Tn. N usia 50 tahun datang ke UGD RS. Cinta Kasih diantar oleh tetangganya. Tn.

N
mengeluh nyeri dan kepanasan yang sangat menyiksa di lengan kiri, leher, tungkai kanan,
dan di sekitar umbilicus akibat terkena luka kabar. Kesadaran Compos Mentis Nadi =
71x/menit, TD = 150/100 mmHg, Saturasi O2 = 98%, Suhu =

37 derajat Celcius,

Pernapasan = 21x/menit. 1 jam SMRS, Rumah Tuan N terbakar karena adanya gesekan
arus listrik. Tn. N terbakar api ketika hendak menyelamatkan anaknya masih berusia 1
bulan. Naas anaknya yang masih berusia 1 bulan itu tidak bisa diselamatkan. Pasien
mengatakan tidak sanggup menjalani hidup ini karena kehilangan anaknya dan rumahnya
yang terbakar.

I.

II.

Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
No. Registrasi
Diagnosa Medis
Tanggal MRS
Jam MRS
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian

: Tn. N
: 50 tahun
: Laki-laki
: Bogor
:: Luka Bakar derajat II dengan luas luka bakar +/- 20%
: 21 Juli 2016
: 10.30 WIB
: 21 juli 2016
: 10.30 WIB

Data Subyektif
1. Kasus Trauma
KeluhanUtama
Pasien mengatakan terbakar api ketika hendak menyelamatkan anaknya yang
berusia 1 bulan.

P : Pasien mengatakan terbakar api ketika hendak menyelamatkan anaknya

yang berusia 1 bulan
Q : Pasien mengatakan sangat nyeri dan panasdi bagian luka yang terbakar
R : Pasien mengatakan nyeri hanya terfokus di area yang terbakar
S: Skala 7 dari rentang 0-10
T: Nyeri terasa setelah terbakar

Mekanisme Trauma
M : Pasien hendak menyelamatkan anaknya yang berusia 1 bulan
I : Pasien terbakar baru pertama kali

V : Nadi = 71x/menit, TD = 150/100 mmHg, Saturasi O2 = 98%, Suhu = 37

derajat Celcius, Pernapasan = 21x/menit
T:

SAMPLE
Sign and Symptom
Nyeri skala 7 di area yang terbakar

Allergy
Tidak ada alergi

Medication
Tidak ada pengobatan sebelumnya

Past Medical History

Tidak pernah memeriksakan kondisi kesehatannya sebelumnya

Last Oral Intake

Makan pagi dengan nasi+tahu+tempe+sayur

Event Preceding
Pasien mengatakan terbakar api ketika hendak menyelamatkan diri dari
kebakaran yang terjadi pada kantornya. Tn. N dapat keluar gedung dan
langsung terkapar di tanah dan berguling-guling kesakitan.

III.

Data Obyektif
1. Kasus Trauma
Airway
Tidak tampak adanya sumbatan jalan napas,darah(-), muntahan (-), corpus
alienum/jelaga/arang (-), lidah tidak terlipat kebelakang, suara napas tidak
mengorok.

Breathing
Kedua dinding thoraks tampak simetris pada pergerakan, napas spontan, tidak
ada jejas maupun vulnus pada dinding thoraks, suara nafas vesikuler, ronchi (-),
Wheezing (-).

Circulation

Pasien tidak tampak pucat, sianosis (-), nadi carotis dan radialis teraba cukup isi,
100x/menit reguler.

Disability
Glasgow Coma Scale (GCS) :
Eye = 4
Verbal = 5
Movement = 6
15

Exposure
Pakaian Tn. N segera dilepas guna mengurangi pajanan berkelanjutan serta
menilai luas dan derajat luka bakar.

Full Vital Sign

Nadi = 71x/menit, TD = 150/100 mmHg, Saturasi O2 = 98%, Suhu = 37 derajat
Celcius, Pernapasan = 21x/menit

Give Comfort measures

Perawat menguatkan pasien

Daerah Luka Bakar

Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada daerah leher kiri dengan ukuran 5
x 2 cm. (derajat II 2%)
Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada pinggirnya di daerah regio brachii
dan antebrachii sinistra ukuran 20 x 5 cm memanjang ke bawah sampai ke bagian belakang,
bullae (+) (derajat II 9%)
Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada regio abdomen dekat umbilikus memanjang
dengan ukuran 15 x 3 cm (derajat II 3%)
Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada regio kruris depan dekstra dan memanjang
ke bawah ukuran 20 x 6 cm, bullae (+) (derajat II 4,5%).

Analisa Data
DS:

Etiologi
Terkena Api

Diagnosa keperawatan
Nyeri b/d luka bakar

Klien mengeluh nyeri

pada daerah luka bakar.
DO:

Terkena Kulit, Dan Kulit

Terkelupas

Ekspresi wajah
menunjukkan nyeri, dengan

Kerusakan Kulit

skala nyeri 7
-

Kerusakan Syaraf Perifer

Pengeluaran Zat
Neurotransmitter
Korteks Serebri
Medula Spinalis
SSP
Nyeri

Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari, diharapkan nyeri dapat berkurang, dengan
kriteria:

Keluhan nyeri tidak ada

Ekspresi wajah tenang
Skala nyeri 0

Intervensi
1. Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum
2.

prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya.

Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.

3. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut
ekstra untuk memberikan kehangatan.
4. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan
tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu
membalikkan badan sendiri.

Data

Etiologi

Diagnosa keperawatan

DS:
Ta-

Terkena Api

Kerusakan

Kulit b/d luka bakar

Tampak

luka

bakar

Luka Bakar

berwarna merah pucat

kehitaman pada daerah

Luka terbuka

leher kiri dengan ukuran

5 x 2 cm. (derajat II 2%)
-

Tampak

luka

kehitaman
di

daerah

brachii

antebrachii
ukuran

Kehilangan Barrier kulit

pada

pinggirnya
regio

Pembuluh darah terbuka

bakar

berwarna merah pucat

dan

Kerusakan Integritas
Kulit

sinistra

20

cm

memanjang ke bawah
sampai

ke

belakang,

bagian

bullae

(+)

(derajat II 9%)
-

Tampak

luka

bakar

berwarna merah pucat

pada

regio

dekat

abdomen
umbilikus

memanjang
ukuran

dengan

15

cm

(derajat II 3%)
-

Tampak

luka

bakar

berwarna merah pucat

pada regio kruris depan
dekstra dan memanjang
ke bawah ukuran 20 x 6
cm, bullae (+) (derajat
II 4,5%)

Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari klien diharapkan:
Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar

Intervensi

Integritas

1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
4. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan
imobilisasi area bila diindikasikan.
5. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu
dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
7. Lakukan program kolaborasi : Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

Data focus
DS :
-

Pasien

Etiologi
Terjadi bencana

Masalah keperawatan
Berduka b/d kehilangan

kebakaran

anak dan rumah

mengatakan tidak
Kehilangan anak dan

sanggup
menjalani
ini

hidup
karena

Berduka

kehilangan
anaknya

dan

rumahnya

yang

terbakar.
DO :
-

Menangis

Mengingkari
kehilangan

Tidak

berminat

dalam
berinteraksi
dengan

orang

lain
-

Merenungkan
perasaan
bersalah

secara

berlebihan
-

rumah

Adanya
perubahan dalam

kebiasaan
makan,
tidur,

pola
tingkat

aktivitas
-

Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari klien diharapkan:
Pasien lebih tenang dan rileks

Intervensi
1. Tentukan pada tahap berduka mana pasian terfiksasi. Identifikasi perilaku-perilaku yang
berhubungan dengan tahap ini.
Rasional
Pengkajian data dasar yang akurat adalah penting untuk perencanaan keperawatan yang
efektif bagi pasien yang berduka.
2. Kembangkan hubungan saling percaya dengan pasien. Perlihatkan empati dan perhatian.
Jujur dan tepati semua janji
Rasional
Rasa percaya merupakan dasar unutk suatu kebutuhan yang terapeutik.
3. Perlihatkan sikap menerima dan membolehkan pasien untuk mengekspresikan
perasaannya secara terbuka
Rasional
Sikap menerima menunjukkan kepada pasien bahwa anda yakin bahwa ia merupakan
seseorang pribadi yang bermakna. Rasa percaya meningkat.
4. Dorong pasien untuk mengekspresikan rasa marah. Jangan menjadi defensif jika
permulaan ekspresi kemarahan dipindahkan kepada perawat atau terapis. Bantu pasien
untuk mengeksplorasikan perasaan marah sehingga pasien dapat mengungkapkan secara
langsung kepada objek atau orang/pribadi yang dimaksud.

Rasional
Pengungkapan secara verbal perasaan dalam suatu lingkungan yang tidak mengancam
dapat membantu pasien sampai kepada hubungan dengan persoalan-persoalan yang belum
terpecahkan.
5. Bantu pasien untuk mengeluarkan kemarahan yang terpendam dengan berpartisipasi
dalam aktivitas-aktivitas motorik kasar (mis, joging, bola voli,dll)
Rasional
Latihan fisik memberikan suatu metode yang aman dan efektif untuk mengeluarkan
kemarahan yang terpendam.
6. Ajarkan tentang tahap-tahap berduka yang normal dan perilaku yang berhubungan
dengan setiap tahap. Bantu pasien untuk mengerti bahwa perasaan seperti rasa bersalah
dan marah terhadap konsep kehilangan adalah perasaan yang wajar dan dapat diterima
selama proses berduka.
Rasional
Pengetahuan tentang perasaan-perasaan yang wajar yang berhubungan dengan berduka
yang normal dapat menolong mengurangi beberapa perasaan bersalah menyebabkan
timbulnya respon-respon ini.
7. Dorong pasien untuk meninjau hubungan dengan konsep kehilangan. Dengan dukungan
dan sensitivitas, menunjukkan realita situasi dalam area-area dimana kesalahan presentasi
diekspresikan.
Rasional
Pasien harus menghentikan persepsi idealisnya dan mampu menerima baik aspek positif
maupun negatif dari konsep kehilangan sebelum proses berduka selesai seluruhnya.
8. Bantu pasien dalam memecahkan masalahnya sebagai usaha untuk menentukan metodametoda koping yang lebih adaptif terhadap pengalaman kehilangan. Berikan umpan balik
positif untuk identifikasi strategi dan membuat keputusan.
Rasional
Umpan balik positif meningkatkan harga diri dan mendorong pengulangan perilaku yang
diharapkan.

9. Dorong pasien untuk menjangkau dukungan spiritual selama waktu ini dalam bentuk
apapun yang diinginkan untuknya. Kaji kebutukan-kebutuhan spiritual pasien dan bantu
sesuai kebutuhan dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan itu.