Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

Sindrome Obstruksi Pasca Tb

dr.Adrian Hartanto

Program Internsip Dokter


BRSD Luwuk
2015

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. S

Umur/BB

: 45 thn/55kg

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan

DATA DASAR
A. ANAMNESA

: autoanamnesa dengan penderita dan alloanamnesa dengan istri


penderita 4 Mei 2015

Keluhan utama

: sesak napas

Riwayat penyakit sekarang :


Pasien datang dengan keluhan batuk dan sesak sejak 12 tahun yang lalu, terjadi setiap saat dan
membatasi aktivitas gerak pasien. Batuk berlendir putih, terkadang kuning bercampur darah. Pasien
menyangkal riwayat asma dan sudah berhenti merokok sejak 12 tahun yang lalu. Pasien pernah berobat
tb dan dinyatakan sembuh oleh puskesmas 12 tahun yang lalu. Pasien sudah berobat ke barbagai
tempat, menghabiskan biaya banyak, tetapi tetap belum sembuh dan puas dengan pengobatan yang
diberikan. Saat ini pasien kembali menjalani pengobatan tb tanpa suntik selama 5,5 bulan.
Riwayat penyakit dahulu :
o

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya pernah

Riwayat TB positif dan sudah menjalani pengobatan TB kategori selama 6 bulan serta telah
dinyatakan sembuh oleh puseksmas

Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang sesak napas seperti ini


Riwayat sosial ekonomi :
Penderita bekerja karyawan swasta, biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS, kesan ekonomi
kurang
Riwayat status gizi :
Nafsu makan biasa

B. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 4 Mei 2015)


Keadaan umum

: Baik, kesadaran kompos mentis

Tanda Vital

: Tekanan darah lengan kanan : 130/80mmHg


Nadi

: 82x/menit

Laju napas

: 32x/menit

Suhu

: 37 C (axiler)

Kepala : Mesochepal, rambut merata tidak mudah dicabut, turgor dahi cukup
Mata : Penglihatan baik, konjungtiva palpebra anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokhor,
diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung : Penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung
Mulut : Rahang normal, mukosa tidak kering, papil lidah tidak atrofi, hipertrofi gingiva (-),gusi
berdarah (-)
Leher : JVP R+2cm, trakhea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening tidak
ditemukan, kelenjar tiroid tak membesar
Dada : Bentuk simetris, sela iga tak melebar, simetris statis dan dinamis, pembesaran
kelenjar limfe tidak ditemukan, nyeri tekan sternum (-), spider naevi (-)

Jantung
Inspeksi

: tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

: teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1cm medial linea midclavicula sinistra,
kuat angkat (-), tidak melebar

Perkusi

: redup,

Batas atas

: ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan

: linea parasternalis dekstra

Batas kiri

: ICS V 2cm medial linea mid clavicula sinistra

Auskultasi

: BJ I/II murni, HR 82x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru depan
Inspeksi

: sela iga tidak melebar, kanan dan kiri simetris statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, ronkhi basah dan wheezing pada paru kanan dan kiri

Paru belakang
Inspeksi

: kanan dan kiri simetris statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, ronkhi basah dan wheezing pada paru kanan dan kiri

Abdomen
Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus positif normal

Perkusi

: pekak, liver span 11 cm

Palpasi

: hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-) di seluruh regio

Ekstremitas
Pembesaran kel.limfe axiler

Superior

Inferior

-/-

Pembesaran kel.limfe inguinal

-/-

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Petechiae

-/-

-/-

Gerakan

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Refleks fisiologis

N/N

N/N

Refleks patologis

-/-

-/-

Tonus

N/N

N/N

Genitalia dan anus : tidak diperika

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan hematologi tanggal 5 Mei 2015
WBC

: 9,9

RBC

: 4,93

HGB

: 15,6

HCT

: 42,5

PLT

: 158

Pemeriksaan sputum BTA SPS -/-/- pada tanggal 5 dan 6 Mei 2015

PEMERIKSAAN EKG
Kesan normal

PROBLEM AKTIF

Sesak napas

Batuk berdahak

PROBLEM PASIF

RENCANA PEMECAHAN MASALAH


Problem 1

: Sesak napas

Assesment

: asma bronkial, tuberculosis, COPD, SOPT

Plan diagnosa

: foto thoraks, pemeriksaan sputum BTA 3x, spirometri

Plan terapi

: oksigen 3L/menit
salbutamol 3x1 2mg

Plan monitoring

: saturasi oksigen

Plan edukasi
pasien dan keluarga

: menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada

Problem 2

: batuk berdahak

Assesment

: Tuberculosis, COPD, SOPT

Plan diagnosa

: foto thoraks, pemeriksaan sputum BTA 3x

Plan terapi

: ambroxol 3x30g
codein HCl 3x10mg

Plan monitoring

: keluhan subyektif

Plan edukasi
: menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga serta di beritahukan agar tidak membuang dahak di
sembarang tempat