PRESENTASI KASUS INTERNSHIP

SEORANG ANAK dengan DEMAM TYPHOID

Disusun Oleh : Dwi Chandra Mulyani

Pembimbing:
dr. Trie Hariweni, Sp.A.BTCLC
dr. Naharuddin

INTERNSHIP JAKARTA

JAKARTA UTARA
2016

Laporan Kasus
A. IDENTITAS
1. Nama Penderita
a. Umur
b. Jenis Kelamin
c. Pendidikan
d. Alamat
e. Masuk RS
f. Keluar RS
g. No. RM

: An. S
: 3 tahun
: Perempuan
:: jl. Mantang Blok M GG 1
: 20 Juli 2016
: 23 Juli 2016
: 502148

2. Nama Ayah
a. Umur
b. Pendidikan
c. Agama
d. Pekerjaan
e. Alamat

: Tn. D
: 32 tahun
: SMA
: Islam
: Karyawan
: Jl. Mantang Blok M GG 1

3. Nama Ibu
a. Umur
b. Pendidikan
c. Agama
d. Pekerjaan
e. Alamat

: Ny. T
: 29 tahun
: SMA
: Islam
: Ibu rumah tangga
: Jl. Mantang Blok M GG 1

B. DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 20 Juli 2016
pukul 20.00 WIB di IGD RSPJ
1. Keluhan Utama
Panas
2. Keluhan Tambahan
Mual, pusing, pegal-pegal, nafsu makan menurun, pilek
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk Rumah Sakit

4 hari yang lalu, anak mulai panas naik turun, panas yang dirasa lebih tinggi
terutama pada malam hari kemudian agak turun pada pagi hari tapi tidak
sampai normal, saat panas tidak menggigil tidak mengigau, tidak kejang,
tangan dan kaki tidak dingin, pusing, mual, tidak muntah,pilek, tidak batuk
tidak nyeri tenggorok, tidak ada bintik-bintik merah, tidak mimisan, gusi
tidak berdarah. BAB seperti biasa 1x/ hari warna kekuningan, lembek, tidak
ada lendir dan darah. BAK lancar seperti biasa, nafsu makan dan minum
berkurang.
3 hari yang lalu keluhan masih sama tidak berkurang ditambah adanya
muntah 2x/hari berupa makanan dan minuman yang dikonsumsinya.pasien
belum BAB. Oleh karena itu si ibu membawa si anak berobat ke klinik. Oleh
dokter klinik pasien diberi obat dan kemudian pulang.
1 hari yang lalu anak kembali panas tinggi waktu sore harinya, badan
semakin lemas dan terasa pegal-pegal, pilek keluhan sama seperti awalnya,
pasien belum BAB sejak 3 hari. BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum
berkurang.
7 jam SMRS pasien masih panas yang disertai nyeri kepala, badan pegalpegal, mual namun tidak muntah, pilek namun tidak batuk. Oleh ibu pasien,
pasien sudah diberikan obat penurun panas, kemudian pasien tidak turunturun dan ibu pasien membawa pasien kembali ke klinik saat awal pasien
berobat, lalu disarankan untuk melakukan pemeriksaan darah. Kemudian
dokter klinik menyatakan kepada ibu pasien agar pasien segera dibawa ke
rumah sakit karena pasien terkena demam tifoid.
Saat Di Rumah Sakit
Anak datang dalam keadaan lemas, panas, pusing, badan terasa pegalpegal, mual tapi sudah tidak muntah, pilek namun tidak batuk, belum
BAB, BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum semakin berkurang.
Oleh dokter RS. Pelabuhan Jakarta pasien disarankan untuk rawat inap.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat menderita sakit seperti ini, belum pernah
- Riwayat menderita mencret tapi tidak sampai rawat inap di rumah
sakit.

Riwayat sering batuk tidak sembuh-sembuh disangkal, riwayat

kontak dengan penderita batuk lama disangkal, riwayat berkeringat

pada malam hari disangkal.

Riwayat berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat

bepergian ke daerah endemis malaria disangkal.

- Riwayat kencing tidak lancar dan nyeri saat kencing disangkal.
- Riwayat suka jajan sembarangan diakui.
Penyakit anak yang pernah diderita :

Faringitis : (+)
Bronchitis : Disangkal
Pneumonia
:
Disangkal
TB paru : Disangkal
Morbili : Disangkal
Pertusis : Disangkal
Varicella : Disangkal
Difteri
: Disangkal
Malaria : Disangkal

Polio
Enteritis
Disentri Basiler

Disentri Amoeba : Disangkal

Thip Abdominalis : (-)
Cacingan
: Disangkal
Operasi
: Disangkal
Reaksi Obat/Alergi : Disangkal
Trauma
: Disangkal

: Disangkal
: (+)
: Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga Dan Lingkungan

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.
Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang sakit seperti ini.
Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang sakit DB
Teman satu sekolah ada yang sakit seperti ini.
6. Riwayat Sosio Ekonomi
Pasien dirumah tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien anak pertama
dari dua bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan dan ibu tidak
bekerja. Biaya perawatan menggunakan BPJS kesehatan.
C. DATA KHUSUS
1. Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Anak Perempuan lahir dari ibu P1A0 hamil 38 minggu, lahir secara spontan
ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, warna kulit
kemerahan, berat badan lahir 3100 gram, panjang badan 49 cm, lingkar
kepala saat lahir ibu lupa dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.
Kesan : Neonatus aterm, lahir normal pervaginam
2. Riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal
Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan
sampai usia 8 bulan, ketika usai 9 bulan ibu memeriksakan kehamilannya

2x hingga lahir. Ibu juga mengaku mendapatkan suntikan TT 2x. Ibu

mengaku tidak menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan
selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal,
riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Obat-obatan
yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah
darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
3. Riwayat Postnatal
Ibu mengaku membawa anaknya ke bidan secara rutin dan mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.
4. Riwayat Makan-Minum
Ibu mengaku anak diberi ASI sampai usia 6 bulan. Setelah usia 6 bulan,
selain ASI anak juga mendapat makanan pendamping ASI berupa pisang
yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah. Anak sudah diberikan
nasi biasa dan lauk pauk seperti makan keluarga saat umur 1 tahun.
Pola makan anak saat ini biasa mengkonsumsi nasi, tahu, tempe, ikan,
daging, telur, dan kadang buah-buahan. Anak tidak suka makan sayur.
Frekuensi makan 2-3 kali dalam sehari.
Kesan kualitas-kuantitas diit : Baik
5. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang
No
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis Imunisasi
BCG
Polio
Hepatitis B
DPT
Campak

Jumlah
1x
4x
3x
3x
1x

Dasar
1 bulan
0, 1, 2, 4 bulan
0,1,2 bulan
2,4,6 bulan
9 bulan

Kesan Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

6. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3200 gram, berat badan sekarang 13 kg, tinggi badan
sekarang 95 cm.
Kesan : Pertumbuhan normal
Perkembangan :
Senyum
: 1 bulan

(Normal : 2-3 bulan)

5

miring
tengkurap
duduk
merangkak
berdiri
berjalan
Bicara
Baca dan tulis

: 3 bulan
: 4 bulan
: 6 bulan
: 8 bulan
: 12 bulan
: 13 bulan
: 8 bulan
: 6 tahun

(Normal : 3 bulan)
(Normal : 3-4 bulan)
(Normal : 6 bulan)
(Normal : 8 bulan)
(Normal : 9-12 bulan)
(Normal : 3 bulan)
(Normal : 9-12 bulan)

Saat ini anak berusia 3 tahun. Interaksi dengan teman baik. Tidak ada
gangguan perkembangan mental dan emosi
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai Umur
7. Pemeriksaan Status Gizi (kurva CDC)
Diketahui berat badan anak 13 kg dan tinggi badan anak 95 cm.
Berdasarkan kurva CDC pertumbuhan sesuai dengan umur
8. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
Ibu tidak mengikuti program KB.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 20 Juli 2016 Jam13.30 WIB
Anak perempuan, BB 13 kg, TB 95 cm
1. Keadaan Umum
Composmentis, tampak lemas, dan gizi normal.
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah :
b. Nadi
:
Frekuensi
: 100x/menit,
Irama
: Reguler
Isi&Tegangan : Cukup
Ekualitas
: Equal
c. Laju Pernapasan : 28x/menit
d. Suhu
: 38oC (Axila)
3. Status Internus
a. Kepala
: Mesocephale
b. Rambut
: Hitam, tidak mudah dicabut.
c. Kulit
: Tidak sianosis, Ikterus(-), Petechie(-), Turgor baik
d. Mata
: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
e. Hidung
: Epistaksis (-), Nafas cuping hidung (-/-)
Discharge (-)
f. Telinga
: Discharge ( -)
g. Mulut
h. Leher

: Gusi berdarah (-), Bibir kering (+)

Lidah kotor (+) tepi lidah hiperemis (+)
: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
6

i. Tenggorok
: Faring hiperemis (-), Tonsil tidak membesar.
j. Thorak
:
PULMO
:
Inspeksi
:
Statis
: Hemithorax dextra sama dengan sinistra
Dinamis
: Hemithorax dextra sama dengan sinistra
Palpasi
: Stem Femitus dextra sama dengan sinistra
Perkusi
: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
: SD Vesikuler, ST Wheezing (-), Ronki (-)
COR
:
Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Perkusi
:
Batas atas
: SIC II linea parasternalis sinistra
Pinggang
: SIC III linea parasternal sinistra
Batas ka bwh : SIC V linea sternalis dextra
Batas ki bwh : SIC V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra
Kesan
: Konfigurasi jantung dalam batas normal
Palpasi
: Iktus tak teraba, Thril (-)
Auskultasi
:
Frekwensi
: 100 x/menit
Irama
: Reguler
Bunyi Jantung : M1 > M2
A1 < A2
P1 < P2
Bising
k. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: (-)
:
: Datar
: Peristaltik (+) normal
: Hipertimpani
: Nyeri Tekan (+) pada region epigastrium dan
Umbilicus, Defance Muscular (-)
Hati, Limpa : Dbn
l. Alat kelamin
: Perempuan
m. Anggota Gerak :
Atas
Bawah
Capilary refill :
< 2
< 2
Akral dingin :
-/-/ R. Fisiologis :
-/-/ R. Patologis :
-/-/n. Kulit
: ptechie (-)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
o Pemeriksaan Darah Rutin
Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 20 juli 2016
a. Hemoglobin
: 10,8 g/dl

b. Hematokrit
c. Leukosit
d. Trombosit

: 31,3 %
: 7100 /uL
: 297 ribu/uL

o Pemeriksaan Imunoserologi
a. Salmonella Typhi O
b. Salmonella Typhi AO
c. Salmonella Typhi BO
d. Salmonella Typhi CO

: Positif 1/320
: Negatif
: Negatif
: Positif 1/160

F. RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan, 3 tahun, BB 13 kg, TB
95 cm, dengan keluhan demam sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam timbul perlahan, demam meningkat pada saat malam hari dan
pada pagi hari suhu turun tapi tidak sampai ke batas normal. Pasien juga
mengeluh mual dan pilek. Menurut ibu pasien, sejak sakit pasien menjadi
tidak nafsu makan tetapi masih mau minum. BAK masih seperti biasa,
lancar, warna kuning, tidak nyeri saat BAK. Pasien belum BAB sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada bintik-bintik merah, gusi tidak
berdarah. Kemudian pasien dibawa oleh ibunya ke RS Pelabuhan Jakarta.
Riwayat DB disangkal, riwayat ke daerah endemis malaria disangkal, di
sekeliling lingkungan ada yang terkena DB disangkal.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan:
o Kesan Umum
: Composmentis, tampak lemas, dan gizi
normal.
o Tanda Vital
Suhu

: 38oC (Axila)

o Mulut

: Bibir kering (+), Lidah kotor (+), Tremor (-).

o Abdomen

: Nyeri Tekan (+) pada region epigastrium dan

Umbilicus
e. Dari pemeriksaan laboratorium serologi: Salmonella Typhi O
: Positif 1/320
G. Diagnosis Kerja
Suspek Demam Tifoid
H. Diagnosis banding
Infeksi salmonella non typhoid
8

I. Terapi
Initial Plan Terapi

Pamol supp 125mg

Infuse KAEN 1b
12 tpm
Peroral Parasetamol 10-15 mg/kgBB/hari, 3 x 1,5 cth
Rhinos sr junior 3 x 1 cth
Diet lunak tanpa serat

Edukasi
Tirah baring
Istirahat cukup
Minum obat secara teratur dan tepat waktu
Tidak mengkonsumsi makanan di sembarang tempat
Cuci tangan sebelum makan
Menjaga lingkungan dan kebersihan diri
Meningkatkan makan dan minum yang bergizi
Memberitahu tentang perjalanan penyakit kepada orang tua pasien
Memberitahu komplikasi yang mungkin terjadi
J. PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam