CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA ASESMEN PASIEN (AP)

LABORATORIUM
Elemen Penilaian AP.5
68
69

70
71

72

Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional,

undang-undang dan peraturan.
Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan
nyaman untuk memenuhi kebutuhan

Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama

24 jam
Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undangundang dan peraturan.
Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara
dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar
rumah sakit (sebagai pemilik)

Elemen Penilaian AP.5.1

73

74

Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium

yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium
Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan
bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan
rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun
sekali atau bila terjadi insiden keselamatan

Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,

Depkes, 2008
Pedoman pelayanan laboratorium
Kebijakan/ pelayanan laboratorium
Pedoman/ pelayanan laboratorium
Program Kerja
SPO pelayanan laboratorium
Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional)
Jadwal maintenance alat laboratorium
Kebijakan Pelayanan Laboratorium
Jadwal shift jaga (April, Mei Juni, Juli)
Kebijakan Pelayanan Laboratorium
Kriteria pemilihan laborat luar
Panduan pelayanan laborat luar
MoU dengan laborat
SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar
Bukti edukasi

KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
Depkes, 2008
Program Kerja K3RS
Program Kerja laboratorium
Register Risiko
Bukti pelaksanaan program
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit

10
5

0
5

Program Kerja KPRS

Program Kerja laboratorium
Bukti pelaksanaan program
Laporan Insiden Internal KPRS
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
Depkes, 2008

75

Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya (B3)

76

77
78

Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan

melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan
Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang
baru

79
Elemen Penilaian AP.5.2
Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan
80

laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi

pelaksanaan pemeriksaan laboratorium

81
82

Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki

kompetensi dan cukup berpengalaman
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman
melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).

Kebijakan K3RS terkait B3

Pedoman K3RS
Panduan penanganan B3
Panduan pembuangan B3
SPO terkait B3

SPO identifikasi risiko

Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi
Panduan APD
SPO terkait APD
Daftar Inventaris APD
Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi)

Program kerja laboratorium

Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3

Pelaksanaan pelatihan
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi
laboratorium kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium

Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)

Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi
laboratorium kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab

5
0

83
84

Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi

kebutuhan pasien.
Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki
kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman.

Elemen Penilaian AP.5.3

Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan.
85

86

Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan

yang urgen / gawat darurat

87
Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang
ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien

Elemen Penilaian AP.5.3.1

Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil
88
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik

89

Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap

pemeriksaan laboratorium

90

Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan

diagnostik sebelum diserahkan
Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis
pasien
Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan
yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil
evaluasi

91
92

Elemen Penilaian AP.5.4

Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium
93
dan bukti pelaksanaannya

Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium

Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)

Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis

Program mutu pelayanan laboratorium

Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka
waktu)
Laporan indikator mutu
Program mutu pelayanan laboratorium
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
Bukti laporan indikator mutu

Panduan Pelaporan hasil kritis

SPO Pelaporan hasil yang kritis
Daftar hasil yang kritis
Kebijakan pelayanan laboratorium
Panduan Pelaporan hasil kritis
SPO Pelaporan hasil yang kritis
Daftar hasil yang kritis

10
0

5
10

Bukti rekam medis

SPO Pencatatan temuan hasil lab

Bukti Rekam medis
Laporan Instalasi
SPO yang telah direvisi

Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan

Kesehatan, Depkes, 2001
Program kerja laboratorium

94
95
96
97
98
99

Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.

Program termasuk proses inventarisasi alat
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi
secara adekuat

Elemen Penilaian AP.5.5

100 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain

101

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses

untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.

102

Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai

pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya

103

Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua

reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi

104

Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan

akurat

Elemen Penilaian AP.5.6

105 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan.

106

Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen.

Pedoman Pelayanan Laboratorium

Panduan pengelolaan peralatan laboratorium
SPO terkait pengelolaan laboratorium
Daftar inventaris
Daftar maintenance peralatan laborat
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Daftar maintenance dan kalibrasi alat
Jadwal pelaksanaan

0
0
0
0
0
10

Kebijakan...
Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan
reagensia)
Daftar reagensia essensial
Daftar reagensia
SPO ...
Alur proses

Panduan..
SPO...
Bukti implementasi..
Kebijakan
Panduan...
SPO evaluasi
Bukti evaluasi
SPO Pelabelan
Bukti pelabelan

10

Kebijakan/ pelayanan laboratorium

Pedoman/ pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO permintaan pemerikaan

SPO pengambilan spesimen

SPO identifikasi spesimen

107

Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan

spesimen.

108

Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen.

109

Semua prosedur dilaksanakan.

110

Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di

laboratorium di luar rumah sakit.

Elemen Penilaian AP.5.7

111 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.

112
113
114
115

Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan

klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah
sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.

Elemen Penilaian AP.5.8

116 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang

117
118
119
120

melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan

laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah
sakit
Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan
dan prosedur,
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan
administrasi
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga
terlaksananya program kontrol mutu
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk
merekomendasi laboratorium rujukan

SPO pengiriman spesimen

SPO penyimpanan spesimen
SPO pengawetan spesimen
SPO penerimaan spesimen
SPO tracking spesimen
Bukti pelaksanaan
Laporan instalasi
Laporan Insiden
Laporan mutu laborat luar
Daftar SPO laborat luar
Kebijakan pelayanan laboratorium
Pedoman pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO terkait.. msg pmx
Hasil pemeriksaan laboratorium

SPO terkait, tercantum di catatan klinis

Bukti rekam medis
SPO pemeriksaan luar
Bukti rekam medis
Standar hasil pmx lab nasional

10
0
10
0
5

10
10
0

SPO evaluasi rentang nilai

SPO revisi rentang nilai

SK Penunjukan
Pedoman organisasi (UTW)

AGENDA RAPAT

Pedoman organisasi (UTW)

Laporan instalasi
Pedoman organisasi (UTW)
Laporan mutu
Pedoman organisasi (UTW)
Bukti rekomendasi

0
0
0

121

Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk

memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium

Elemen Penilaian AP.5.9

122 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis

123

Program termasuk validasi metode tes

124

Program termasuk surveilens harian atas hasil tes

125

Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan

126

Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

127

Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan

dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian AP.5.9.1

128 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu
129

eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium

spesialistik.
Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

Bukti rapat
Pedoman organisasi (UTW)
Laporan instalasi

Program Kerja laboratorium

Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Bukti pelaksanaan
Laporan indikator mutu
Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Panduan validasi
SPO Validasi
Bukti pelaksanaan
Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Panduan surveilans
SPO Surveilan
Bukti pelaksanaan
Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO Koreksi
Bukti pelaksanaan
Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Bukti pelaksanaan

Bukti pelaksanaan

Bukti PME laboratorium

Bukti PME laboratorium

Elemen Penilaian AP.5.10

130 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari
laboratorium luar oleh rumah sakit

131

Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas

kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol
mutu dari sumber luar rumah sakit

132

Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang

kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil
kontrol mutu

133

Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar

rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.

Elemen Penilaian AP.5.11

134 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik

135

Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila

diperlukan.

SK penetapan laboratorium luar

MoU dengan laboratorium luar/lain
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
SK penetapan staf
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
SK penetapan staf
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi

Laporan tahunan mutu laboratorium

SK penetapan staf
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi

SPO terkait..
Bukti pelaksanaan