TANDA BUKTI PENGAJUAN PENDAFTARAN PPDB

SMA TAHUN PELAJARAN 2016/2017

TAHAP 1 JALUR UMUM

DKI

BIODATA CALON PESERTA DIDIK BARU

Nomor Pendaftaran

A0036084

Nomor Ujian Jenjang Sebelumnya

03-307-246-3

Nomor Induk Kepe ndudukan (NIK)

3173011003010003

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

17851901

ADE TIRTA ADRIANTA

Tempat , Tanggal Lahir

JAKARTA, 10 March 2001

Jenis kelamin

Laki - Laki

Sekolah Asal

SMP Negeri 205 Jakarta

Nama Calon Peserta Didik Baru

Sesuai Dengan (SHUN/DNUN)

Nama Calon Peserta Didik baru &

Alamat Tempat Tinggal Sesuai KK

ADE TIRTA ADRIANTA & JL H MUH RAHUM NO 25

:

Kecamatan : CENGKARENG
Kelurahan : DURI KOSAMBI

Asal Calon Peserta Didik Baru

DKI

Nama Orang Tua Wali

ASMIDAR NASUTION

NILAI MATA PELAJARAN

Mata Pelajaran

B. IND

Nilai

68

MAT

IPA

65

60

KETERANGAN TAMBAHAN
Nama Pendaftar

Ade Tirta Adrianta

Nomor Handphone

081319030873

No. Akte Calon Peserta Didik Baru

3874/U/JB/2001

B. ING
58

disekolah terdekat/tujuan dengan melampirkan dokumen sebagai berikut :

a. Photo copy kartu keluarga dan menunjukan aslinya;
b. Photo copy akte kelahiran atau surat keterangan laporan Kelahiran dari kelurahan;
c. Bukti Pendaftaran (ASLI) dari sistem.
2. Pastikan data yang diinput sudah benar, karena data tidak dapat dirubah, jika tidak sesuai silahkan
3. CPDB Domisli asal LUAR DKI jakarta hanya dapat mengikuti PPDB TAHAP 1 jalur umum.
4. CPDB yang tidak melakukan verifikasi sesuai dengan jadwal dan waktu yang telah ditetapkan,
dapat melakukan verifikasi pada tahap berikutnya.
Tanggal Cetak : 15-06-2016 13:41:47

251

TANDA TANGAN
ORANG TUA

1. Tahap berikutnya, CPDB melakukan verifikasi pendaftaran sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

mendaftar kembali dan lakukan verifikasi menggunakan bukti pendaftaran yang benar.

JUMLAH