi sampai saat ini prognosis vitiligo masih
kurang baik.9