Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

Nama

: FITRIANI

NIM

: 020624393

Tempat/Tgl.Lahir

: Rempak,31 des 1992

Agama
Alamat
auh,Kab Siak
Program Studi

: Islam
: RT 001,RW 001,Kampung Rempak,Kec Sabak
: Manajemen

Fakultas

: Fekon

Universitas

: Universitas Terbuka (UT)

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus PNS/BUMd/TNI/POLRI dan


anggota Legislatif baik dipemerintah Daerah Kabupaten Siak/Pemerintah Provinsi
Raiau/Pemerintah pusat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kemuning Muda,29 Juni 2016


Hormat saya

FITRIANI

SURAT PERNYATAAN
Nama

: FITRIANI

NIM

: 020624393

Tempat/Tgl.Lahir

: Rempak,31 des 1992

Agama
Alamat
auh,Kab Siak
Program Studi

: Islam
: RT 001,RW 001,Kampung Rempak,Kec Sabak
: Manajemen

Fakultas

: Fekon

Universitas

: Universitas Terbuka (UT)

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut terhadap hasil
seleksi penerima bantuan beasiswa yang dikeluarkan oleh Tim Penyeleksi Bantuan
Beasiswa Umum Berprestasi,Bupati Siak Cq.Kepala Dinas Pendidikan Dan
Kebudayaan Kabupaten Siak Tahun 2016 (Bermatrai 6000) diketahui Oleh Orang
Tua/Wali/Suami/Istri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnyauntuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestiya.

Kemuning Muda,29 Juni 2016


Hormat saya

FITRIANI

Siak Sri Indra Pura, 29 Juni 2016


Lampiran : 3 (tiga ) rangkap
Perihal
: Permohonan Bantuan Baiaya
Pendidikan/Beasiswa
Umum Berprestasi Tahun 2016
Berprestasi

Kepada Yth,
Bapak Bupati siak
C/q Sekretariat Tim Penyeleksi
Bantuan Beasiswa Umum
Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Siak
diSiak sri Indra Pura

Dengan hormat,
Dengan Ini Mengajukan Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan (beasiswa
umum berprestasi) Program strata satu (SI) di Universitas Riau,untuk ini saya yang
Bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: FITRIANI
NIM

: 020624393

Tempat/Tgl.Lahir

: Rempak,31 des 1992

Agama

: Islam

Alamat
auh,Kab Siak

: RT 001,RW 001,Kampung Rempak,Kec Sabak

Program Studi

: Manajemen

Fakultas

: Fekon

Universitas

: Universitas Terbuka (UT)

No Hp

Sebagai bahan pertimbangan bagi ,bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat permohonan ditunjukan kepade bupati siak Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Siak (bermatrai 6000) diketahui
oleh orang tua/wali/suami/istri.
2. Foto copy transkrip nilai yang dilegalisir cap basah Pejabat Perguruan
Tinggi yang berwenang minimal Tahun ke dua semester 3 (tiga) sebanyak
3 lembar.
3. Kartu mahasiswa yang dilalisir cap basah oleh pejabat perguruan tingi
yang berwenang.
4. Surat keterangan aktif kulaiah asli dari Pejabat Perguruan Tinggi yang
terakreditasi.
5. Pas photo warna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar.
6. Kartu Keuarga dan kartu tanda penduduk kabupaten Siak dilegalisir cap
basah oleh Pejabat yangn berwenang.
7. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/TNI/POLRI dan
anggota legislatif (bermatrai 6000)
8. Foto copy sertifikat tingkat nasional untuk mahasiswa berprestasi non
Akademik dengan menunjukan bukti yang asli.
9. Penerimaan Beasiswa adalah mahasiswa semester III s/d semester VI (DIII),semester III s/d VIII (D-IV),Tahun pertama dan Tahun kedua (S-1 dan S2)
10.Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (bermatrai 6000)
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan,atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih.

Orangtua/wali

Hormat Saya

APRIZAL

FITRIANI
NIM: 020624393