BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

:
:
:

Surveior

Kriteria.1.1.1.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
10
10
10
60

Kriteria 1.1.2.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
30

Kriteria 1.1.3.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
30

Kriteria 1.1.4.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6

EP 1.
EP 2
EP 3

EP 1
EP 2
EP 3

EP 1
EP 2

10
10

0.00%

0.00%

0.00%

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

10
10
10
50

Kriteria 1.1.5.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
10
40

Kriteria 1.2.1

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
20

Kriteria 1.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
20

1.2.3.

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
60

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

EP 1
EP 2

EP 1
EP 2

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

Kriteria 1.2.4.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
30

Kriteria 1.2.5.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

Kriteria 1.2.6.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
10
40

Kriteria 1.3.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

1
2
3
4

1
2
3
4

10
10
10
10

0.00%

0.00%

0.00%

EP 5
Jumlah

10
50

Kriteria 1.3.2.

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0.00%

0.00%

0
590
0.00%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS

an Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6

:
:
:
:

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

EP 7
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5

10
70

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
20

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

10
60

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA

2.3.14.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
60

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA

2.4.1.

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA
EP 1
EP 2

2.6.1.

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
20

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

0
1210
0.00%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puske

FAKTA/ANALISIS

anajemen Puskesmas (KMP)

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

:
:
:
SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0.00%

0.00%

0
320
0.00%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM

FAKTA/ANALISIS

Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1.
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

:
:
:
:
SKOR

1
2
3
4
5
6
7
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.

SKOR

1
2
3
4
5
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.

SKOR

1
2
3
4
5
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.

SKOR

1
2
3
4
5
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.

SKOR

EP 1

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10

EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

2
3
4
5
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.

SKOR

1
2
3
4
5
6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.

SKOR

1
2
3
4
5
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.

SKOR

1
2
3
4
5
Jumlah

KRITERIA 4.2.6

SKOR

1
2
3
4
5
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.

SKOR

EP 1
EP 2
EP 3

10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10

EP 4
EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
50

0.00%

0
530
0.00%

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sa

FAKTA/ANALISIS

orientasi Sasaran (UKMBS)

REKOMENDASI

BAB.V. K
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1

:
:
:
:
SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR

SKOR Maksimal
10

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

10
10
10
10
10
60

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal
10

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
20

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

0.00%

0
1010
0.00%

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarak

FAKTA/ANALISIS

jemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

:
:
:
:
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0
290
0.00%

BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM

FAKTA/ANALISIS

an Kinerja UKM

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

5
10
5
5
0
0
0
25

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

35.71%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

58.33%

SKOR
Maksimal
0
10
0
10
0
10
0
10
0
10
5
10
5
10
ada upaya untuk
5
membuat
10 media informasi hak dan keawib
15
80
18.75%

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
5
5
5
5
10
35

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

SKOR

SKOR
0
0
5
10
15

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

37.50%

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1

SKOR
0
0
0
0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
40

0.00%

90
1510
5.96%

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (L

FAKTA/ANALISIS
prosedur pendaftaran ada tp sop tidak lengkap
ada bagan alur
petugas menikuti prosedur secara konsisten tp sop tidak lengkap
1 dari 5 tidak prosedur
belum pernah dilakukan survey kepuasan pelanggan
tdiak dilakukan survey
tak dijumpai identifikasi pasien

ada media informasi tp tdk lengkap

masih ada pasien yang tidak mengerti, petugas belum berkopeten dan belum terlatih
yang ada sarana pelayanan,jenis pelayanan,rujukan tetapi tidak ada tarif
ada 4 dari 5 pasien menerti
ada informasi tapi tidak dipandu sop
ada mou

informasi ttg hak dan kewajiban pasien blm dipasang

petugas hanya ramah tapi tidak menjelaskan hak dan kewajiban pelanggan
informasi hak dan kewajiban pasien belum terpasang dan petugas belum disosialisasikan
petugas tamat sma dan tidak terlatih
petugas tidak berkompeten
petugas ramah tapi belum ada sop
yg ada hanya ugd : triase berjalan sop ada dan rujukanrujukan dipandu sop
nformasi hak dan keawiban pasien namun tidak di psang di tempat pendaftaran dan untuk tenaga belum ada

prosedur pelayanan klinis belum tersedia, sop belum ada

sop tidak ada
adanya brosur jenis pelayanan dan jadwal pelayanan tp terbatas pada pelayanan klinis saja
mou ada dan sop ada

belum dilakukan idemtifikasi bahasa, budaya dan kendala fisik

belum perah dilakukan identifikasi
belum dilaksanakan upaya untuk mengatasi hambatan

en (LKPP).

REKOMENDASI
buat sop lengkap
buat sop lengkap
sosialisasi kepada pelanggan di laksanakan
buat spo dan laksanakan survey (form survey pasien)
buat kotak saran, sms dll dan ditindak lanjuti
buat sop identifikasi pasien

lengkapi media informasi ditempat pendaftaran

sosialisasi kepada pasien, buat permintaan tenaga yg berkopeten atau dilatih
lengkapi sop
pelatihan petugas
buat sop

tolong dipasang informasi hak dan kewajiban diloket pendaftaran ya

sosialisasi hak dak kewajiban pasien kepasa petgas pendaftaran
pasang informasi hak dan kewajiban di tempat pendaftaran dan sosialisasi petugas penaftaran
latih petugas pendaftaran
membuat permintan tenaga mr ke dinkes
buat sop
buat sop koordinasi antar unit kerja
tempat kan media informasi di runag pendaftaran dan buat permintaan atau melattih petugas

buat sop alur pelayanan pasien

buat sop alur pelayanan pasien
lengkapi brosur yang belum ada

lakukan identifikasi
lakukan RTL untuk mengatasi hambatan
lakukan upaya mengatasi tindak lanjut hambatan hambatan

s penaftaran

ttih petugas

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

:
:
:
:
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10

EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
40

0.00%

0
1720
0.00%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP

FAKTA/ANALISIS

Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

BAB.IX
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

:
:
:
:
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6
7

SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10

EP 8
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
SKOR

0
SKOR

10
80

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0
580
0.00%

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)

FAKTA/ANALISIS

s dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BA

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal
:
Surveior
1
2
3
4
5
6
7

IAN SELURUH BAB

Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

TOTAL SKOR

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

590

0.00%

1210

0.00%

320

0.00%

530

0.00%

1010

0.00%

290

0.00%

90

1510

5.96%

1720

0.00%

580

0.00%

90

7760
1.16%