GINECOLOGA Y OBSTETRICIA HEP

INTERNADO MEDICINA

SANGRADO UTERINO ANORMAL
INTERNO FRANCO TARSETTI A.
DR. JOHNY JARSUN JUSTINIANO
22 ABRIL DE 2016

INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGIA
u

La menstruacin cclica regular es consecuencia de una relacin perfectamente cronometrada entre el

endometrio y los factores que lo regulan.

La expulsin anormal de sangre uterina afecta del 10 al 30% de las mujeres en edad reproducMva e incluso
al 50% de las pacientes perimenopusicas.

El sangrado uterino anormal cons1tuye uno de los principales mo1vos de consulta ginecolgica (15%).

Prevalencia anual 53 por cada 1000 mujeres entre 18-50 aos (USA).

Es la causa ms frecuente de histerectoma en USA (25%)

Como consecuencia, la expulsin anormal de sangre uterina es un cuadro ginecolgico comn que puede
afectar a mujeres de todas las edades.

CICLO MENSTRUAL NORMAL

u Duracin: 21 a 35 das
u Duracin media de la menstruacin: 4,7 das

El 89% de los ciclos duran 7 das o menos.

u Prdida promedio de sangre por ciclo: 35 ml (20-60 ml).

u CaractersMcas fundamentales:
u Ciclicidad
u Regularidad
u Espontaneidad

NOMENCLATURA DE LOS TRASTORNOS MENSTRUALES

u

La expulsin anormal de sangre uterina puede tener diversos patrones :

u

Genitorragia: sangramiento genital sin precisin del origen (vulvar, vaginal o uterino).

Metrorragia: sangrado procedente del tero, no asociado al ciclo menstrual.

Menorragia: menstruacin que se exMende ms de 7 das o mas de 80 ml por ciclo. Regular.

Menometrorragia: menstruacin que se exMende ms de 7 das y ms de 80 ml por ciclo. Irregular.

Hipermenorrea: Menstruacin que excede los 80 ml.

Hipomenorrea: menstruaciones regulares muy escasas (<20 mL) o de 1 da de duracin.

Oligomenorrea: ciclos menstruales de ms de 35 das, pero menos de 90 das.

Polimenorrea: ciclos menstruales de menos de 21 das.

CAUSAS DE SANGRADO GENITAL

ANORMAL
u

SIEMPRE SE DEBE DESCARTAR SI EL SANGRADO ES EXTRAUTERINO

u

CERVICAL

VAGINAL

VULVAR

ANAL

VIA URINARIA

CAUSAS DE S.U.A
u

FIGO en el 2011 por consenso, introduce un nuevo sistema de clasicacin

para el SUA (PALM-COEIN)

ESTRUCTURALES

NO ESTRUCTURALES

PALM
POLIPOS
Los plipos se categorizan como presentes o ausentes, denidos por uno o la combinacin de
ultrasonido y la imagen histeroscpica con o sin histopatologa
ADENOMIOSIS
DiagnsMco ultrasonogrco. Ecogenicidad miometrial heterognea difusa. Union endometrial
indenida. tero globular y/o asimtrico sin relacin con miomas.
LEIOMIOMA
La mayor parte de los leiomiomas (broides) son asintomMcos y frecuentemente su presencia no
es la causa de queja de sangrado uterino anormal.
MALIGNIDAD E HIPERPLASIA
Poco comunes en edad reproducMva. La hiperplasia alpica y la malignidad son importantes causas
potenciales de hallazgos relacionados con sangrado uterino anormal. Este diagnsMco debe considerarse en
quienes puede haber factores predisponentes,como obesidad o un antecedente de anovulacin.

COEIN
COAGULOPATA
Engloba el espectro de trastornos sistmicos de la hemostasia que puede causar SUA. 13%
pacientes.
TRASTORNOS OVULATORIOS
Estas manifestaciones se relacionan con la ausencia de una produccin cclica y predecible de
progesterona
ENDOMETRIALES
Cuando el SUA sobreviene de menstruaciones predecibles y cclicas, sugerentes de ovulacin
normal y ausencia de otras causas denibles,el mecanismo es probablemente un trastorno
primario que reside en el endometrio.
IATROGNICAS
Ocurre durante el uso de la terapia con esteroides gonadales exgenos como el levonorgestrel
NO CLASIFICADAS AUN
Algunos ejemplos de esta categora podran incluir las malformaciones arteriovenosas y la
hipertroa miometral.

CAUSAS DE S.U.A
u

ES IMPORTANTE SIEMPRE CONTEXTUALIZARSE EN EL RANGO ETARIO DE LA

PACIENTE

NEONATOS
CADA NIVELES
DE ESTRGENOS

PREMENARQUIA
C. ETXRAO
TRAUMA,
ABUSO SEXUAL
INFECCIONES
TUMOR
OVRICO

POSTMENARQUIA
INMADUREZ EJE
HHO
DISFUNCIN
OVULATORIAS
STRESS
EMBARAZO
INFECCIN

EDAD FRTIL
DISFUNCIN
OVULATORIA
EMBARAZO
CNCER
P.A.L.
INFECCIN
ENDOCRINAS

TRANSICIN
MENOPUSICA

MENOPAUSIA

ANOVULACIN
POLIPOS
MIOMAS
ADENOMIOSIS
CNCER

ATROFIA
ENDOMETRIAL
POLIPOS
CNCER
TRH

EVALUACION DE LA PACIENTE CON S.U.A.

u

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO

LABORATORIO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

MANEJO: EVALUACIN INICIAL

u

1 EVALUACIN DEL ESTADO HEMODINMICO DE LA PACIENTE

2 CONTEXTO CLNICO: EDAD DE LA PACIENTE Y SOSPECHA DE PROBABLE ETIOLOGA

3 PACIENTES EN EDAD FRTIL: EMBARAZO? METRORRAGIA DEL I, II, II

TRIMESTRE?

4 HISTORIA CLNICA
u

DETERMINAR FUR, PATRN DE SANGRADO

SINTOMATOLOGA ASOCIADA, FACTORES PRECIPITANTES (TRAUMA, POSTCOITAL)

AM, AQx, MEDICAMENTOS (ALT COAGULACION, ALT FUNCIN ENDOCRINA)

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTTRICOS, MAC

FR CNCER ENDOMETRIO U OTROS, HISTORIA FAMILIAR

HBITOS, ETC

EVALUACIN: PATRN DE SANGRADO

u

CAUSAS DE SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE O PROLONGADO

LESIONES
ESTRCUTURALES
MIOMATOSIS
ADENOMIOSIS
POLIPOS
ENDOMETRIALES

NEOPLASIAS
H. ENDOMETRIAL
C. ENDOMETRIAL

COAGULOPATIAS
ENF. VW
TROMBOCITOPENIA
TACO
HEPATOPATIAS

OTROS
ENDOMETRITIS
DIU
HIPERESTROGENISMO
ENDOMETRIOSIS
HIPOTIROIDISMO

EVALUACIN: PATRN DE SANGRADO

u

CAUSAS DE SANGRADO INTERMENSTRUAL

NEOPLASIAS
BENIGNAS
POLIPO CERVICAL
POLIPO
ENDOMETRIAL
ECTROPION
MIOMAS
QUISTES SEBACEOS,
CONDILOMAS
ADENOSIS
VAGINAL, POLIPOS
VAGINALES, ETC

CANCER
UTERO
CERVIX
VAGINAL Y VULVAR

INFECCIOSAS
CERVICITIS
ENDOMETRITIS
ITS
VAGINITIS

MEDICAMENTOS
ACOs

EVALUACIN: PATRN DE SANGRADO

u

SANGRADO IRREGULAR (DISFUNCIN OVULATORIA)

u

SOSPECHAR EN PACIENTES CON SANGRADO IRREGULAR Y AQUELLAS EN LOS

EXTREMOS DE EDAD REPRODUCTIVA (POSTMENARQUIA, TRANSICIN
MENOPUSICA)

DISFUNCIN H-H

INMADUREZ DEL EJE

TCA, EJERCICIO, STRESS
HIPER PRL
AMENORREA POR LACTANCIA
TU SNC
KALLMAN
TU, TRAUMAS, RADIACION
PITUITARIA, SHEEHAN
ETC

OTRAS DISFUNCIONES
SOP
HIPO/HIPERTIROIDISMO
TU PRODUCTOR DE
HORMONAS (OVARIO, GL SR)
ERC, HEPATOPATIAS
HSC
FALLA OVARICA PREMATURA
TURNER
SD INSENSBILIDAD
ANDROGENOS

MEDICAMENTOS
ACO
AP Y ANTIDEPRESIVOS
CORTICOIDES
QUIMIOTERAPIA

MANEJO: EVALUACIN INICIAL

u

HC: ES EL TERO LA FUENTE DEL SANGRADO?

u

Descartar sangrado desde tracto genital inferior, vas urinarias o tracto

gastrointesMnal (TGI)

u

Tracto genital inferior: volumen de sangrado (abundante, manchas, spozng, leve, etc);
color (caf v/s rojo); postcoital; examen plvico (sensibilidad, masa anexial, etc)

Vas urinarias o TGI: sangrado post miccion o defecacion, mancha papel, persiste sangrado
con uso de tampn; ex sico (inspeccin), sangre oculta en deposiciones, etc.

5 EXAMEN FSICO
u

SIGNOS VITALES (SANGRADO AGUDOS, INESTABILIDAD HEMODINMICA)

EXAMEN GENERAL ENFOCADO EN ETIOLOGAS DE SUA, SIGNOS DE ANEMIA

EXAMEN PLVICO, ESPECULOSCOPIA, TV

MANEJO: EVALUACIN INICIAL

u

6 LABORATORIO INICIAL
u

BHCG, HEMOGRAMA (Hto, Hb), P. COAGULACION (EN CASO DE SOSPECHA CLINICA)

7 EVALUACIN ADICIONAL EN BASE A LOS HALLAZGOS ANTERIORES

u

IMGENES CON SOSPECHA DE PATOLOGA ESTRUCTURAL: ULTRASONIDO,

HISTEROSONOGRAFIA, HISTEROSCOPA

Bx ENDOMETRIAL

PAP

PLAQUETAS, FACTORES DE COAGULACIN, TSH, PRL, ANDROGENOS, ETC..

TEST PARA DESCARTAR SANGRADO CERVICAL (CULTIVOS PARA CERVICITIS, PAP, ETC)

TRATAMIENTO
u

EL TRATAMIENTO VA A DEPENDER DE LA ETIOLOGIA DEL SANGRADO.

SE DEBEN CONSIDERAR MULTIPLES FACTORES PARA EL MANEJO (MDICO VS

QUIRRGICO)

u

INESTABILIDAD HEMODINAMICA

EDAD

DESEO DE EMBARAZO

PARIDAD CUMPLIDA

CONTRAINDICACIONES DE ACO

DISPONIBILIDAD DE RECURSOS

ENTRE OTROS

MANEJO AGUDO
u

SANGRADO AGUDO SEVERO

u

ESTABILIZACION HEMODINAMICA

SE DEBE ADMINISTRAR ALTAS DOSIS DE ESTRGENOS

u

ESTRGENOS CONJUGADOS 25 mg C/4 HRS EV

ESTRGENOS CONJUGADOS 2.5 mg C/8 HRS VO

VALERATO DE ESTRADIO 20-40 mg IM

*SE DEBEN ADMINISTRAR ANTIEMTICOS.

CON PACIENTE ESTABLE SE DEBE BUSCAR ETIOLOGA DEL SANGRADO

DESPUS SE DEBE DEJAR CON ACO ORALES CON DOSIS MENORES

u

MINIMO CON 30 ug DE EE, 1 COMPRIMIDO AL DIA POR 21 DIAS.

METRORRAGIA DISFUNCIONAL
u

Despus de descartar las causas orgnicas de metrorragia anormal descritas, se

uMliza el trmino sangrado uterino disfuncional (SUD)

50% de las mujeres con expulsin anormal de sangre tendrn SUD

SUD anovulatorio v/s SUD ovulatorio.

Se sabe que del 80 al 90% de los casos de DUB se acompaan de anovulacin.

En esta forma, los episodios hemorrgicos son irregulares y es frecuente observar

amenorrea, metrorragia y menorragia.

MANEJO DE METRORRAGIA
DISFUNCIONAL: OPCIONES TERAPUTICAS
u

1. AINES
u

A. Mefenmico 500 mg c/8 hrs al iniciar menstruacin x 5 das

Naproxeno 550 mg el primer da y 275 mg al da por los das de duracin

Ibuprofeno 400 mg al da por la duracin total de la menstruacin.

2. ACO COMBINADOS (mnimo 30 ug de EE)

u

Con sangrado menstrual abundante. 1 comprimido cada 8 hrs hasta cese de la hemorragia (o
disminucin considerable). Mnimo 24 hrs. AnMemMcos en caso de nauseas y vmitos.

Despus se debe ciclar con ACO diario (21 dias)

3. PROGESTAGENOS ORALES (uMl en SUD anovulatorio)

u

NoreMndrona 5 mg cada 8 hrs por 10 dias.

MPA 10 mg/dia por 10 dias.

Frenan el crecimiento. Al suspenderlos ocurre una descamacin organizada

Largo plazo: noreMndrona 5 mg cada 8 hrs los dias 15-26 del ciclo.

MANEJO DE METRORRAGIA
DISFUNCIONAL: OPCIONES TERAPUTICAS
u

4.ESTRGENOS CONJUGADOS (episodios agudos)

5. DIU MEDICADO (LNG)

u

AnMconcepMvo, disminuye sangrado, ecacia a los 3 meses de 74-97%

6. Ac. TRANEXMICO (ANTIFIBRINOLTICO)

u

Ecaz con baja RAMs.

2 comprimidos 650 mg cada 8 hrs mximo por 5 das durante la menstruacin.

7. ANLOGOS DE GnRh (generan un hipoestrogenismo)

u

Tratamiento mximo por 6 meses (induce amenorrea)

Sntomas menopusicos y alteraciones osteomusculares.

8. ANDRGENOS (efecto hipoestrognico e hiperandrognico)

u

UMl en sangrado abundante.

Danazol 100-200 mg por da

GesMnona 2,5 mg cada 3 a 4 das.

RAMs signos de hiperandrogenismo

MANEJO DE METRORRAGIA
DISFUNCIONAL: OPCIONES TERAPUTICAS
u

9. EMBOLIZACION DE LAS ARTERIAS UTERINAS

u

Miomas uterinos en pacientes que manejo mdico no ha sido ecaz.

10. CIRUGA
u

Legrado con dilatacin: efectos temporales. UMl cuando sangrado no cede con manejo
mdico.

Ablacin endometrial: destruccion endometrial. Se induce amenorrea. Laser,

radiofrecuencia, electricidad, etc.

Histerectoma: tratamiento ms ecaz contra las hemorragias.

METRORRAGIA EN LA POSTMENOPAUSIA
u

Ocurre ms frecuente en el primer ao tras el diagnsMco de menopausia y se

reduce considerablemente hacia los 3 aos de sta

La TRH combinada (estrgenos + progesMnas) aumenta por s misma el riesgo de

sangrado durante el primer ao de uso, aunque no aumenta el riesgo de cncer
ni hiperplasia endometrial.

Causas mas frecuentes:

Endgeno: atroa endometrial

Exgeno: uso de E en TRH

Causas malignas son poco frecuentes pero se DEBEN descartar.

CAUSAS DE METRORRAGIA
POSTMENOPAUSIA
u

Atroa endometrial
u

Plipos endometriales:
u

3ra causa en frecuencia. Proliferacin anormal de glndulas endometriales por niveles elevados de estrgenos endgenos (TRH sin
progesMnas; en pacientes ms jvenes, SOP y obesidad) y falta de eslmulo progestaMvo. Es un precursor del cncer endometrial.
Mayor riesgo ocurre cuando hiperplasias complejas y con aMpias. Manejo depende de presencia de aMpias, edad, deseo de paridad,
etc

Miomatosis
u

2da causa en frecuencia. Crecimiento endometrial focal de eMologa desconocida revesMdo de epitelio endometrial. Puede
esMmularse su crecimiento con TRH o uso de tamoxifeno. 1% puede malignizar. Tratamiento quirrgico (resectoscopa) en
sintomMcos.

Hiperplasia endometrial
u

secundaria al hipoestrogenismo

Poco frecuente como causa de sangrado. La aparicin de masas miometriales debe hacer sospechar la presencia de sarcomas.

Neoplasias
u

representan solo 5% de los casos pero por su gravedad deben descartarse. La metrorragia postmenopusica es uno de los
principales signos clnicos del cncer de endometrio, pero puede asociarse tambin al sarcoma uterino, cncer de ovario o de tuba.

MANEJO METRORRAGIA
POSTMENOPAUSIA
u

Ecogra]a transvaginal:
u

Endometrio 4 mm: Mene alto valor predicMvo negaMvo para neoplasia.

Endometrio > 4 mm: evaluar la presencia de plipos (pueden no verse con precisin, el
estudio ms apropiado es la histerosonograa), hiperplasia endometrial y cncer de
endometrio.

Histerosonograa: evaluacin ecogrca de la cavidad uterina llena de lquido para

contrastar mejor al plipo. Si no se observa plipo, debe realizarse biopsia
endometrial. Si se observa, debe resecarse mediante histeroscopa.
Biopsia endometrial (BEM). Todo sangrado anormal en la postmenopausia debiera
ser biopsiado (Pipelle). Sobre todo si: grosor endometrial > 4 mm, endometrio
hiperecognico difusa o focalmente, visualizacin inadecuada del endometrio a la
ecograa o sangrado persistente.
Estudios complementarios: Pap, debido al peak bimodal del cncer cervical (35-39 y
60-64 aos).

CONCLUSIONES
u

El sangrado uterino anormal cons1tuye uno de los principales mo1vos de

consulta ginecolgica (15%).

Cuadro ginecolgico comn que puede afectar a mujeres de todas las edades.

Ante cualquier evaluacin por SUA se debe descartar causas extra uterinas y
embarazo.

Contextualizarse segn rango etario.

Un gran porcentaje de pacientes con SUA se debe a disfuncin ovulatoria, por

ende se deben conocer las causas y su manejo agudo.

Gracias