.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Indikator
Skor
maksimal
Skor diperoleh
Ket (ada/tidak
ada)
Kebersihan halaman
Sampah dan tempat
sampah
Drainase dan sumber air
Penataan halaman
Variasi dan ragam
tanaman
Kebun pondok
Tanaman obat
Kebersihan ruangan
Alat-alat kebersihan
Ventilasi
Kerapian ruangan
Tata letak
Ruang gerak (kepadatan)
Kamar Mandi
Bak air
Jumlah WC
Kebersihan WC
Perlengkapan mandi
Ventilasi
Tempat mencuci pakaian
Tempat mencuci piring dll
Sarana dan prasarana
Air bersih
Listrik
Penerangan
Kelayakan bangunan
Dinding permanen
Cat