Anda di halaman 1dari 9

Referat

Laser-Assited in situ Keratomileusis


dan Photo Refractive Keratectomy

Oleh:
Celine Martino (112014221)
Novia Chrystina (112014323)

Pembimbing:
dr. Erin Arsianti sp.M MSc

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS Mata Dr. Yap
Yogyakarta, Juli 2016
Pendahuluan

Ada beberapa jenis prosedur pembedahan mata yang dapat memperbaiki kelainan
refraksi dan mengembalikan kualitas penglihatan seseorang, tanpa perlu memakai kacamata
atau lensa kontak. Prosedur pembedahan yang dimaksud adalah LASIK (Laser-Assisted in
situ Keratomileusis) dan PRK (Photo Refractive Keratectomy). LASIK adalah prosedur
pembedahan yang dirancang untuk memperbaiki kelainan refraksi. Pada LASIK akan dibuat
flap kornea menggunakan microkeratome, lalu akan dibentuk kembali lapisan kornea, yaitu
dengan menghilangkan sebagian jaringan di lapisan stroma dengan menggunakan laser
excimer, dan kemudian lapisan tersebut akan ditutup kembali dengan flap.1
Teknik LASIK terus berkembang dalam bedah refraktif. Keratomileusis, dengan
teknik freeze dan non-freeze yang dipakai di Amerika Serikat pada tahun 1970-an. Prosedur
ini diikuti dengan Automated Lamellar Keratoplasty (ALK), di mana microkeratome dipakai
untuk membuat sebuah flap kornea yang berengsel. Sebagian jaringan dari kornea akan
dihilangkan, sehingga memperbaiki kelainan refraksi, dan kemudian akan diganti dan ditutup
kembali dengan flap. Keratomileusis dan ALK adalah teknik mekanik yang relatif tidak
begitu tepat. Setelah laser excimer ditemukan dan dikembangkan, teknik ini digunakan untuk
membentuk kembali lapisan kornea dalam teknik yang disebut Photo Refractive Keratectomy
(PRK). LASIK menggabungkan teknik menciptakan flap kornea yang berengsel dari ALK
dengan ablasi laser excimer dari PRK. Kelebihan LASIK dibandingkan dengan PRK adalah
termasuk stabilisasi pasca operasi yang lebih cepat, perbaikan ketajaman visual yang juga
lebih cepat, berkurangnya ketidaknyamanan pasien pasca operasi, serta durasi yang lebih
singkat pasca operasi.1
Referat ini dibuat bertujuan untuk membahas tentang prosedur operasi, indikasi,
kontraindikasi serta keuntungan dan kerugian LASIK dan PRK.
Kelainan refraksi atau ametropia merupakan kelainan pembiasan sinar pada mata
sehingga sinar tidak difokuskan pada retina atau bintik kuning, tetapi dapat di depan atau di
belakang bintik kuning dan mungkin tidak terletak pada satu titik yang fokus. Kelainan
refraksi dikenal dalam bentuk miopia, hipermetropia dan astigmatisma.2

LASIK (Laser-Assisted in situ Keratomileusis)


LASIK (Laser-Assisted in situ Keratomileusis) adalah metode terpopuler di dunia
untuk memperbaiki kelainan mata minus (myopia), mata plus, dan mata silinder
(astigmatism). Prosedur LASIK dilaksanakan oleh dokter spesialis dengan menggunakan

laser atau microkeratome. Prosedur ini dilakukan untuk memperbaiki bentuk permukaan
kornea mata sehingga cahaya dapat masuk dengan sempurna dan penglihatan mata
meningkat.3
Teknik LASIK terus berkembang dalam bedah refraktif. Keratomileusis, dengan
teknik freeze dan non-freeze yang dipakai di Amerika Serikat pada tahun 1970-an. Prosedur
ini diikuti dengan automated lamellar keratoplasty (ALK), di mana microkeratome dipakai
untuk membuat sebuah topi bebas atau flap kornea yang berengsel. Sebagian jaringan dari
kornea akan dihilangkan, sehingga memperbaiki kelainan refraksi dan kemudian akan diganti
dan ditutup kembali dengan flap. Keratomileusis dan ALK adalah teknik mekanik yang relatif
tidak begitu tepat. Kelebihan LASIK dibandingkan dengan PRK adalah termasuk stabilisasi
pasca operasi yang lebih cepat, perbaikan ketajaman visual yang juga lebih cepat,
berkurangnya ketidaknyamanan pasien pasca operasi, serta durasi yang lebih singkat pasca
operasi.1
Teknik operasi LASIK memberikan hasil yang memuaskan, tetapi ada beberapa
komplikasi yang dapat terjadi antara lain terjadinya flap incomplete, adanya stria pada flap,
defek epitel, keratitis lamellar difus, hazy kornea, terlipatnya flap, flap lepas, adanya debris
interface, sindrom sahara, epitelial in growth, infeksi, mata kering, under koreksi over
koreksi dan ektasi kornea.3
Teknik LASIK pertama kali dilakukan oleh Pallikaris tahun 1990. Laser excimer yang
digunakan mampu menghasilkan hasil optis yang lebih baik karena laser excimer mengablasi
jaringan dalam ketepatan submikron dan laser ini tidak menyebabkan deformasi jaringan
selama proses pemahatan refraktif. Selain itu kita bisa mendapatkan zona optis yang lebih
luas. LASIK dikerjakan pertama tama dengan membuat flap kornea dengan mikrokeratom
yang mampu berhenti sesaat sebelum flap terputus. Selanjutnya laser akan melakukan
keratomileusis. Setelah proses keratomileusis selesai, flap dipasang kembali ke kornea.
Karena sifat dehidrasi relatif kornea maka flap seperti tersedot dan menempel ke stroma di
bawahnya. Reposisi flap secara tepat ke tempat semula menjadi syarat untuk mencegah
distorsi dan mengurangi astigmat yang tidak reguler. Bila dibandingkan PRK yang hanya bisa
diterapkan pada miop < -9 D, maka prosedur LASIK dapat diterima secara luas dan populer.
LASIK dapat mengatasi miop > -10 D, hipermetrop hingga + 4 D dan astigmat hingga -6 D.
LASIK juga dapat memperbaiki segi kosmetik, aman efektif dan stabil. Pemulihan fungsi
penglihatan cepat dan tidak menimbulkan rasa sakit.3
Anamnesis yang harus dilakukan sebelum operasi adalah harapan sejauh mana,
pekerjaan, aktivitas, dan riwayat medis. Menurut Suharjo (2007) pemeriksaan yang

diperlukan sebelumnya adalah pemeriksaan visus, pemeriksaan refraksi, segmen anterior


mata, segmen posterior mata, lapang pandang, retinometri, tonometri, schimmer test,
pupilometri, pakimetri, keratometri, topografi kornea (orbscan) dan pemeriksaan aberasi
(wavefront). Selanjutnya masukkan data dalam treatment planning, data disimpan di disket
dan dimasukkan di mesin laser.3
Evaluasi pra operasi harus mencakup pemeriksaan lengkap mata, riwayat medis mata,
dan informed consent pasien. Pemberian dry and cycloplegic refraction harus dilakukan
untuk semua pasien. Pemakaian lensa kontak harus dihentikan selama beberapa hari sampai
beberapa minggu sebelum tindakan. Visus harus stabil dalam jarak 0,5 D selama 1 tahun atau
lebih, sebelum akan dilakukan operasi LASIK. Pengukuran topografi kornea sangat penting
untuk dilakukan, dan digunakan untuk mengetahui astigmat yang tidak reguler, keratokonus,
dan forme fruste keratokonus yang dikaitkan dengan hasil bias yang tak terduga dan ectasia
setelah dilakukan LASIK. Pengukuran ketebalan kornea juga penting dalam penilaian pra
operasi LASIK, karena pentingnya dalam perhitungan ketebalan lapisan sisa stroma. Lapisan
kornea yang tipis juga dapat menjadi indikasi keratokonus, dan menunjukkan perlunya
kehati-hatian dalam pengangkatan jaringan. Uji lain yang harus dilakukan meliputi
pengukuran ukuran pupil dan gerak mata.4
Fuchs corneal endothelial dystrophy, distrofi membran epitel kornea, air mata retina
perifer, terutama pada mata dengan miopia tinggi, penyakit sistemik autoimun, sedang hamil
atau menyusui, mata kering yang parah, dan blefaritis harus ditangani sebelum operasi.3
Terdapat beberapa indikasi dan kontraindikasi lasik. Indikasi lasik yaitu kelainan
refraksi miop 1-12 D, hipermetrop 2-6 D, astigmat 2-7 D atau presbiop dan stabil selama 1
tahun, usia lebih dari 18 tahun, ketebalan kornea lebih dari 500 mikron, kornea tidak terlalu
flat dan tidak terlalu melengkung (41-47 D). Beberapa kontraindikasi lasik yaitu adanya
keratokonus, HZO, keratitis herpes simpleks, distrofi kornea, dry eye, penyakit mata aktif,
gangguan autoimun dan ketebalan kornea <500 mikron serta keratometri > dari 47 D.
Beberapa kontra indikasi relatif LASIK, yaitu epitel kornea rapuh, rima palpebra terlalu
sempit, mata kecil dan cekung, neovaskularisasi kornea, ablasi retina dan adanya pterigium.3
Prosedur teknik operasi lasik dimulai dengan meminta pasien tidur terlentang
kemudian diberi tetes anestesi lokal (Xilokain). Selanjutnya dilakukan pembuatan flap kornea
dengan menggunakan mikrokeratom (pada ketebalan kornea 120-140 mikron), Hansatome
(120-160 mikron) atau Ammadeus (140 mikron). Flap dibuka dengan spatula dan daerah
kornea ditembak dengan sinar laser sesuai treatment planner. Paska penembakan dengan
sinar laser kornea dibasahi dengan BSS dengan tujuan menghilangkan debris yang timbul

setelah laser. Flap kornea kemudian ditutup kembali dan diratakan dengan sponge selama 3
menit sampai kering dan melekat erat. Tetes mata antibiotik sebaiknya diberikan paska
operasi lasik. Mata ditutup kembali, pasien dimohon mengedip beberapa kali agar flap tidak
bergeser dan pasien dimohon istirahat selama 30 menit. Mata ditutup dengandop pada akhir
operasi. Pasien dilarang mengusap atau menggosok mata paska operasi lasik. Follow up
pasca operasi dilakukan pada saat 1 hari, 1 minggu, 1 bulan, 2 bulan dan 3 bulan pasca
operasi. Pada saat follow up ditanyakan keluhan subyektif seperti rasa sensasi benda asing,
glare, halo, stabilitas refraksi, under dan over koreksi dan kondisi flap.3

Gambar 1. Prosedur operasi LASIK.4


Salah satu teknologi dalam bidang LASIK, yaitu laser excimer. Sebelum operasi laser
excimer, cincin hisap, microkeratome dan pisau (laser femtosecond), diperiksa oleh teknisi
dan ahli bedah. Dokter bedah juga menegaskan bahwa data perawatan yang benar
dimasukkan ke dalam komputer laser. Sebuah spekulum kelopak mata ditempatkan di mata
operasi, yang telah dibius dengan obat tetes, dan sesama mata tertutup. Kornea ditandai untuk
membantu dalam pasca operasi lipatan keselarasan. Sebuah cincin hisap ditempatkan pada
mata untuk mencapai fiksasi. The microkeratome (laser femtosecond) digunakan untuk
membuat flap kornea berengsel. Setelah flap telah dibuat, hal ini tercermin dari permukaan
dipotong. Excimer ablasi laser dilakukan, berpusat pada pupil. Eye-tracker dan teknologi
pendaftaran iris semakin digunakan untuk memastikan perawatan laser yang berpusat.
Berikut laser excimer, flap diganti.5

Pasien mungkin mengalami ketidaknyamanan pasca operasi ringan selama 4 sampai 6


jam setelah pengobatan LASIK, selama itu mereka harus menjaga mata mereka tertutup dan
beristirahat atau tidur siang. Pasien harus menggosok mata mereka setelah operasi. Tetes
steroid dan antibiotik digunakan selama 4 sampai 10 hari setelah operasi. Air mata bebas
pengawet dapat digunakan untuk minggu ke bulan tergantung pada gejala mata kering dan
kornea belang-belang pewarnaan. Stabilisasi bias untuk miopia memakan waktu hingga 3
bulan tergantung pada jumlah pengobatan yang dilakukan. Kesalahan bias sisa dapat
diperbaiki setelah stabilisasi, biasanya oleh relifting flap.
Laser excimer memberikan hasil yang lebih akurat untuk operasi kornea dan koreksi
penglihatan dari teknologi sebelumnya. Sebuah pulse dari laser excimer dapat mengambil
0,25 mikron dari jaringan. Sebagai perbandingan, sebuah rambut manusia memiliki ketebalan
70 mikron.
Dua jenis laser excimer tersedia untuk operasi refraksi: broad beam laser dan scanning
laser. Scanning laser dapat dibagi menjadi dua kelompok: silt scanning dan spot scanning.
Setiap jenis laser memiliki kelebihan dan kekurangan, diantaranya: 6
Broad beam laser, sebuah broad beam laser menggunakan laser berdiameter yang
relatif besar (6,0 0,8 mm) yang dapat dimanipulasi untuk mengikis kornea. Penggunaan
laser jenis ini dapat menghasilkan waktu operasi tercepat dibandingkan laser lainnya, yang
mengurangi kemungkinan overcorrection dan decentration komplikasi yang disebabkan oleh
pergerakan pupil. Kerugiannya adalah kemungkinan peningkatan komplikasi yang terkait
dengan pengikisan kornea.6
Slit scanning laser, sebuah slit scanning laser menggunakan laser berukuran relatif
kecil, yang kemudian dihubungkan ke perangkat rotasi dengan celah yang dapat berubah.
Selama operasi, sinar laser yang melewati celah ini dapat berubah secara bertahap
meningkatkan zona pengikisan kornea. Laser sinar seragam dan pengikisan kornea yang lebih
halus merupakan ciri dari digunakannya laser jenis ini. Laser ini memiliki kekurangan, yaitu
kecenderungan sedikit lebih tinggi untuk decentration dan overcorrection.6
Spot scanning laser, sistem laser ini memiliki potensi untuk menghasilkan pengikisan
kornea yang halus dan menggunakan teknologi radar untuk melacak gerakan mata. Sistem ini
juga memiliki kemampuan untuk mengobati silindris yang tidak teratur dari acuan topografi.
Laser ini harus dihubungkan dengan sistem eye-tracking untuk memastikan peletakan laser
yang akurat.6
Wavefront scanning diagnostic (wavefront-guided LASIK), wavefront sensing adalah
sebuah alat diagnostik untuk mengukur kesalahan refraksi mata. Metode refraksi

konvensional terbatas untuk mengukur refraksi sferis dan silinder yang dapat dijangkau oleh
mata (miopia atau hiperopia dan silindris biasa). Namun, metode wavefront sensing
memungkinkan dokter untuk mengukur kondisi dalam kornea yang mempengaruhi
penglihatan pasien. Mengacu dari hasil tersebut, dokter dapat menyimpulkan sebagai
penyimpangan penglihatan (higher order abberation). Secara tradisional penyimpangan
penglihatan digambarkan sebagai silindris tidak teratur, dan dianggap pembatasan untuk
penglihatan terbaik dengan refraksi. Namun saat ini, dengan memahami dan karakterisasi
komponen higher order abberation, dokter memiliki kemampuan diagnostik lebih terhadap
silindris tidak teratur, dan kemampuan untuk mengukur tingkat alami atau pembedahan
induksi abberasi. Alat diagnostik dari wavefront sensing dapat dilihat dalam verifikasi
spherocylindrical refraksi, diagnosis kondisi kompleks atau keadaan rapuh dari kornea,
seperti keratokonus, mata kering dan katarak, dan besarnya penyimpangan prosedur diinduksi
setelah koreksi penglihatan dengan LASIK. Secara garis besar, wavefront sensing memiliki
nilai lebih dalam upaya untuk memperbaiki penyimpangan penglihatan.6
Pada dasarnya wavefront sensing menggunakan teknik sederhana. Pasien diminta
untuk memandang kedepan, dan fokus pada satu objek, sementara itu dokter memberikan
sebuah proyeksi cahaya menuju mata. Berkas cahaya ini masuk kedalam mata, dan memantul
kembali keluar mata. Kemudian komputer menganalisa berkas sinar, yang selanjutnya
menganalisa dan berkaitan dengan tentang keadaan mata. Beberapa sistem dengan cara ini
dapat menganalisa lebih dari 2000 poin data keadaan mata.6
Sebelum memperkenalkan LASIK, telah dilakukan tindakan Photorefractive
Keratectomy (PRK), sebagai prosedur untuk mengoreksi minus dan silinder dengan cara
mengurangi kecembungan kornea. Seiring perkembangan teknologi, maka tindakan ini sudah
tidak banyak dilakukan lagi kecuali pada pasien berkebutuhan khusus seperti lapisan kornea
terlalu tipis.3

PRK (Photorefractive Keratectomy)


Prosedur ini bertujuan untuk menipiskan kornea, dengan penipisan maksimal
dilakukan disentral dan makin perifer makin kurang progresif. Posedur PRK dikerjakan
dengan mengupas lapisan epitel kornea baik secara manual dengan keratom, dengan alat
surpass separator Amadeus II (epi-free), maupun dengan sikat kornea (amoils brush dan
alkohol) dan selanjutnya ditembakkan sinar laser eximer. Setelah debris paska ablasi
dibersihkan pada akhir prosedur pasien dipasang lensa kontak bandage selama 5 hari. Epitel

kornea akan tumbuh sempurna dalam waktu 2-3 hari. Dr. Munnerly pada tahun 1983 telah
membuat rumus yang digunakan untuk menghitung kedalaman ablasi stroma yang
diinginkan, diameternya dan sudut penanganan.3
Rumus PRK Munnerly adalah T=S/3 (D)2. Keterangannya: T merupakan ketebalan
jaringan yang diablasi (dalam m), S adalah perubahan refraktif (dalam dioptri), dan D
adalah zona yang diablasi. Makin besar diameter zona ablasi maka makin dalam ablasinya.
Untuk mengurangi keluhan pasien seperti glare dan halo maka diameter ablasi dibuat
setidaknya 6 mm karena retina mampu menyesuaikan diri terhadap zona ablasinya dengan
ukuran tersebut. tantangan dalam melakukan PRK adalah untuk menangani astigmatisma
disebabkan ablasi yang dilakukan harus mampu membentuk kontur torus (silindris) kornea.3
Dengan makin populernya bedah refraktif LASIK, teknik PRK mulai ditinggalkan
selama beberapa waktu. Namun ternyata PRK masih diperlukan yaitu pada kasus-kasus
dengan kornea tipis (<490 m), calon penerbang serta penerbang tempur, calon taruna
angkatan udara dan kepolisian yang menderita kelainan refraksi (miop, hipermetrop dan
astigmat) derajat ringan sampai sedang.3
Penyulit terburuk yang bisa terjadi adalah luluhnya (melting) kornea. Risiko
timbulnya kabut (haze) sebagai respon penyembuhan meningkat dengan makin dalamnya
ablasi dan makin kasarnya permukaan setelah ablasi. Penyulit haze ini makin jarang dijumpai
dengan dipakainya Mitomicin C 0,02% intraoperatif, dengan meletakkan spons merosel yang
sudah ditetesi Mitomicin C 0,02% tersebut sealam 60 detik pada stroma pasca ablasi. Rasa
sakit pasca operasi diatasi dengan memberikan NSAID (Na-diklofenak) dan pemakaian BSS
separuh beku untuk membilas Mitomicin C. Saman dan Harmani (2007) melaporkan hasil
penggunaan larutan Mitomicin C 0,08% yang ditambah tetes mata fluorometholon untuk
mencegah terjadinya kabut kornea pasca PRK adalah aman, efektif dan bermanfaat, namun
perlu berhati-hati dalam pemakaian MMC karena memerlukan penelitian jangka panjang,
terutama mendeteksi ada tidaknya toksisitas terhadap sel endotel kornea. Seiler dkk di tahun
1994 menyatakan bahwa komplikasi PRK jarang terjadi, kecuali bila koreksinya lebih besar
dari -6,00 D.3

Daftar Pustaka
1. Travella M. LASIK myopia. Sited from www.emedicine.medscape.com. Updated on
February 18, 2016. Accessed on July 28, 2016.
2. Hartanto W, Inakawati S. Kelainan refraksi tak terkoreksi penuh di RSUP Dr. Kariadi
Semarang periode 1 januari 2002 - 31 Desember 2003. Semarang: Media Medika
Muda; 2010.
3. Suhardjo, Gunawan W, Revana E. Bedah refraktif. Dalam: Suhardjo, Hartono. Ilmu
kesehatan mata. Yogyakarta: Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada; 2007.h.162-5.
4. LASIK. Sited from http://jec.co.id/id/service/page/refractive-surgery-service/23/83.
Accessed on July 29, 2016.
5. Huang D. LASIK for myopia and astigmatisms: safety and efficacy. Sited from
www.eyewiki.aao.org. Updated on April 27, 2016. Accessed on July 28, 2016.
6. LASIK. Pradana B. Sited from http://www.academia.edu/7431980/LASIK. Accessed

on July 29, 2016.