: autoanamnesa dengan penderita dan alloanamnesa dengan istri
penderita 4 Mei 2015
Keluhan utama
: sesak napas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan batuk dan sesak sejak 12 tahun yang lalu, terjadi setiap saat dan membatasi aktivitas gerak pasien. Batuk berlendir putih, terkadang kuning bercampur darah. Pasien menyangkal riwayat asma dan sudah berhenti merokok sejak 12 tahun yang lalu. Pasien pernah berobat tb dan dinyatakan sembuh oleh puskesmas 12 tahun yang lalu. Pasien sudah berobat ke barbagai tempat, menghabiskan biaya banyak, tetapi tetap belum sembuh dan puas dengan pengobatan yang diberikan. Saat ini pasien kembali menjalani pengobatan tb tanpa suntik selama 5,5 bulan. Riwayat penyakit dahulu : o
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya pernah
Riwayat TB positif dan sudah menjalani pengobatan TB kategori selama 6 bulan serta telah dinyatakan sembuh oleh puseksmas
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang sesak napas seperti ini
Riwayat sosial ekonomi : Penderita bekerja karyawan swasta, biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS, kesan ekonomi kurang Riwayat status gizi : Nafsu makan biasa
B. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 4 Mei 2015)
Keadaan umum
: Baik, kesadaran kompos mentis
Tanda Vital
: Tekanan darah lengan kanan : 130/80mmHg
Nadi
: 82x/menit
Laju napas
: 32x/menit
Suhu
: 37 C (axiler)
Kepala : Mesochepal, rambut merata tidak mudah dicabut, turgor dahi cukup Mata : Penglihatan baik, konjungtiva palpebra anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokhor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+) Hidung : Penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung Mulut : Rahang normal, mukosa tidak kering, papil lidah tidak atrofi, hipertrofi gingiva (-),gusi berdarah (-) Leher : JVP R+2cm, trakhea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening tidak ditemukan, kelenjar tiroid tak membesar Dada : Bentuk simetris, sela iga tak melebar, simetris statis dan dinamis, pembesaran kelenjar limfe tidak ditemukan, nyeri tekan sternum (-), spider naevi (-)
Jantung Inspeksi
: tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi
: teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1cm medial linea midclavicula sinistra, kuat angkat (-), tidak melebar
: menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada
Problem 2
: batuk berdahak
Assesment
: Tuberculosis, COPD, SOPT
Plan diagnosa
: foto thoraks, pemeriksaan sputum BTA 3x
Plan terapi
: ambroxol 3x30g codein HCl 3x10mg
Plan monitoring
: keluhan subyektif
Plan edukasi : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga serta di beritahukan agar tidak membuang dahak di sembarang tempat
