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GUIA DE PRACTICA CLINICA
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR.

ICSN 2015
Director del Proyecto:
Dr. Ivan Jimenez Rojas. Medico Psiquiatra.
Grupo Desarrollador de la Guia:

Coordinador: Dr. Saul Martinez Villota. Medico Psiquiatra
Dra. Carolina Alba Rosero. Medico Psiquiatra
Dra. Maria Fernanda Bonilla. Medico Psiquiatra
Especialista Revisor:
Dr. Omar Cuellar Alvarado. Medico Psiquiatra, Epidemiologo.
GUA DE PRCTICA CLNICA TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

ICSN CLNICA MONTSERRAT
TABLA DE CONTENIDO
1. PREGUNTAS QUE RESUELVE ESTA GUA
2. TABLA DE RESUMEN DE RECOMENDACIONES
3. METODOLOGA
4. DEFINICIONES
5. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
5.1 DIAGNSTICO
5.1.1
GENERALIDADES
5.1.2
EPIDEMIOLOGA
5.1.3
EVIDENCIA DIAGNSTICA Y EVALUACIN
5.1.4
COMORBILIDADES
5.1.5
MTODOS DE EVALUACIN
5.2 TRATAMIENTO
5.2.1
GENERALIDADES
5.2.2
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
5.2.3
TRATAMIENTO FARMACOLGICO MANA Y EPISODIO MIXTO
5.2.4
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEPRESIN BIPOLAR
5.2.5
EFECTOS ADVERSOS
5.3 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

5.3.1
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
5.4 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

5.5 HOSPITALIZACIN
5.6 ADHERENCIA
5.7 RIESGO DE SUICIDIO
5.8 ABUSO DE SUSTANCIAS
6. ALGORITMOS DE ATENCIN
7. INDICADORES DE CALIDAD
8. BIBLIOGRAFA
9. ANEXOS
1. PREGUNTAS QUE RESUELVE ESTA GUA

1. Cmo se define el Trastorno Afectivo Bipolar y las diferentes fases propias de
esta condicin, Mana y Depresin?
2. Cules son los criterios diagnsticos definidos por la clasificacin DSM IV para el
Trastorno Afectivo Bipolar?
3. Cules son las herramientas clnicas disponibles para la evaluacin diagnstica
del Trastorno Afectivo Bipolar?
4. Cules son las posibilidades teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas
eficaces y disponibles para el tratamiento de pacientes adultos con Trastorno
Afectivo Bipolar en las fases agudas de la enfermedad en el Instituto Colombiano
del Sistema Nervioso?
5. Cules son las posibilidades teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas
eficaces y disponibles para el tratamiento de mantenimiento del Trastorno Afectivo
Bipolar en pacientes adultos en Instituto Colombiano del Sistema Nervioso?
6. Cules son los posibles efectos adversos de las intervenciones farmacolgicas y
no farmacolgicas usadas en el tratamiento del Trastorno Afectivo Bipolar?
7. Qu criterios debe considerar el clnico para indicar un manejo hospitalario a
pacientes adultos con Trastorno Afectivo Bipolar?
8. Qu criterios debe considerar el clnico para dar de alta a un paciente en
tratamiento hospitalario con Trastorno Afectivo Bipolar?
9. Qu estrategias puede usar el clnico, tiles en favorecer la adherencia al
tratamiento en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar?
10. Qu intervenciones pueden favorecer la disminucin en el nmero de recadas o
recurrencia en los pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar?
11. Qu intervenciones pueden disminuir el grado de discapacidad en personas con
Trastorno Afectivo Bipolar?
12. Cul es la mejor manera de evaluar la presencia de riesgo suicida en pacientes
con Trastorno Afectivo Bipolar?
13. Qu medidas de intervencin y cuidado deben implementarse en el tratamiento
de pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar en quienes se identifica riesgo de
suicidio?
14. Cul es la mejor manera de evaluar la presencia de abuso o dependencia a
sustancias en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar?
15. Qu medidas especiales de manejo deben considerarse en el tratamiento de

pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar que presenten abuso o dependencia a
sustancias?
2. TABLA DE RECOMENDACIONES
DIAGNSTICO
Pregunta de
investigacin
Recomendacin
Cules son las

herramientas
clnicas
disponibles para la
evaluacin
diagnstica del
Trastorno Afectivo
Bipolar?
Cuando en la evaluacin se sospecha un Trastorno

Bipolar, los profesionales de salud mental deben:
Hacer una historia completa incluyendo
antecedentes familiares, una revisin de todos
los episodios previos y los sntomas
interepisdicos.
Evaluar el perfil de los sntomas del paciente
y los riesgos asociados, los desencadenantes
de episodios previos, el funcionamiento
personal y social, la comorbilidad incluyendo
abuso de sustancias, Ansiedad, salud fsica y
estresores psicosociales habituales.
Obtener cuando sea posible, y respetando
los lmites de la confidencialidad, la
corroboracin de la historia por un miembro de
la familia o cuidador.
Realizar un diagnstico diferencial con otros
Trastornos, tanto mentales como somticos,
para lo cual se realizaran las pruebas
complementarias necesarias.
Establecer un diagnstico clnico tomando
como referencia los criterios operativos de las
clasificaciones internacionales ms utilizadas
(CIE 10, DSM IV).
Si existen ciclos rpidos, realizar
exploraciones complementarias para los
sntomas
incluyendo
problemas
como
enfermedad tiroidea, virajes inducidos por
antidepresivos, regmenes de medicacin
subteraputicos, los efectos de la retirada del
Litio, y mal cumplimiento. Tambin debern
considerar, preguntando al paciente y/o
cuidadores, la evaluacin del humor y la
conducta en el ltimo ao.
Considerar la utilizacin de cuestionarios
validados de evaluacin de sntomas de mana
o de Depresin para la evaluacin inicial y el
seguimiento de su evolucin. En el caso de
mana pueden considerarse la Impresin
Global Clnica modificada para Trastorno
Bipolar (CGI-BP-M), la Escala clnica
administrada para Mana (CARS-M) y la
escala de Young para Mana (Young Mania
Calidad
de la
Evidencia
Grado de
Recomendacin
(1)
Rating Scale YMRS), para Depresin pueden

usarse el Inventario de Depresin de Beck
(BDI), la Escala de Depresin Montgomery
Asberg (MADRS) y la escala de Hamilton; as
como escalas de validez diagnstica como el
MINI (Mini International Neuropsychiatric
Interview), el SCID I (Structured Clinical
Interview for DSM IV Axis I Disorders) y el
SCAN (Schedules for Clinical Assessment in
Neuropsychiatry).
Ver Anexo Escalas.
El proceso diagnstico debe llevarse a cabo lo ms
breve y eficazmente posible. Se debera poder contar
con la posibilidad de que haya varias opiniones
paralelas cuando no hay un diagnstico de certeza,
de que intervengan diferentes profesionales en el
proceso, apoyndose en la utilizacin de
cuestionarios de manera rutinaria.
(1)
Cuando se est considerando un diagnstico de

Trastorno Bipolar se debe tener en cuenta que:
Algunas formas de presentacin del
Trastorno Bipolar son difciles de reconocer y
por ello debe ponerse especial atencin en
casos con sntomas psicticos, Trastornos del
comportamiento y pacientes que pertenecen a
minoras tnicas que puedan tener diferencias
inter-culturales.
El abuso de alcohol y/o drogas puede inducir
sntomas de tipo manaco. Si hay evidencia de
abuso, sera conveniente esperar 7 das antes
de confirmar el diagnstico de Trastorno
Bipolar.
Los sntomas pueden ser debidos a
condiciones orgnicas subyacentes, tales
como
enfermedad
tiroidea,
accidente
cerebrovascular,
y
otros
Trastornos
neurolgicos
(por
ejemplo,
demencia),
particularmente en personas con Trastorno
Bipolar de inicio tardo (ms de 40 aos).
Ver anexo Diagnsticos diferenciales
(1)
Cuando se evalan personas con sospecha de

Trastorno Bipolar y/o Trastorno de personalidad los
psiquiatras deben:
Durante la evaluacin inicial, considerar el
diagnstico de Trastorno Bipolar antes que el
diagnstico de Trastorno de la personalidad en
una persona con cambios de humor y
deterioro funcional.
Durante el tratamiento, asegurarse que el
(1)
paciente ha tenido un tratamiento adecuado

para estabilizar sntomas antes de considerar
un diagnstico comrbido de Trastorno de la
personalidad.
Se deben realizar siempre que existan sospechas de
prcticas de riesgo las siguientes determinaciones
serolgicas: ELISA para VIH, anticuerpos anti-VHB,
anticuerpos anti-VHC y VDRL.
(1)
TRATAMIENTO
Pregunta de
investigacin
Cules son las
posibilidades
teraputicas
farmacolgicas y
no
farmacolgicas
eficaces y
disponibles para
el tratamiento de
pacientes adultos
con Trastorno
Afectivo Bipolar
en las fases
agudas de la
enfermedad en la
Clnica
Montserrat?
Recomendacin
TRATAMIENTO FARMACOLGICO MANA
Calidad
de la
Evidencia
Grado de
Recomendacin
(1)
Una alteracin conductual severa en una persona con

Trastorno Bipolar se debe tratar en primer lugar, si es
posible, con medicacin oral antipsictica, o una
combinacin
de
un
antipsictico
y
una
benzodiacepina.
Si una persona con Trastorno Bipolar tiene una
alteracin conductual severa que no se maneja de
forma efectiva con medicacin oral, debe utilizarse
una
tranquilizacin
rpida
con
medicacin
antipsictica y/o benzodiacepinas intramuscular,
utilizando siempre que sea posible un nico frmaco.
(1)
Si un paciente desarrolla un cuadro de mana aguda y

no est tomando medicacin antimanaca las
opciones teraputicas incluyen comenzar con
antipsicticos, Valproato y/o Litio. Para hacer la
eleccin el psiquiatra tiene que tener en cuenta las
preferencias para su futuro uso profilctico, su perfil
de efectos secundarios y considerar:
Prescribir un antipsictico si los sntomas
manacos son graves o si existe una alteracin
conductual marcada como parte del cuadro
manaco.
Prescribir Litio o Valproato si los sntomas
han respondido previamente a estos frmacos
y la persona ha demostrado una buena
adherencia.
Evitar el Valproato en las mujeres en edad
frtil.
Utilizar el Litio en monoterapia slo si los
sntomas no son graves, ya que tiene un
comienzo de su accin ms lento que los
antipsicticos y el Valproato.
(1)
El manejo inicial de las alteraciones de conducta

y la
agitacin puede requerir aadir benzodiacepinas a
corto plazo, adems del agente antimanaco.
Si se trata la mana aguda con antipsicticos, se debe
tener en cuenta:
Los factores de riesgo individuales en funcin
de los efectos secundarios.
La necesidad de iniciar el tratamiento en los
rangos ms bajos de la dosis teraputica de
(1)
(1)
cada uno de los frmacos y despus ir

regulando segn la respuesta.
Si un antipsictico resulta ineficaz a pesar de
su aumento de dosis, se debe considerar la
combinacin con Litio o Valproato.
En las personas mayores existe un mayor
riesgo de un comienzo brusco de los sntomas
depresivos despus de la recuperacin de un
episodio manaco.
Para el manejo de los episodios de mana aguda se
recomienda la utilizacin de Risperidona, Olanzapina,
Quetiapina, Aripiprazol y Litio. Ver anexo
Medicamentos en Trastorno Afectivo Bipolar
A(++++)
(1)
Se puede considerar la utilizacin de haloperidol,

Ziprasidona y Asenapina como alternativa teraputica
en los episodios de mana aguda.
B(+++)
(1)
Se puede considerar la utilizacin de paliperidona

como alternativa teraputica en los episodios de
mana aguda.
C(++)
(2)
En casos de mana aguda resistente se puede

considerar la utilizacin de clozapina.
(2)
Se recomienda la utilizacin de Valproato, en su

formulacin estndar o de liberacin prolongada, en el
tratamiento de la mana aguda.
B(+++)
(1)
La Carbamazepina y la oxCarbamazepina no se
deben utilizar de forma rutinaria para tratar la mana
aguda.
B(+++)
(1)
No deben utilizarse la Gabapentina, Lamotrigina y

topiramato en el tratamiento de la mana aguda
B(+++)
(1)
Si un paciente que est tomando ya un antipsictico

presenta un episodio manaco, se debe revisar la
dosis e incrementarla si es necesario. Si no hay
signos de mejora se debe aadir Litio o Valproato.
(1)
Si un paciente que est tomando Litio experimenta un

episodio manaco, se deben revisar los niveles
plasmticos de Litio. Si estos son subptimos (por
debajo de 0.8 mmol/l) se debe incrementar la dosis de
Litio hasta alcanzar una litemia de 1.0 mmol/l. Si los
sntomas son moderados o graves, aadir un
antipsictico. Si los sntomas son leves pero la
respuesta no es adecuada, considerar aadir un
(1)
antipsictico.
Si un paciente est tomando Valproato y presenta un
plasmticos (50-120 microgramos por mililitro) y
considerar el aumento de la dosis hasta que:
Los sntomas comiencen a mejorar.
Los efectos secundarios limiten el incremento
de la dosis.
Si no hay signos de mejora se aadir un
antipsictico.
Los pacientes con dosis mayores de 45mg/kg
deben ser monitorizados cuidadosamente.
(1)
Si un paciente est tomando un antidepresivo al inicio

de un episodio manaco, este debe ser suspendido.
Puede suspenderse de forma abrupta o gradual,
dependiendo de las necesidades clnicas actuales del
paciente y de la experiencia previa de supresin.
(1)
Para aquellos pacientes que presenten un episodio

manaco cuando ya est tomando Litio o Valproato,
se considerar la adicin de un antipsictico al mismo
tiempo que se van optimizando gradualmente las
dosis de Valproato o Litio.
(1)
Para aquellos pacientes que estn tomando

Carbamazepina y presentan un episodio manaco, no
se debe incrementar la dosis de forma rutinaria. Se
considerar aadir un antipsictico, dependiendo de
la severidad de la mana y de la dosis actual de
Carbamazepina.
Las
interacciones
de
la
Carbamazepina con otros frmacos son comunes y
se deben reajustar las dosis si es necesario.
Ver Anexo Interacciones de Carbamazepina
(1)
La dosis de Lamotrigina debera incrementarse

gradualmente para minimizar el riesgo de rash
cutneo, incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson.
El incremento debera ser ms lento en los pacientes
que toman tambin Valproato.
(1)
Teniendo en cuenta los resultados de eficacia y dado

el mejor perfil de tolerabilidad, debe recomendarse
Litio antes que Carbamazepina
B(+++)
(1)
TRATAMIENTO FARMACOLGICO EPISODIO

MIXTO
Se debe considerar tratar a los pacientes con un

episodio agudo mixto como si se tratara de un
episodio agudo manaco y evitar la prescripcin de
antidepresivos
(1)
Para el manejo de los episodios mixtos pueden

utilizarse: Olanzapina, Ziprasidona, Aripiprazol y
Asenapina.
Ver anexo Medicamentos en Trastorno Afectivo
Bipolar
B(+++)
(1)
(1)
Cuando se comienza un tratamiento antidepresivo se

debe hablar con los pacientes sobre:
La posibilidad de un viraje a mana o
hipomana.
El retraso del comienzo del efecto teraputico
y la naturaleza gradual y fluctuante de la
mejora.
La necesidad de monitorizar los signos de
acatisia, ideacin suicida y si se ha
incrementado la Ansiedad o inquietud
(particularmente en los momentos iniciales del
tratamiento).
La necesidad de buscar ayuda rpidamente si
esos efectos secundarios son angustiosos.
(1)
Cuando los sntomas depresivos no responden

completamente a un tratamiento farmacolgico, el
paciente debe ser reevaluado en busca de que pueda
existir abuso de sustancias, estresores psicosociales,
problemas de salud fsica, Trastornos comrbidos,
tales como Ansiedad o sntomas obsesivos graves, o
una inadecuada adherencia a la medicacin. Se debe
considerar:
Optimizar el tratamiento farmacolgico.
Proveer psicoterapia focalizada en los
sntomas depresivos.
En casos graves resistentes, la utilizacin de
(1)
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEPRESIN

BIPOLAR
Se deben evitar los antidepresivos en pacientes con
sntomas depresivos que son:
Cicladores rpidos.
Han tenido recientemente un episodio
hipomaniaco.
Han tenido alteraciones recientes en su
funcionamiento por oscilaciones rpidas del
estado de nimo.
Presentan sintomatologa mixta.
la terapia electro-convulsiva (TEC).

Si una persona tiene un episodio depresivo agudo
cuando est tomando un modulador del afecto, el
psiquiatra debe primero revisar si lo est tomando a la
dosis adecuada y optimizar la dosis si es necesario.
(1)
En pacientes con Depresin Bipolar aguda, no se

recomienda la utilizacin de antidepresivos en
monoterapia.
Si se utilizan, siempre deben aadirse a Litio,
Valproato u otro modulador.
Se debe vigilar la aparicin de sntomas
hipomaniacos que indiquen riesgo de viraje.
A(++++)
(1)
En pacientes con Depresin Bipolar aguda tipo I y II

se recomienda la utilizacin de Quetiapina.
A(++++)
(1)
En pacientes con Depresin Bipolar aguda tipo I sera

conveniente ofrecer Quetiapina de liberacin
prolongada.
B(+++)
(2)
Se recomienda no utilizar como primera opcin la

adicin de un antidepresivo en el tratamiento de la
Depresin Bipolar aguda, especialmente en la
Depresin Bipolar tipo I.
B(+++)
(1)
En caso de utilizacin de antidepresivos usar

preferentemente un inhibidor selectivo de la
recaptacin de serotonina (ISRS).
B(+++)
(1)
Se puede considerar la utilizacin de Lamotrigina en

el tratamiento de la Depresin Bipolar aguda (en TAB
I y II) ya sea en monoterapia o en combinacin con
Litio, sobre todo en los pacientes con sintomatologa
depresiva ms severa.
B(+++)
(2)
Se recomienda no utilizar el tratamiento con

Aripiprazol o Ziprasidona en monoterapia en
pacientes con Depresin Bipolar aguda.
A(++++)
(1)
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Pregunta de
investigacin
Cules son
las
posibilidades
teraputicas
farmacolgicas
y no
farmacolgicas
eficaces y
disponibles
para el
tratamiento de
pacientes
adultos con
Trastorno
Afectivo
Bipolar en las
fases agudas
de la
enfermedad en
la Clnica
Montserrat?
Recomendacin
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
El mdico tratante de una persona afectada por un
Trastorno Bipolar debera ser accesible a la familia
del afectado, y considerar la informacin aportada por
la familia como cuidadores principales. La relacin
entre familiares y profesionales debera ser abierta y
flexible, conjugando el derecho a la confidencialidad
del paciente con su derecho y el de su familia a ser
bien cuidados.
Calidad de la
Evidencia
Grado de
Recomendacin
(1)
Se debera dar informacin desde el inicio del

contacto, aunque no se conozca el diagnstico con
certeza. Se deberan transmitir a afectado y familia
las posibilidades diagnsticas en un lenguaje
comprensible junto a una informacin general y unas
pautas de manejo bsicas.
(1)
Se debe garantizar la continuidad de cuidados,

asegurando que sea un mismo profesional el que
acte como referente para el paciente y sus
cuidadores en distintos momentos del proceso.
(1)
El plan de atencin a los pacientes Bipolares debe

otorgar un papel importante a los autocuidados
aunque, en funcin de la evolucin de la enfermedad,
en algunos momentos las decisiones pueden tener
que ser tomadas por el psiquiatra en contacto con los
cuidadores informales (siempre informando al
paciente).
(1)
En pacientes con Trastorno Bipolar las intervenciones

psicolgicas deberan:
Realizarse siempre de forma complementaria
al tratamiento farmacolgico.
Dirigirse a pacientes que se encuentren con
sintomatologa afectiva leve/moderada desde
su ingreso
Llevarse a cabo por profesionales con
experiencia en dichas intervenciones o en
formacin
(1)
En pacientes con Trastorno Bipolar en tratamiento

farmacolgico y que se encuentren sintomticamente
estabilizados se recomienda llevar a cabo
A(++++)
(1)
psicoeducacin.
El establecimiento de una alianza teraputica o una
relacin de confianza en la que el paciente percibe al
profesional como una ayuda genuina es esencial
para el buen curso de un tratamiento. Permite una
buena transmisin de informacin, una buena
exploracin psicopatolgica y un acuerdo de los
objetivos teraputicos en sintona con las
aspiraciones y demandas del paciente.
(1)
Se recomienda un abordaje integral de la enfermedad

en su contexto vital, no olvidando que el paciente
Bipolar, ms all de sus sntomas, es una persona
con una historia de vida.
(1)
Se recomienda involucrar al entorno sociofamiliar del

paciente en el tratamiento, dndole educacin, apoyo
y pautas de manejo de situaciones conflictivas. Ha de
considerarse la aplicacin de intervenciones
psicoeducativas especficas para la familia.
En
pacientes con Trastorno Bipolar en tratamiento
farmacolgico y que tengan un contacto regular con
sus familiares, sera conveniente implicar a estos
ltimos en el abordaje teraputico con intervenciones
familiares psicoeducativas que tambin incluyan
entrenamiento en habilidades de comunicacin y en
resolucin de problemas.
(1)
El tratamiento del Trastorno Bipolar debe ser global e

integrar las frecuentes enfermedades comrbidas. La
comorbilidad es enormemente frecuente y su
abordaje es decisivo para el curso clnico. Debe
analizarse la asociacin dinmica entre ambos
Trastornos y establecer un plan conjunto de
tratamiento. En la medida de lo posible, deben
integrarse las distintas modalidades teraputicas,
mbitos de intervencin y personal del equipo
teraputico.
(1)
Si un paciente con Trastorno Bipolar muestra una

alteracin conductual importante, o existe riesgo de
que esto pueda ocurrir:
Ubicar al paciente en el medio disponible con
menos estmulos y con ms apoyo.
Revisar la seguridad y estado fsico del
paciente,
incluyendo
los
niveles
de
hidratacin, y tomar las medidas necesarias
(1)
El tratamiento debe fomentar el establecimiento de

hbitos de ocio en la vida cotidiana y la potenciacin
(1)
de los recursos personales. Debe estar adaptado a la

demanda y necesidades de cada persona.
farmacolgico se puede considerar el abordaje
cognitivo-conductual.
B(+++)
(1)

farmacolgico sera posible considerar la terapia
interpersonal.
B(+++)
(1)
Se recomienda la articulacin de programas

especficos para Trastorno Bipolar que organicen la
intervencin de los distintos miembros del equipo
profesional garantizando la provisin de tratamientos
farmacolgicos y psicosociales, cuidados y apoyo.
Las intervenciones han de ser coordinadas,
concretas y deben responder a las necesidades del
paciente. El peso de esa coordinacin lo ha de llevar
el mdico tratante. La oferta de servicios debe
responder a las necesidades de los distintos
momentos de la enfermedad, y las intervenciones
deben ser orientadas y tramitadas por el profesional o
el equipo referente en colaboracin con el afectado y
la familia.
(1)
Los procedimientos de contencin

deben estar
protocolizados y aplicarse cuando sea estrictamente
necesario, respetando la dignidad de la persona.
(1)
(2)
Se recomienda la terapia electroconvulsiva (TEC)

para alcanzar una mejora rpida de los sntomas
graves despus de que hayan resultado ineficaces
otras opciones teraputicas, y/o que la situacin
actual del paciente sea potencialmente amenazante
para la vida, en personas con:
Trastorno depresivo grave
Episodio manaco y mixto persistente
(1)
La decisin sobre la indicacin de la TEC debe

basarse en una evaluacin documentada de los
riesgos y potenciales beneficios de los individuos,
(1)
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
En el manejo de pacientes con mana aguda que no
hayan respondido satisfactoriamente a tratamientos
con antipsicticos y Litio o Valproato, sera
conveniente ofrecer tratamiento electroconvulsivo en
combinacin con otros psicofrmacos para el manejo
del episodio.
incluyendo:
Los riesgos asociados a la anestesia.
Comorbilidades actuales.
Posibles efectos adversos, especialmente la
alteracin cognitiva.
Los riesgos de no tener tratamiento.
Valorar la suspensin o reduccin de
anticonvulsivos, benzodiacepinas y Litio.
Monitorizar el estado mental cuidadosamente,
para evitar el viraje al polo opuesto
En todos los casos en los que se indique la TEC ser
un requisito indispensable el consentimiento
informado del paciente y/o sus familiares.
(1)
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Pregunta de
investigacin
Recomendacin
Cules son las

posibilidades
teraputicas
farmacolgicas y
no
farmacolgicas
eficaces y
disponibles para
el tratamiento de
mantenimiento
del Trastorno
Afectivo Bipolar
en pacientes
adultos en la
Clnica
Montserrat?
En la eleccin del tratamiento farmacolgico a largo

plazo del Trastorno Bipolar se tomara en
consideracin:
La respuesta a tratamientos previos.
El riesgo de episodios manacos o
depresivos (polaridad predominante).
Factores de riesgo de salud fsica, en
especial enfermedad renal, obesidad y
diabetes.
Las preferencias del paciente y el tipo de
cumplimiento y adherencia previo.
Sexo (el Valproato se debera evitar en
mujeres con probabilidad de gestacin)
Calidad de
la
Evidencia
Grado de
Recomendacin
(1)
Cuando se inicie un tratamiento a largo plazo con

antipsicticos en un paciente con Trastorno Bipolar,
se deben determinar peso, permetro abdominal,
altura, niveles plasmticos de glucosa y lpidos, y
debe realizarse un ECG en pacientes con
enfermedad cardiovascular o con factores de riesgo
para la misma. Se deben valorar niveles de
prolactina cuando se inicie un tratamiento con
Risperidona, en pacientes con disminucin de libido,
disfuncin
sexual,
Trastornos
menstruales,
ginecomastia o galactorrea.
Se deben monitorizar el peso y el permetro
abdominal cada 3 meses durante el primer ao, y
ms a menudo si presentan un incremento rpido
del peso. Los niveles de glucosa plasmtica y de
lpidos en ayunas deberan medirse a los 3 meses
del comienzo del tratamiento (al mes si toman
Olanzapina), y ms a menudo si hay datos de
niveles elevados. En pacientes que toman
Risperidona, los niveles de prolactina deben ser
medidos si hay sntomas de niveles altos de
prolactina, como disminucin de libido, disfuncin
sexual, Trastornos menstruales, ginecomastia y
galactorrea.
Cuando se inicie un tratamiento con Quetiapina, la
dosis se debe incrementar gradualmente, para
ayudar a mantener tensiones arteriales normales.
(1)
El tratamiento farmacolgico a largo plazo debe

prescribirse de forma individualizada y mantenerse
al menos 5 aos (aunque generalmente ser
(1)
indefinido); revisndose con el paciente en funcin

de la presencia de factores de riesgo, como
antecedentes de recadas frecuentes, episodios
psicticos graves, abuso de drogas, acontecimientos
vitales estresantes mantenidos o deficiente soporte
social.
Si finalmente el paciente con un Trastorno Bipolar
rechaza la medicacin a largo plazo, se le debe
ofrecer un seguimiento regular en los servicios de
salud mental.
(2)
No se recomienda el mantenimiento del tratamiento

con antidepresivos para prevenir la aparicin de
nuevos episodios ni para aumentar el tiempo global
de remisin.
B(+++)
(1)
En aquellos pacientes con Depresin Bipolar que

han sido buenos respondedores a los antidepresivos
en la fase aguda, se puede mantener el tratamiento
antidepresivo, siempre como coadyuvante al
estabilizador.
B(+++)
(1)
No se recomienda la continuacin del tratamiento

con antidepresivos en los pacientes cicladores
rpidos, ya que pueden empeorar su evolucin.
A(++++)
(1)
Se debera prestar una atencin regular a los

afectados tambin en la fase de mantenimiento,
pudiendo disponer de asistencia psicolgica si lo
requieren. Se debera ofrecer psicoeducacin y
psicoterapia tanto a familias como a afectados.
(1)
Se recomienda la utilizacin de Litio en monoterapia

para la prevencin de un nuevo episodio de la
enfermedad, especialmente en pacientes con TAB I.
Resulta especialmente eficaz en la prevencin de
episodios manacos.
A(++++)
(1)
Se recomienda el tratamiento con Litio o la

combinacin de Litio con Valproato para la
prevencin de episodios afectivos en los pacientes
con TAB I.
A(++++)
(1)
Cuando se inicie el Litio como tratamiento a largo

plazo, el mdico debera:
Informar a los pacientes de que el
cumplimiento errtico o el abandono rpido
puede incrementar el riesgo de recada
manaca.
(1)
Registrar peso y altura y realizar tests de

funcin renal, incluyendo urea y creatinina
srica, electrolitos y funcin tiroidea.
Realizar ECG en pacientes con enfermedad
cardiovascular o factores de riesgo para la
misma.
Recuento sanguneo completo.
Ser consciente de que los pacientes
deberan tomar el Litio durante al menos 6
meses para establecer su efectividad como
tratamiento a largo plazo.
Los niveles de Litio srico deberan medirse
una semana despus del inicio y una
semana despus del cambio de dosis y
hasta que los niveles sean estables. Los
niveles sricos de Litio se deben mantener
entre 0,6 y 0,8 mmol/l en pacientes a los que
se les prescriba por primera vez.
En pacientes que hayan recado mientras
tomaban Litio o que tengan todava sntomas
subsindrmicos o dificultades funcionales
mientras toman Litio, se debe considerar el
alcanzar niveles de Litio entre 0,8 y 1,0
mmol/l
El Litio debe suspenderse gradualmente en al
menos 4 semanas, y preferiblemente durante un
periodo de hasta 3 meses, especialmente si el
paciente tiene historia de recada manaca (incluso
si ha iniciado tratamiento con otro agente
antimanaco). Cuando se interrumpa el tratamiento
con Litio o se va a interrumpir abruptamente, los
clnicos deberan considerar cambiar a monoterapia
con un antipsictico atpico o Valproato, y
monitorizar estrechamente signos precoces de
mana y Depresin.
(1)
En los pacientes con TAB I en fase manaca, se

recomienda la utilizacin de Valproato en
monoterapia para la prevencin de un nuevo
episodio de la enfermedad.
B(+++)
(1)
La combinacin de Litio con Valproato es ms

adecuada que la monoterapia con Valproato para la
prevencin de un nuevo episodio.
A(++++)
(1)
En las pacientes con TAB II comrbidos con

Trastorno lmite de la personalidad no se
B(+++)
(1)
episodio depresivo de la enfermedad.
El tratamiento con Valproato debe iniciarse

manejado por mdico psiquiatra. Cuando se inicie el
Valproato como tratamiento a largo plazo, debera
pesarse y medirse a los pacientes, as como
realizarles un recuento hematolgico completo y
pruebas de funcin heptica. No se debera
prescribir Valproato de rutina a las mujeres en edad
frtil. Si no se encuentra un tratamiento alternativo al
Valproato efectivo, debera utilizarse un mtodo
anticonceptivo adecuado, y explicar los riesgos de
tomar Valproato durante el embarazo. No se debera
prescribir Valproato a mujeres menores de 18 aos
con Trastorno Bipolar debido al riesgo de sndrome
de ovario poliqustico y embarazo no planificado en
este grupo de edad.
(1)
La determinacin rutinaria de los niveles plasmticos

de Valproato se recomienda especialmente en caso
de evidencia de falta de efectividad, adherencia
escasa o toxicidad. Tras 6 meses de tratamiento con
Valproato deberan realizarse pruebas de funcin
heptica y recuento hematolgico completo, as
como monitorizar el peso en los pacientes con
incremento de peso rpido.
(1)
Cuando se interrumpa el Valproato en pacientes con

Trastorno Bipolar, debera reducirse gradualmente la
dosis durante al menos 4 semanas para minimizar el
riesgo de desestabilizacin.
(1)
Para la prevencin de nuevos episodios depresivos

se recomienda por igual la utilizacin en
monoterapia de Litio o Lamotrigina.
A(++++)
(1)
No debera recomendarse la utilizacin de

Lamotrigina en monoterapia para la prevencin de
un nuevo episodio manaco de la enfermedad en
pacientes con TAB I.
B(+++)
(1)
La dosis de Carbamazepina debera aumentarse

gradualmente para reducir el riesgo de ataxia.
Cuando se inicia el tratamiento a largo plazo con
Carbamazepina, debera pesarse y medirse a los
pacientes, as como realizarles pruebas de funcin
heptica y recuento hematolgico completo.
(1)
Deberan medirse los niveles plasmticos de

Carbamazepina cada 6 meses para descartar
toxicidad, ya que los niveles teraputicos y txicos
estn prximos. A los 6 meses de iniciar el
tratamiento con Carbamazepina deberan repetirse
las pruebas de funcin heptica y el recuento
hematolgico completo, y la monitorizacin del peso.
Cada 6 meses tras iniciar el tratamiento con
Carbamazepina deberan medirse los niveles
plasmticos de urea y electrolitos para descartar
hiponatremia.
Deberan
monitorizarse
estrechamente las interacciones medicamentosas
de
la
Carbamazepina,
incluyendo
los
anticonceptivos orales, especialmente si el paciente
inicia tratamiento con una medicacin nueva.
(1)
La dosis de Carbamazepina debera reducirse

gradualmente durante al menos 4 semanas para
minimizar el riesgo de desestabilizacin.
Se recomienda la utilizacin de Olanzapina en

monoterapia en pacientes con TAB tipo I que han
sufrido una fase manaca o mixta recientemente,
que han respondido en la fase aguda a tratamiento
con Olanzapina y cuando el objetivo es prevenir
fases manacas. Sera especialmente aconsejable
en aquellos con polaridad predominante manaca.
A(++++)
(1)
La asociacin de Olanzapina al tratamiento con

estabilizadores (Litio/Valproato) es recomendable
para prevenir fases manacas y mixtas en pacientes
con TAB tipo I que han tenido recientemente una
fase manaca y que han respondido a tratamiento
con Olanzapina ms estabilizadores en la fase
aguda. No es recomendable en la prevencin de
fases depresivas.
B(+++)
(1)
No es recomendable la sustitucin de Litio o

Valproato por Olanzapina para la prevencin de
episodios depresivos.
A(++++)
(1)
Se recomienda la asociacin de Quetiapina al

tratamiento con estabilizadores Litio/Valproato para
prevenir episodios manacos, mixtos y depresivos,
cuando en fase aguda el paciente ha respondido a
Quetiapina asociada al estabilizador.
A(++++)
(1)
Se puede considerar la asociacin de Ziprasidona al

prevenir episodios manacos, cuando el paciente ha
B(+++)
(1)
(2)
respondido en fase aguda a esta combinacin.

La utilizacin de Aripiprazol en monoterapia puede
considerarse en la prevencin de nuevos episodios
manacos o mixtos en aquellos pacientes con
Trastorno Bipolar que han respondido en la fase
aguda manaca o mixta.
B(+++)
(1)
Se puede considerar la asociacin de Aripiprazol al

prevenir episodios manacos, cuando el paciente ha
respondido en fase aguda a esta combinacin.
B(+++)
(1)
La utilizacin de Risperidona de accin prolongada

en monoterapia o asociado al tratamiento habitual
con estabilizadores puede tenerse en cuenta en el
tratamiento de pacientes Bipolares con alta
frecuencia de recadas que han sufrido una fase
manaca o mixta recientemente y que han
respondido en la fase aguda de tratamiento.
B(+++)
(1)
La utilizacin de Asenapina en monoterapia puede

considerarse en la prevencin de nuevos episodios
manacos o mixtos en aquellos pacientes con
Trastorno Bipolar que han respondido en la fase
aguda manaca o mixta.
C(++)
(2)
No se debe considerar la adicin de Gabapentina al

tratamiento de mantenimiento en el Trastorno
Bipolar, salvo para el control de determinados
sntomas como el insomnio.
C(++)
(1)
(1)
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO PARA

PACIENTES CICLADORES RPIDOS
Se debe realizar tanto el tratamiento del episodio
manaco, como del episodio depresivo, pero adems
se deben
considerar:
La revisin de los tratamientos previos del
paciente para el Trastorno Bipolar y
considerar un ensayo adicional por si no se
hubiera producido un seguimiento previo
adecuado.
Enfocarse hacia la optimizacin del
tratamiento a largo plazo, ms que a tratar
los episodios individuales y sntomas; los
ensayos de medicacin deben durar al
menos 6 meses.
Adoptar un enfoque psicoeducativo y animar
a los pacientes a llevar un diario de su

estado de nimo, de los cambios en
frecuencia y severidad de los sntomas, y del
impacto de las intervenciones.
Se recomienda el tratamiento con Litio o Valproato.
Se recomienda la terapia combinada de Litio y
Valproato en el mantenimiento de pacientes con
ciclacin rpida con consumo de alcohol
Qu
intervenciones
pueden favorecer
la disminucin en
el nmero de
recadas o
recurrencia en
los pacientes con
Trastorno
Afectivo Bipolar?
Qu
intervenciones
pueden disminuir
el grado de
discapacidad en
personas con
Trastorno
Afectivo Bipolar?
B(+++)
(1)
B(+++)
(1)
Se recomienda la utilizacin de Lamotrigina en el

mantenimiento de pacientes con ciclacin rpida y
con predominio de fases depresivas, especialmente
en el Trastorno Bipolar tipo II.
B(+++)
(1)
Se recomienda la utilizacin de Olanzapina y

Aripiprazol como tratamiento de mantenimiento en
aquellos pacientes con ciclacin rpida que hayan
respondido a este tratamiento durante un episodio
manaco.
B(+++)
(1)
Se recomienda considerar el tratamiento con

Quetiapina en el mantenimiento de los pacientes
con ciclacin rpida y predominio de sntomas
depresivos.
C(++)
(1)
Si el paciente tiene frecuentes recadas o los

sntomas se mantienen y causan alteraciones en el
funcionamiento del paciente, se debe considerar el
cambio a otro frmaco en monoterapia o la adicin
de un segundo frmaco profilctico. El estado
clnico, los efectos secundarios y los niveles
sanguneos
deben
ser
monitorizados
cuidadosamente. Deben quedar documentadas las
razones para la eleccin y la discusin con el
paciente de los beneficios potenciales y de los
riesgos.
La utilizacin de recursos especficos de
rehabilitacin en clnica de da para pacientes con
Trastorno Bipolar debe reservarse para aquellos
casos en los que stos puedan estar indicados por
una limitacin funcional que los requiera.
(2)
(2)
EFECTOS ADVERSOS
Pregunta de
investigacin
Recomendacin
Cules son los

posibles efectos
adversos de las
intervenciones
farmacolgicas y
no
farmacolgicas
usadas en el
tratamiento del
Trastorno
Afectivo Bipolar?
Cuando se comienza un tratamiento antidepresivo

se debe hablar con los pacientes sobre:
La posibilidad de un viraje a mana o hipomana.
El retraso del comienzo del efecto teraputico y la
naturaleza gradual y fluctuante de la mejora.
acatisia, ideacin suicida y si se ha incrementado
la Ansiedad o inquietud (particularmente en los
momentos iniciales del tratamiento).
En los pacientes con Trastorno Bipolar en
tratamiento con Litio, su psiquiatra tratante debera
realizar:
Monitorizacin de los niveles plasmticos
de Litio normalmente cada 3 meses.
En los pacientes ancianos, monitorizacin
cuidadosa de sntomas de toxicidad por
Litio, ya que pueden alcanzar niveles
plasmticos elevados con dosis dentro del
rango normal, y la toxicidad por Litio es
posible con niveles plasmticos moderados.
Monitorizacin del peso, especialmente en
las personas con incremento de peso
rpido.
Realizar las pruebas ms frecuentemente si
hay evidencia de deterioro clnico,
resultados anormales, cambio en la ingesta
de sodio, o sntomas sugerentes de funcin
tiroidea o renal anormal como fatiga
inexplicable, u otros factores de riesgo, por
ejemplo, inicio de tratamiento con IECAs,
AINEs o diurticos.
Realizar pruebas de funcin tiroidea y renal
cada 12 meses, y ms frecuentemente si
hay evidencia de deterioro de la funcin
renal.
Iniciar monitorizacin estrecha de la dosis
de Litio y niveles plasmticos si los niveles
de urea y creatinina se elevan, y evaluar el
grado de insuficiencia renal. La decisin de
continuar el tratamiento con Litio depende
de la eficacia clnica y del grado de
deterioro de la funcin renal; se debe
Calidad de
la
Evidencia
Grado de
Recomendacin
(1)
(1)
considerar solicitar asesora de un

nefrlogo y de un experto en el manejo del
Trastorno Bipolar.
Monitorizar sntomas de neurotoxicidad,
incluyendo parestesias, ataxia, temblor y
deterioro cognitivo, que pueden suceder a
niveles teraputicos
Determinar las concentraciones de calcio
en sangre antes de iniciar el tratamiento y
cada 12 meses
Debera advertirse a los pacientes que tomen Litio
que no deben tomar AINES sin que se los haya
prescrito un clnico. Si es posible, debera evitarse
la prescripcin de AINEs a estos pacientes, y si se
prescriben debe monitorizarse al paciente
estrechamente.
Debera informarse a los pacientes que tomen Litio
de:
Buscar atencin mdica si presentan
diarrea y/o vmitos.
Asegurarse de mantener la ingesta de
lquidos, especialmente tras sudoracin
(por ejemplo, tras ejercicio, en climas
clidos, o si tienen fiebre), si permanecen
inmviles por
periodos de tiempo
prolongados o (en el caso de los ancianos)
desarrollen
infeccin
respiratoria
o
neumona.
Considerar interrumpir el Litio hasta 7 das
ante afeccin respiratoria o metablica
aguda y graves, cualquiera que sea la
causa.
(1)
Debera informarse a los pacientes en tratamiento

con Valproato, y a sus cuidadores, de cmo
reconocer los signos y sntomas de los Trastornos
hematolgicos y hepticos, y buscar atencin
mdica inmediatamente si stos aparecen. Si se
detecta funcin heptica anormal o discrasia
sangunea debera suspenderse inmediatamente el
frmaco.
A la hora de prescribir Valproato, los
clnicos deberan conocer:
Sus interacciones con otros antiepilpticos.
La necesidad de monitorizar ms
cuidadosamente la sedacin, el temblor y
las alteraciones de la marcha en los
ancianos.
El
mayor
riesgo
de
sntomas
(1)
extrapiramidales sobre todo cuando se

combina con antipsicticos

mdica inmediatamente si estos aparecen. Si se
frmaco.
(1)
Los pacientes que tomen Lamotrigina deberan ser

informados, especialmente cuando se inicia el
tratamiento,
de
buscar
atencin
mdica
urgentemente si aparece rash cutneo. Debe
suspenderse el frmaco a no ser que est claro
que el rash no est relacionado con el uso de
Lamotrigina. Si en unos das no puede concertar
una cita o si el rash empeora, debera aconsejarse
al paciente suspender el frmaco, y despus, si la
Lamotrigina no estaba implicada en el rash,
reintroducirla.
(1)
A la hora de prescribir Carbamazepina a pacientes

tomando
medicaciones
concomitantes
(por
ejemplo, personas mayores de 65 aos y personas
con problemas somticos mltiples), los clnicos
deberan conocer que la Carbamazepina tiene un
potencial de interacciones medicamentosas mayor
que otros frmacos utilizados en el tratamiento del
Trastorno Bipolar.
(1)
Se debe valorar con los pacientes el riesgo de la

ganancia de peso, y conocer la posibilidad de
empeorar una diabetes existente, el sndrome
neurolptico maligno y la cetoacidosis diabtica
con el uso de medicacin antipsictica.
Si un paciente con Trastorno Bipolar va a
interrumpir la medicacin antipsictica:
Debera ser suspendido gradualmente durante al
menos 4 semanas si el paciente va a seguir con
otra medicacin.
Debera ser suspendido durante un periodo de
hasta 3 meses si el paciente no va a continuar con
otra medicacin, o si tiene historia de recada
manaca.
(1)
HOSPITALIZACIN
Pregunta de
investigacin
Qu criterios
debe considerar
el clnico para
indicar un
manejo
hospitalario a
pacientes adultos
con Trastorno
Afectivo Bipolar?
Qu criterios
debe considerar
el clnico para dar
de alta a un
paciente en
tratamiento
hospitalario con
Trastorno
Afectivo Bipolar?
Recomendacin
Calidad de
la Evidencia
Grado de
recomendacin
(1)
La hospitalizacin debe considerarse en los

pacientes con Trastorno Bipolar cuando existe un
riesgo de que se produzca un dao importante
para l o para su entorno. La unidad de
hospitalizacin debe proporcionar un entorno de
apoyo, seguro, emocionalmente acogedor e
interculturalmente sensible con un alto nivel de
compromiso por parte del personal.
(1)
Una vez se haya estabilizado el cuadro que motivo

la necesidad de manejo hospitalario, se ha iniciado
un manejo farmacolgico, el control de los
sntomas agudos y cumplido los objetivos iniciales
del plan de tratamiento; se ha logrado evaluar la
presencia de una red de apoyo y la continuidad de
un tratamiento ambulatorio, el psiquiatra tratante
puede considerar el egreso y terminacin del
tratamiento hospitalario, ya sea para continuar el
tratamiento desde el programa de clnica da o la
consulta externa.
(1)
La eleccin de la modalidad teraputica, el tipo de

tratamiento y su contexto debe realizarse en
funcin de la gravedad de la situacin clnica y la
experiencia previa de adherencia al tratamiento y a
los servicios.
ADHERENCIA
Pregunta de
investigacin
Qu estrategias
puede usar el clnico
tiles en favorecer la
adherencia al
tratamiento en
pacientes con
Trastorno Afectivo
Bipolar?
Recomendacin
Se
deben
usar
estrategias
de
psicoeducacin de manera hospitalaria
desde los espacios de terapia de grupo
dentro del equipo teraputico de Trastorno
Afectivo Bipolar, as como la reunin
comunitaria cuando esta as lo permita, e
igualmente de manera ambulatoria dentro de
la consulta externa, que aclare dudas frente
al diagnstico, necesidad de tratamiento,
riesgos y complicaciones propias del uso de
Calidad de la
Evidencia
Grado de
recomendacin
(1)
psicofrmacos
y de la suspensin de
tratamiento, que favorezcan la adherencia
teraputica.
Se debe incluir la participacin de la familia
dentro de espacios de psicoeducacin, ya
sea reuniones de familia realizadas dentro
del tratamiento hospitalario, as como en la
consulta externa; que favorezcan el
entendimiento de la enfermedad, necesidad
de tratamiento, efectos secundarios del uso
de
psicofrmacos,
y
riesgos
y
complicaciones derivados de la suspensin
de los mismos, y que por lo tanto favorezcan
la adherencia teraputica.
(1)
RIESGO DE SUICIDIO
Pregunta de
investigacin
Cul es la
mejor manera de
evaluar la
presencia de
riesgo suicida
en pacientes
con Trastorno
Afectivo
Bipolar?
Qu medidas
de intervencin
y cuidado deben
implementarse
en el tratamiento
de pacientes
con Trastorno
Afectivo Bipolar
en quienes se
identifica riesgo
de suicidio?
Recomendacin
A todo paciente valorado en el servicio de consulta
no programada de la Clnica Montserrat se
evaluara mediante la escala SAD PERSONS, la
presencia de riesgo suicida, en conjunto con una
evaluacin psiquitrica minuciosa que aclare la
presencia de ideas de muerte, suicidio,
antecedentes y factores de riesgo relacionados.
Ver Anexo Escala SAD PERSONS
Ver Anexo Factores de riesgo de suicidio
Ante la presencia de riesgo de suicidio en un
paciente con Trastorno Afectivo Bipolar debe
indicarse el manejo hospitalario, de acuerdo a los
modelos de atencin de la Clnica Montserrat.
Calidad de la
Evidencia
Grado de
recomendacin
(1)
ABUSO DE SUSTANCIAS
Pregunta de
investigacin
Cul es la mejor
manera de evaluar la
presencia de abuso
o dependencia a
sustancias en
pacientes con
Trastorno Afectivo
Bipolar?
Recomendacin
En todo paciente se debe realizar una
anamnesis
completa
que
recoja
los
antecedentes familiares y personales (mdicos
y psiquitricos), de los que hagan parte el de
consumo de sustancias adictivas, incluidas
tabaco y alcohol y sobre lo que se describa
inicio, patrn de consumo, tipo de sustancias,
problemas relacionados con el consumo,
intentos de abandonar la sustancia o
tratamientos realizados.
Ver Gua de prctica clnica Sustancias
psicoactivas
Calidad de
la Evidencia
En todo paciente en quien se sospeche

consumo de sustancias, o en quienes la
presencia de sntomas dentro del examen
mental a su evaluacin, pueda explicarse por
los efectos propios de la intoxicacin, o
abstinencia por consumo de sustancias, deber
considerarse la posibilidad de solicitar la
presencia de txicos en sangre u orina que
aclare la presencia de comorbilidad por
consumo de sustancias psicoactivas.
Qu medidas
especiales de
manejo deben
considerarse en el
tratamiento de
pacientes con
Trastorno Afectivo
Bipolar que
presenten abuso o
dependencia a
sustancias?
Ante un paciente Bipolar con abuso de txicos

comrbido, se recomienda tratar ambos
Trastornos dada la relacin recproca que suele
existir entre ambos. La optimizacin del
tratamiento de la patologa afectiva puede
reducir el craving. El abandono del consumo
txico mejora el pronstico del cuadro afectivo.
psicoactivas
En casos de patologa dual, se recomienda el
abordaje integral de la patologa afectiva y
adictiva por un nico equipo, dada la ntima
relacin
bidireccional
entre
ambas
comorbilidades.
Grado de
recomendacin
(1)
(1)
(1)
(2)
3. METODOLOGIA
Introduccin
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores, entre los
que cobra especial relevancia el dramtico incremento de la informacin cientfica, as
como su fcil accesibilidad; frente a esta gran cantidad de informacin el clnico debe
tomar una serie de decisiones que favorezcan el cuidado de sus pacientes.
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan la actualizacin permanentemente de sus conocimientos, lo que requiere
grandes y costosos esfuerzos encaminados a la investigacin sistemtica que brinde
informacin clnica de calidad y brinde la mejor evidencia disponible para el cuidado de los
pacientes y la optimizacin de los recursos de la Institucin.
Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) se desarrollara para que sirva como instrumento de
consulta, estandarizacin de procesos, actualizacin y apoyo en la prctica clnica diaria
de los mdicos especialistas, mdicos residentes, mdicos de planta, personal de
enfermera, terapeutas ocupacionales y personal asistencial en general del Instituto
Colombiano del Sistema Nervioso (ICSN) - Clnica Montserrat, proveyendo una fuente
clara y precisa sobre la toma adecuada de decisiones para el cuidado de la salud del
paciente con Enfermedad Mental.
En ella se establecern las recomendaciones para la deteccin oportuna, el manejo
agudo, el seguimiento y control de enfermedades en pacientes adultos que asistan a los
servicios de Consulta programada y no programada de la Clnica Montserrat, as como en
la atencin prestada de manera hospitalaria en Psiquiatra, Clnica da y sedes integradas
en red al ICSN.
Esta gua le facilitar al clnico encontrar respuesta a muchas de las preguntas que
plantea la asistencia del cuidado de pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar (TAB),
desde la evaluacin diagnstica, las posibilidades teraputicas y la prevencin de
complicaciones; de manera que se facilite un mejor cuidado y atencin, de forma eficaz,
eficiente y con nfasis en la seguridad del paciente. Se espera que el trabajo realizado
genere una atencin de mayor calidad para los pacientes y sus familias, el cual es nuestro
principal objetivo.
Objetivo General
El objetivo de esta gua es apoyar al clnico en el diagnstico y tratamiento oportuno del
Trastorno Afectivo Bipolar con base a la sntesis de la mejor evidencia disponible, en
beneficio de los pacientes y sus familias.
Objetivos especficos:
1. Determinar la mejor evidencia disponible que favorezca la evaluacin
clnica y el uso de herramientas que permitan un diagnstico oportuno del
Trastorno Afectivo Bipolar, en cualquiera de las fases propias de la
condicin.
2. Favorecer la posibilidad de un diagnstico oportuno que reduzca el nmero
de complicaciones propias de la enfermedad y las limitaciones generadas
por el compromiso del funcionamiento o grado de discapacidad
3. Describir las posibilidades de tratamiento desde el momento inicial de

diagnstico, que puedan disminuir la intensidad de los sntomas en un
estado agudo, y la presencia de recadas o recurrencias en la fase de
mantenimiento
4. Garantizar el mejor uso de los recursos disponibles para el tratamiento y
cuidado de los pacientes, en su beneficio y el de sus familias.
Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo

Para el desarrollo de esta gua se tuvo en cuenta el protocolo de adaptacin de GPC del
ICSN aprobado el 24 de Julio de 2014, el cual se cie a los lineamientos emitidos en la
Gua Metodolgica para la Elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud Colombiano publicada por el Ministerio de la
Proteccin Social en 2010. Al considerar que las guas que se aplicaran en el ICSN son
Guas de Prctica clnica, mas no Guas de Atencin Integral, las fases de evaluacin
econmica (segunda, tercera y cuarta fase) no se llevaron a cabo.
Teniendo en cuenta lo anterior se desarrollaron las siguientes fases: la Fase
preparatoria, la Primera Fase: Evaluacin, adaptacin y desarrollo de Guas de Prctica
Clnica (que cuenta con 3 etapas) y la Fase Final: Preparacin de la Gua de Prctica
Clnica.
La metodologia de adaptacin del ICSN, podra ser consultada en la pagina web del
Instituto, al igual que las Guias de Prctica Clnica.
Fase preparatoria
Se inicio con la seleccin y conformacin del Grupo Desarrollador de la Gua (GDG) de
acuerdo al protocolo y se identifico la posibilidad de conflicto de intereses en los miembros
del grupo,
Primera fase: evaluacin, adaptacin y desarrollo de guas de prctica clnica
Etapa 1: Formulacin de una Gua de Prctica Clnica basada en la Evidencia.
Como parte del estudio de priorizacin de foco realizado en el ICSN, se encontr que el
Trastorno Afectivo Bipolar era una de las patologas con mayor frecuencia de
presentacin y con mayor potencialidad de beneficios para el tratamiento si se realizara
una GPC sobre el tema. Se paso a hacer la definicin, alcance y objetivos. Se hizo una
socializacin del documento que recoga el foco y los objetivos con los mdicos de planta
del Instituto, y se obtuvo retroalimentacin al respecto.
Se continuo con la formulacin de preguntas clnicas a responder en la gua, siguiendo la
metodologa PECOT del New Zeland Guidelines Group 2001. Se realiz la identificacin y
graduacin de desenlaces tanto con la metodologa AGREE como GRADE (estas
metodologas se hallan descritas en el protocolo de adaptacin de guas del Instituto PRHP-25 y los resultados en fsico y magntico reposan en la Oficina de Calidad del
Instituto).
Finalmente en esta etapa se hizo la socializacin de las preguntas y
desenlaces de la gua, mediante correo electrnico a los miembros del ICSN, mdicos de
planta y residentes, y se hicieron pblicas en la pgina de internet de la Institucin.
Etapa 2: Adaptacin de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia.
Se inicio esta etapa haciendo la revisin sistemtica de Guas de Practica Clnica basadas
en la evidencia para el trastorno especifico. Se utilizaron los siguientes trminos MESH en
la bsqueda: Bipolar disorder, Bipolar depression, Bipolar mania, Therapy bipolar,
Treatment, Drugtherapy
Se usaron como Lmites para la bsqueda: Tipo de estudio: Guas de manejo; Ao de
publicacin: 5 aos; Lenguaje: Ingls, Espaol.
Y como criterios de exclusin: Guas elaboradas por un nico autor; Guas sin
referencias, ni bibliografa.
En esta bsqueda sistemtica se encontraron 11 guas a nivel mundial con los criterios
establecidos.
Teniendo en cuenta los objetivos, preguntas, desenlaces, actualizaciones, idioma,
contexto y definiciones de las GPC, el Grupo Desarrollador de las Guas, a travs de la
reunin el da 25 de Agosto de 2014 en consenso informal, seleccin las siguientes
guas para su evaluacin:
1. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for
the biological treatment of bipolar disorders: update 2012 on the long-term
treatment of bipolar disorder, 2013
2. Gua de prctica clnica sobre el trastorno bipolar: tratamiento farmacolgico y
psicosocial. Espaa, 2013
3. Gua Clnica AUGE Trastorno Bipolar en personas de 15 aos o ms. Chile, 2013
4. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar. Gua de
Prctica Clnica sobreTrastorno Bipolar. Espaa, 2012
5. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) consensus guidelines for the
safety monitoring of bipolar disorder treatments. Australia, 2009
Posteriormente se hiz la evaluacin de calidad y adaptabilidad de cada una de estas 5
GPC. La calidad se evalu mediante el instrumento DELBI (Deutsches Instrument zur
methodischen Leitlinien- Bewertung) y para evaluar la posibilidad de implementacin, el
instrumento GLIA (estos instrumentos se hallan descritos en el protocolo de adaptacin de
guas del Instituto PR-HP-25 y los resultados en fsico y magntico reposan en la Oficina
de Calidad del Instituto).
Se procedi entonces a la aplicacin de los pasos 10, 11, 13, 14 y 15 de la herramienta
ADAPTE (protocolo de adaptacin de guas del Instituto PR-HP-25).
Teniendo en cuenta los resultados arrojados por los instrumentos DELBI; GLIA y ADAPTE
se defini el da 27 de Septiembre de 2014 en reunin del GDG que:
De las 5 guas calificadas, todas tenan una calificacin DELBI recomendada con
condiciones o modificaciones, la mejor puntuada, de lejos, con un 100% en el tem de
rigor metodolgico fue la gua Espaola, esta gua punto 100% en los tems de alcance y
objetivos, aplicabilidad y claridad. Es publicada en los ltimos 2 aos, lo cual le di una
buena calificacin en la herramienta 10 de actualidad.
En las puntuaciones del GLIA la aplicabilidad de la gua Espaola fue mucho mayor que la
de cualquier otra de las guas evaluadas.
Por las anteriores razones se tomo la decisin en el GDG de adaptar la gua llamada
Gua de Prctica Clnica sobre trastorno Bipolar, manejo farmacolgico y psicosocial del
Ministerio de Sanidad de Espaa, y se planteo que en caso de ser necesario se podra
complementar con la gua Chilena o con Revisin Sistemtica de la Literatura, tal como se
hizo durante la adaptacin y elaboracin de la presente GPC.
Luego de definida la gua Espaola, como gua a adaptar, se procedi con la formulacin
de las recomendaciones clnicas cumpliendo con las caractersticas de ser suficientes,
orientadas a la accin, en medida de lo posible describiendo la temporalidad, y haciendo
referencia a los frmacos de acuerdo a lo solicitado por NICE. As mismo se realiz la
graduacin de las recomendaciones de acuerdo al sistema GRADE (protocolo de
adaptacin de guas del Instituto PR-HP-25)
Tabla 1. Representacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.

Grupo de Trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema de
Salud de Espaa. 2006.
Representacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones
Calidad de la Evidencia
Representacin
Alta calidad
++++
A
Moderada calidad
+++
B
Baja Calidad
++
C
Muy baja Calidad
+
D
Fuerza de la Recomendacin
Representacin
1
Recomendacin
intervencin
fuerte
para
uso
de
una
Recomendacin
intervencin
dbil
para
uso
de
una
2
Recomendacin dbil en contra del uso de una
intervencin
Recomendacin fuerte en contra del uso de una
intervencin
Etapa 3: Preparacin del borrador de la Gua de Prctica Clnica.

En esta etapa se inicio la redaccin de la versin preliminar de la GPC, y se realizo la
evaluacin externa del borrador de la versin preliminar de la gua por un medico
psiquiatra con amplia experiencia en el tema. Se recibieron y discutieron aportes desde
su conocimiento y experiencia, lo que conllevo a un enriquecimiento y mayor
contextualizacion institucional de la GPC.
Fase final: preparacin final de la GPC (esta puesto como si se hubiera ya llevado a
cabo)
Se hizo la definicin de indicadores de la GPC, y se iniciara la articulacin de estos a los
sistemas de calidad e informacin, se estableci desde la oficina de Calidad del ICSN un
estndar que establece el rango o umbral aceptable para el concepto de cumplimiento
con calidad de cada uno de los indicadores derivados de la gua.
Finalmente se hizo la redaccin de la versin final de la GPC, y se hizo una socializacin
con mdicos de planta y residentes de la Clnica para una evaluacin final. Finalmente se
har la socializacin de la versin final con Miembros, mdicos de planta y mdicos
residentes del Instituto, y se publicar en la plataforma de calidad, revista Psimonart y
pagina web del Instituto.
4. DEFINICIONES
Trastorno Afectivo Bipolar: El Trastorno Afectivo Bipolar (TAB), antes llamado
enfermedad manaco depresiva, es considerado un Trastorno mental grave, que se
caracteriza por un estado de nimo cambiante que flucta entre dos polos completamente
opuestos: la mana o fase de exaltacin, euforia y grandiosidad; y la Depresin o fase en
la que predominan la tristeza, la inhibicin y las ideas de muerte. Es una enfermedad
crnica y recurrente del estado de nimo, que generalmente limita la funcionalidad del
paciente, genera discapacidad y requiere un abordaje integral farmacolgico y psicosocial.
Los casos que son mal diagnosticados o no reciben el tratamiento adecuado, constituyen
una enfermedad devastadora con una enorme carga para su familia, socioeconmica y
para el sistema de salud. (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre
Trastorno Bipolar., 2012)
Trastorno Afectivo Bipolar tipo I: El TAB tipo I incluye la aparicin de cuadros
depresivos y manacos, requiere para su diagnstico segn la clasificacin DSM IV la
presencia de al menos un episodio maniaco, con o sin historia previa de un Episodio
Depresivo Mayor.(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), 2002)
Trastorno Afectivo Bipolar tipo II: El TAB tipo II incluye cuadros depresivos e
hipomaniacos. Esta variante del TAB lejos de representar una forma leve de la
enfermedad se asocia a una gran limitacin funcional, dificultades de manejo y mayor
comorbilidad. Segn la clasificacin DSM IV requiere para su diagnstico la presencia de
al menos un episodio hipomaniaco con una historia de al menos un Episodio Depresivo
Mayor previo, y no debe haber historia de un episodio de mana o mixto pues se
considerara que se trata de la variante tipo I de la enfermedad (TAB tipo I).(AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), 2002)
Mana: Es la fase del Trastorno en la que predomina tanto la euforia, la expansividad
como la irritabilidad. Es comn la presencia de sntomas como grandiosidad, logorrea,
fuga de ideas, desinhibicin, distractibilidad, impulsividad, hiperactividad, bsqueda de
situaciones de riesgo, aumento de la actividad motora intencionada, inquietud o agitacin.
En los casos graves, es frecuente el desarrollo de sntomas psicticos como delirios,
alucinaciones o incluso los llamados sntomas de primer rango, antiguamente atribuidos
en exclusividad a la Esquizofrenia. El cuadro de mana, en general, provoca una seria
alteracin de la vida cotidiana del paciente, dificultando al mximo su actividad social y
laboral y en muchas ocasiones requiriendo el ingreso hospitalario. Esto es menos
frecuente en las fases de hipomana, donde, aun predominando el estado de nimo
elevado, expansivo o irritable y otros sntomas propios de la mana, no se alcanza el
grado de repercusin funcional y nunca se asocia a sintomatologa psictica.(Grupo de
Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar., 2012)
Hipomana: Se define como un perodo delimitado durante el cual hay un estado de
nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable que dura al menos 4
das. Este perodo de estado de nimo anormal debe ir acompaado de al menos 3
sntomas que incluyan un aumento de la autoestima o grandiosidad (no delirante),
disminucin de la necesidad de sueo, lenguaje verborreico, fuga de ideas,
distractibilidad, aumento de las actividades intencionadas o agitacin psicomotora e
implicacin excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para producir
consecuencias graves, aunque en algunos casos los episodios hipomanacos no causan
deterioro por s mismos. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), 2002)
Depresin Bipolar: Las fases de Depresin se caracterizan por tristeza patolgica,

prdida de inters y de la capacidad para obtener placer. El paciente puede referir
sentimientos de culpa, angustia, desesperanza, vaco, disforia, Ansiedad e intensa apata.
El pensamiento se hace lento, montono, con una disminucin general de las ideas y
proyectos, siempre con un tono pesimista. En la Depresin psictica se desarrollan
delirios (en ocasiones congruentes con el estado de nimo, como el delirio de ruina o de
negacin) y alucinaciones. Los ciclos vitales del paciente deprimido se alteran,
apareciendo insomnio o hipersomnia diurna, astenia, fatigabilidad, prdida de apetito y del
inters por el sexo.(Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno
Bipolar., 2012)
Episodio Mixto: Los episodios mixtos son aquellos que combinan simultneamente
sntomas manacos y depresivos, pudiendo presentar el paciente hiperactividad,
irritabilidad, inquietud, insomnio, taquipsiquia, bajo nimo, tendencia al llanto e ideas de
culpa. Su aparicin complica el manejo clnico del Trastorno, dada la dificultad de
diagnstico y la frecuencia de riesgo suicida.(Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica
Clnica sobre Trastorno Bipolar., 2012)
Ciclacin rpida: Se define como la presencia de cuatro o ms episodios agudos (Ciclos)
en un ao.(Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar.,
2012)
Eutimia: Estado del nimo normal, que dentro del Trastorno Afectivo Bipolar implica la
ausencia de nimo triste o eufrico.(Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica
sobre Trastorno Bipolar., 2012)
Disforia: Confluencia de nimo triste e irritabilidad, sentimiento no placentero o de
insatisfaccin. Es frecuente que se presente en fases de Depresin.(Grupo de Trabajo de
la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar., 2012)
Recada: Se refiere a la reaparicin de sntomas de manera que nuevamente se cumplen
con criterios para considerar un episodio de la enfermedad, que ocurre dentro del periodo
de remisin pero antes de la recuperacin.(Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, Bowden C ,
Licht R.W, Moller H-J, Kasper S, 2013; Hirschfeld et al., 2007)
Recurrencia: Se refiere a la reaparicin de los sntomas una vez se ha logrado el periodo
de recuperacin, puede ser hacia el polo depresivo o manaco, caractersticos de la
enfermedad, pero considerados como un nuevo episodio. (Grunze H, Vieta E, Goodwin
GM, Bowden C , Licht R.W, Moller H-J, Kasper S, 2013; Hirschfeld et al., 2007)
Respuesta: Se define como una reduccin de al menos un 50% de la sintomatologa
inicial, de acuerdo a una lnea de base apropiada idealmente una escala estandarizada de
puntuacin de sntomas, sin importar que el episodio sea manaco, depresivo o mixto.
Si el episodio es manaco se considera como respuesta una reduccin de un 50% en la
Escala de Mana de Young (YMRS), y/o la Impresin Clnica Global para TAB (CGI-BP),
en el caso de Depresin una reduccin de un 50% en la puntuacin de la Escala
Hamilton, el Inventario de Depresin de Beck y/o la Escala de Depresin MontgomeryAsberg.(Hirschfeld et al., 2007)
Remisin: Fase en la que se logra controlar la intensidad de los sntomas y estos son
mnimos o ausentes tanto para un episodio de mana como para un episodio de
Depresin por al menos 1 semana. La remisin es el objetivo del tratamiento agudo y

aunque puede ocurrir sin tratamiento, en caso de que hubiera algn tipo de terapia
involucrada esta debera continuar hasta lograr una remisin sostenida. El objetivo del
tratamiento del TAB es lograr una remisin sostenida o recuperacin, considerada a partir
de al menos 8 semanas consecutivas de remisin.(Grunze H, Vieta E, Goodwin GM,
Bowden C , Licht R.W, Moller H-J, Kasper S, 2013; Hirschfeld et al., 2007)
Recuperacin: Se define como un periodo de remisin sostenida de al menos 8 semanas
de remisin, en el que se logra el control de los sntomas. (Hirschfeld et al., 2007)
Recuperacin sindromtica: Ausencia de un episodio afectivo con criterios
diagnsticos.
Recuperacin sintomtica: Ausencia de sntomas desde una perspectiva
dimensional y funcional, regreso al nivel previo laboral y psicosocial del TAB.
ndice de Polaridad Dominante: Cerca de la mitad de los pacientes que padecen de
TAB presentan una polaridad predominante, definida como la presencia de al menos 2/3
de los episodios durante el curso de la enfermedad, identificados como depresivos o
manacos respectivamente. Los casos en que los episodios no alcanzan los 2/3 de una
determinada polaridad se consideran como indeterminados. La polaridad predominante es
uno de los parmetros pronsticos vlidos para la toma de decisiones del clnico.(Toro O.
AC, ngela Mara Agudelo G. AM, Gallo Rodrguez G. MA, Restrepo P. TF, Soto O. M.,
Tamayo A, Lpez J. CA, 2012)
Estabilizadores del estado del nimo: Medicamentos inicialmente considerados como
capaces de controlar un episodio de mana y prevenir episodios de recurrencia, hoy en
da usados tanto para los episodios agudos del Trastorno Afectivo Bipolar, mana y
Depresin, como para su tratamiento a largo plazo. Aunque inicialmente se consideraba al
Litio como el nico medicamento dentro del grupo, se incluyen por su capacidad de
controlar los sntomas en fases agudas y prevenir nuevos episodios, los
anticonvulsivantes, Acido Valproico, Carbamazepina y Lamotrigina, y los antipsicticos de
segunda generacin.(Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno
Bipolar., 2012)
5. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
5.1 DIAGNSTICO
5.1.1 GENERALIDADES
La presentacin clnica del Trastorno es muy heterognea, los casos clsicos de los
cuales hacen parte una minora de los pacientes y se caracterizan por la presencia de
mana, seguida por una fase de Depresin con un periodo de recuperacin entre las fases
y generalmente una buena respuesta al tratamiento y ausencia de comorbilidades. Lo
ms frecuente es encontrarse con cuadros clnicos ms complicados, asociados a
Ansiedad, abuso de sustancias, formas atpicas, respuestas parciales a la monoterapia y
con un deterioro funcional aun en estado de eutimia.
Tanto la CIE-10 como el DSM-IV perfilan criterios diagnsticos para el Trastorno Afectivo
Bipolar, sin embargo ambos criterios no son idnticos. Las diferencias cruciales se
centran en el nmero de episodios requeridos para el diagnstico y la distincin entre
Trastornos Bipolares tipo I y tipo II.
Segn la CIE-10, un diagnstico de TAB requiere la existencia de al menos dos episodios
de alteracin del humor, uno de los cuales debe ser manaco o hipomaniaco, a diferencia
del DSM-IV en el que un nico episodio de mana no es suficiente para hacer diagnstico
de TAB hasta que presente otro episodio (de cualquier tipo). Los episodios pueden
especificarse como hipomaniacos, manacos sin sntomas psicticos, manacos con
sntomas psicticos, depresivos leves o moderados, Depresin grave sin sntomas
psicticos, Depresin grave con sntomas psicticos, mixtos o en remisin. La CIE-10 no
incluye el TAB II como una entidad diagnstica diferente. (Ver Anexo Criterios
Diagnsticos)
Historia natural y curso de la enfermedad
El TAB es una enfermedad crnica con un curso fsico y recurrente. Tras los episodios
francos puede aparecer un intervalo libre de sntomas, aunque es muy frecuente la
sintomatologa subsindromtica entre los episodios, esta es fuente de grandes
limitaciones funcionales para el paciente. Segn varios estudios realizados en distintos
medios socioculturales, los pacientes con TAB estn sintomticos entre un tercio y la
mitad del tiempo de seguimiento, fundamentalmente con sntomas depresivos. Es
esencial por ello abordar este Trastorno de forma longitudinal, sabiendo que tras la
aparicin de un cuadro manaco o hipomaniaco el riesgo de recada es altsimo, llegando
al 100% en algn estudio. Entre dos tercios y tres cuartas partes de los pacientes
ingresados por mana vuelven a ingresar por el mismo motivo en el futuro. El porcentaje
de pacientes con un episodio nico no superan el 15%, siendo el nmero ms frecuente
de recadas a lo largo de la vida entre 7 y 22. El primer episodio puede ser manaco,
hipomaniaco o depresivo (aunque se ha observado una mayor tendencia a primeros
episodios manacos en hombres y depresivos en mujeres). Tras el primer episodio
pueden transcurrir un largo periodo de eutimia (de hasta 4-5 aos), pero a partir de ah se
va reduciendo la duracin del intervalo interepisdico, hasta su estabilizacin a partir del
cuarto o quinto episodio Este curso depende decisivamente del tratamiento aplicado y
existe una gran variabilidad. (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre
Desde el estudio Global Burden of Disease, que colocaba al TAB como la sexta causa
mdica de discapacidad (actualmente la quinta, tras la Esquizofrenia), han aparecido los
estudios que ratifican este negativo impacto sobre la vida cotidiana del paciente. Es
preciso diferenciar entre recuperacin sindromtica (ausencia de episodio afectivo con
criterios diagnsticos), sintomtica (ausencia de sntomas desde una perspectiva
dimensional) y funcional (regreso al nivel previo laboral y psicosocial) del TAB. Segn
Keck 1 ao despus de un primer episodio de mana, el 48% de los pacientes tena una
recuperacin sindromtica, 26% sintomtica y 24% funcional. Segn Tohen, slo un tercio
mostraba recuperacin funcional a los dos aos del episodio.
Queda atrs la visin del Trastorno segn la cual el paciente, tras la recuperacin
anmica, retornaba a su nivel funcional previo. Este deterioro psicosocial no puede
atribuirse solamente a las fases de descompensacin afectiva, dado que se mantiene en
estado de eutimia, y aparece tanto en el TAB I como en el II, incluso tambin en pacientes
adolescentes. De esta forma, la evolucin del paciente Bipolar ya no queda slo
determinada por la evaluacin de las caractersticas clnicas (tasas de hospitalizacin,
reduccin de sntomas, etc.) si no por medidas de adaptacin psicosocial y de calidad de
vida. Existe pues, una grieta entre la remisin clnica y la evolucin funcional, de forma
que se calcula que slo el 40% de los pacientes recuperan su funcionalidad premrbida
durante la eutimia. A su vez, la calidad de vida de los pacientes Bipolares, incluso en el
estado de eutimia, se ve notablemente afectada.
A lo largo de la evolucin de la enfermedad, el paciente Bipolar puede desarrollar
sntomas psicticos, ciclacin rpida (cuatro o ms descompensaciones en un ao),
presencia de fases mixtas (con simultaneidad de sntomas depresivos y maniformes),
comorbilidad psiquitrica y mdica, deterioro cognitivo y psicosocial, riego de suicidio y
auto o heteroagresividad. En la valoracin y plan de tratamiento deben considerarse estos
fenmenos clnicos que agravan el pronstico de la enfermedad.
La mortalidad de los pacientes Bipolares, en conjunto, es mayor respecto a la de la
poblacin general, tanto en muertes naturales como no naturales. La probabilidad de
morir por suicidio es 15 veces mayor que la de la poblacin general calculndose que
entre el 7 y el 15% de los pacientes Bipolares mueren por suicidio. Este hecho parece
ocurrir con mayor frecuencia en las fases mixtas y depresivas.
Cada vez hay ms pruebas de que los acontecimientos ambientales adversos pueden
incidir en la aparicin y posterior recada del TAB, dentro de un modelo terico de
vulnerabilidad gentica. Estos acontecimientos vitales (econmicos, sociales, psicolgicos
o familiares) producen desadaptacin social o estrs psicolgico, y junto con los cambios
del ritmo vigilia-sueo y el abuso de alcohol y otras sustancias txicas, afectan
significativamente al curso y prolongan el tiempo de recuperacin.
5.1.2 EPIDEMIOLOGA
Segn el Estudio Nacional de Salud Mental del 2003 realizado en Colombia la prevalencia
de vida para el Trastorno Afectivo Bipolar tipo I en hombres y mujeres es de 1.8 mientras
que para el TAB tipo II es de 0.2, con una edad de inicio alrededor de los 20 aos.
Estudios realizados en el 2006 y 2007 en poblaciones colombianas establecen que el TAB
presenta un riesgo de recada alto, en el 31% y un nmero de aos de vida saludables
perdidos para los hombres que sitan al Trastorno en el noveno lugar tras Trastornos
como la Depresin unipolar. (Ministerio de Salud y Proteccin Social, 2014; Posada-Villa,
Aguilar-Gaxiola, MagaAa, & Gomez, 2004)
La prevalencia a lo largo de la vida del TAB est entre el 0.5 y 1.6%. Segn datos de la
U.S. National Comorbidity Survey Replication (2007), la prevalencia estimada a lo largo de
la vida (y en 1 ao) es del 1.0% (0.6%) para el TAB I, 1.1% (0.8%) para el TAB II, y del
2.4% (1.4%) para los sntomas subclnicos del TAB (por ejemplo, sntomas hipomaniacos
junto a Depresin recurrente). Otros autores han elevado la prevalencia a lo largo de la
vida del espectro Bipolar (incluyendo el TAB no especificado) a 5.5%, pese a que las
cifras varan ligeramente segn las caractersticas de la muestra. En general puede
afirmarse que entre el 3 y 6% de la poblacin desarrolla alguna forma leve de Bipolaridad,
incluyendo la hipomana leve o breve o la ciclotimia. (Grupo de Trabajo de la Gua de
Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar., 2012)
Los estudios de incidencia del TAB se ven dificultados por los problemas diagnsticos de
los primeros episodios afectivos. En torno al 50% de los casos de TAB se inician con
episodios depresivos, siendo diagnosticados inicialmente de Trastorno Depresivo Mayor.
Por ello, las cifras de incidencia del TAB suelen describir primeros episodios de mana.
Los estudios publicados muestran variaciones de la incidencia entre 1.7 y 6.2 por 100.000
por ao. Los trabajos basados en registro de casos y primeros contactos con los servicios
de salud parecen mostrar una ligera tendencia al alza.
En la mayora de estudios se ha observado una edad bimodal de inicio, con una
frecuencia mxima entre los 28 y 44 aos, y una disminucin del riesgo a partir de los 50
aos. Pese a que los estudios clsicos no indicaban diferencias de gnero en la
epidemiologa y curso clnico del TAB, trabajos recientes han mostrado que la edad de
aparicin de la mana es claramente menor en hombres que en mujeres. Las mujeres
parecen ser diagnosticadas alrededor de 3.2 aos despus que los hombres. La edad
precoz de inicio no slo se asocia al gnero masculino sino a conductas antisociales
durante la infancia. Las mujeres debutan con mayor frecuencia con episodios depresivos,
presentan en general mayor nmero de recadas depresivas y mayor refractariedad de las
depresiones. Tambin parecen ms proclives a la ciclacin rpida y la mana disfrica.
5.1.3 EVIDENCIA EN DIAGNSTICO Y EVALUACIN
La evaluacin exige una completa anamnesis y exploracin tanto psiquitrica como
somtica. Pueden ser necesarias varias entrevistas para poder realizar una evaluacin
completa que nos permita conocer mejor la historia evolutiva del Trastorno, y ampliar el
conocimiento de los antecedentes personales y familiares del paciente. Cuando ha
existido una fase manaca, en general se ha acompaado de hospitalizacin, y el paciente
suele referirlo en la anamnesis. Sin embargo, los sntomas hipomaniacos son menos
graves, y a menudo no cursan con disfuncin social o laboral significativas, ni motivan un
ingreso. El aumento de la actividad, de la energa y de la productividad puede no ser visto
por el paciente como algo negativo, y no lo refiere al realizar la historia clnica. Suele ser
conveniente por ello completar la anamnesis con la informacin que aporte un familiar o
acompaante. (Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar, 2012)
El empleo de escalas que permitan una valoracin psicomtrica de los sntomas afectivos
tanto en el momento del diagnstico como en el control evolutivo, puede ayudar a tener
un mejor conocimiento de la situacin de partida y a dar ms objetividad a la hora de
evaluar la respuesta a los tratamientos, pero en ningn caso puede sustituir a la entrevista
clnica. Esta ltima adems de proporcionar una visin general de la sintomatologa y de
la repercusin que esta tiene sobre la vida del paciente y su funcionamiento, nos aporta
los elementos narrativos que van a ser claves para que la alianza teraputica se
establezca. (Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar, 2012)
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del TAB se debe realizar tanto en los Trastornos con presencia
de episodios depresivos, como es el caso de la Depresin Mayor Recurrente o la
Ciclotimia, como en aquellos otros estados con sntomas semejantes a los que aparecen
en los episodios manacos, como es el caso de la Esquizofrenia o de los Trastornos
Esquizoafectivos. Tambin se debe realizar el diagnstico diferencial con el abuso de
sustancias u otros Trastornos mentales orgnicos en el que pueden aparecer sntomas
manacos o depresivos.
Depresin Mayor Recurrente
Es el principal diagnstico diferencial, especialmente del TAB tipo II. Ambos Trastornos
cursan con episodios depresivos pero en el TAB debe aparecer, adems, por lo menos un
episodio de mana o hipomana. En la Depresin mayor recurrente slo deben aparecer
descompensaciones hacia el polo depresivo. Sin embargo, ante cualquier paciente
depresivo, el clnico debe interrogar sobre los siguientes datos sugerentes de Bipolaridad:
episodios previos de nimo elevado, antecedentes familiares de TAB, historia previa de
sntomas psicticos, inicio precoz del Trastorno y falta de respuesta (o respuesta rpida y
excesiva) a los antidepresivos.
Ciclotimia
Para diferenciar TAB II y ciclotimia hay que prestar especial atencin en la historia de la
enfermedad y la duracin de los episodios. Ambos Trastornos se asocian a episodios
hipomaniacos, pero en la ciclotimia los sntomas depresivos son menos graves y no
cumplen la severidad y duracin para un diagnstico de episodio depresivo. En la prctica
es difcil diferenciar ambos Trastornos sin un seguimiento largo en el tiempo e informacin
de otras fuentes como miembros de la familia.
Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo
Los estados agudos de mana se parecen a la Esquizofrenia. Entre 1/10 y una 1/5 parte
de los pacientes manacos presentan signos clsicos de Esquizofrenia y en ambos
Trastornos pueden tener sntomas psicticos graves tales como Trastorno del
pensamiento, delirios o alucinaciones. Sin embargo tpicamente, los delirios y
alucinaciones en la mana son menos estables que en la Esquizofrenia, el contenido de
los mismos es generalmente congruentes o en relacin con el estado de nimo del
paciente y las alucinaciones auditivas suelen presentarse ms en segunda que en tercera
persona. Algunas veces el contenido de los delirios y alucinaciones son incongruentes
con el estado de nimo y las alucinaciones auditivas son en tercera persona como en la
Esquizofrenia. El TAB es ms probable si el individuo ha presentado previamente
episodios depresivos, hipomana o mana, o tiene una historia familiar de TAB.
A los individuos con predominio de sntomas psicticos que tienen Trastorno del humor es
ms apropiado que sean diagnosticados de Trastorno esquizoafectivo, aunque es difcil
de distinguir de las formas severas de TAB. El diagnstico de TAB se debe emplear
cuando hay episodios claros de mana y Depresin, y no hay sntomas psicticos que
duren ms de dos semanas antes o despus de que el episodio manaco o depresivo se
haya resuelto. El diagnstico de Trastorno esquizoafectivo se debera usar cuando hay al
menos un episodio donde los sntomas psicticos dominen el cuadro clnico y los
sntomas afectivos son fugaces, o los sntomas psicticos persisten durante ms de 2

semanas sin la presencia de ningn sntoma de Trastorno del humor.
Trastorno Lmite de Personalidad
La inestabilidad emocional propia del Trastorno lmite de la personalidad (TLP) debe
diferenciarse (considerando en ocasiones su coexistencia) de las descompensaciones del
Trastorno Bipolar. El TLP se caracteriza por una inestabilidad global que afecta al estado
de nimo, la autoimagen y la conducta, y por un patrn arraigado de relacin interpersonal
basado en la idealizacin/devaluacin de los dems. Estos pacientes muestran una
dificultad intrnseca y permanente para establecer vnculos estables, lo cual no ocurre en
los pacientes Bipolares estabilizados. En el TLP, la ira descontrolada, la auto o
heteroagresividad, las amenazas o gestos autolticos y las conductas de riesgo suelen
estar desencadenadas por conflictos interpersonales y problemas vinculares (miedo al
rechazo o abandono). En una evaluacin longitudinal del desarrollo de su personalidad,
aparecen unos rasgos presentes desde la adolescencia que predisponen a oscilaciones
anmicas muy reactivas a la interaccin ambiental. En ocasiones, cuesta diferenciarlo del
Trastorno Bipolar con ciclacin rpida (> 4 ciclos en un ao) o ultrarrpida (oscilaciones
anmicas en horas o das).
Abuso de sustancias
Sntomas de tipo manaco pueden ser el resultado de usar drogas estimulantes como
cocana, xtasis, o anfetaminas. Es tpico que los sntomas desaparezcan en 7 das
despus de retirar la sustancia, mientras que los sntomas manacos duran mucho ms.
Ya que el abuso de sustancias es una comorbilidad comn en el TAB, diferenciar la mana
de los efectos del abuso de sustancias puede ser un problema. El clnico debe prestar
mucha atencin a la severidad y duracin de los sntomas para diferenciar entre un
episodio manaco y los efectos de la sustancia usada. Un historial claro de abuso de
drogas estimulantes precediendo a cualquier sntoma manaco sin una historia previa de
episodios manacos, hipomaniacos o estados mixtos no precedidos por el uso de drogas
estimulantes podra apuntar a que este episodio ha sido inducido por drogas. Sin
embargo, debe asegurarse de un adecuado diagnstico centrndose en la severidad y
duracin de los sntomas actuales y estar abierto a la posibilidad de que este episodio
pueda ser la primera presentacin de un TAB donde las drogas han tenido un efecto
gatillo. Las pruebas de anlisis de txicos en orina son necesarias para verificar y
controlar el uso de sustancias ilcitas y esclarecer el diagnstico en algunos casos.
La Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM) es una
entrevista clnica semiestructurada que proporciona un mtodo fiable para el diagnstico
de la patologa dual, ha quedado establecida su validez predictiva y podra ser de utilidad
para los psiquiatras en el diagnstico en esta poblacin. (Grupo de Trabajo de la Gua de
Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar., 2012) (Ver Anexo Apoyo diagnstico.)
Trastornos mentales orgnicos
Algunos tipos de patologa orgnica se pueden presentar con desinhibicin y
comportamiento similar al de los episodios manacos. La demencia frontal progresiva,
accidentes cerebrovasculares, encefalitis, epilepsia, lesiones desmielinizantes de
sustancia blanca, como en esclerosis mltiple e infeccin por VIH, y lesiones ocupantes
de espacio pueden producir alteraciones del humor que pueden dificultar la diferenciacin
con un Trastorno del humor no orgnico.
En pacientes con una edad de inicio tarda del Trastorno que previamente no han
presentado signos de Trastorno afectivo, la posibilidad de patologa orgnica se debera
investigar en detalle. Un cuidadoso estudio cognitivo puede sealar alteraciones
cognitivas compatibles con un Trastorno orgnico. Una historia familiar de Trastorno
afectivo, Demencia, tumor cerebral o enfermedad mdica que aumente el riesgo de
sucesos cerebrovasculares puede orientar un diagnstico. La patologa orgnica debera
ser investigada en pacientes que han desarrollado la enfermedad solo despus de sufrir
un dao cerebral significativo. Ocasionalmente el Hipertiroidismo, la Enfermedad de
Cushing, Enfermedad de Addison, Dficit de vitamina B12 y la dilisis pueden causar
sntomas manacos. En todos estos casos, el problema mdico debe preceder al inicio de
los sntomas manacos lo cual se resolvera en torno a una semana tras un tratamiento
efectivo del Trastorno mdico subyacente.
Los episodios depresivos tambin pueden confundirse con otras patologas o incluso
con reacciones adaptativas ante sucesos estresantes o simplemente con la emocin
fisiolgica de tristeza. Ante un verdadero sndrome depresivo, deberemos descartar un
Trastorno anmico secundario a enfermedad somtica. Muchas condiciones mdicas
pueden causar Depresin:
Medicamentos: antihipertensivos, betabloqueantes, estrgenos, progesterona,

antiparkinsonianos, corticoides, antineoplsicos, antituberculosos, analgsicos y
antiinflamatorios
Enfermedades neurolgicas: Enfermedad de Parkinson, Epilepsia, Demencia,
Enfermedad de Huntington, Esclerosis Mltiple, tumores
Enfermedades metablicas: Hipo/Hipertiroidismo, Enfermedad de Cushing y
Addison, Dficit de folato y vitamina B12, Porfiria, Hiperparatiroidismo, Enfermedad
de Wilson
Infecciones: Neumona, Hepatitis, Mononucleosis, Sfilis, Enfermedad de Lyme
Enfermedades reumatolgicas: Lupus, Artritis Reumatoide.
Neoplasias: de pncreas, gastrointestinal, renal, hipofisario.
Causas iatrognicas
Medicaciones como los corticosteroides (especialmente a dosis altas), L-dopa, y
prescripcin de estimulantes (como metilfenidato) pueden causar sntomas de tipo
manaco. Los antidepresivos pueden causar viraje a mana en algunos pacientes y en
aquellos predispuestos a TAB. La cercana en el tiempo al desarrollo de sntomas
afectivos podra indicar si la medicacin prescrita fue un precipitante.
Otras causas psiquitricas
En cuanto a otros Trastornos psiquitricos, la Depresin Bipolar debe diferenciarse de los
Trastornos de Ansiedad (presentes de forma comrbida en el 50% de casos), tanto en
forma de Trastorno generalizado, crisis de pnico, agorafobia, Ansiedad social o
Trastorno obsesivo compulsivo. El paciente Bipolar puede tambin sufrir una reaccin de
duelo por la prdida de un ser querido, sin ser confundido ello con una fase depresiva.
Las reacciones adaptativas requieren la presencia de un factor estresor identificable y una
relacin directa e indiscutible. En las depresiones Bipolares con sntomas psicticos debe
considerarse el diagnstico diferencial con cualquier otro Trastorno psictico, destacando
una Esquizofrenia (donde destacaran los sntomas positivos y negativos, los Trastornos
formales del pensamiento, el deterioro cognitivo y psicosocial y el curso caracterstico) y el
Trastorno esquizoafectivo (donde coexisten las fases afectivas con la persistencia de
sintomatologa psictica aun en estado de eutimia).
Las Demencias deben descartarse ante la disminucin de facultades intelectuales. Puede

aparecer una pseudodemencia depresiva en ocasiones clnicamente indistinguible de un
deterioro cognitivo degenerativo, por lo que se requiere estudio complementario en
profundidad (tests neuropsicolgicos, datos de laboratorio, neuroimagen estructural y
funcional).
5.1.4 COMORBILIDADES
La comorbilidad es la norma ms que la excepcin en el TAB. Un estudio de 288
pacientes con TAB encontr que el 65% haba sufrido al menos otro Trastorno (eje I) en
algn momento a lo largo de su vida y 1/3 haba tenido al menos un diagnstico
comrbido (eje I) al mismo tiempo. El diagnstico de comorbilidad se debera hacer
solamente cuando los sntomas principales se presenten durante los perodos de eutimia
o cuando los sntomas del TAB se hayan manejado adecuadamente.(Grupo de Trabajo de
La comorbilidad ms comn con otros Trastornos de eje I son los Trastornos de Ansiedad
y Trastornos por Abuso de Sustancias, los cuales ocurren en aproximadamente 30-50%
de los pacientes con TAB. Aquellos que presentan comorbilidad tienden a tener una edad
de inicio ms temprana, tienen ms probabilidad de tener ciclos rpidos y sufrir una forma
de enfermedad ms severa y autolesiones que aquellos sin comorbilidad. En aquellos con
abuso de sustancias concomitante es difcil diferenciar los sntomas y efectos de la
enfermedad de los efectos del abuso de sustancias. Asimismo, la causalidad es difcil de
establecer.
Abuso y dependencia de sustancias
Ver 5.8 ABUSO DE SUSTANCIAS
Trastornos de Ansiedad
Numerosos estudios demuestran que la prevalencia de Ansiedad en pacientes Bipolares
es mayor que en poblacin general. La coexistencia de TAB y Trastornos de Ansiedad
oscila entre un 24 y un 93%, dependiendo de los instrumentos utilizados en los estudios
epidemiolgicos. El estudio ECA mostr un 21% de prevalencia-vida de crisis de pnico y
un 21% de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). Kessler y colaboradores encontraron
un 47,2% de prevalencia de fobia social y un 38,8% de Trastorno por estrs posttraumtico (TEPT) en pacientes Bipolares no institucionalizados. En general, ms del 55%
de pacientes Bipolares desarrollan un Trastorno de Ansiedad y ms del 31% desarrollan
dos Trastornos. Esta comorbilidad se asocia a mayor grado de psicopatologa, peor
respuesta al tratamiento y aumento de riesgo suicida. (Grupo de Trabajo de la Gua de
Trastornos de personalidad
Los Trastornos de personalidad son diagnosticados muchas veces junto a TAB, aunque
las tasas de comorbilidad varan drsticamente dependiendo de qu instrumentos de
medida se usen. Basndose estrictamente en los criterios DSM-IV para Trastornos del eje
II, un estudio encontr una comorbilidad del 38% en pacientes eutmicos con TAB. Sin
embargo, estudios previos han encontrado tasas tan altas como un 89% usando otros
instrumentos de medida y evaluando pacientes que estaban en un episodio afectivo
agudo. Los Trastornos de personalidad nunca deben ser diagnosticados por un Trastorno
de conducta puntual y requiere la historia longitudinal y detallada del paciente. (Grupo de
Los Trastornos del cluster B y C son los Trastornos de personalidad comrbidos ms

frecuentes en pacientes con TAB. El Trastorno Lmite de la Personalidad es una
comorbilidad relativamente comn en aquellos con TAB y algunos sostienen que
pertenece al espectro Bipolar. Pacientes con un TAB y comorbilidad con abuso de
sustancias tienden a tener una tasa ms alta de Trastornos de personalidad comrbidos
que aquellos sin problemas de abuso de sustancias. El tener un Trastorno de
personalidad comrbido afecta al pronstico de los pacientes con TAB, por ejemplo
aumentando la severidad de los sntomas afectivos residuales durante los periodos de
remisin.
Trastornos de la conducta alimentaria
Algunos estudios han encontrado comorbilidad entre el TAB y los Trastornos de la
conducta alimentaria. El anlisis de los primeros 500 pacientes del estudio STEP-BD
(Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) encontraron que la
tasa de bulimia en pacientes Bipolares era relativamente alta: un 12% en mujeres y un 2%
en hombres. En revisiones sobre la comorbilidad en el TAB y los Trastornos de
Alimentacin se encuentra asociacin especialmente fuerte entre bulimia nerviosa y TAB
II.(Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar., 2012)
5.1.5 MTODOS DE EVALUACIN
Existen instrumentos de tamizaje y escalas especficas para valorar la intensidad
sintomatolgica en el TAB que pueden resultar de gran ayuda, pero que en ningn caso
deben sustituir a la entrevista clnica. El Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood
Disorder Questionnaire, MDQ) es un formulario de deteccin que puede ayudar a
identificar a los pacientes con Trastornos Bipolares. Est adaptado y validado al espaol.
Es un inventario autoadministrado, breve, fcil de usar que ha sido validado contra la
entrevista clnica estructurada para el DSM-IV (SCID). Ha demostrado buena sensibilidad
y especificidad en poblacin clnica; en muestras de poblacin general, mientras que la
especificidad permanece alta, la sensibilidad es ms baja. (Ver Anexo Apoyo diagnstico)
Ayuda diagnstica
Existen 3 instrumentos de ayuda diagnstica para los Trastornos mentales y/o del
comportamiento reconocidos, que son la Mini Entrevista Neuropsiquitrica Internacional
(MINI), las Entrevista Clnica Estructurada para los Diagnsticos del Eje I y II del DSM-IV
(SCID I y II), y el Cuestionario para la Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra (SCAN). Se
trata de entrevistas estructuradas que ayudan al clnico a explorar los criterios
diagnsticos de los Trastornos mentales y/o del comportamiento de acuerdo a las
clasificaciones internacionales, CIE-10 y DSM-IV. Mientras que la MINI permite realizar
diagnsticos segn ambas clasificaciones, los SCID slo permiten realizar diagnsticos
DSM y el SCAN slo diagnsticos CIE. El SCID es una de las entrevistas estructuradas
ms utilizadas y tiene una validez en muestras clnicas alta. La fiabilidad es ms baja en
pacientes cuyos sntomas son menos definidos. Los diagnsticos CIE se deben realizar
con una entrevista semiestructurada, ninguna de las cuales ha sido validada, as que la
experiencia clnica es esencial. (Ver Anexo Apoyo diagnstico)
Intensidad sintomatolgica
Para evaluar la gravedad de la sintomatologa del TAB se usan la Escala de Hamilton
para la Depresin (HDRS), la Escala de Young para la Evaluacin de la Mana (YMRS), la
Escala para la Valoracin de la Mana por Clnicos (EVMAC), y las Escalas de Bech-
Rafaelsen de Melancola (MES) y Mana (MAS). Para la evaluacin del estado clnico
global considerando el TAB diacrnicamente se recomienda utilizar la Escala de
Impresin Clnica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M). (Ver Anexo
Apoyo diagnstico).
RECOMENDACIONES EVALUACIN Y DIAGNSTICO
Recomendacin
Cuando en la evaluacin se sospecha un Trastorno

Bipolar, los profesionales de salud mental deben:
Hacer una historia completa incluyendo
antecedentes familiares, una revisin de
todos los episodios previos y los sntomas
interepisdicos.
Evaluar el perfil de los sntomas del paciente
y los riesgos asociados, los desencadenantes
de episodios previos, el funcionamiento
personal y social, la comorbilidad incluyendo
abuso de sustancias, Ansiedad, salud fsica y
estresores psicosociales habituales.
Obtener cuando sea posible, y respetando
los lmites de la confidencialidad, la
corroboracin de la historia por un miembro
de la familia o cuidador.
Realizar un diagnstico diferencial con otros
Trastornos, tanto mentales como somticos,
para lo cual se realizaran las pruebas
complementarias necesarias.
Establecer un diagnstico clnico tomando
como referencia los criterios operativos de
las clasificaciones internacionales ms
utilizadas (CIE 10, DSM IV).
Si existen ciclos rpidos, realizar
exploraciones complementarias para los
sntomas
incluyendo
problemas
como
enfermedad tiroidea, virajes inducidos por
antidepresivos, regmenes de medicacin
subteraputicos, los efectos de la retirada del
Litio, y mal cumplimiento. Tambin debern
considerar, preguntando al paciente y/o
cuidadores, la evaluacin del humor y la
conducta en el ltimo ao.
Considerar la utilizacin de cuestionarios
validados de evaluacin de sntomas de
mana o de Depresin para la evaluacin
inicial y el seguimiento de su evolucin. En el
caso de mana pueden considerarse la
Impresin Global Clnica modificada para
Trastorno Bipolar (CGI-BP-M), la Escala
Calidad
de la
Evidencia
Grado
de
Recomendacin
(1)
clnica administrada para Mana (CARS-M) y la

escala de Young para Mana (Young Mania
Rating Scale YMRS), para Depresin pueden
usarse el Inventario de Depresin de Beck
(BDI), la Escala de Depresin Montgomery
Asberg (MADRS) y la escala de Hamilton; as
como escalas de validez diagnstica como el
MINI (Mini International Neuropsychiatric
Interview), el SCID I (Structured Clinical
Interview for DSM IV Axis I Disorders) y el
SCAN (Schedules for Clinical Assessment in
Neuropsychiatry).
Ver Anexo Escalas.
El proceso diagnstico debe llevarse a cabo lo ms
breve y eficazmente posible. Se debera poder
contar con la posibilidad de que haya varias
opiniones paralelas cuando no hay un diagnstico
de certeza, de que intervengan diferentes
profesionales en el proceso, apoyndose en la
utilizacin de cuestionarios de manera rutinaria.
Cuando se est considerando un diagnstico de
Trastorno Bipolar se debe tener en cuenta que:
Algunas formas de presentacin del
Trastorno Bipolar son difciles de reconocer y
por ello debe ponerse especial atencin en
casos con sntomas psicticos, Trastornos
del comportamiento y pacientes que
pertenecen a minoras tnicas que puedan
tener diferencias inter-culturales.
El abuso de alcohol y/o drogas puede
inducir sntomas de tipo manaco. Si hay
evidencia de abuso, sera conveniente
esperar 7 das antes de confirmar el
diagnstico de Trastorno Bipolar.
Los sntomas pueden ser debidos a
condiciones orgnicas subyacentes, tales
como
enfermedad
tiroidea,
accidente
cerebrovascular,
y
otros
Trastornos
neurolgicos (por
ejemplo,
demencia),
particularmente en personas con Trastorno
Bipolar de inicio tardo (ms de 40 aos).
Cuando se evalan personas con sospecha de
Trastorno Bipolar y/o Trastorno de personalidad los
psiquiatras deben:
Durante la evaluacin inicial, considerar el
diagnstico de Trastorno Bipolar antes que el
diagnstico de Trastorno de la personalidad
en una persona con cambios de humor y
deterioro funcional.
(1)
(1)
(1)
Durante el tratamiento, asegurarse que el

paciente ha tenido un tratamiento adecuado
para estabilizar sntomas antes de considerar
un diagnstico comrbido de Trastorno de la
personalidad.
Se deben realizar siempre que existan sospechas de
prcticas de riesgo las siguientes determinaciones
serolgicas: ELISA para VIH, anticuerpos anti-VHB,
anticuerpos anti-VHC y VDRL.
(1)
5.2 TRATAMIENTO
5.2.1 GENERALIDADES DE TRATAMIENTO
El manejo clnico del paciente con TAB siempre tiene dos dimensiones: el estado afectivo
actual (transversal) y la evolucin a largo plazo (longitudinal). Es fundamental tratar
ambos aspectos, evitando incurrir en una excesiva atencin al episodio actual que olvide
la importancia del curso crnico de la enfermedad. Se debe evaluar el nmero y tipo de
los episodios afectivos previos, adems de la presencia o no de sntomas
subsindrommicos entre los episodios. El diseo del plan de tratamiento depender de las
caractersticas del Trastorno del paciente: frecuencia y gravedad de las recadas previas,
polaridad predominante, respuesta a tratamientos, apoyo y contencin sociofamiliar,
grado de deterioro cognitivo y psicosocial y consecuencias de los episodios anteriores. El
objetivo general es la mejora del curso clnico, incluyendo una reduccin de la frecuencia,
gravedad y consecuencias adversas de los episodios afectivos. Ello se traduce, ms que
en una simple reduccin sintomtica, en un apoyo para el paciente en su autonoma y
calidad de vida.
Los tres estados del tratamiento son:
Fase aguda: administrado al principio o durante la descompensacin afectiva; en
general dura entre 6 y 12 semanas tanto para las fases de mana, Depresin o
episodios mixtos
Fase de continuacin: se inicia a partir de la respuesta clnica y acaba con la
remisin total del episodio; su duracin es variable segn la historia natural del
Trastorno, y a menudo la resolucin de un episodio se solapa con la irrupcin de
otro (p. ej. la Depresin post-manaca)
Fase de mantenimiento: tambin considerada de prevencin de recadas, tiene
como objetivo la prevencin de nuevos episodios.
Los elementos que siempre deben tenerse en cuenta son:
Evaluacin exhaustiva del paciente: recogiendo todos los aspectos
mencionados en el apartado anterior (intensidad sintomtica, funcionamiento
global, comorbilidad, sustancias de abuso, riesgo autoltico, eventos estresores o
traumticos, patrones de afrontamiento, historia familiar, etc.). Incluye el
diagnstico diferencial, la evaluacin somtica y la evaluacin del entorno.
Eleccin de la modalidad teraputica: el tipo de tratamiento y su contexto, en
funcin de la gravedad de la situacin clnica.
Establecimiento de una alianza teraputica: una relacin de confianza en la que
el paciente percibe al profesional como una ayuda genuina es esencial para el
buen curso de un tratamiento. Permite una buena transmisin de informacin, una

buena exploracin psicopatolgica y un acuerdo de los objetivos teraputicos en
sintona con las aspiraciones y demandas del paciente.
Estrategias reforzadoras de la adherencia teraputica: existe una relacin clara
y directa entre el tratamiento (o su cumplimiento parcial o discontinuo) y la recada
afectiva. Por ello, es recomendable aplicar todas las medidas posibles para
potenciar esta adherencia, tanto a nivel farmacolgico como teraputico/asistencial
y motivacional.
Educacin, apoyo y tratamiento del entorno sociofamiliar: a menudo las
familias carecen de informacin sobre la enfermedad y de pautas de manejo de
situaciones conflictivas, lo que produce sensacin de descontrol, desconcierto y en
ocasiones, un intenso sufrimiento. Es fundamental, por tanto, involucrar a la familia
en el tratamiento del paciente desde el principio, considerndola un aliado tanto
del paciente como del terapeuta. En ocasiones, podr considerarse la aplicacin
de intervenciones psicoeducativas especficas para la familia.
Tratamiento de las enfermedades comrbidas: es frecuente la asociacin del
TAB con otros Trastornos, tanto del eje I como del II (Trastornos de personalidad).
El tratamiento en esos casos debe ser global, dada la frecuente interaccin
dinmica entre las entidades comrbidas (p. ej. la mejora de la Ansiedad
comrbida tras la estabilizacin afectiva). Adems, se ha demostrado que los
pacientes Bipolares tienen ms problemas somticos, algunos asociados al
tratamiento crnico y otros independientes a l. La valoracin peridica de
parmetros analticos, la ponderacin de medidas antropolgicas y la exploracin
fsica son inexcusables en el tratamiento de mantenimiento del TAB.
Abordaje integral de la enfermedad en su contexto vital: no debe olvidarse que
el paciente con TAB, ms all de sus sntomas, es una persona con una historia
de vida.
Integracin de las modalidades teraputicas: debe evitarse la fragmentacin
del tratamiento por parte de los distintos profesionales que atienden al paciente
(p.ej. psiquiatra, psiclogo clnico, enfermera), que es fuente de contradicciones,
envo de mensajes discrepantes y confusin. Las reuniones peridicas acerca de
la evolucin del caso son recomendables. En caso de participar distintos mbitos
de intervencin (hospital, centro de salud mental, hospital de da) es fundamental
la gestin de casos con coordinacin entre estos dispositivos.
Documentacin del tratamiento: la historia clnica debe recoger los aspectos
fundamentales del plan de tratamiento, incluyendo la evaluacin y el diagnstico,
los objetivos generales y especficos, los tratamientos aplicados y la evolucin del
paciente, as como los planes de cuidados y de rehabilitacin.
5.2.2 TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico del TAB constituye un elemento indispensable en todas sus
fases. Los objetivos especficos del tratamiento son reducir la intensidad, frecuencia y
consecuencias de los episodios agudos, y mejorar el funcionamiento global y la calidad de
vida entre ellos. Antes de elegir la opcin farmacolgica oportuna para cada momento
clnico del paciente, es preciso valorar cuidadosamente el tipo y curso clnico del TAB,
comorbilidades, antecedentes de complicacin, el grado de funcionalidad interepisdica,
la conciencia de enfermedad y el grado de adherencia, el acceso a los servicios de salud
para controles peridicos y, especialmente, la respuesta a tratamientos previos.
En ocasiones puede considerarse la respuesta farmacolgica de los familiares afectados.

En general, la toma de decisiones en la farmacologa del TAB es difcil y ninguna gua de
prctica clnica puede recoger todos los supuestos que pueden darse en la clnica. Cada
fase del Trastorno exige una estrategia diferente de tratamiento, por lo que el psiquiatra
debe reevaluarlo constantemente. En los casos moderados y graves es frecuente la
polifarmacia y, como principio general, consideramos que la clave de este complejo
tratamiento es pensar a largo plazo ms que en la inmediatez del episodio agudo. Se trata
de una enfermedad crnica y recidivante, que requerir en muchos casos tratamientos
indefinidos. Por ello, el psiquiatra elegir aquel tratamiento que sea eficaz pero evitando el
viraje o el empeoramiento del curso clnico global de la enfermedad.
La aparicin del Litio en los aos 50 constituy un cambio radical en el tratamiento y
pronstico del TAB, siendo considerado todava la primera lnea de tratamiento y la
medicacin socialmente ms identificada con el Trastorno. Sin embargo, desde entonces
se han incorporado numerosos frmacos eficaces al arsenal teraputico, como los
anticonvulsivos, los antipsicticos, las benzodiacepinas y los antidepresivos.
Litio
El Litio aparece de forma pionera en el trabajo de F. J. Cade de 1949 usado en estados
principalmente psicticos, pero su eficacia especfica en la mana aguda se establece
inicialmente en ensayos controlados de los aos 50s y 60s, y desde entonces es el
medicamento antimanaco por excelencia. Su mecanismo de accin sigue siendo
desconocido, aunque en los ltimos aos se presta mucha atencin a la posibilidad de
que el Litio acte a travs de la modulacin de sistemas intracelulares a nivel de los
sistemas enzimticos, observndose por ejemplo, una normalizacin de la actividad de la
bomba Na+/K+ eritrocitaria de pacientes Bipolares tratados a largo plazo.
La accin del Litio parece incluir varios lugares de accin en los sistemas de transduccin
de seales intracelulares (protenas G, ciclo de los fosfoinositoles, produccin de
adenosin monofosfato cclico (AMPc) o la fosforilacin proteica). La biodisponibilidad del
Litio es del 95-100%. Es absorbido rpidamente (T max= 1/2-3 h). El tiempo preciso para
que aparezca su accin antimanaca es de 5-7 das y su efecto teraputico total requiere
entre 10 a 21 das. Carece de unin a protenas plasmticas, no se metaboliza, siendo
eliminado mayoritariamente con la orina (90%) y en muy pequea cantidad con las heces.
Su tiempo de eliminacin es de: 20-24 h (con funcin renal normal), 2-4 das (en
pacientes sometidos a terapia durante ms de 1 ao), 36 h (en pacientes geritricos), 4050 h (en insuficiencia renal).
La dosis ptima de Litio debe ajustarse individualmente para cada paciente, consiguiendo
unos niveles plasmticos entre 0,5 y 1,5 mEq/L. En el tratamiento profilctico, diversos
autores han propuesto un rango recomendado entre 0,5 y 0,8 mEq/L, siendo necesario
ascender a 1-1,5 mEq/L en la fase manaca aguda. La administracin suele ser de dos
veces al da, realizndose controles analticos peridicos (la extraccin se lleva a cabo 12
horas despus de la ltima toma, mediante espectrofotometra de absorcin atmica o de
llama). Antes de iniciar el tratamiento con Litio se aconseja realizar una exploracin fsica,
un electrocardiograma (ECG), bioqumica de sangre, determinacin de creatinina, urea y
aclaramiento de creatinina, funcin tiroidea (TSH, T3, T4), ionograma, glucemia basal,
hemograma y medicin de tensin arterial y peso.
En toda mujer frtil es obligado la prueba de embarazo. Posteriormente, conseguidos los
niveles plasmticos deseados, deben realizarse controles mensuales durante los primeros
6 meses, espacindose posteriormente a cada 3 o 6 meses.(Grupo de Trabajo de la Gua

de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar., 2012)
Anticonvulsivantes
cido Valproico
Es el antiepilptico ms utilizado, pero tambin se usa como antimanaco y estabilizador,
ha demostrado su efectividad tanto en las crisis generalizadas como en crisis focales y en
las focales secundariamente generalizadas. Ya en 1966 se habl de la eficacia del cido
Valproico como estabilizador y actualmente ya es muy slida la evidencia de su eficacia
en mana aguda y es frecuente su uso clnico en la fase de mantenimiento.
Se absorbe rpidamente y prcticamente de manera completa por va oral con una
biodisponibilidad cercana al 100%. Tras administracin oral se alcanza la concentracin
plasmtica mxima en unos 90 minutos. La frmula retardada provoca una oscilacin
menor en las concentraciones plasmticas y permite una sola administracin al da. Al
evitar los picos plasmticos, que se asocian a toxicidad, la incidencia de efectos adversos
podra ser menor. El frmaco se une en un 85-95% a las protenas plasmticas por lo que
interacciona fcilmente con frmacos y sustancias.
Los niveles plasmticos teraputicos se consideran entre 50 y 150 mcg/ml o mg/l. Se
metaboliza en el hgado a travs de betaoxidacin y glucoronizacin. La vida media es 412 horas y habitualmente se administra dos veces al da. Se suele comenzar con dosis de
400-600 mg, y se aumentan en funcin de la tolerancia. En una semana se determinan los
niveles plasmticos y se ajusta la dosis.
Existen efectos adversos relacionados con la dosis como nuseas, vmitos y diarreas.
Puede haber un aumento transitorio de transaminasas que no suele tener repercusin
clnica. El aumento de peso ocurre en el 30% de los pacientes, sobre todo mujeres; el
temblor aparece sobre todo relacionado con niveles plasmticos altos; la somnolencia y la
bradipsiquia pueden ocurrir en el 2% de los pacientes; raramente pueden ocurrir alopecia,
temblor, sedacin, cambios metablicos debido a la interferencia del metabolismo
mitocondrial (hipocarnitinemia, hiperglicemia e hiperamonemia), ciclos anovulatorios,
amenorrea y Sndrome de Ovario Poliqustico (esta posibilidad debe promover la
precaucin en el uso de este frmaco en mujeres en edad frtil). Es poco frecuente la
posibilidad de rash cutneo y tambin la Depresin medular, sin embargo es
relativamente frecuente la trombocitopenia (aunque sta no tenga trascendencia clnica),
la inhibicin de la agregacin plaquetaria, la reduccin del factor VII y la disminucin del
fibringeno. La complicacin idiosincrsica ms grave es la hepatopata fulminante.
Antes de iniciarse el tratamiento con cido Valproico, debe realizarse una exploracin
fsica, paraclnica (bioqumica y hemograma), que se repetir en los primeros meses de
tratamiento. En adelante es aconsejable un control peridico (anual como mnimo). No
debe administrarse a pacientes con enfermedad o disfuncin heptica.(Grupo de Trabajo
de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar., 2012)
Carbamazepina
Desde los aos 70s se han publicado trabajos que demuestran la eficacia antimanaca de
la Carbamazepina pero se desconoce el mecanismo de esta propiedad estabilizadora del
nimo. Se sabe que acta sobre receptores GABA, canales de sodio, reduce la liberacin
de glutamato y estabiliza las membranas neuronales y se ha hipotetizado tambin su

accin sobre el efecto kindling (de actividad propagada) de la amgdala.
La Carbamazepina se absorbe bien por va oral, pero de forma lenta y errtica. Tiene un
pico plasmtico mximo a las 4-8 horas de la administracin, una disponibilidad del 7580%, un tiempo de eliminacin de 12-17 horas, y se une a protenas plasmticas en un
80%. La eliminacin del frmaco es renal. Es un importante inductor enzimtico de su
propio metabolismo y de otras sustancias, por lo que deben vigilarse de cerca las
interacciones medicamentosas. Se metaboliza por conjugacin a travs del sistema del
citocromo P450. Algunos frmacos aumentan de forma caracterstica sus niveles
plasmticos: la Cimetidina, Bloqueadores de los Canales de Calcio, Eritromicina, y el
cido Valproico. Los efectos secundarios ms frecuentes afectan al sistema nervioso
central (visin borrosa, cefalea continua, somnolencia y debilidad). Puede producir
disminucin del recuento de clulas sanguneas durante los primeros meses de
tratamiento, ocasionando raramente agranulocitosis o anemia aplsica (1/40.000
pacientes) y deben realizarse controles peridicos por este motivo. La aparicin de fiebre,
exantema y petequias obligan a un recuento hematolgico urgente. Se han observado con
menor frecuencia efectos dermatolgicos (exantema, prurito, dermatitis exfoliativa o
Sndrome Steven-Johnson), hipotiroidismo, hiponatremia, hipocalcemia, linfadenopata.
Adems de ser usado en la mana y profilaxis del TAB, la Carbamazepina se utiliza en la
psicosis refractaria, el descontrol de impulsos, la agresividad y alteraciones de conducta
de la discapacidad intelectual, dolor crnico, neuralgia del trigmino y alcoholismo.(Grupo
de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar., 2012)
Lamotrigina
Ha demostrado una propiedad especfica para prevenir las fases depresivas del TAB. Su
mecanismo de accin est relacionado con la inhibicin de la liberacin presinptica de
glutamato, aspartato y cido gamma-aminobutrico (GABA). Se administra por va oral y
se absorbe rpida y casi completamente (la biodisponibilidad es del orden del 98%).
Las mximas concentraciones plasmticas se alcanzan a las 1.4-2.3 horas en un adulto
normal tratado en monoterapia. Cuando el paciente recibe concomitantemente cido
Valproico las concentraciones plasmticas mximas tienen lugar hasta 4.8 h despus de
la dosis. En esta asociacin es preciso el ajuste de dosis. Se metaboliza en el hgado por
glucuronacin, siendo despreciable el efecto de primer paso. Aproximadamente el 70% de
la dosis se excreta por va renal, ascendiendo al 70-90% los metabolitos. Por esta va,
menos del 10% de la Lamotrigina se elimina como tal. En el adulto la vida media
plasmtica es de alrededor de 24 horas. Cuando se administran dosis repetidas, la
Lamotrigina induce su propio metabolismo, con lo que las concentraciones plasmticas se
reducen en un 25% y el aclaramiento aumenta en un 37%. Los anticonvulsivantes
inductores hepticos como la Carbamazepina, la Fenitona y el Fenobarbital disminuyen la
vida media de la Lamotrigina, mientras que el cido Valproico ejerce el efecto inverso. Los
pacientes mayores muestran un menor aclaramiento de la Lamotrigina, con mayores
concentraciones plasmticas, y un tiempo de eliminacin ms prolongado que los
pacientes ms jvenes.
Es precisa una titulacin lenta de la dosis. Se recomiendan dosis iniciales de 25 mg/da
durante 2 semanas, y seguidamente ir aumentando de 25 mg/ cada 2 semanas hasta
lograr la dosis deseada, en torno a 100-400 mg/da. En combinacin con Carbamazepina,
Fenitona, Fenobarbital o Primidona se debe duplicar la dosis. En combinacin con cido

Valproico se debe reducir a la mitad.
Los efectos secundarios tpicos son cefalea, inestabilidad, ataxia, diplopa, temblor y un
exantema maculo-papuloso (benigno) en un 10% de casos. Se han comunicado casos
graves de rash que han requerido la hospitalizacin del paciente y la retirada del frmaco.
La incidencia de estas reacciones, entra las que se incluyen el Sndrome de StevensJohnson es de aproximadamente 0.8% en pacientes peditricos (menores de 16 aos) y
del 0.3% en los adultos tratados con terapia adyuvante en la epilepsia. En el tratamiento
del TAB y otros Trastornos del comportamiento, la incidencia de rash grave fue del 0.08%
en los sujetos tratados en monoterapia y del 0.13% en politerapia.(Grupo de Trabajo de la
Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar., 2012)
Antipsicticos
Pese a que comenzaron a utilizarse en los cuadros con predominancia de sntomas
psicticos, como la Esquizofrenia, los antipsicticos de segunda generacin se han
convertido en un instrumento de primera lnea en el tratamiento del TAB. Los
antipsicticos se han clasificado tradicionalmente en dos categoras: los frmacos
convencionales o de primera generacin, caracterizados por una especial afinidad por los
receptores dopaminrgicos D2 y un estrecho margen teraputico entre el efecto
antipsictico y el efecto adverso motor, concretamente sntomas extrapiramidales y
disquinesia tarda; y los frmacos atpicos o de segunda generacin, caracterizados por
un perfil de receptores ms heterogneo y mejor tolerabilidad pero frecuentes efectos
secundarios metablicos.
Los antipsicticos atpicos o de segunda generacin incluyen la Clozapina, Risperidona,
Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona, Aripiprazol, Paliperidona y Asenapina. Bloquean no
slo los receptores dopaminrgicos sino tambin serotoninrgicos. Concretamente, el
antagonismo del receptor serotoninrgico 5-HT2 tiene propiedades antidepresivas.
Pueden ser agonistas parciales 5-HT 1A o bloqueantes alfa 1 y alfa 2 adrenrgicos, beta
adrenrgicos, colinrgicos muscarnicos o histamnicos. Debido a la mayor
heterogeneidad de afinidad de receptores y al mejor perfil de tolerancia, son los
antipsicticos ms utilizados en el TAB. Su uso extendido ha puesto de manifiesto la
importancia de los efectos adversos metablicos, cardiovasculares y de aumento de la
prolactina, lo que implica una cuidadosa monitorizacin de la tolerancia y el conocimiento
del perfil especfico de cada frmaco.(Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica
5.2.3
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO MANIA Y EPISODIO MIXTO
El objetivo fundamental del tratamiento de los episodios agudos de mana, hipomana y

mixtos es lograr una rpida reduccin de los sntomas. Esto es especialmente importante
porque el cuadro clnico se acompaa siempre de una alteracin conductual que en
muchas ocasiones pone en riesgo al sujeto o a las personas cercanas. Diversos frmacos
han demostrado que tienen una eficacia en la reduccin de la sintomatologa aguda
manaca. Dentro de ellos se destacan los estabilizadores del nimo (el Litio y los
anticonvulsivantes) los antipsicticos y las benzodiacepinas.
Durante la fase aguda manaca la actuacin depende, entre otros, de la intensidad del
cuadro y del tratamiento previo. Si el cuadro clnico se acompaa de un episodio de
agitacin psicomotora se requerir una tranquilizacin rpida para su manejo, con la
utilizacin de antipsicticos y benzodiacepinas. Cuando el episodio de mana se presenta

en una persona que no est en tratamiento con estabilizadores del nimo, las opciones
teraputicas incluyen comenzar con antipsicticos, Valproato o Litio, teniendo en cuenta
que estos dos ltimos comienzan su accin antimanaca ms tardamente y exigen
diversos estudios previos, y un planteamiento en relacin a sus preferencias con respecto
a su uso futuro profilctico.
Distintas estrategias han de seguirse cuando esta persona ya estaba en tratamiento con
estabilizadores o antipsicticos. Igualmente se considerar de manera especfica aquellos
casos de episodios agudos mixtos en los que se evitar la prescripcin de antidepresivos
y se les monitorizar al menos semanalmente.
Episodios de agitacin psicomotora
Los episodios de agitacin en personas con TAB generalmente ocurren en periodos de
reagudizacin, fundamentalmente manaca, y se asocian con frecuencia a la presencia de
sntomas psicticos, aunque tambin pueden producirse con altos niveles de excitacin.
Es fundamental actuar sobre los factores ambientales y sociales, reduciendo la
estimulacin, facilitando una estructura que permita utilizar la contencin verbal que
reaseguren y tranquilicen a la persona y prevengan la aparicin de la violencia. En este
contexto la utilizacin de frmacos que logren la tranquilizacin rpida, ya sea por va oral,
o por va parenteral, constituyen una herramienta til, que se hace indispensable cuando
el acercamiento psicolgico o conductual no ha sido exitoso; y que reduce la necesidad
de inmovilizacin fsica.
Resumen de la Evidencia
1. Litio:
El Litio es ms efectivo que el placebo en el tratamiento de la mana aguda, con datos
poco concluyentes con respecto a la tolerabilidad y aceptabilidad. (A)
El Litio es igual o ligeramente ms efectivo que el cido Valproico en el tratamiento de
la mana aguda clsica. (A)
El Litio muestra una eficacia similar a los antipsicticos en el tratamiento de la mana
aguda, aunque con un inicio de accin ms lento. (A) (Grupo de Trabajo de la Gua de
2. Anticonvulsivantes:
El Valproato es ms efectivo que el placebo en el tratamiento de la mana aguda. (A)
La Carbamazepina es ms efectiva que el placebo en el tratamiento de la mana
aguda. (A)(Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar.,
2012)
3. Antipsicticos:
Los antipsicticos Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol, Ziprasidona y
Asenapina, son ms efectivos que el placebo en el tratamiento de la mana aguda
tanto en monoterapia como en asociacin con estabilizadores (excepto la
Ziprasidona), siendo su perfil de tolerabilidad moderadamente aceptable. (A)
El antipsictico haloperidol es ms efectivo que el placebo en el tratamiento de la
mana aguda pero su perfil de tolerabilidad es menos aceptable, especialmente en
cuanto al desarrollo de sntomas extrapiramidales y acatisia. (A)
Los antipsicticos Olanzapina, Ziprasidona, Aripiprazol y Asenapina han demostrado

eficacia en el tratamiento de los episodios mixtos. (A)
La Paliperidona es superior a placebo en el tratamiento de la mana aguda.(B) (Grupo
RECOMENDACIONES TRATAMIENTO MANA
Recomendacin
Una alteracin conductual severa en una persona

con
Trastorno Bipolar se debe tratar en primer lugar, si es
posible, con medicacin oral antipsictica, o una
combinacin de un antipsictico y una benzodiacepina.
Si una persona con Trastorno Bipolar tiene una alteracin
conductual severa que no se maneja de forma efectiva
con medicacin oral, debe utilizarse una tranquilizacin
rpida con medicacin antipsictica y/o benzodiacepinas
intramuscular, utilizando siempre que sea posible un
nico frmaco.
Si un paciente desarrolla un cuadro de mana aguda y no
est tomando medicacin antimanaca las opciones
teraputicas incluyen comenzar con antipsicticos,
Valproato y/o Litio. Para hacer la eleccin el psiquiatra
tiene que tener en cuenta las preferencias para su futuro
uso profilctico, su perfil de efectos secundarios y
considerar:
Prescribir un antipsictico si los sntomas
manacos son graves o si existe una alteracin
conductual marcada como parte del cuadro
manaco.
Prescribir Litio o Valproato si los sntomas han
respondido previamente a estos frmacos y la
persona ha demostrado una buena adherencia.
Evitar el Valproato en las mujeres en edad frtil.
Utilizar el Litio en monoterapia slo si los
sntomas no son graves, ya que tiene un comienzo
de su accin ms lento que los antipsicticos y el
Valproato.
El manejo inicial de las alteraciones de conducta
y la

agitacin puede requerir aadir benzodiacepinas a corto
plazo, adems del agente antimanaco.
Si se trata la mana aguda con antipsicticos, se debe
tener en cuenta:
Los factores de riesgo individuales en funcin de
los efectos secundarios.
La necesidad de iniciar el tratamiento en los
rangos ms bajos de la dosis teraputica de cada
uno de los frmacos y despus ir regulando segn
la respuesta.
Si un antipsictico resulta ineficaz a pesar de su
aumento de dosis, se debe considerar la
combinacin con Litio o Valproato.
En las personas mayores existe un mayor riesgo
Calidad
de la
Evidencia
Grado
de
Recomendacin
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
de un comienzo brusco de los sntomas

depresivos despus de la recuperacin de un
episodio manaco.
Para el manejo de los episodios de mana aguda se
recomienda la utilizacin de Risperidona, Olanzapina,
Quetiapina, Aripiprazol y Litio. Ver anexo Medicamentos
en Trastorno Afectivo Bipolar.
Se puede considerar la utilizacin de haloperidol,
Ziprasidona y Asenapina como alternativa teraputica en
los episodios de mana aguda.
Se puede considerar la utilizacin de paliperidona como
alternativa teraputica en los episodios de mana aguda.
En casos de mana aguda resistente se puede considerar
la utilizacin de clozapina.
Se recomienda la utilizacin de Valproato, en su
formulacin estndar o de liberacin prolongada, en el
tratamiento de la mana aguda.
La Carbamazepina y la oxCarbamazepina no se deben
utilizar de forma rutinaria para tratar la mana aguda.
No deben utilizarse la Gabapentina, Lamotrigina y
topiramato en el tratamiento de la mana aguda.
Si un paciente que est tomando ya un antipsictico
presenta un episodio manaco, se debe revisar la dosis e
incrementarla si es necesario. Si no hay signos de mejora
se debe aadir Litio o Valproato.
Si un paciente que est tomando Litio experimenta un
plasmticos de Litio. Si estos son subptimos (por debajo
de 0.8 mmol/l) se debe incrementar la dosis de Litio hasta
alcanzar una litemia de 1.0 mmol/l. Si los sntomas son
moderados o graves, aadir un antipsictico. Si los
sntomas son leves pero la respuesta no es adecuada,
considerar aadir un antipsictico.
Si un paciente est tomando Valproato y presenta un
plasmticos (50-120 microgramos por mililitro) y
considerar el aumento de la dosis hasta que:
Los sntomas comiencen a mejorar.
Los efectos secundarios limiten el incremento de
la dosis.
Si no hay signos de mejora se aadir un
antipsictico.
Los pacientes con dosis mayores de 45mg/kg
deben ser monitorizados cuidadosamente.
Si un paciente est tomando un antidepresivo al inicio de
un episodio manaco, este debe ser suspendido. Puede
suspenderse de forma abrupta o gradual, dependiendo de
las necesidades clnicas actuales del paciente y de la
experiencia previa de supresin.
Para aquellos pacientes que presenten un episodio
manaco cuando ya est tomando Litio o Valproato, se
considerar la adicin de un antipsictico al mismo
tiempo que se van optimizando gradualmente las dosis de
Valproato o Litio.
Para
aquellos
pacientes
que
estn
tomando
A(++++)
(1)
B(+++)
(1)
C(++)
(2)
(2)
B(+++)
(1)
B(+++)
(1)
B(+++)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
Carbamazepina y presentan un episodio manaco, no se

debe incrementar la dosis de forma rutinaria. Se
considerar aadir un antipsictico, dependiendo de la
severidad de la mana y de la dosis actual de
Carbamazepina. Las interacciones de la Carbamazepina
con otros frmacos son comunes y se deben reajustar las
dosis si es necesario.
Ver Anexo Interacciones de Carbamazepina.
La dosis de Lamotrigina debera incrementarse
gradualmente para minimizar el riesgo de rash cutneo,
incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson. El
incremento debera ser ms lento en los pacientes que
toman tambin Valproato.
Teniendo en cuenta los resultados de eficacia y dado el

mejor perfil de tolerabilidad, debe recomendarse Litio
antes que Carbamazepina.
(1)
B(+++)
(1)
RECOMENDACIONES TRATAMIENTO FARMACOLGICO EPISODIO MIXTO

Recomendacin
Se debe considerar tratar a los pacientes con un episodio

agudo mixto como si se tratara de un episodio agudo
manaco y evitar la prescripcin de antidepresivos.
Para el manejo de los episodios mixtos pueden utilizarse:
Olanzapina, Ziprasidona, Aripiprazol y Asenapina.
Ver anexo Medicamentos en Trastorno Afectivo Bipolar.
5.2.4
Calidad
de la
Evidencia
B(+++)
Grado
de
Recomendacin
(1)
(1)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEPRESIN BIPOLAR
Hasta muy recientemente, el tratamiento de la Depresin Bipolar ha sido con frecuencia

ignorado, dedicndose mucha ms atencin a los episodios manacos. Sin embargo, la
mayora de los pacientes con TAB experimenta un mayor nmero de episodios
depresivos, con una duracin ms prolongada, un mayor riesgo de suicidio, tasas ms
altas de remisin parcial y una correlacin mayor con un peor funcionamiento social entre
los episodios. El objetivo fundamental del tratamiento farmacolgico de la Depresin
Bipolar es la resolucin de los sntomas y la vuelta a niveles previos de funcionamiento
social.
Un aspecto relevante en el tratamiento de la Depresin Bipolar, que lo diferencia
significativamente de la Depresin Unipolar, es el riesgo de viraje a mana o hipomana,
y/o la aceleracin de los ciclos, que pueden producirse tras la utilizacin de
antidepresivos. Este hecho ha dado lugar a algunas controversias en lo que se refiere a la
utilizacin de antidepresivos como tratamiento de primera lnea en los episodios
depresivos agudos del TAB, que se reflejan en diferentes recomendaciones en guas

americanas y europeas.
Los datos sobre la eficacia de algunos antipsicticos en los episodios agudos depresivos
del TAB estn contribuyendo tambin a introducir modificaciones en las recomendaciones
de las guas. En la Gua NICE 2006 se recogan los distintos estudios que apoyaban estas
posiciones diferentes con respecto al uso de antidepresivos como primera lnea en el
tratamiento de la Depresin aguda Bipolar, concluyendo que eran necesarios ms
ensayos clnicos aleatorizados (ECAs) que valoraran la eficacia de aadir un
antidepresivo ISRS a una medicacin eutimizante, y que evaluara el riesgo de viraje a la
mana o hipomana o a la aceleracin de los ciclos.
El Bupropin es un antidepresivo inhibidor de la recaptacin de Noradrenalina y
Dopamina moderadamente potente, con efectos mnimos sobre la 5-HT. Actualmente,
est indicado para el tratamiento de la Depresin, para la deshabituacin tabquica y
como frmaco de segunda lnea en el Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad,
entre otros usos. ECAs han evaluado la adherencia del Bupropion y la Paroxetina al
tratamiento previo con un modulador del estado del nimo, concluyendo que no hay
mayor eficacia en la respuesta antidepresiva en los pacientes con Depresin Bipolar y no
existen diferencias en el porcentaje de pacientes que viran a Hipomana o Mana,
aproximadamente el 10% de los pacientes en cada grupo de tratamiento. Sin embargo
otros estudios realizados que evalan el uso adyuvante con antidepresivos en la
Depresin Bipolar y que comparan el uso coadyuvante a un modulador del estado del
nimo de los antidepresivos Bupropin, Sertralina y Venlafaxina, reportan a la Venlafaxina
con el mayor riesgo relativo de viraje y el Bupropin con el menor, concluyendo que el
tratamiento adyuvante con antidepresivos en la Depresin Bipolar, se asocia a un riesgo
substancial de promover el viraje a Episodios de Hipomana o Mana.
Las revisiones sistemticas y los ECAs posteriores no han permitido obtener resultados
concluyentes con respecto a este tema. Adems de los estudios recogidos en la gua
NICE 2006, se han encontrado investigaciones acerca de la utilizacin de los siguientes
grupos farmacolgicos para el tratamiento de la Depresin Bipolar Aguda: algunos
antipsicticos de segunda generacin, algunos anticonvulsivantes, Carbonato de Litio,
antidepresivos y estimulantes (Modafinil).(Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica
1. Antipsicticos
La Quetiapina en monoterapia es ms efectiva que placebo en el tratamiento de la
Depresin Bipolar I y II con una tolerabilidad moderada, aunque sus efectos adversos
a medio y largo plazo est an por determinar. (A)
La Olanzapina en monoterapia, o en combinacin con Fluoxetina, fue ms eficaz que
placebo en la reduccin de sntomas depresivos tanto en pacientes con Ansiedad
comrbida como en pacientes con Depresin sin Ansiedad predominante, aunque su
perfil de tolerabilidad es ms desfavorable. (A)
No existe evidencia en el momento actual de la eficacia de Aripiprazol en monoterapia
en el tratamiento de la Depresin Bipolar aguda. (A)(Grupo de Trabajo de la Gua de
2. Litio
Existe una evidencia slida acerca del efecto especfico del Litio de prevencin del
suicidio en pacientes Bipolares. (A)
No existe una evidencia clara de la superioridad del Litio frente al Valproato en la
prevencin del suicidio en pacientes con Trastorno Bipolar con alto riesgo suicida. (B)
(Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar., 2012)
3. Anticonvulsivantes
Existe alguna evidencia de la eficacia de la Lamotrigina en monoterapia o en
combinacin con Litio en el tratamiento de la Depresin Bipolar aguda, sobre todo en
aquellos con Depresin ms severa. (A)
Existe alguna evidencia de la eficacia del Valproato en la reduccin de sntomas
depresivos en la Depresin Bipolar aguda, y de que es bien tolerado. (B) (Grupo de
4. Antidepresivos
Los antidepresivos no aumentan la eficacia antidepresiva del tratamiento con
estabilizadores en monoterapia en la Depresin Bipolar tipo I. (B)
El riesgo de viraje a mana o hipomana en pacientes deprimidos con Trastorno
Bipolar tratados con antidepresivos en monoterapia es alto. Esta probabilidad es
baja cuando los antidepresivos se prescriben junto a un estabilizador. Este riesgo
de viraje parece mayor en pacientes con Depresin Bipolar tipo I que en pacientes
con Depresin Bipolar tipo II. Tambin es mayor en los pacientes que presentan
adems sntomas hipomaniacos leves en la evaluacin basal de su episodio
depresivo. (A)
La combinacin de Fluoxetina con Olanzapina resulta ms eficaz que la
monoterapia con Olanzapina. (A)
Algunos estudios apuntan a posible eficacia de Fluoxetina y Venlafaxina en
monoterapia en la Depresin Bipolar tipo II. (B) (Grupo de Trabajo de la Gua de
RECOMENDACIONES TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEPRESIN BIPOLAR
Recomendacin
Se deben evitar los antidepresivos en pacientes

con sntomas depresivos que son:
Cicladores rpidos.
Han tenido recientemente un episodio
hipomaniaco.
Han tenido alteraciones recientes en su
funcionamiento por oscilaciones rpidas
del estado de nimo.
Presentan sintomatologa mixta.
La posibilidad de un viraje a mana o
hipomana.
Calidad
de la
Evidencia
Grado
de
Recomendacin
(1)
(1)
El retraso del comienzo del efecto

teraputico y la naturaleza gradual y
fluctuante de la mejora.
acatisia, ideacin suicida y si se ha
incrementado la Ansiedad o inquietud
(particularmente en los momentos iniciales
del tratamiento).
La necesidad de buscar ayuda rpidamente
si
esos
efectos
secundarios
son
angustiosos.
Cuando los sntomas depresivos no responden
completamente a un tratamiento farmacolgico, el
paciente debe ser reevaluado en busca de que
pueda existir abuso de sustancias, estresores
psicosociales, problemas de salud fsica,
Trastornos comrbidos, tales como Ansiedad o
sntomas obsesivos graves, o una inadecuada
adherencia a la medicacin. Se debe considerar:
Optimizar el tratamiento farmacolgico.
Proveer psicoterapia focalizada en los
sntomas depresivos.
En casos graves resistentes, la utilizacin
de la terapia electro-convulsiva (TEC).
Si una persona tiene un episodio depresivo agudo
cuando est tomando un modulador del afecto, el
psiquiatra debe primero revisar si lo est tomando
a la dosis adecuada y optimizar la dosis si es
necesario.
En pacientes con Depresin Bipolar aguda, no se
recomienda la utilizacin de antidepresivos en
monoterapia.
Si se utilizan, siempre deben aadirse a
Litio, Valproato u otro modulador.
Se debe vigilar la aparicin de sntomas
hipomaniacos que indiquen riesgo de viraje.
En pacientes con Depresin Bipolar aguda tipo I y
II se recomienda la utilizacin de Quetiapina.
En pacientes con Depresin Bipolar aguda tipo I
sera conveniente ofrecer Quetiapina de liberacin
prolongada.
Se recomienda no utilizar como primera opcin la
adicin de un antidepresivo en el tratamiento de la
Depresin Bipolar aguda, especialmente en la
Depresin Bipolar tipo I.
En caso de utilizacin de antidepresivos usar
preferentemente un inhibidor selectivo de la
recaptacin de serotonina (ISRS).
Se puede considerar la utilizacin de Lamotrigina
en el tratamiento de la Depresin Bipolar aguda
(1)
(1)
A(++++)
(1)
A(++++)
(1)
B(+++)
(2)
B(+++)
(1)
B(+++)
(1)
B(+++)
(2)
(en TAB I y II) ya sea en monoterapia o en

combinacin con Litio, sobre todo en los
pacientes con sintomatologa depresiva ms
severa.
Se recomienda no utilizar el tratamiento con
Aripiprazol o Ziprasidona en monoterapia en
pacientes con Depresin Bipolar aguda.
5.2.5
A(++++)
(1)
EFECTOS ADVERSOS
Recomendacin

La posibilidad de un viraje a mana o hipomana.
El retraso del comienzo del efecto teraputico y la
naturaleza gradual y fluctuante de la mejora.
acatisia, ideacin suicida y si se ha incrementado
la Ansiedad o inquietud (particularmente en los
momentos iniciales del tratamiento).
En los pacientes con Trastorno Bipolar en
tratamiento con Litio, su psiquiatra tratante
debera realizar:
Monitorizacin de los niveles plasmticos
de Litio normalmente cada 3 meses.
En los pacientes ancianos, monitorizacin
cuidadosa de sntomas de toxicidad por
Litio, ya que pueden alcanzar niveles
plasmticos elevados con dosis dentro del
rango normal, y la toxicidad por Litio es
posible
con
niveles
plasmticos
moderados.
Monitorizacin del peso, especialmente en
las personas con incremento de peso
rpido.
Realizar las pruebas ms frecuentemente si
hay evidencia de deterioro clnico,
resultados anormales, cambio en la ingesta
de sodio, o sntomas sugerentes de funcin
tiroidea o renal anormal como fatiga
inexplicable, u otros factores de riesgo, por
ejemplo, inicio de tratamiento con IECAs,
AINEs o diurticos.
Realizar pruebas de funcin tiroidea y renal
cada 12 meses, y ms frecuentemente si
hay evidencia de deterioro de la funcin
renal.
Calidad de
la Evidencia
Grado de
Recomendacin
(1)
(1)
Iniciar monitorizacin estrecha de la dosis

de Litio y niveles plasmticos si los niveles
de urea y creatinina se elevan, y evaluar el
grado de insuficiencia renal. La decisin de
continuar el tratamiento con Litio depende
de la eficacia clnica y del grado de
deterioro de la funcin renal; se debe
considerar solicitar asesora de un
nefrlogo y de un experto en el manejo del
Trastorno Bipolar.
Monitorizar sntomas de neurotoxicidad,
incluyendo parestesias, ataxia, temblor y
deterioro cognitivo, que pueden suceder a
niveles teraputicos.
Determinar las concentraciones de calcio
en sangre antes de iniciar el tratamiento y
cada 12 meses.
Debera advertirse a los pacientes que tomen Litio
que no deben tomar AINES sin que se los haya
prescrito un clnico. Si es posible, debera evitarse
la prescripcin de AINEs a estos pacientes, y si se
prescriben debe monitorizarse al paciente
estrechamente.
Debera informarse a los pacientes que tomen Litio
de:
Buscar atencin mdica si presentan
diarrea y/o vmitos.
Asegurarse de mantener la ingesta de
lquidos, especialmente tras sudoracin
(por ejemplo, tras ejercicio, en climas
clidos, o si tienen fiebre), si permanecen
inmviles
por
periodos
de
tiempo
prolongados o (en el caso de los ancianos)
desarrollen
infeccin
respiratoria
o
neumona.
Considerar interrumpir el Litio hasta 7 das
ante afeccin respiratoria o metablica
aguda y graves, cualquiera que sea la
causa.
mdica inmediatamente si stos aparecen. Si se
frmaco.
A la hora de prescribir Valproato, los
clnicos deberan conocer:
Sus interacciones con otros antiepilpticos.
(1)
(1)
La
necesidad
de
monitorizar
ms
cuidadosamente la sedacin, el temblor y
las alteraciones de la marcha en los
ancianos.
El
mayor
riesgo
de
sntomas
extrapiramidales sobre todo cuando se
combina con antipsicticos .
mdica inmediatamente si estos aparecen. Si se
frmaco.
Los pacientes que tomen Lamotrigina deberan ser
informados, especialmente cuando se inicia el
tratamiento,
de
buscar
atencin
mdica
urgentemente si aparece rash cutneo. Debe
suspenderse el frmaco a no ser que est claro
que el rash no est relacionado con el uso de
Lamotrigina. Si en unos das no puede concertar
una cita o si el rash empeora, debera aconsejarse
al paciente suspender el frmaco, y despus, si la
Lamotrigina no estaba implicada en el rash,
reintroducirla.
A la hora de prescribir Carbamazepina a pacientes
tomando
medicaciones
concomitantes
(por
ejemplo, personas mayores de 65 aos y personas
con problemas somticos mltiples), los clnicos
deberan conocer que la Carbamazepina tiene un
potencial de interacciones medicamentosas mayor
que otros frmacos utilizados en el tratamiento del
Trastorno Bipolar.
Se debe valorar con los pacientes el riesgo de la
ganancia de peso, y conocer la posibilidad de
empeorar una diabetes existente, el sndrome
neurolptico maligno y la cetoacidosis diabtica
con el uso de medicacin antipsictica.
Si un paciente con Trastorno Bipolar va a
interrumpir la medicacin antipsictica:
Debera ser suspendido gradualmente durante al
menos 4 semanas si el paciente va a seguir con
otra medicacin.
Debera ser suspendido durante un periodo de
hasta 3 meses si el paciente no va a continuar con
otra medicacin, o si tiene historia de recada
manaca.
(1)
(1)
(1)
(1)
5.3 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

En las ltimas dcadas ha crecido el inters por el desarrollo de intervenciones
psicosociales para el abordaje del TAB. A ello ha contribuido la evidencia de que los
factores ambientales juegan un papel importante en el curso de la enfermedad, la baja
adherencia teraputica que presentan muchos pacientes, y el hecho de que la medicacin
no siempre asegura la ausencia de recadas, de sintomatologa subsindromtica y/o de
limitaciones en el funcionamiento. Dentro del apartado de intervenciones psicosociales se
agrupan diferentes modalidades de tratamiento que pretenden abordar el TAB desde una
perspectiva diferente y complementaria al abordaje farmacolgico.
Entre las principales intervenciones psicosociales se pueden mencionar:
La psicoeducacin
La psicoterapia psicodinmicamente orientada
La terapia cognitivo-conductual
Las intervenciones familiares enmarcadas en un enfoque psicoeducativo.
La terapia interpersonal
Dichas intervenciones psicosociales pretenden contribuir a la prevencin de recadas y
comparten diferentes elementos teraputicos:
Ofrece informacin acerca de la enfermedad y sus tratamientos
Promueve el cumplimiento del tratamiento farmacolgico
Entrena a los pacientes en la deteccin y manejo de fases prodrmicas
Se promueven comportamientos saludables y se advierte sobre conductas de
riesgo con el objetivo de fomentar un estilo de vida que reduzca las posibilidades
de nuevas crisis.
Dichas modalidades de intervencin se sustentan en el modelo de vulnerabilidad al
Trastorno segn el cual una predisposicin o vulnerabilidad biolgica en interaccin con
factores desencadenantes de tipo ambiental, y mediados por variables o factores
moduladores, pueden en un momento determinado desencadenar una crisis.
La implementacin de las intervenciones psicosociales requiere del manejo por
profesionales expertos y entrenados en su aplicacin para que se puedan alcanzar
resultados ptimos.
Psicoeducacin
La psicoeducacin intenta proporcionar un marco terico y prctico en el cual los
afectados puedan comprender y afrontar mejor el Trastorno y sus posibles
consecuencias.
Las intervenciones psicoeducativas parten de la premisa de que un mayor conocimiento
sobre la enfermedad y su manejo favorecern el curso de la misma. Sin embargo, la
psicoeducacin va ms all de la mera transmisin de informacin y cuenta con un
entrenamiento en habilidades prcticas que mejoren la competencia del sujeto en el
afrontamiento del Trastorno.
El enfoque psicoeducativo pretende:
Incrementar la conciencia de enfermedad.
Potenciar la adherencia al tratamiento.
Entrenar en la deteccin precoz y manejo de fases prodrmicas

Fomentar hbitos de vida saludables evitando conductas de riesgo como el abuso
de sustancias.
Fomentar la regularidad de hbitos y el manejo del estrs.
Las intervenciones psicoeducativas se desarrollan en un marco de colaboracin activa y
de confianza profesional-paciente, considerando tambin las propias experiencias de los
pacientes en la vivencia de su problemtica.
Psicodinamia
Terapia cognitivo-conductual
El paradigma en el que se basa la terapia cognitivo-conductual (TCC) es en la existencia
de la interaccin entre pensamientos, emociones y comportamientos. La forma de pensar
condiciona cmo las personas sienten y actan. Se trata de intervenciones estructuradas
y limitadas en el tiempo e incluyen tcnicas de reestructuracin cognitiva, modificacin de
estilos de afrontamiento y resolucin de problemas, entre otras.
Se establece una relacin entre el terapeuta y el paciente basada en la colaboracin
activa que permita mediante diferentes tcnicas entrenar al sujeto en la deteccin y
modificacin de las distorsiones cognitivas y potenciar conductas que favorezcan un mejor
afrontamiento de la enfermedad y sus consecuencias. Se educa a los pacientes sobre la
enfermedad, se promueve la mejora de la adherencia, se les entrena en la deteccin
temprana y se introducen tcnicas cognitivas y conductuales para el manejo de crisis
incipientes y pautas para promover un estilo de vida saludable y protector ante las
recadas.
Intervencin familiar
La intervencin familiar pretende ofrecer apoyo a la familia, incrementar su nivel de
conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento, y entrenarles en estrategias de
afrontamiento que optimicen el manejo de la enfermedad y la reduccin del estrs. Se
promueve una relacin de trabajo y colaboracin activa entre el paciente, la familia y los
profesionales de la salud. Las intervenciones pueden ser administradas en diferentes
formatos: unidad familiar o en grupo; con el paciente y la familia (ms frecuentemente) o
slo con los familiares; y en diferentes contextos (hospitalizacin, domicilio, centros de
salud mental o de rehabilitacin).
Terapia interpersonal
La terapia interpersonal para el TAB destaca la importancia del impacto que los factores
psicosociales pueden tener en los ritmos sociales y circadianos, con su consecuente
efecto sobre los episodios afectivos. Utiliza estrategias como la automonitorizacin, la
programacin gradual de tareas, la educacin sobre el TAB y su tratamiento, y tcnicas
propias de la terapia interpersonal para la resolucin de las reas problemticas.
Se plantea como una terapia individual y estructurada que se centra en:
Las relaciones e interacciones interpersonales: a travs de la identificacin y
afrontamiento de eventos problemticos que generan conflictos interpersonales,
prdidas, sufrimiento, dificultades en las habilidades interpersonales y/o asuncin
de roles y que pueden influir sobre la enfermedad.
Las rutinas cotidianas: se pretende la mejora y regularidad de ritmos en la vida

diaria con el objetivo de reducir el riesgo de recadas. Se hace especial hincapi
en la regulacin del sueo.
1. Abordaje no farmacolgico
En pacientes con Trastorno Bipolar complementar el tratamiento farmacolgico
con determinadas intervenciones psicolgicas estructuradas (psicoeducacin,
terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal y de ritmos sociales,
intervencin familiar) puede mejorar el curso de la enfermedad, reduciendo el
riesgo de recadas. (A)
En pacientes con Trastorno Bipolar en fase depresiva complementar el tratamiento
farmacolgico con psicoterapia intensiva -ms de 30 sesiones- de tipo cognitivoconductual, terapia interpersonal y de ritmos sociales o intervencin familiar
reduce la tasa y el tiempo hasta la recuperacin. (A)
En pacientes con Trastorno Bipolar en fase de eutimia o con sintomatologa
subsindromtica complementar el tratamiento farmacolgico con un abordaje
grupal que combine elementos psicoeducativos y de terapia cognitivo-conductual
puede reducir la sintomatologa, las hospitalizaciones y las recadas. (A) (Grupo
2. Psicoeducacin
En pacientes con Trastorno Bipolar en tratamiento farmacolgico, la
psicoeducacin individual centrada en el entrenamiento para la identificacin
precoz y actuacin ante los prdromos es eficaz para la prevencin de episodios
manacos. (A)
En pacientes con Trastorno Bipolar que se encuentran en fase de eutimia y en
tratamiento farmacolgico, la psicoeducacin grupal contribuye a la prevencin de
recadas mantenindose dicho efecto a los 5 aos de seguimiento. (A) (Grupo de
3. Terapia cognitivo conductual
En pacientes con Trastorno Bipolar, complementar el tratamiento (farmacoterapia
y 7 sesiones psicoeducativas) con terapia cognitivo-conductual contribuye a la
reduccin del tiempo en que los pacientes presentan sintomatologa depresiva. (A)
En pacientes con Trastorno Bipolar complementar el tratamiento farmacolgico
con terapia cognitivo-conductual puede ser eficaz sobre la prevencin de recadas,
y especialmente sobre la sintomatologa depresiva. (A)
La eficacia de la terapia cognitivo-conductual se reduce a lo largo del seguimiento.
(A) (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar.,
2012)
4. Intervencin familiar
En pacientes con Trastorno Bipolar tras un episodio agudo, la terapia focalizada en
la familia (dirigida al paciente conjuntamente con sus familiares), como
complemento al tratamiento farmacolgico, contribuye a mejorar el curso de la
enfermedad. La eficacia de la intervencin se mantiene a los 2 aos de

seguimiento. (A)
En pacientes con Trastorno Bipolar que se encuentran en fase de eutimia y en
tratamiento farmacolgico, la psicoeducacin grupal dirigida a los familiares
contribuye a la prevencin de recadas. (A) (Grupo de Trabajo de la Gua de
5. Terapia interpersonal
La terapia interpersonal y de ritmos sociales en pacientes Bipolares en tratamiento
farmacolgico puede ser eficaz en la fase aguda del Trastorno Bipolar,
particularmente depresiva, contribuyendo a incrementar el tiempo transcurrido
hasta nuevos episodios afectivos. (A) (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Recomendacin
El mdico tratante de una persona afectada por un

Trastorno Bipolar debera ser accesible a la
familia del afectado, y considerar la informacin
aportada por la familia como cuidadores
principales. La relacin entre familiares y
profesionales debera ser abierta y flexible,
conjugando el derecho a la confidencialidad del
paciente con su derecho y el de su familia a ser
bien cuidados.
Se debera dar informacin desde el inicio del
contacto, aunque no se conozca el diagnstico
con certeza. Se deberan transmitir a afectado y
familia las posibilidades diagnsticas en un
lenguaje comprensible junto a una informacin
general y unas pautas de manejo bsicas.
Se debe garantizar la continuidad de cuidados,
asegurando que sea un mismo profesional el que
acte como referente para el paciente y sus
cuidadores en distintos momentos del proceso.
El plan de atencin a los pacientes Bipolares debe
otorgar un papel importante a los autocuidados
aunque, en funcin de la evolucin de la
enfermedad, en algunos momentos las decisiones
pueden tener que ser tomadas por el psiquiatra en
contacto con los cuidadores informales (siempre
informando al paciente).
En pacientes con Trastorno Bipolar las
intervenciones psicolgicas deberan:
Realizarse
siempre
de
forma
complementaria
al
tratamiento
farmacolgico.
Calidad
de la
Evidencia
Grado
de
Recomendacin
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
Dirigirse a pacientes que se encuentren

con sintomatologa afectiva leve/moderada
desde su ingreso
Llevarse a cabo por profesionales con
experiencia en dichas intervenciones o en
formacin.
farmacolgico
y
que
se
encuentren
sintomticamente estabilizados se recomienda
llevar a cabo psicoeducacin.
El establecimiento de una alianza teraputica o
una relacin de confianza en la que el paciente
percibe al profesional como una ayuda genuina es
esencial para el buen curso de un tratamiento.
Permite una buena transmisin de informacin,
una buena exploracin psicopatolgica y un
acuerdo de los objetivos teraputicos en sintona
con las aspiraciones y demandas del paciente.
Se recomienda un abordaje integral de la
enfermedad en su contexto vital, no olvidando que
el paciente Bipolar, ms all de sus sntomas, es
una persona con una historia de vida.
Se recomienda involucrar al entorno sociofamiliar
del paciente en el tratamiento, dndole educacin,
apoyo y pautas de manejo de situaciones
conflictivas. Ha de considerarse la aplicacin de
intervenciones psicoeducativas especficas para
la familia. En pacientes con Trastorno Bipolar en
tratamiento farmacolgico y que tengan un
contacto regular con sus familiares, sera
conveniente implicar a estos ltimos en el
abordaje
teraputico
con
intervenciones
familiares psicoeducativas que tambin incluyan
entrenamiento en habilidades de comunicacin y
en resolucin de problemas.
El tratamiento del Trastorno Bipolar debe ser
global e integrar las frecuentes enfermedades
comrbidas. La comorbilidad es enormemente
frecuente y su abordaje es decisivo para el curso
clnico. Debe analizarse la asociacin dinmica
entre ambos Trastornos y establecer un plan
conjunto de tratamiento. En la medida de lo
posible,
deben
integrarse
las
distintas
modalidades
teraputicas,
mbitos
de
intervencin y personal del equipo teraputico.
Si un paciente con Trastorno Bipolar muestra una
alteracin conductual importante, o existe riesgo
de que esto pueda ocurrir:
Ubicar al paciente en el medio disponible
con menos estmulos y con ms apoyo.
A(++++)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
Revisar la seguridad y estado fsico del

paciente, incluyendo los niveles de
hidratacin,
y
tomar
las
medidas
necesarias.
El tratamiento debe fomentar el establecimiento
de hbitos de ocio en la vida cotidiana y la
potenciacin de los recursos personales. Debe
estar adaptado a la demanda y necesidades de
cada persona.
farmacolgico se puede considerar el abordaje
cognitivo-conductual.
farmacolgico sera posible considerar la terapia
interpersonal.
Se recomienda la articulacin de programas
especficos para Trastorno Bipolar que organicen
la intervencin de los distintos miembros del
equipo profesional garantizando la provisin de
tratamientos farmacolgicos y psicosociales,
cuidados y apoyo. Las intervenciones han de ser
coordinadas, concretas y deben responder a las
necesidades del paciente. El peso de esa
coordinacin lo ha de llevar el mdico tratante. La
oferta de servicios debe responder a las
necesidades de los distintos momentos de la
enfermedad, y las intervenciones deben ser
orientadas y tramitadas por el profesional o el
equipo referente en colaboracin con el afectado
y la familia.
Los procedimientos de contencin deben estar
protocolizados
y
aplicarse
cuando
sea
estrictamente necesario, respetando la dignidad
de la persona.
(1)
B(+++)
(1)
B(+++)
(1)
(1)
(1)
5.3.1 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

La terapia electroconvulsiva (TEC) es una tcnica de tratamiento que siempre se utiliza
como segunda eleccin en el TAB, para alcanzar una mejora rpida de los sntomas
graves una vez que han resultado ineficaces otras opciones teraputicas en las fases
depresivas y manacas; o bien cuando la situacin actual del paciente es potencialmente
amenazante para su vida. En el caso del TAB las distintas guas reconoce su indicacin
para los episodios depresivos graves (sobre todo aquellos con un alto riesgo de suicidio,
cuando existe inhibicin intensa (estupor melanclico), sntomas psicticos, e ideas
delirantes de negacin), o para los episodios manacos o mixtos persistentes.
La TEC consiste en la induccin elctrica sobre el sistema nervioso central de
convulsiones generalizadas, de tipo tnico clnico, con una duracin y caractersticas
determinadas, repetidas en diferentes sesiones. La utilizacin poco rigurosa e
indiscriminada que se realiz en sus inicios de esta tcnica hizo que su uso resultara
controvertido. La escasez de estudios de eficacia y seguridad de la TEC ha sido otro de
los factores que ha influido para que en las ltimas dcadas se revisaran por distintas
agencias los datos existentes y se elaboraran guas de recomendaciones ms
exhaustivas, en las que tambin se especificaban los criterios, indicaciones y
especificaciones tcnicas para la prctica de la TEC.
Una vez determinada la indicacin de la TEC debe realizarse una evaluacin previa, que
incluya la revisin de la historia psiquitrica y la exploracin psicopatolgica para verificar
la indicacin del tratamiento, el examen fsico general para identificar posibles factores de
riesgo y contraindicaciones, una evaluacin preanestsica, la obtencin del
consentimiento informado por escrito, y una evaluacin que resuma las indicaciones del
tratamiento y los riesgos y que sugiera si estn indicadas otras tcnicas de evaluacin
adicionales, modificaciones del tratamiento o cambios en la tcnica de la TEC.
El infarto de miocardio reciente, algunas arritmias cardiacas y lesiones ocupantes de
espacio intracraneal deben ser motivo de precaucin. Los principales efectos adversos de
la TEC son de tipo cognitivo, asocindose a un estado confusional postictal transitorio y a
un perodo ms prolongado de alteracin de la memoria antergrada y retrograda, que se
resuelve habitualmente a las pocas semanas del cese del tratamiento.
La TEC se muestra eficaz en el tratamiento en monoterapia o en combinacin con
tratamiento farmacolgico en la Depresin Bipolar severa. (B)
La TEC tanto en combinacin con tratamiento farmacolgico como en monoterapia
se ha mostrado eficaz para la reduccin de la sintomatologa manaca en el caso
de pacientes Bipolares que no haban respondido satisfactoriamente a
tratamientos previos. (A) (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre
RECOMENDACIONES DE TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Recomendacin
En el manejo de pacientes con mana aguda que no

hayan
respondido
satisfactoriamente
a
tratamientos con antipsicticos y Litio o Valproato,
sera
conveniente
ofrecer
tratamiento
electroconvulsivo en combinacin con otros
psicofrmacos para el manejo del episodio.
Se recomienda la terapia electroconvulsiva (TEC)
para alcanzar una mejora rpida de los sntomas
graves despus de que hayan resultado ineficaces
otras opciones teraputicas, y/o que la situacin
actual del paciente sea potencialmente amenazante
para la vida, en personas con:
Trastorno depresivo grave
Episodio manaco y mixto persistente
La decisin sobre la indicacin de la TEC debe
Calidad
de la
Evidencia
Grado
de
Recomendacin
(2)
(1)
(1)
basarse en una evaluacin documentada de los

riesgos y potenciales beneficios de los individuos,
incluyendo:
Los riesgos asociados a la anestesia.
Comorbilidades actuales.
Posibles efectos adversos, especialmente la
alteracin cognitiva.
Los riesgos de no tener tratamiento.
Valorar la suspensin o reduccin de
anticonvulsivos, benzodiacepinas y Litio.
Monitorizar
el
estado
mental
cuidadosamente, para evitar el viraje al polo
opuesto.
En todos los casos en los que se indique la TEC
ser un requisito indispensable el consentimiento
informado del paciente y/o sus familiares.
(1)
5.4 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

El tratamiento a largo plazo del TAB tiene como objetivo fundamental prevenir la
ocurrencia de episodios futuros, ya sea de mana, de Depresin, o episodios mixtos,
debido a la naturaleza recurrente del Trastorno. Hay dos aspectos fundamentales para
lograr estos objetivos a largo plazo: el ms importante es el establecimiento de una
alianza teraputica positiva con el paciente, el segundo es una buena adherencia para
que se pueda garantizar una regularidad y la toma adecuada de los tratamientos
prescritos.
Otro aspecto tambin esencial, que es adems clave desde una perspectiva
psicoeducativa, es el conocimiento de los signos de recada y de los estresores
desencadenantes por parte del paciente y las personas cercanas de su entorno. Existen
relativamente pocos ensayos a largo plazo que evalen la eficacia de los frmacos cuyo
objetivo es la prevencin de la aparicin de las fases manacas y depresivas. En la
prctica habitual se utilizan frmacos como el Litio, anticonvulsivantes y antipsicticos
como estabilizadores del nimo.
Cicladores rpidos
La aparicin de la ciclacin rpida supone una dificultad adicional al ya difcil tratamiento
de los pacientes Bipolares, siendo uno de los factores de riesgo ms sealado para la
recurrencia y resistencia a los tratamientos convencionales. Aunque el Litio ha sido
considerado como el tratamiento gold standard para el TAB, ya en el trabajo pionero de
Dunner (Dunner 1974) se observ una escasa respuesta al mismo entre los pacientes con
ciclacin rpida (ausencia de respuesta en el 82%).
Pese a ello, son escasos los estudios donde se realice una valoracin de la eficacia de un
tratamiento al largo plazo, es decir su eficacia en el mantenimiento para la prevencin de
recurrencias. Por el contrario, la mayora de los estudios en los que se han incluido
pacientes con ciclacin rpida se focalizan en el corto plazo, precisamente donde la
valoracin de una respuesta tiene menor valor, ya que en estos pacientes se va a
registrar como una posible respuesta un inicio de cambio de polaridad. Por esta razn,
slo los estudios realizados con un seguimiento a largo plazo ofrecen evidencia sobre la
eficacia de un tratamiento en la ciclacin rpida.
1. Litio
El Litio en monoterapia es eficaz para la prevencin de un nuevo episodio afectivo,
especialmente en pacientes con Trastorno Bipolar I. Es eficaz para la prevencin
de episodios de mana, pero no de episodios de Depresin. (A)
El Litio y el Valproato no presentan diferencias en su eficacia en la prevencin de
episodios manacos y depresivos. (A)
En la prctica clnica habitual el tratamiento con Litio parece superior en general al
tratamiento con Valproato. (A)
Los estudios sobre la eficacia del Litio y la Carbamazepina para la prevencin de
un nuevo episodio muestran resultados discrepantes. (A)
El Litio tiene una mejor tolerabilidad. (A)
El Litio y la Lamotrigina no presentan diferencias entre ambos en la prevencin de
un nuevo episodio. Parece probable que el Litio sea superior a la Lamotrigina en la
reduccin de recadas manacas. (A)
La combinacin de Litio con Valproato no es superior al Litio en monoterapia. Este
tratamiento combinado es superior a Valproato en monoterapia en cuanto a la
prevencin de un nuevo episodio afectivo y de un nuevo episodio manaco, pero
no de un nuevo episodio depresivo. (A) (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica
2. Anticonvulsivantes
El Valproato en monoterapia es eficaz para la prevencin de un nuevo episodio
afectivo, especialmente en pacientes con Trastorno Bipolar I. Tiene un efecto
significativo en la prevencin de episodios de Depresin. (A)
El Valproato en monoterapia no demostr superioridad en la prevencin de un
nuevo episodio depresivo en las pacientes con TAB II y Trastorno lmite de la
personalidad comrbido. (A)
La Lamotrigina en monoterapia es superior al placebo en la prevencin de un
nuevo episodio en pacientes con Trastorno Bipolar. Es eficaz para la prevencin
de episodios de Depresin. (A) (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica
3. Antipsicticos
La Olanzapina result significativamente superior al placebo para la prevencin de
las fases manacas, pero no para la prevencin de las fases depresivas. (A)
La eficacia de Olanzapina fue superior al Litio en la prevencin de fases manacas
o mixtas pero no en la prevencin de las fases depresivas. (A)
La asociacin de Olanzapina con estabilizador no mostr eficacia superior al
placebo en prevenir cualquier fase depresiva. (A)
El Aripiprazol previno significativamente mejor que el placebo las fases de mana,
pero no de Depresin. (B)
El mantenimiento del tratamiento de Aripiprazol asociado a estabilizadores
aumentaba el tiempo hasta la recada para cualquier episodio afectivo, frente a
estabilizador solo y era relativamente bien tolerado. (A)
La Quetiapina asociada a Litio o Valproato es eficaz en prevencin de recadas

afectivas, tanto depresivas como manacas, en pacientes previamente
estabilizados con Quetiapina asociada a Litio o Valproato. (A)
La asociacin de Ziprasidona a un estabilizador en pacientes que haban logrado
la estabilidad, tras una fase manaca o mixta, aument el tiempo hasta la
intervencin por un episodio afectivo. (A)
El tratamiento con Risperidona de accin prolongada en monoterapia, o asociado
al tratamiento habitual con estabilizadores puede resultar eficaz para prevenir
fases manacas en pacientes que recientemente han tenido una fase manaca o
mixta, especialmente en pacientes con alta frecuencia de episodios. (A)
La Asenapina en monoterapia es bien tolerada y mantiene su eficacia a largo
plazo en pacientes Bipolares tipo I con episodios de mana aguda o mixtos que
previamente han respondido en la fase aguda. (B) (Grupo de Trabajo de la Gua
4. Antidepresivos y otros
El tratamiento antidepresivo continuado, coadyuvante a un estabilizador, puede
mantener la respuesta en aquellos pacientes con Depresin Bipolar que han sido
buenos respondedores en la fase aguda. Aunque el mantenimiento a largo plazo
de los antidepresivos asociados a un estabilizador no parece producir un beneficio
sintomtico estadsticamente significativo, ni en la prevencin de episodios
depresivos, ni aumenta las tasas de remisin. (A)
El mantenimiento a largo plazo de los antidepresivos asociados a estabilizadores
produce un agravamiento en los pacientes cicladores rpidos. (A)
La adicin N-acetil-cistena no supone una ventaja para prevenir las recurrencias
de los pacientes con Trastorno Bipolar. (B)
La adicin de Gabapentina al tratamiento habitual del Trastorno Bipolar no supone
una ventaja en la prevencin de recurrencias, si bien puede mejorar determinados
sntomas como el insomnio. (B) (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica
5. Cicladores rpidos
El Litio o el Valproato en monoterapia presentan una eficacia similar, pero escasa,
en cicladores rpidos. (A)
La terapia combinada de Litio y Valproato no parece mostrar una eficacia superior
frente al Litio en monoterapia en el mantenimiento de pacientes con ciclacin
rpida, salvo en el caso de pacientes con consumo de alcohol. (A)
La Lamotrigina muestra un ligero beneficio en el mantenimiento de la estabilidad
en pacientes con ciclacin rpida, sobre todo en los pacientes con Trastorno
Bipolar tipo II con predominio de fases depresivas. (A)
En aquellos pacientes con ciclacin rpida en los que ha sido eficaz el tratamiento
con Olanzapina durante la fase maniaca, este tratamiento en monoterapia es
eficaz en mantener la estabilidad. (B)
En aquellos pacientes con ciclacin rpida en los que ha sido eficaz el tratamiento
con Aripiprazol durante la fase maniaca, este tratamiento en monoterapia es eficaz
en mantener la estabilidad. (B)
La Quetiapina muestra una eficacia superior al Valproato en prevenir los sntomas
depresivos, similar al Valproato en prevenir los sntomas maniacos durante el
mantenimiento de pacientes con ciclacin rpida. (B) (Grupo de Trabajo de la Gua
RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Recomendacin
En la eleccin del tratamiento farmacolgico a
largo plazo del Trastorno Bipolar se tomara en
consideracin:
La respuesta a tratamientos previos.
El riesgo de episodios manacos o
depresivos (polaridad predominante).
Factores de riesgo de salud fsica, en
especial enfermedad renal, obesidad y
diabetes.
Las preferencias del paciente y el tipo de
cumplimiento y adherencia previo.
Sexo (el Valproato se debera evitar en
mujeres con probabilidad de gestacin)
Cuando se inicie un tratamiento a largo plazo con
antipsicticos en un paciente con Trastorno
Bipolar, se deben determinar peso, permetro
abdominal, altura, niveles plasmticos de glucosa
y lpidos, y debe realizarse un ECG en pacientes
con enfermedad cardiovascular o con factores de
riesgo para la misma. Se deben valorar niveles de
prolactina cuando se inicie un tratamiento con
Risperidona, en pacientes con disminucin de
libido, disfuncin sexual, Trastornos menstruales,
ginecomastia o galactorrea.
Se deben monitorizar el peso y el permetro
abdominal cada 3 meses durante el primer ao, y
ms a menudo si presentan un incremento rpido
del peso. Los niveles de glucosa plasmtica y de
lpidos en ayunas deberan medirse a los 3 meses
del comienzo del tratamiento (al mes si toman
Olanzapina), y ms a menudo si hay datos de
niveles elevados. En pacientes que toman
Risperidona, los niveles de prolactina deben ser
medidos si hay sntomas de niveles altos de
prolactina, como disminucin de libido, disfuncin
sexual, Trastornos menstruales, ginecomastia y
galactorrea.
Cuando se inicie un tratamiento con Quetiapina, la
dosis se debe incrementar gradualmente, para
ayudar a mantener tensiones arteriales normales.
El tratamiento farmacolgico a largo plazo debe
prescribirse
de
forma
individualizada
y
mantenerse
al
menos
5
aos
(aunque
generalmente ser indefinido); revisndose con el
Calidad de
la Evidencia
Grado de
Recomendacin
(1)
(1)
(1)
paciente en funcin de la presencia de factores de

riesgo, como antecedentes de recadas frecuentes,
episodios psicticos graves, abuso de drogas,
acontecimientos vitales estresantes mantenidos o
deficiente soporte social.
Si finalmente el paciente con un Trastorno Bipolar
rechaza la medicacin a largo plazo, se le debe
ofrecer un seguimiento regular en los servicios de
salud mental.
No se recomienda el mantenimiento del
tratamiento con antidepresivos para prevenir la
aparicin de nuevos episodios ni para aumentar el
tiempo global de remisin.
En aquellos pacientes con Depresin Bipolar que
han
sido
buenos
respondedores
a
los
antidepresivos en la fase aguda, se puede
mantener el tratamiento antidepresivo, siempre
como coadyuvante al estabilizador.
No se recomienda la continuacin del tratamiento
con antidepresivos en los pacientes cicladores
rpidos, ya que pueden empeorar su evolucin.
Se debera prestar una atencin regular a los
afectados tambin en la fase de mantenimiento,
pudiendo disponer de asistencia psicolgica si lo
requieren. Se debera ofrecer psicoeducacin y
psicoterapia tanto a familias como a afectados.
Se recomienda la utilizacin de Litio en
episodio de la enfermedad, especialmente en
pacientes con TAB I. Resulta especialmente eficaz
en la prevencin de episodios manacos.
Se recomienda el tratamiento con Litio o la
combinacin de Litio con Valproato para la
prevencin de episodios afectivos en los
Cuando se inicie el Litio como tratamiento a largo
plazo, el mdico debera:
Informar a los pacientes de que el
cumplimiento errtico o el abandono rpido
puede incrementar el riesgo de recada
manaca.
Registrar peso y altura y realizar tests de
funcin renal, incluyendo urea y creatinina
srica, electrolitos y funcin tiroidea.
Realizar ECG en pacientes con enfermedad
cardiovascular o factores de riesgo para la
misma.
Recuento sanguneo completo.
Ser consciente de que los pacientes
deberan tomar el Litio durante al menos 6
(2)
B(+++)
(1)
B(+++)
(1)
A(++++)
(1)
(1)
A(++++)
(1)
A(++++)
(1)
(1)
meses para establecer su efectividad como

tratamiento a largo plazo.
Los niveles de Litio srico deberan medirse
una semana despus del inicio y una
semana despus del cambio de dosis y
hasta que los niveles sean estables. Los
niveles sricos de Litio se deben mantener
entre 0,6 y 0,8 mmol/l en pacientes a los que
se les prescriba por primera vez.
En pacientes que hayan recado mientras
tomaban Litio o que tengan todava
sntomas subsindrmicos o dificultades
funcionales mientras toman Litio, se debe
considerar el alcanzar niveles de Litio entre
0,8 y 1,0 mmol/l
El Litio debe suspenderse gradualmente en al
menos 4 semanas, y preferiblemente durante un
periodo de hasta 3 meses, especialmente si el
paciente tiene historia de recada manaca (incluso
si ha iniciado tratamiento con otro agente
antimanaco). Cuando se interrumpa el tratamiento
con Litio o se va a interrumpir abruptamente, los
clnicos
deberan
considerar
cambiar
a
monoterapia con un antipsictico atpico o
Valproato, y monitorizar estrechamente signos
precoces de mana y Depresin.
En los pacientes con TAB I en fase manaca, se
episodio de la enfermedad.
La combinacin de Litio con Valproato es ms
adecuada que la monoterapia con Valproato para
la prevencin de un nuevo episodio.
En las pacientes con TAB II comrbidos con
Trastorno lmite de la personalidad no se
episodio depresivo de la enfermedad.
El tratamiento con Valproato debe iniciarse
manejado por mdico psiquiatra. Cuando se inicie
el Valproato como tratamiento a largo plazo,
debera pesarse y medirse a los pacientes, as
como realizarles un recuento hematolgico
completo y pruebas de funcin heptica. No se
debera prescribir Valproato de rutina a las
mujeres en edad frtil. Si no se encuentra un
tratamiento alternativo al Valproato efectivo,
debera utilizarse un mtodo anticonceptivo
adecuado, y explicar los riesgos de tomar
Valproato durante el embarazo. No se debera
(1)
B(+++)
(1)
A(++++)
(1)
B(+++)
(1)
(1)
prescribir Valproato a mujeres menores de 18 aos

con Trastorno Bipolar debido al riesgo de
sndrome de ovario poliqustico y embarazo no
planificado en este grupo de edad.
La determinacin rutinaria de los niveles
plasmticos
de
Valproato
se
recomienda
especialmente en caso de evidencia de falta de
efectividad, adherencia escasa o toxicidad. Tras 6
meses de tratamiento con Valproato deberan
realizarse pruebas de funcin heptica y recuento
hematolgico completo, as como monitorizar el
peso en los pacientes con incremento de peso
rpido.
Cuando se interrumpa el Valproato en pacientes
con
Trastorno
Bipolar,
debera
reducirse
gradualmente la dosis durante al menos 4
semanas
para
minimizar
el
riesgo
de
desestabilizacin.
Para la prevencin de nuevos episodios
depresivos se recomienda por igual la utilizacin
en monoterapia de Litio o Lamotrigina.
No debera recomendarse la utilizacin de
Lamotrigina en monoterapia para la prevencin de
un nuevo episodio manaco de la enfermedad en
La dosis de Carbamazepina debera aumentarse
gradualmente para reducir el riesgo de ataxia.
Cuando se inicia el tratamiento a largo plazo con
Carbamazepina, debera pesarse y medirse a los
pacientes, as como realizarles pruebas de funcin
heptica y recuento hematolgico completo.
Deberan medirse los niveles plasmticos de
Carbamazepina cada 6 meses para descartar
toxicidad, ya que los niveles teraputicos y txicos
estn prximos. A los 6 meses de iniciar el
tratamiento con Carbamazepina deberan repetirse
las pruebas de funcin heptica y el recuento
hematolgico completo, y la monitorizacin del
peso. Cada 6 meses tras iniciar el tratamiento con
Carbamazepina deberan medirse los niveles
plasmticos de urea y electrolitos para descartar
hiponatremia.
Deberan
monitorizarse
estrechamente las interacciones medicamentosas
de
la
Carbamazepina,
incluyendo
los
anticonceptivos orales, especialmente si el
paciente inicia tratamiento con una medicacin
nueva.
La dosis de Carbamazepina debera reducirse
gradualmente durante al menos 4 semanas para
minimizar el riesgo de desestabilizacin.
(1)
(1)
A(++++)
(1)
B(+++)
(1)
(1)
(1)
(2)
Se recomienda la utilizacin de Olanzapina en

monoterapia en pacientes con TAB tipo I que han
sufrido una fase manaca o mixta recientemente,
que han respondido en la fase aguda a tratamiento
con Olanzapina y cuando el objetivo es prevenir
fases manacas. Sera especialmente aconsejable
en aquellos con polaridad predominante manaca.
La asociacin de Olanzapina al tratamiento con
estabilizadores (Litio/Valproato) es recomendable
para prevenir fases manacas y mixtas en
pacientes con TAB tipo I que han tenido
recientemente una fase manaca y que han
respondido a tratamiento con Olanzapina ms
estabilizadores en la fase aguda. No es
recomendable en la prevencin de fases
depresivas.
No es recomendable la sustitucin de Litio o
Valproato por Olanzapina para la prevencin de
episodios depresivos.
Se recomienda la asociacin de Quetiapina al
tratamiento con estabilizadores Litio/Valproato
para prevenir episodios manacos, mixtos y
depresivos, cuando en fase aguda el paciente ha
respondido a Quetiapina asociada al estabilizador.
Se puede considerar la asociacin de Ziprasidona
al tratamiento con estabilizadores Litio/Valproato
para prevenir episodios manacos, cuando el
paciente ha respondido en fase aguda a esta
combinacin.
La utilizacin de Aripiprazol en monoterapia puede
considerarse en la prevencin de nuevos
episodios manacos o mixtos en aquellos
pacientes con Trastorno Bipolar que han
respondido en la fase aguda manaca o mixta.
Se puede considerar la asociacin de Aripiprazol
al tratamiento con estabilizadores Litio/Valproato
para prevenir episodios manacos, cuando el
paciente ha respondido en fase aguda a esta
combinacin.
La utilizacin de Risperidona de accin
prolongada en monoterapia o asociado al
tratamiento habitual con estabilizadores puede
tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes
Bipolares con alta frecuencia de recadas que han
sufrido una fase manaca o mixta recientemente y
que han respondido en la fase aguda de
tratamiento.
La utilizacin de Asenapina en monoterapia puede
considerarse en la prevencin de nuevos
A(++++)
(1)
B(+++)
(1)
A(++++)
(1)
A(++++)
(1)
B(+++)
(1)
B(+++)
(1)
B(+++)
(1)
B(+++)
(1)
C(++)
(2)
episodios manacos o mixtos en aquellos

pacientes con Trastorno Bipolar que han
respondido en la fase aguda manaca o mixta.
No se debe considerar la adicin de Gabapentina
al tratamiento de mantenimiento en el Trastorno
Bipolar, salvo para el control de determinados
sntomas como el insomnio.
C(++)
(1)
RECOMENDACIONES TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN CICLADORES

RPIDOS
Recomendacin
Se debe realizar tanto el tratamiento del episodio
manaco, como del episodio depresivo, pero
adems se deben
considerar:
La revisin de los tratamientos previos del
paciente para el Trastorno Bipolar y
considerar un ensayo adicional por si no se
hubiera producido un seguimiento previo
adecuado.
Enfocarse hacia la optimizacin del
tratamiento a largo plazo, ms que a tratar
los episodios individuales y sntomas; los
ensayos de medicacin deben durar al
menos 6 meses.
Adoptar un enfoque psicoeducativo y
animar a los pacientes a llevar un diario de
su estado de nimo, de los cambios en
frecuencia y severidad de los sntomas, y
del impacto de las intervenciones.
Se recomienda el tratamiento con Litio o
Valproato.
Se recomienda la terapia combinada de Litio y
Valproato en el mantenimiento de pacientes con
ciclacin rpida con consumo de alcohol.
Se recomienda la utilizacin de Lamotrigina en el
mantenimiento de pacientes con ciclacin rpida y
con
predominio
de
fases
depresivas,
especialmente en el Trastorno Bipolar tipo II.
Se recomienda la utilizacin de Olanzapina y
Aripiprazol como tratamiento de mantenimiento en
aquellos pacientes con ciclacin rpida que hayan
respondido a este tratamiento durante un episodio
manaco.
Se recomienda considerar el tratamiento con
Quetiapina en el mantenimiento de los pacientes
con ciclacin rpida y predominio de sntomas
Calidad de
la Evidencia
Grado de
Recomendacin
(1)
B(+++)
(1)
B(+++)
(1)
B(+++)
(1)
B(+++)
(1)
C(++)
(1)
depresivos.
Si el paciente tiene frecuentes recadas o los
sntomas se mantienen y causan alteraciones en el
funcionamiento del paciente, se debe considerar el
cambio a otro frmaco en monoterapia o la adicin
de un segundo frmaco profilctico. El estado
clnico, los efectos secundarios y los niveles
sanguneos
deben
ser
monitorizados
cuidadosamente. Deben quedar documentadas las
razones para la eleccin y la discusin con el
paciente de los beneficios potenciales y de los
riesgos.
La utilizacin de recursos especficos de
rehabilitacin en clnica de da para pacientes con
Trastorno Bipolar debe reservarse para aquellos
casos en los que stos puedan estar indicados por
una limitacin funcional que los requiera.
(2)
(2)
5.5 HOSPITALIZACIN
La hospitalizacin de las personas con TAB puede ser necesaria en fase depresiva o
manaca. La hospitalizacin debe ofrecer cuidados especiales para todos los pacientes
con TAB dependiendo de su diagnstico de ingreso, intensidad de los sntomas, red de
apoyo y una evaluacin detallada al ingreso que incluya una evaluacin de riesgos. Debe
incluir:
Seguridad para personas con alto riesgo de suicidio, con comportamientos
disruptivos o altamente vulnerables. Debe ser una oportunidad para la
observacin, evaluacin y la planificacin del tratamiento por un equipo
multidisciplinar.
Atencin a la familia y personas relacionadas.
Actividades diarias estructuradas.
Grupos y actividades orientados al control de los sntomas, relajacin y el
entrenamiento de habilidades.
Psicoeducacin y tcnicas orientadas a desarrollar las capacidades de
afrontamiento y manejar sntomas especficos.
Los pacientes, tanto en fase depresiva como en fase maniaca, pueden requerir
control de la ingesta de lquidos y slidos, apoyo para la realizacin de actividades
bsicas de autocuidados e higiene, y una planificacin y control estratgicamente
diseados de las actividades.
Los pacientes con alto riesgo de suicidio requieren un control estrecho sobre todo
en los momentos de iniciarse su recuperacin
Los pacientes en fase manaca son especialmente proclives a entrar en conflicto
con las normas, el personal y otros pacientes, y revertir su energa en actividades
programadas. Ello puede disminuir notablemente la necesidad de utilizar la
inmovilizacin fsica o la sedacin.
La utilizacin del medio y los cuidados para manejar la sintomatologa puede evitar
el efecto adverso que puede producirse por la utilizacin de altas dosis de
medicacin y que puede comprometer la adherencia a largo plazo al tratamiento.

RECOMENDACIONES HOSPITALIZACIN
Recomendacin
La eleccin de la modalidad teraputica, el tipo de
tratamiento y su contexto debe realizarse en
funcin de la gravedad de la situacin clnica y la
experiencia previa de adherencia al tratamiento y a
los servicios.
La hospitalizacin debe considerarse en los
pacientes con Trastorno Bipolar cuando existe un
riesgo de que se produzca un dao importante para
l o para su entorno. La unidad de hospitalizacin
debe proporcionar un entorno de apoyo, seguro,
emocionalmente acogedor e interculturalmente
sensible con un alto nivel de compromiso por parte
del personal.
Una vez se haya estabilizado el cuadro que motivo
la necesidad de manejo hospitalario, se ha iniciado
un manejo farmacolgico, el control de los
sntomas agudos y cumplido los objetivos iniciales
del plan de tratamiento; se ha logrado evaluar la
presencia de una red de apoyo y la continuidad de
un tratamiento ambulatorio, el psiquiatra tratante
puede considerar el egreso y terminacin del
tratamiento hospitalario, ya sea para continuar el
tratamiento desde el programa de clnica da o la
consulta externa.
Calidad de
la Evidencia
Grado de
recomendacin
(1)
(1)
(1)
5.6 ADHERENCIA
El tratamiento farmacolgico del TAB es imprescindible y su abandono constituye la
primera causa de recada. La baja adherencia al tratamiento es por tanto, un aspecto
crucial sobre el que hay que insistir en la comunicacin con el paciente. En torno al 50%
de los pacientes Bipolares abandonan la medicacin por su cuenta a lo largo de la
enfermedad y ms del 90% lo consideran en algn momento. La mala adherencia puede
ser absoluta (negligencia completa de las indicaciones dictadas por su mdico), parcial
selectiva (el paciente rechaza un determinado tipo de tratamiento pero no otro),
intermitente (con vacaciones de tratamiento) o tarda (el paciente sigue las
prescripciones tras sufrir varias recadas).
Otra forma de incumplimiento teraputico es el consumo abusivo de frmacos,
especialmente benzodiacepinas. Finalmente, insistir en que la adherencia no se
cie a la toma de medicacin sino tambin incluye la asistencia a las citas
programadas o el cumplimiento de las pautas de conducta y estilos de vida. Son
mltiples los factores asociados a esta tendencia a la baja adherencia en el TAB,
destacando la baja conciencia de enfermedad, las creencias irracionales acerca de

los medicamentos, el estigma social, la aparicin de efectos secundarios o el
consumo concomitante de txicos. (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica
RECOMENDACIONES ADHERENCIA
Recomendacin
Se deben usar estrategias de psicoeducacin de
manera hospitalaria desde los espacios
de
terapia de grupo dentro del equipo teraputico de
Trastorno Afectivo Bipolar, as como la reunin
comunitaria cuando esta as lo permita, e
igualmente de manera ambulatoria dentro de la
consulta externa, que aclare dudas frente al
diagnstico, necesidad de tratamiento, riesgos y
complicaciones propias del uso de psicofrmacos
y de la suspensin de tratamiento, que favorezcan
la adherencia teraputica.
Se debe incluir la participacin de la familia dentro
de espacios de psicoeducacin, ya sea reuniones
de familia realizadas dentro del tratamiento
hospitalario, as como en la consulta externa; que
favorezcan el entendimiento de la enfermedad,
necesidad de tratamiento, efectos secundarios del
uso de psicofrmacos, y riesgos y complicaciones
derivados de la suspensin de los mismos, y que
por lo tanto favorezcan la adherencia teraputica.
Calidad de la
Evidencia
Grado de
recomendacin
(1)
(1)
5.7 RIESGO DE SUICIDIO

Los riesgos ms frecuentes que se suelen presentar en las personas con TAB son el
riesgo de suicidio, o autolesin, y el de heteroagresin. El riesgo autoltico es ms comn
en el TAB que en la mayora de Trastornos psiquitricos. Los estudios en autopsias
psicolgicas sugieren que los suicidios ocurren cuando la Depresin es subdiagnosticada
y no recibe el tratamiento adecuado, especialmente en el TAB II, y cuando no hay un
tratamiento de mantenimiento en el tiempo. Los intentos de suicidio de escasa letalidad
pueden darse en pacientes con TAB y un Trastorno del control de impulsos como el
abuso de sustancias, Trastorno de personalidad o Trastorno de la conducta alimentaria.
Hay un riesgo especial de suicidio cuando se da un viraje rpido de mana o
hipomana a Depresin. La evaluacin del riesgo debe hacerse de la misma
manera que en otros grupos pero el personal sanitario deben tener en cuenta que
el estado mental y el riesgo de suicidio pueden cambiar rpidamente. Se requiere
una intervencin inmediata si un paciente con TAB tiene un riesgo de suicidio alto
o inminente, como aquellos con un plan estructurado o ideacin suicida
persistente. Del mismo modo, la naturaleza desinhibida, cambiante e impulsiva de
los pacientes con TAB, particularmente en los estados manacos y mixtos,
requiere que el profesional de la salud tenga cuidado cuando hay riesgo de

lesionar a otros con conductas violentas o temerarias. (Grupo de Trabajo de la
Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar., 2012)
RECOMENDACIONES RIESGO DE SUICIDIO
Recomendacin
A todo paciente valorado en el servicio de
consulta no programada de la Clnica Montserrat
se evaluara mediante la escala SAD PERSONS, la
presencia de riesgo suicida, en conjunto con una
evaluacin psiquitrica minuciosa que aclare la
presencia de ideas de muerte, suicidio,
antecedentes y factores de riesgo relacionados.
Ver Anexo Apoyo Diagnstico. Ver Anexo
Factores de riesgo de suicidio.
Ante la presencia de riesgo de suicidio en un
paciente con Trastorno Afectivo Bipolar debe
indicarse el manejo hospitalario, de acuerdo a los
modelos de atencin de la Clnica Montserrat.
Calidad de la
Evidencia
Grado de
recomendacin
(1)
5.8 ABUSO DE SUSTANCIAS

El abuso de sustancias puede jugar un papel importante en la etiologa de los Trastornos
del humor, ser una forma de automedicacin, o usarse por razones sociales y recreativas.
Los dos grandes estudios epidemiolgicos acerca de la comorbilidad entre Trastornos
psiquitricos y abuso/dependencia de sustancias son el National Institute of Mental Health
Epidemiologic Catchment Area (NIMH-ECA) Study y el (NCS). Ambos aportan datos que
sustentan que padecer un Trastorno afectivo se asocia a mayor riesgo de
abuso/dependencia de sustancias. Los pacientes con TAB son especialmente
vulnerables, llegando a tener un riesgo a lo largo de la vida del 56% de comorbilidad
txica. Alguna evidencia indica que tratar el Trastorno afectivo puede reducir el abuso y el
craving. El riesgo a lo largo de la vida de padecer un abuso de alcohol se cifra en torno al
48,5% y de abuso de otros txicos en un 43,9%. La coexistencia con la dependencia a
nicotina es muy frecuente, llegando a una prevalencia de 66-82%. (Grupo de Trabajo de
RECOMENDACIONES ABUSO DE SUSTANCIAS
Recomendacin
En todo paciente se debe realizar una anamnesis
completa que recoja los antecedentes familiares y
personales (mdicos y psiquitricos), de los que
hagan parte el de consumo de sustancias
adictivas, incluidas tabaco y alcohol y sobre lo
que se describa inicio, patrn de consumo, tipo
de sustancias, problemas relacionados con el
Calidad de la
Evidencia
Grado de
recomendacin
(1)
consumo, intentos de abandonar la sustancia o

tratamientos realizados.
psicoactivas
En todo paciente en quien se sospeche consumo
de sustancias, o en quienes la presencia de
sntomas dentro del examen mental a su
evaluacin, pueda explicarse por los efectos
propios de la intoxicacin, o abstinencia por
consumo de sustancias, deber considerarse la
posibilidad de solicitar la presencia de txicos en
sangre u orina que aclare la presencia de
comorbilidad por consumo de sustancias
psicoactivas.
Ante un paciente Bipolar con abuso de txicos
comrbido,
se recomienda tratar ambos
Trastornos dada la relacin recproca que suele
existir entre ambos. La optimizacin del
tratamiento de la patologa afectiva puede reducir
el craving. El abandono del consumo txico
mejora el pronstico del cuadro afectivo.
psicoactivas
En casos de patologa dual, se recomienda el

abordaje integral de la patologa afectiva y
adictiva por un nico equipo, dada la ntima
relacin
bidireccional
entre
ambas
comorbilidades.
(1)
(1)
(2)
6. ALGORITMOS DE ATENCIN
2.TRATAMIENTO
1.DIAGNSTICO
6.1 ALGORITMO TRATAMIENTO FARMACOLGICO MANA AGUDA
6.2 ESQUEMA DE MANEJO MANA AGUDA

Evaluacin clnica detallada por psiquiatra
Anamnesis
Exploracin fsica y neurolgica completa incluido el Examen Mental
Uso de herramientas de Apoyo Diagnstico, Criterios diagnsticos DSM
IV y CIE 10
Eleccin de modalidad teraputica
o
Hospitalizacin
Unidad de cuidado agudo
Psiquiatra general
Manejo ambulatorio (Consulta externa)
Establecimiento de Alianza de Trabajo
4.INTERVENCIONES
FARMACOLGICAS
3.INTERVENCIONES
PSICOSOCIALES
Apoyo a la familia y cuidadores en el manejo agudo

Intervenciones psicolgicas y psicoeducativas
Disminucin de las actividades
Establecimiento de rutinas estructuradas que incluyan un patrn regular de
sueo
Informacin sobre la enfermedad y entrenamiento en estrategias de
afrontamiento.
Suspender los antidepresivos o estimulantes

Potenciar y asegurar el cumplimiento del tratamiento
1. Inicio u optimizacin del tratamiento con frmacos de 1 lnea: Litio,
Valproato, antipsictico atpico (Risperidona, Olanzapina, Quetiapina y
Aripiprazol).
2. Aadir otro frmaco de 1 lnea: Litio, Valproato, antipsictico atpico
(Risperidona, Olanzapina, Quetiapina y Aripiprazol).
3. Aadir o cambiar medicacin de 2 lnea: Carbamazepina,
oxCarbamazepina, haloperidol, Ziprasidona, Asenapina y Paliperidona.
4. Terapia electroconvulsiva. Aadir frmaco de 3 lnea: Clozapina.
No utilizar en el tratamiento de la mana aguda: Gabapentina, Lamotrigina
y Topiramato.
Paso 1: Principios generales de manejo

Paso 2: Inicio / optimizacin del tratamiento con frmacos de 1 lnea: Litio, Valproato,
antipsictico atpico (Risperidona, Olanzapina, Quetiapina y Aripiprazol).
Paso 3: Aadir otro frmaco de 1 lnea: Litio, Valproato, antipsictico atpico
(Risperidona, Olanzapina, Quetiapina y Aripiprazol).
Paso 4: Aadir o cambiar medicacin de 2 lnea: Carbamazepina, Oxcarbamazepina,
haloperidol, Ziprasidona, Asenapina y Paliperidona.
Paso 5 (paso 4 en caso de mana grave): Terapia Electroconvulsiva. Aadir frmaco de 3
lnea: Clozapina.
No utilizar en el tratamiento de la mana aguda: Gabapentina, Lamotrigina y Topiramato.
2.TRATAMIENTO
1.DIAGNSTICO
6.3 ALGORITMO
BIPOLAR
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
DEPRESIN
6.4 ESQUEMA DE MANEJO DEPRESIN BIPOLAR

Anamnesis
IV y CIE 10
Eleccin de modalidad teraputica
o Hospitalizacin En caso de riesgo de auto o heteroagresividad, no
conciencia de enfermedad, abandono teraputico, escaso apoyo
sociofamiliar.
Unidad de cuidado agudo
Psiquiatra general
o Manejo ambulatorio (Consulta externa)
4.INTERVENCIONES
FARMACOLGICAS
3.INTERVENCIONES
PSICOSOCIALES
Apoyo a la familia y cuidadores en el manejo agudo

o Evaluar y prevenir el riesgo suicida
o Estrategias conductuales y psicoeducativas
o Potenciar y asegurar el cumplimiento del tratamiento
Tener en cuenta los tratamientos complementarios necesarios cuando

se acompaa de sntomas psicticos o no hay una respuesta
completa.
Valorar los riesgos de viraje a mana en cicladores rpidos o cuando
se utilizan antidepresivos.
Potenciar y asegurar el cumplimiento del tratamiento
1. Inicio / optimizacin del tratamiento con frmacos de 1 lnea: Litio,
Lamotrigina, Quetiapina o Quetiapina de liberacin prolongada
2. Aadir un frmaco de 1 lnea (Litio, Lamotrigina, Quetiapina o
Quetiapina LP), o de 2 lnea (Valproato, ISRS (+ Litio, Valproato,
Olanzapina o Quetiapina), Olanzapina + ISRS)
3. Aadir o cambiar medicacin de 1 y 2 lnea.
4. En caso de Depresin grave considerar TEC
No utilizar en el tratamiento de la Depresin Bipolar: Aripiprazol o
Ziprasidona en monoterapia.
1. Leve y con tratamiento de mantenimiento: revisin en 2 semanas

2. Moderada o Grave o sin tratamiento de mantenimiento
3. Con sntomas psicticos: potenciar el plan de tratamiento con antipsictico atpico o
aplicar la terapia electroconvulsiva.
Paso 1: Principios generales de manejo
Paso 2: Inicio / optimizacin del tratamiento con frmacos de 1 lnea: Litio, Lamotrigina,
Quetiapina o Quetiapina de liberacin prolongada
Paso 3: Aadir un frmaco de 1 lnea (Litio, Lamotrigina, Quetiapina o Quetiapina LP), o
de 2 lnea (Valproato, ISRS (+ Litio, Valproato, Olanzapina o Quetiapina), Olanzapina +
ISRS)
Paso 4: Aadir o cambiar medicacin de 1 y 2 lnea.
Paso 5 (paso 4 en caso de Depresin grave): Terapia electroconvulsiva.
No utilizar en el tratamiento de la Depresin Bipolar: Aripiprazol o Ziprasidona en
monoterapia.
4.INTERVENCIONES
FARMACOLGICAS
3.INTERVENCIONES
PSICOSOCIALES
2.TRATAMIENTO
1.DIAGNSTICO
6.5 ALGORITMO TRATAMIENTO FARMACOLGICO MANTENIMIENTO

TAB
6.6 ESQUEMA DE MANEJO DE MANTENIMIENTO TAB
Anamnesis
IV y CIE 10
Considerar en caso de estabilizacin o tras recuperacin de un estado
agudo el manejo ambulatorio (Consulta externa)

Psicoeducacin
o Aumento de la conciencia de enfermedad y la adherencia
o Deteccin precoz y manejo de los prdromos de recada
o Fomento de hbitos saludables y manejo del estrs
o Mejora del conocimiento sobre la enfermedad
o
Prevencin de recadas
o
Considerar Psicoeducacin grupal para familias
Antes de iniciar el tratamiento hay que considerar: Respuestas previas

al tratamiento / polaridad predominante / factores de riesgo de salud
fsica / preferencia del paciente / adherencia / y probabilidad de
embarazo
Hacer un control regular de las evaluaciones de salud fsica
recomendadas, monitorizando segn se requiera, los niveles sricos
del frmaco y las pruebas necesarias para un adecuado seguimiento
de los efectos teraputicos y los riesgos asociados al uso de los
distintos tratamientos.
Paso 1: Iniciar (o continuar, en su caso) el tratamiento considerando las caractersticas

del paciente.
Paso 2:
Inicio / optimizacin del tratamiento con frmacos de 1 lnea para prevenir la fase
maniaca: Litio, Valproato, Quetiapina/Quetiapina LP, Olanzapina y Aripiprazol.
Inicio / optimizacin del tratamiento con frmacos de 1 lnea para prevenir la fase
depresiva: Litio, Lamotrigina y Quetiapina / Quetiapina LP.
Paso 3: Aadir un frmaco de 1 o 2 lnea segn caractersticas (Litio, Valproato,
Quetiapina /Quetiapina LP, Olanzapina, Carbamazepina, Risperidona, Lamotrigina,
Ziprasidona, Aripiprazol, Asenapina, Risperidona LP)
Paso 4: Aadir o cambiar medicacin de 1 o 2 lnea (Litio, Valproato, Quetiapina /
Quetiapina LP, Olanzapina, Carbamazepina, Risperidona, Lamotrigina, Ziprasidona,
Aripiprazol, Asenapina, Risperidona LP)
Considerar en caso de baja adherencia: + Risperidona liberacin prolongada
Considerar en caso de polaridad predominantemente maniaca: + Litio, Valproato,
Quetiapina-Quetiapina LP, Olanzapina, Aripiprazol, Carbamazepina, Ziprasidona,
Aripiprazol, Asenapina
Considerar en caso de polaridad predominantemente depresiva: + Litio, Lamotrigina,

Quetiapina / Quetiapina LP.
No utilizar en el tratamiento a largo plazo del Trastorno Bipolar: Monoterapia con
Gabapentina, Topiramato o antidepresivos.
7. INDICADORES DE CALIDAD
Indicador
Justificacin
Frmula
Descripcin de
trminos
Infra y sobrediagnstico Trastorno Afectivo Bipolar

Los estudios epidemiolgicos del Trastorno Afectivo Bipolar se ven
dificultados por los problemas diagnsticos de los primeros episodios
afectivos, sin embargo la prevalencia a lo largo de la vida del
Trastorno Afectivo Bipolar est entre el 0.5 y 1.6%, siendo un 50% de
los casos del trastorno episodios depresivos diagnosticados
inicialmente como Trastorno Depresivo Mayor. Los estudios
publicados muestran variaciones de la incidencia entre 1.7 y 6.2 por
100.000 por ao.
Debido a las dificultades del diagnstico se deber tener en cuenta
los datos aportados por el Estudio Nacional de Salud Mental
realizado en nuestro pas que reportan una prevalencia de vida para
el Trastorno Afectivo Bipolar tipo I en hombres y mujeres de 1.8
mientras que para el Trastorno Afectivo Bipolar tipo II de 0.2, as
como los datos del perfil epidemiolgico del ICSN dentro del que el
Trastorno Afectivo Bipolar, episodio maniaco con sntomas psicticos
hace parte de los 10 diagnsticos ms frecuentes con un 6.52% y el
Episodio mixto un 3.8% de la poblacin al egreso hospitalario.
N de pacientes adultos con diagnstico confirmado de TAB
registrado
------------------------------------------------------------------------------------- x100
N de pacientes adultos que, segn estimaciones de estudios
epidemiolgicos, se espera que padezcan TAB en la poblacin de
referencia
Pacientes adultos: pacientes mayores de 18 aos.
Diagnstico confirmado de TAB registrado: constancia escrita del
diagnstico en la Historia Clnica del paciente durante la atencin
institucional que se evala.
Historia Clnica del paciente: se considerar la informacin
procedente de la Historia Clnica dentro del sistema electrnico.
Estudios epidemiolgicos: para realizar las estimaciones de casos
esperados se seleccionar el estudio epidemiolgico de mejor
calidad disponible y que se haya realizado en poblaciones con la
mayor similitud sociodemogrfica. El nmero de pacientes esperados
se obtendr en base a estimaciones estandarizadas por edad y sexo.
(Estudio nacional de salud mental 2003, Perfil Epidemiolgico del
ICSN del 2013).
Proceso
Tipo de
indicador
Fuente de datos Historia Clnica del paciente.
Rango esperado 80-120%
<80% Infradiagnstico
>120% Sobrediagnstico
Indicador
Evaluacin de riesgo de suicidio en Trastorno Afectivo Bipolar
Justificacin
Uno de los riesgos ms frecuentes que suelen presentarse en
pacientes con diagnstico de Trastorno Afectivo Bipolar es el riesgo
de suicidio o autolesin. El riesgo autolesivo es ms comn en el
Trastorno Afectivo Bipolar que en la mayora de Trastornos

psiquitricos; los estudios en autopsias psicolgicas sugieren que los
suicidios ocurren cuando la Depresin es subdiagnsticada y no
recibe el tratamiento adecuado, especialmente en el Trastorno
Afectivo Bipolar tipo II, as como cuando no hay un tratamiento de
mantenimiento estable a lo largo del tiempo, siendo la causa de
abandono y mala adherencia una de las principales causas en la
presencia de recadas.
Frmula
Descripcin de
trminos
N de pacientes con evaluacin de riesgo de suicidio registrado

------------------------------------------------------------------------------------- x100
N de pacientes adultos con diagnstico de Trastorno Afectivo Bipolar
registrado
Evaluacin del riesgo de suicidio: registro en la Historia Clnica de la
valoracin de riesgo estimado, dentro de los datos aportados por el
paciente, sntomas dentro de la enfermedad actual, antecedentes
personales y familiares, y el uso de una evaluacin objetiva como la
escala SAD PERSONS
Diagnstico de Trastorno Afectivo Bipolar registrado: constancia
escrita del diagnstico en la Historia Clnica del paciente
Tipo de
Proceso
indicador
Fuente de datos Historia Clnica del paciente
Rango esperado 100%
Indicador
Justificacin
Frmula
Descripcin de
Uso eficiente de moduladores del afecto

El tratamiento farmacolgico del Trastorno Afectivo Bipolar constituye
un elemento indispensable en todas sus fases. Los objetivos
especficos del tratamiento son reducir la intensidad, frecuencia y
consecuencias de los episodios agudos, y mejorar el funcionamiento
global y la calidad de vida entre ellos. En los casos moderados y
graves es frecuente la polifarmacia y debe considerarse el
tratamiento a largo plazo ms que en la inmediatez del episodio
agudo, por ello el psiquiatra elegir aquel tratamiento que sea eficaz
pero evitando el viraje o el empeoramiento del curso clnico global de
la enfermedad mediante el uso de moduladores del afecto, que
incluyen el Litio, los anticonvulsivantes, cido Valproico, Lamotrigina,
Carbamazepina y antipsicticos de segunda generacin tipo
Quetiapina, Olanzapina, Aripiprazol y Risperidona. Este indicador
permite evaluar el uso eficiente de los moduladores del afecto.
N de pacientes adultos con diagnstico de TAB registrado que son
tratados con moduladores del afecto como primera lnea
------------------------------------------------------------------------------------- x100
N de pacientes adultos con diagnstico de TAB registrado
Pacientes adultos: pacientes mayores de 18 aos con diagnstico
trminos
Tipo de
indicador
Fuente de datos
Rango
Esperado
Indicador
Justificacin
Frmula
Descripcin de
trminos
registrado de TAB e inicio de la indicacin de tratamiento

farmacolgico con moduladores del afecto durante el periodo de
tiempo de referencia.
Diagnstico de TAB registrado: constancia escrita en la Historia
Clnica del paciente de que se realiz un diagnstico nuevo de TAB
en el periodo de tiempo de referencia. Tambin se contabilizar los
nuevos episodios de pacientes con antecedentes previos de TAB.
Indicacin de tratamiento: se incluirn todas las nuevas indicaciones
de tratamiento farmacolgico con moduladores realizadas durante el
periodo de tiempo de referencia.
Indicacin de tratamiento con moduladores del afecto de primera
eleccin: se considera que a un paciente se le ha indicado un
tratamiento con moduladores del afecto como primera lnea si as
consta en la Historia Clnica. No se consideraran los casos en los
que el psiquiatra tratante especifique dentro de la Historia Clnica una
causa para su no uso, tales como una contraindicacin clnica para el
uso de un modulador (reaccin adversa, enfermedad mdica, etc.) o
condicin especfica del tratamiento (washout).
Proceso
Historia Clnica del paciente.
100%
Niveles sricos farmacolgicos

El perfil farmacolgico de los moduladores Litio y cido Valproico,
tiles para el tratamiento de los episodios de Mana y mantenimiento
del Trastorno Afectivo Bipolar, permiten la medicin srica de los
mismos y el establecimiento de un rango teraputico ptimo dentro
del tratamiento que pueda brindar seguridad frente a la adherencia
teraputica, el riesgo de intoxicacin y efectos adversos.
Si un paciente toma Litio se consideran teraputicos niveles entre
0.6 mmol/l y 1.2 mmol/l. Si un paciente est tomando Valproato los
niveles plasmticos teraputicos se consideran entre 50 y 120
microgramos por mililitro.
N de pacientes adultos con niveles sricos de Litio y cido
Valproico registrados en la historia clnica durante algn momento de
su atencin
------------------------------------------------------------------------------------- x100
N de pacientes adultos en tratamiento para TAB con Litio y cido
Valproico registrado
Niveles Sricos de Litio y cido Valproico: registro en la historia
clnica de resultados paraclnicos que reporten el nivel srico de los
frmacos (Litio y cido Valproico) durante el tratamiento con los
mismos y que permita conocer su valor teraputico, adherencia o
causa de toxicidad Al menos una vez.

Tipo de
indicador
Fuente de datos
Rango
Esperado
Indicador
Justificacin
Frmula
Descripcin de
trminos
Tipo de
indicador
Fuente de datos
Rango
Esperado
Indicador
Justificacin
Proceso
100%
Evaluacin de comorbilidades con Abuso de sustancias

El abuso de sustancias puede jugar un papel importante en la
etiologa de los trastornos del humor. Padecer un trastorno afectivo
se asocia a mayor riesgo de abuso y dependencia a sustancias,
siendo los pacientes con TAB especialmente vulnerables, con un
riesgo a lo largo de la vida del 56% de comorbilidad con consumo de
sustancias psicoactivas.
N de pacientes con evaluacin de consumo de sustancias registrada
------------------------------------------------------------------------------------- x100
registrado
Evaluacin del riesgo de consumo de sustancias: registro en la
Historia Clnica de ingreso y/o evoluciones de los antecedentes
toxicolgicos asociados con el abuso, consumo, dependencia,
abstinencia o intoxicacin por sustancias psicoactivas includo el
alcohol y tabaco
Proceso
100%
Medicin de riesgo metablico en pacientes con diagnstico de

TAB en tratamiento antipsictico de 2da generacin
Los antipsicticos de segunda generacin, nuevos moduladores en el
manejo a largo plazo para el Trastorno Afectivo Bipolar, se asocian a
cambios metablicos por su accin farmacolgica que incluyen el
sobrepeso, la obesidad, la resistencia a la insulina y el sndrome
metablico. Como resultado de estos efectos secundarios, la
mortalidad en pacientes con esquizofrenia y TAB es liderada por el
Frmula
Descripcin de
trminos
Tipo de
indicador
Fuente de datos
Rango
Esperado
Indicador
Justificacin
Frmula
sndrome metablico, la enfermedad coronaria y pasos intermedios,

modificando la calidad y expectativas de vida de los pacientes. Este
indicador permitir evaluar la presencia de factores de riesgo
metablicos en pacientes que inicia tratamiento antipsictico de 2da
generacin.
N de pacientes con evaluacin de riesgo metablico registrado en la
historia clnica
------------------------------------------------------------------------------------- x100
registrado que inicia tratamiento antipsictico de 2da generacin
Evaluacin de Riesgo metablico: Se incluirn las mediciones y
paraclnicos necesarios para identificar la presencia de Sndrome
Metablico, medicin del permetro abdominal, IMC, glicemia y perfil
lipdico completo
Tratamiento antipsictico de 2da generacin: Se considerara los
pacientes que inician tratamiento registrado en la historia clnica
electrnica con frmacos dentro del grupo de antipsicticos de
segunda generacin (Quetiapina, Olanzapina, Risperidona,
Aripiprazol, etc)
Proceso
100%
Medicin de riesgo metablico en pacientes con diagnstico de

TAB en tratamiento antipsictico de 2da generacin
Los antipsicticos de segunda generacin, nuevos moduladores en el
manejo a largo plazo para el Trastorno Afectivo Bipolar, se asocian a
cambios metablicos por su accin farmacolgica que incluyen el
sobrepeso, la obesidad, la resistencia a la insulina y el sndrome
metablico. Como resultado de estos efectos secundarios, la
mortalidad en pacientes con esquizofrenia y TAB es liderada por el
sndrome metablico, la enfermedad coronaria y pasos intermedios,
modificando la calidad y expectativas de vida de los pacientes. Este
indicador permitir evaluar la presencia de factores de riesgo
metablicos en pacientes que inicia tratamiento antipsictico de 2da
generacin.
N de pacientes con evaluacin de riesgo metablico registrado en la
historia clnica
------------------------------------------------------------------------------------- x100
Descripcin de
trminos
Tipo de
indicador
Fuente de datos
Rango
Esperado
registrado que inicia tratamiento antipsictico de 2da generacin

Evaluacin de Riesgo metablico: Se incluirn las mediciones y
paraclnicos necesarios para identificar la presencia de Sndrome
Metablico, medicin del permetro abdominal, IMC, glicemia y perfil
lipdico completo
Tratamiento antipsictico de 2da generacin: Se considerara los
pacientes que inician tratamiento registrado en la historia clnica
electrnica con frmacos dentro del grupo de antipsicticos de
segunda generacin (Quetiapina, Olanzapina, Risperidona,
Aripiprazol, etc)
Proceso
100%
8. BIBLIOGRAFA
Alpert, J. E. (2006). Drug-drug interactions in psychopharmacology.
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9. ANEXOS
9.1 CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios diagnsticos CIE 10
Criterios CIE 10 para Trastorno Afectivo Bipolar
Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos)
en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn
profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste en una
exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad
(mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de nimo y un descenso
de la vitalidad y de la actividad (Depresin). Lo caracterstico es que se produzca una
recuperacin completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros Trastornos del
humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma. Dado
que los enfermos que sufren nicamente episodios repetidos de mana son relativamente
escasos y de caractersticas muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad
premrbida, edad de comienzo y pronstico a largo plazo) al resto de los enfermos que
tienen al menos episodios ocasionales de Depresin, estos enfermos se clasifican como
otro Trastorno Bipolar (F31.8).
Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan
durante un perodo de tiempo que oscila entre dos semanas y cuatro a cinco meses (la
duracin mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar ms (su
duracin mediana es de seis meses), aunque rara vez se prolongan ms de un ao,
excepto en personas de edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a
menudo a raz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicolgicos, aunque su
presencia o ausencia no es esencial para el diagnstico. El primer episodio puede
presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los
episodios y la forma de las recadas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las
remisiones tienden a ser ms cortas y las depresiones ms frecuentes y prolongadas al
sobrepasar la edad media de la vida.
Incluye:
Trastorno manaco-depresivo.
Psicosis manaco-depresiva.
Reaccin manaco-depresiva.
Criterios diagnsticos DSM IV TR
Criterios para el episodio manaco
A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la
hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los
siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un
grado significativo:
(1) autoestima exagerada o grandiosidad
(2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas
de sueo)
(3) ms hablador de lo habitual o logorreico
(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
(5) distractibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos
externos banales o irrelevantes)
(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios,
o sexualmente) o agitacin psicomotora
(7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para
producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables,
indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los
dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a
los dems, o hay sntomas psicticos
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un
tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva,
teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como Trastorno Bipolar I.
Criterios para el episodio mixto
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un Episodio
Depresivo Mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1
semana.
B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un
importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar
hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay
sntomas psicticos.
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados por un
tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva,
teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como Trastorno Bipolar I.
Criterios para el episodio hipomanaco
A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente
elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del
estado de nimo habitual.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o ms) de
los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un
grado significativo:
(1) autoestima exagerada o grandiosidad
(2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas
de sueo)
(3) ms hablador de lo habitual o verborreico
(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
(5) distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos
externos banales o irrelevantes)
(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios
o sexualmente) o agitacin psicomotora
(7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para
producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables,

indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es
caracterstico del sujeto cuando est asintomtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los
dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o
social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente causados por
un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica
electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben diagnosticarse como Trastorno Bipolar
II.
Criterios para el diagnstico de F30.x Trastorno Bipolar I, episodio manaco nico
[296.0x]
A.Presencia de un nico episodio manaco, sin episodios depresivos mayores anteriores.
Nota: La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la Depresin, o como
un intervalo de al menos 2 meses sin sntomas manacos.
B. El episodio manaco no se explica mejor por la presencia de un Trastorno
esquizoafectivo y no est superpuesto a una Esquizofrenia, un Trastorno
esquizofreniforme, un Trastorno delirante o un Trastorno psictico no especificado.
Codificar el estado del episodio actual o ms reciente
.1 Leve/moderado/grave sin sntomas psicticos
.2 Grave con sntomas psicticos
.8 En remisin parcial/en remisin total
Especificar si:
Mixto: si los sntomas cumplen los criterios para un episodio mixto
Especificar (para el episodio actual o el ms reciente):
Para CIE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin
Con sntomas catatnicos
De inicio en el posparto
Criterios para el diagnstico de F31.8 Trastorno Bipolar II [296.89]
A. Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomanaco
C. No ha habido ningn episodio manaco ni un episodio mixto
D. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de
un Trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una Esquizofrenia, un Trastorno
esquizofreniforme, un Trastorno delirante o un Trastorno psictico no especificado.
E. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social/laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo.
9.2 APOYO DIAGNSTICO
Escala
Escala de Young
para la
Evaluacin de la
Mana (YMRS)
Caractersticas
principales
Heteroaplicada
Se usa para
Episodios de
Mana y Mixtos
Colom et al.,
Versin
espaola de una
escala de
evaluacin de la
mana:
validez y
fiabilidad de la
escala de Young.
Med clin
(Barc)
2002;119:366371.
Escala clnica
administrada
para Mana
(CARS-M)
(EVMAC)
Livianos L et al.,
Adaptacin de la
escala
para la
valoracin de la
mana por
clnicos
(EVMAC). Actas
Esp
Psiquiatr 2000;
28: 169177.
Heteroaplicada
Se usa para
Episodios de
mana y psicosis
tems
Puntuacin
1. Euforia
2. Aumento de la actividad
motora, energa
3. Inters sexual
4. Sueo
5. Irritabilidad
6. Discurso (ritmo y cantidad)
7. Trastorno del lenguaje y del
pensamiento
Trastornos del humor
8. Contenido del pensamiento
9. Conducta alterada-agresiva
10. Apariencia
11. Insight. Conciencia de s
mismo
Duracin de la entrevista: 1530 minutos
Marco de
referencial
temporal: 48
horas
Puntuacin tems.
0-4 0-8 (tems
5, 6, 8 y 9)
Puntuacin
mxima. 60
Puntuacin:
6: compatible
con la eutimia
7-20. compatible
con episodio
mixto
> 20. compatible
con episodio
manaco
-a mayor
puntuacin mayor
gravedad del
cuadro
manaco
20. leve
26 moderado
38 severa
Marco de
referencia
temporal: la
ltima semana
Puntuacin tems
de 0-5 excepto el
tem conciencia
de enfermedad
que punta de 04
Mxima
puntuacin: 74
Los puntos de
corte
recomendados
para la versin
espaola:
0-7: no existe
mana o mana
El clnico usa tambin

informacin de otras fuentes
como enfermera o familiares.
Consta de 15 tems que se
agrupan en 2 subescalas:
Mana (tems 1-10) y sntomas
psicticos y desorganizacin
(tems 11-15)
Se realiza en 30 minutos
Escalas de BechRafaelsen de
Melancola
(MES) y Mana
(MAS)
Vieta E. et al.,
Validity and
reliability of the
Spanish
versions of the
BechRafaelsens
mania and
melancholia
scales for
Bipolar disorders.
Acta
Psychiatr Scand.
2008
Mar;117(3): 20715.
Escala de la
Impresin Clnica
Global para el
Trastorno Bipolar
Modificada (CGIBP-M).
Vieta .E., et al.
Escala
sencilla de
evaluacin del
curso del
Heteroaplicada
Se usa para
Episodios de
Mana
1. Estado de nimo elevado

2. Actividad verbal (presin del
habla)
3. Contacto social
incrementado (intrusividad)
4. Actividad motora
incrementada
5. Alteraciones del sueo
6. Actividad social
(distraibilidad)
7. Hostilidad
8. Actividad sexual
incrementada
9. Autoestima incrementada
10. Fuga de ideas
11. Nivel de ruido
Heteroaplicada,
Evaluda la
gravedad del
episodio actual
y curso a corto y
largo plazo
Tres subescalas compuestas

por un nico
tem, evala la gravedad en:
Depresin
Mana
General: referida a la
gravedad longitudinal de
la enfermedad
cuestionable
8-15:
sintomatologa
manaca leve
16-25:
sintomatologa
manaca
moderada
26:
sintomatologa
manaca grave
Subescala
psicosis/desorgan
izacin. No
existen puntos de
corte; a mayor
puntuacin,
mayor gravedad.
Puntuacin
mxima 44
Cada tem punta
0-4
Referencia
temporal. 3 das
previos
Puntes de corte:
0-5 sin mana
6-14 hipomana
15 mana leve ,
21 mana
moderada
29 mana
marcada
33 mana severa
44 mana extrema
Puntuar: de 1-7
(1, normal; 7, muy
grave)
Trastorno
Bipolar:
CGI-BP-M. Actas
Esp
Psiquiatr 2002;
30:301304.
Escala de
Hamilton para
Depresin
(HDRS)
Heteroaplicada
Se usa para
Episodios
Depresivos y
Mixtos
Ramos-Brieva
JA, CorderoVillafafila A. a
new
validation of the
Hamilton
rating Scale for
Depression.
J Psychiatry Res
1988;
22:21-8
Inventario de
Depresin de
Beck (BDI)
Beck, A.T., et al.
(1961) An
inventory for
measuring
depression.
Archives og
General
Psychiatry,
Autoadministrada
Se usa para
Espisodios
Depresivos
1. Humor deprimido
(tristeza, Depresin,
desamparo, inutilidad)
2. Sensacin de culpabilidad
3. Suicidio
4. Insomnio precoz
5. Insomnio medio
6. Insomnio tardo
7. Trabajo y actividades
8. Inhibicin (lentitud de
pensamiento y de palabra,
empeoramiento de la
concentracin, actividad
motora disminuida)
9. Agitacin
10. Ansiedad psquica
11. Ansiedad somtica
12. Sntomas somticos
gastrointestinales
13. Sntomas somticos
generales
14. Sntomas genitales
15. Hipocondra
16. Prdida de
17. Insight (conciencia de
enfermedad)
18. Variacin diurna
19. Despersonalizacin y
desrealizacin
20. sntomas paranoides
21. sntomas obsesivocompulsivos
1. Estado de nimo
2. Pesimismo
3. Sentimientos de fracaso
4. Insatisfaccin
5. Sentimientos de culpa
6. Sentimientos de castigo
7. Odio a s mismo
8. Autoacusacin de mis
debilidades y errores
9. Impulsos suicidas
10. Perodos de llanto
11. Irritabilidad
Se punta 0-4 o
0-2 cada tem
Mxima
puntuacin 50 en
la versin de 17
tems
El punto de corte
de 7 indica
remisin clnica
0-7: sin
Depresin
8-13: Depresin
leve
14-18: Depresin
moderada
19-22: Depresin
severa
23 o + :
Depresin muy
severa
Puntuacin 0-3
Mxima
puntuacin 63
0-9. no
Depresin/
normalidad
10-16 Depresin
leve
17-21 Depresin
moderada
22-29 Depresin
severa
4,561571
Escala de
Depresin
Montgomery
Asberg (MADRS)
Lobo A, et al.
Validation of
the Spanish
versions of the
Montgomeryasberg
depression and
Hamilton
anxiety rating
scales. Med
clin. 2002;
118.493-9
Psychiatric
Research
Interview for
Substance and
Mental Disorders
(PRISM)
Torrens M et al.,.
Validity of
the Spanish
versions of
Psychiatric
Research
Interview for
Substance
and Mental
Disorders
(PRISM-IV) and
the
Structures
Clinical Interview
for DSM-IV
(SCID-IV). Am J
Psychiatry
Heteropalicada
Se usa para
Episodios
Depresivos
Heteropalicado
Se usa para
evaluar
comorbilidad
psiquitrica en
pacientes con
consumo
alcohol y otras
sustancias
psicoactivas
12. Aislamiento social

13. Indecisin
14. Imagen corporal
15. Capacidad laboral
16. Trastornos del sueo
17. Cansancio
18. Prdida de apetito
19. Prdida de peso
20. Hipocondra
21. Libido
1. Tristeza aparente
2. Tristeza expresada
3. Tensin interior
4. Sueo reducido
5. Disminucin del apetito
6. Dificultades de
concentracin
7. Laxitud.Abulia
8. Incapacidad para sentir
9. Pensamientos pesimistas
10. Ideacin suicida
30 + Depresin
muy severa
La entrevista dirige a los

investigadores hacia
las preguntas pertinentes en
funcin de las
respuestas que dan los
sujetos;por tanto, a
cada sujeto slo se le
administra un subgrupo
de preguntas de la PRISM.
Tiempo de administracin 2
horas
Cada pregunta se
codifica 18el
sujeto responde
no), 2
(respuesta
subumbral), 3 (el
sujeto presenta
una experiencia
que iguala la
definicin y el
nivel
requerido de
intensidad/graved
ad/, frecuencia y
duracin) o 4 (la
respuesta indica
intoxicacin
/abstinencia)
Puntuacin
0,2,4,6 (o 1,3,5)
Puntuacin
mxima de 60
se han sugerido
puntos de corte
0-8: sin
Depresin/recupe
rado
9-17 Depresin
leve
18-34 Depresin
moderada
35 Depresin
grave
2004;161:12311237.
Mini Entrevista
Neuropsiquitrica
Internacional
(MINI)
Ecala SAD
PERSONS
Heteroaplicada
Entrevista
diagnstica
sobre los
principales
Trastornos del
Eje I
Heteroaplicada
Evaluacin del
riesgo de
suicidio
Entrevista Clnica
Estructurada
para los
Diagnsticos del
Eje I y II del
DSM-IV (SCID I y
II)
Entrevista
estructurada
heteroaplicada
para los
Trastornos del
Eje I del DSM IV
Cuestionario
para
la
Evaluacin
Clnica
en
Neuropsiquiatra
(SCAN)
Heteroaplicada
Entrevista
semiestructurad
a
VzquezBarquero JL,
Gaite L, Artal J,
et al, (1994)
Desarrollo y
verificacin de la
versin espaola
de la entrevista
psiquitrica
Sistema SCAN.
Actas Luso
Espaolas
Psiquiatra,
Neurologa y
Ciencias
Afines;22:109120
Mdulo Episodio Depresivo,

Mana e Hipomana
Ver
http://www.fundacionforo.com/
pdfs/mini.pdf
10 tems que evalan la

presencia de factores de
resigo para suicidio
Ver
http://www.guiasalud.es/egpc/c
onducta_suicida/completa/ima
genes/pdfs/tabla8.pdf
Ver
http://www.edc.gsph.pitt.edu/R
EVAMP/documents/01%20Dat
a%20Collection%20Forms/04
%20Individual%20Forms%20(
All)/SCID%20%20Full%20Interview.pdf
Abarca los Trastornos
somatomorfos, disociativos, de
Ansiedad, depresivos y
Bipolares, los Trastornos de
alimentacin, el sueo, los
relacionados por consumo de
alcohol y otras sustancias, los
Trastornos psicticos y las
alteraciones cognitivas, as
como alteraciones del leguaje
y conducta.
0-2 Bajo riesgo

3-4 Riesgo
moderado
5-6 Riesgo alto
7-10 Requiere
ingreso
hospitalario
Cuestionario de Autoaplicado
5 minutos
1. Si A siete o
Trastornos
del Diagnstico del
Promueve el insight frente al
ms de las 13
Humor
(Mood TAB
diagnstico y tratamiento
preguntas en la
Disorder
pregunta 1;
Questionnaire,
MDQ)
2. Si A la
Snchez-Moreno
pregunta 2;
J
et
al.,
Adaptation and
3. Moderado o
validation of the
Serio a la
Spanish version
pregunta 3
of
the
Mood
Disorder
Questionnaire
(MDQ) for the
detection
of
Bipolar disorder.
Bipolar
Disord
2008 May; 10 (3):
400-12
9.3 MEDICAMENTOS EN TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
Principio Activo
Litio
cido Valproico
Presentacin y dosis
Tabletas 300 mg
Tabletas 450 mg
Liberacin
Sostenida
Dosis de inicio 300
mg 3 veces al da,
hasta 1200 mg al
da
Entre los 900 y
1200 mg al da
generalmente se
logran niveles
plasmticos entre
los 0.6 y 1 mEq/L
Cpsulas 250 mg
Suspensin
500
mg/5ml
Dosis inicial entre
los 250 y 750 mg
da divididos en 3
Principales efectos adversos

Gastrointestinales: Nuseas, diarrea,
vmito
Neurolgicos: Temblor y Parkinsonismo
son los ms comunes. Ataxia y disartria
pueden suceder en caso de intoxicacin.
Endocrinolgicos: Aumento de peso,
alteraciones tiroideas (Hipotiroidismo 710%)
Renales: Poliuria y polidipsia secundaria
es el efecto renal ms frecuente por
antagonismo
sobre
la
hormona
antidiurtica. La ingesta prolongada por
alrededor de 10 aos se ha asociado a
fibrosis intersticial y en ocasiones falla
renal secundaria.
Cardiacos:
Cambios
electrocardiogrficos similares a la
hipocalemia, arritmias, bloqueos y
sincopes secundarios.
Gastrointestinales: Son los efectos
adversos ms comunes, nuseas,
vmito,
epigastralgia
y
diarrea
generalmente en el primer mes de
tratamiento y ms frecuente en los casos
de titulacin rpida de la dosis.
Carbamazepina
tomas
Dosis entre los
1200 mg y 1500 mg
da
divididas,
suelen relacionarse
con
niveles
teraputicos entre
los 50 y 150
mcg/mL
Tabletas de 200 y
400 mg
Se considera como
dosis antimanaca
1200
mg
da
aunque
puede
variar de manera
considerable
Dosis de inicio 200
mg noche, hasta
lograr entre 800 y
1200 mg da
Lamotrigina
Tabletas 25 mg, 50
mg, 100 mg y
200mg
Entre 100 y 200 mg
al da
Dosis mayores a
200mg
no
han
mostrado aumento
en la eficacia
Quetiapina
Tabletas de 25 mg,
50 mg, 100 mg, 200
mg y 300 mg
Dosis de 300 mg se
recomiendan
en
Depresin Bipolar,
mientras que en
caso de Mana se
Hepatotoxicidad: Existen pocos casos

de
hepatotoxicidad
fatal.
Debe
sospecharse en caso de dolor abdominal,
nuseas, vmito, letargia, anorexia y
edemas. Es ms infrecuente la presencia
de pancreatitis, potencialmente fatal.
Otros: Aumento de peso, alopecia, e
hiponatremia leve a moderada.
Gastrointestinales: Nuseas, vmito y
diarrea.
Generalmente
son
leves.
Hepatitis
con
elevacin
de
las
transaminasas y colestasis, pueden
presentarse en las primeras semanas de
tratamiento. La elevacin persistente de
las transaminasas por encima de 3 veces
el nivel normal indica la necesidad de
discontinuar.
Neurolgicos: Efectos adversos ms
frecuentes, principalmente somnolencia,
mareo y ataxia. Disminuyen con el
incremento lento de la dosis.
Discrasias
sanguneas:
No
se
relacionan con la dosis. Las discrasias
severas
(anemia
aplastica
y
agranulocitosis) se presentan en 1 por
cada125.000 pacientes.
Es un medicamento bien tolerado. Los
principales efectos adversos son mareo,
somnolencia, cefalea, visin borrosa y
nuseas, generalmente leves.
La aparicin de rash es frecuente y puede
ser severo. Alrededor de 8% de los
pacientes
presenta
un
rash
maculopapular en los primeros 4 meses
que aunque puede ser benigno, puede
ser parte de los primeros signos de un
Sndrome de Stevens-Johnson. La dosis
de inicio y la velocidad de aumento
incrementan la posibilidad de reacciones
dermatolgicas, as como el uso
concomitante de cido Valproico.
Los efectos adversos ms frecuentes son
la somnolencia, hipotensin postural y
mareo, generalmente transitorios y
susceptibles a un incremento gradual de
la dosis.
Se asocia adems con un aumento de
peso variable y una elevacin transitoria
de las transaminasas.
Olanzapina
Risperidona
requieren
dosis
ms altas de hasta
800 mg da
Tabletas de 5 y 10
mg
Dosis entre 5 y 20
mg da
Tabletas de 1mg, 2
mg y 3 mg
Dosis inicial entre
1mg y 2mg en la
noche que puede
aumentarse hasta 4
mg da
Dosis alrededor de
los 6 mg da se
asocia
con
un
aumento
considerable de los
efectos adversos
Los efectos adversos ms frecuentes son

la somnolencia, boca seca, mareo,
constipacin, dispepsia, aumento del
apetito, acatisia y temblor. El aumento del
apetito se ve claramente relacionado con
un aumento de peso frecuente y mayor
que el presentado con otros antipsicticos
atpicos.
El aumento de peso, las nuseas, vmito,
disfuncin sexual, y elevacin de los
niveles de prolactina son efectos
adversos frecuentes. La presencia de
efectos
extrapiramidales
es
dosis
dependiente y disminuye con una
titulacin lenta.
(Sadock BJ, 2008)

9.4 INTERACCIONES DE CARBAMAZEPINA
Interacciones farmacolgicas Carbamazepina
Mecanismo principal
Potente inductor del metabolismo heptico,
Induccin prominente de CYP3A4
Frmacos que disminuyen los niveles Fenitona
de Carbamazepina
Fenobarbital
Primidona
Frmacos que aumentan los niveles
Macrlidos
de Carbamazepina
Isoniazida
Fluoxetina
Verapamilo
Diltiazem
Danazol
Metabolismo inducido por la
Anticonceptivos orales
Carbamazepina
Carbamazepina
Corticoesteroides
Hormonas tiroideas
Warfarina
Ciclosporiona
Fenitona
Etosuccimida
cido Valproico
Lamotrigina
Hiponatremia
Tetraciclinas
Doxicilina
Teofilina
Metadona
Benzodiacepinas
Antidepresivos tricclicos
Antipsicticos
Metilfenidato
Modafinil
Diurticos tiazidas
Furosemida
(Alpert, 2006)
9.5 FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO
Principales Factores de Riesgo de Suicidio
Factores Individuales
Factores familiares o contextuales
Psicolgicos
Historia familiar previa de suicidio
Intentos previos de suicidio e ideacin
Eventos vitales estresantes
suicida
Factores sociofamiliares y ambientales
Edad
Exposicin (efecto contagio)
Sexo
Factores genticos y biolgicosEnfermedad
fsica o discapacidad
Sexo
Los hombres cometen suicidio 4 veces ms
que las mujeres en todas las edades.
Las mujeres realizan intentos de suicidio, 4
veces ms que los hombres.
Edad
Adolescentes y adultos jvenes (15-24
aos)
Edad geritrica (<75 aos)
Solteros
Estado civil
Divorciados
Viudos
A mayor estatus social mayor el riesgo de
Situacin laboral y econmica
suicidio
Desempleo
Crisis econmicas
Ausencia de creencias religiosas
Religin
Trastornos mentales
Depresin
TAB
Trastornos psicticos
Trastorno por abuso de alcohol/sustancias
Trastornos de Ansiedad
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos
de
la
personalidad,
impulsividad, agresin
(Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica de Prevencin y Tratamiento de la
Conducta Suicida., 2010)

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GUIA DE PRACTICA CLINICA

TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR.

Grupo Desarrollador de la Guia:

GUA DE PRCTICA CLNICA TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

EVIDENCIA DIAGNSTICA Y EVALUACIN

TRATAMIENTO FARMACOLGICO MANA Y EPISODIO MIXTO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEPRESIN BIPOLAR

5.3 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

5.4 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

1. PREGUNTAS QUE RESUELVE ESTA GUA

15. Qu medidas especiales de manejo deben considerarse en el tratamiento de

Cules son las

Cuando en la evaluacin se sospecha un Trastorno

Rating Scale YMRS), para Depresin pueden

Cuando se est considerando un diagnstico de

Cuando se evalan personas con sospecha de

paciente ha tenido un tratamiento adecuado

TRATAMIENTO FARMACOLGICO MANA

Una alteracin conductual severa en una persona con

Si un paciente desarrolla un cuadro de mana aguda y

El manejo inicial de las alteraciones de conducta

cada uno de los frmacos y despus ir

Se puede considerar la utilizacin de haloperidol,

Se puede considerar la utilizacin de paliperidona

En casos de mana aguda resistente se puede

Se recomienda la utilizacin de Valproato, en su

No deben utilizarse la Gabapentina, Lamotrigina y

Si un paciente que est tomando ya un antipsictico

Si un paciente que est tomando Litio experimenta un

Si un paciente est tomando un antidepresivo al inicio

Para aquellos pacientes que presenten un episodio

Para aquellos pacientes que estn tomando

La dosis de Lamotrigina debera incrementarse

Teniendo en cuenta los resultados de eficacia y dado

TRATAMIENTO FARMACOLGICO EPISODIO

Se debe considerar tratar a los pacientes con un

Para el manejo de los episodios mixtos pueden

Cuando se comienza un tratamiento antidepresivo se

Cuando los sntomas depresivos no responden

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEPRESIN

la terapia electro-convulsiva (TEC).

En pacientes con Depresin Bipolar aguda, no se

En pacientes con Depresin Bipolar aguda tipo I y II

En pacientes con Depresin Bipolar aguda tipo I sera

Se recomienda no utilizar como primera opcin la

En caso de utilizacin de antidepresivos usar

Se puede considerar la utilizacin de Lamotrigina en

Se recomienda no utilizar el tratamiento con

Se debera dar informacin desde el inicio del

Se debe garantizar la continuidad de cuidados,

El plan de atencin a los pacientes Bipolares debe

En pacientes con Trastorno Bipolar las intervenciones

En pacientes con Trastorno Bipolar en tratamiento

Se recomienda un abordaje integral de la enfermedad

Se recomienda involucrar al entorno sociofamiliar del

El tratamiento del Trastorno Bipolar debe ser global e

Si un paciente con Trastorno Bipolar muestra una

El tratamiento debe fomentar el establecimiento de

de los recursos personales. Debe estar adaptado a la

En pacientes con Trastorno Bipolar en tratamiento

Se recomienda la articulacin de programas

Los procedimientos de contencin

Se recomienda la terapia electroconvulsiva (TEC)