PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS ASAKOTA
Jln..

Raba-Bima, 15 Januari 2016

Kepada
Yth. Kepala Dinas
1 (Satu) Gabung

Nomor
: 800/01/IFK/II/2016
Kesehatan Kota Bim Lampiran :
Kepala UPT IFK KOta
Perihal
: Permintaan kebutuhan

Cq.

di
Tempat

Dengan Hormat,
Kami Menyampaikan permintaan kebutuhanan sediaan Farmasi meliputi Obatobatan dan Alat Kesehatan yang ada Puskesmas (daftar permintaan terlampir).
Perencanaan tersebut kami buat dengan perkiraan kebutuhan selama tiga bulan
kedepan dengan memperhatikan jumlah penggunaan rata-rata obat dan alkes
selama tahun 2015, peningkatan jumlah pasien dan ruang rawat inap dan buffer
stok.
Demikan surat ini kami buat,mohon kiranya dapat diakomodir.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Asakota

Dinas Kesehatan Kota Bima

dr. H.
Fathurrahman
NIP. 19770319 200501 1 007

Daftar permintaan obat, Reagent dan BHP UPT Puskesmas Asakota Kota Bima
No

Nama Obat

Satuan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Allopurinol
Ambroxol
Amlodipin 10mg
Amlodipin 5mg
Asam mefenamat
Bisacodil supp 5mg
Etakridin (Rivanol)
Furosemid
Gentamisin sulfat TM
Gentian violet
Glibenklamid
Gliseril Guayakolat
100mg
Kaptopril 25mg
Kloramfenikol salep
mata
Klorfeniramin Maleat
(CTM)
Kodein
Lidocain 2% 2 ml
Lidocain comp inj
Metformin 500mg
Nifedipin 10mg
OBH cairan 100ml
Oksitetrasiklin salep
mata
Oksitetrasiklin Inj
Oksitetrasiklin salep
Kulit
Papaverin
Parasetamol Infus
Piridoksin HCl (Vit.B6)

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
supp
Botol
Tablet
botol
botol
tablet
Tablet

Persediaan
Akhir
8600
1800
2250

Tablet
tube

72

20000
150

Tablet

140000

Tablet
Ampul
Ampul
tablet
Tablet
Botol
Tube

94
3100
110
30

500
2500
7000
4000
450
250

Ampul
Tube

250

Tablet
Botol
Tablet

900
-

3000
80
30000

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

Permintaan
kebutuhan
10000
13000
5000
5000
110000
10
50
600
250
400
8500
90000

Ke
t

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

1
2
3
4
5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Piroxicam 20mg
Ranitidin inj 25mg/ml2ml
Combiven Nebulizer
Serum Anti Bisa Ular
Serum Anti Tetanus
Sefotaxim inj
Seftriaxone inj
Simvastatin
Siprofloksasin 500mg
Tiamin HCl
PERBEKALAN
KESEHATAN
IV Catether 22
IV Catether 24
Kapas Pembalut 250g
Kasa 40x80 cm
Plester 5 yards x 2
inch
REAGENT
Asam Urat
Antiserum Gol Darah
Bilirubin Direct/Total
Glukosa
HBsAg
Hemoglobin
HDL direct
LDL direct
kolesterol
kreatinin
Narkoba test (5
parameter)
Stik PP test
SGOT
SGPT
TB test
Trigliserida
Ureum
widal
Stik malaria

Tablet
Ampul

1500
1500

sachet
vial
vial
Ampul
Ampul
Tablet
Tablet
Tablet

102
86
2000
-

20
3
3
300
300
5000
22000
43000

Biji
Biji
Biji
Biji
Roll

260
173
12
15

2400
1300
110
90
280

Kit
kit
kit
kit
kit
kit
kit
kit
kit
kit
stik

5
4
3
2
16

15
15
8
13
10
7
8
2
13
7
10

6
5
-

700
8
8
8
8
16
3

stik
kit
kit
kit
kit
kit
kit
botol

Bima, 15
Februari 2016
Mengetahui,

Penanggung Jawab Gudang Obat

Puskesmas Asakota

Isye Nurtawati, S.Farm.,Apt

NIP. 19840313 201001 2 032

Kepala UPT

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200501 1 007