Anda di halaman 1dari 44

PEDOMANPELAPORAN NsrDEilKESELAMATAffPASTEN ilKP)

{PATIENT SAFETYINCIDENTREPORT}

$*KP-Rs

PEDOMANPELIqPORAN

INSIDENKESELIM/ATAUPASIEN(lKP)

(PAflENT SAFETYINSDENTnercnr)

Komite KeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS)

2007

I(ATAPENGANTARPENYUSUN

KeselamatanPasiensaatini sudah menjadi issueglobal sejak laporan IOM /

InstituteofMedicine,AmerikaSerikatpadatahun2(X)0,yangmenyatakanbahwa'TO

ERRIS HUMAN, BuildingaSaferHealthSystem".

PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali

Program

KeselamatanPasienRumah Sakit denganmembentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah,Sakit/ KKP-RSpadaL Juni 2005sebagaihasil RakerPERSIMaret2005di Surabayayang kemudian diikuti deng,rn pencan.rnganGerakan KeselamatanPasien Rumah Sakit oleh Menteri KesehatanDr.dr. Siti Fadillah Supari, Sp.lP.(K)pada21

Agustus 2005dalam SeminarNasional PERSIdi |akarta.

PanduanNasional Keselamatan

Pasien Rumah Sakif' pada Maret 2005,unfuk memberikan acuan pada sistem peldporan insiden, maka KKP-RS Bidang I kemudian menlrusun "BukuPedoman'

Pelaporan Ingiden Keeelanatan Pasien" yang berisi panduan pelaporan insiden

baik secarainternal (I-aporan ke Tirn KP di rumah sakit) maupun keKIG-RS).

dapat

digunakan ui:rtuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke

SetelahDEPKES-PERSI-KARSmenyusun'Tuku

eksternal (hporan

Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini

Komite KeselamatanPasienRumah Sakit

jakarta, SeptemberZX)7

TimPenyusun

gi're'rgIKKP-RS

KataSambutan Kstua PERSI

Seperti yang kita fahami bahwa nafas dan Patient Safety adalahbelaiar (Iearning)

dari KTD yangleriadi

kejadian serupa tidak akan terulang kembati, baik di tempat/unit yang sama maupun

diiempaVunityang lain di satu Rumah Sakit,bankan di rumah- sakityanglain.

dimasa lalu untuk- selaniutnya

disusun langkah-langkah

agar

Proses pembelaiaran

ini bukan

sesuatu yang sederhana, karena dimulai

dari

sampai

proses peliporan

ditu-ok"tt akar masalahnya sebagai dasar untuk mendisain ulang suafu sistem sehingga tercapai suatu aquhan pasien yang lebih aman di Rumah Sakit'

suatu siklus tersebut, dapatlah kita

mengerti

yang menjadi awal penggerak

kejadian, dilanjutkan

dengan analisis dari laporantersebut

Kalaukita

perhatikanproses

yangmerupakan

bahvr" se"ongguhnya

selaniutnya.

sistem pelaporanlah

.r11tol p-""s

Sisiem Pelaporan menjadi

detak jantung

dari kegiatan Pa-

tient Sifety.Olehkarenaitudiperlukansuatusistempelaponnkejadianyangterpercaya

sebagai bahan untuk

dan balu

Atas dasar tersebut di atas, saya menghargai upaya KPPRS menyusun buku pedoman pelaporan insiden ini,yang dapat dipergunaka:r seb,agaiacuan bagi rumah -sakit

KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun

pelaporan ke fEnSf CXppRS). Tentu saia sistem pelaporan ini akan selalu dikaji secara

petilaitagareelalu up to datesesuaiperkembanganptogtamPatient Safetybaik nasional, regional maupun internasional-

agar mudah

dianalisis

penganbilan

keputusan'

naupurrpelaporan

Harapan

saya dengan

adanya buku

pedoman

ini

akan lebih

meningkatkan

motivasirumah

Patient Safety.

sakit dalam melaksanakan

kegiatan-kegiatan

yang terkait

dengan

saya ucapkan

pedomanini.

qelamat kepada

KPPRS yang telah berhasil

men5rusun buku

SAI^AMPATIENTSAFETY

PERHTMPSNAN RUMAH SAKIT SELIIF{JHINDONESIA

tv

Ilr. Adib Abauffah Yah{AJMARS

KetuaU;rrum

-.**gSEi

KataSambutan Ketua KKFRS

Salahsatu program utama dalam penerapanKeselarratan PasienRumah Sakit

adalahpelaporan Insiden KeselamatanPasien.Pelaporan ini akan menggerakkan

berbagai

penemuanberbagaipenyebab,konstruksi solusiny4 implementasi "best practice" dst- Fehporan insiden danpmses-proseslaniutan tsb merupakan iawaban yang oalin$ tepat terhadap keberadaan KTD / KNC, sehingga di waktu yang akan datang aiharaptan statistik KTD / KNC ini dapatditekarl dan lebih utama lagi terlaksarranya

asuhan pasien yang lebih aman. Prosesyang bergerak spiral tanpa uiung ini

merupakan iawaban terhadap,pernyataan dalam Editorial BMf / British Medical

Ioumal GW 2Ml$?zX2ffit:oErrors

proseslaniutan seperti analisis terhadap insiden dan akibat-akibatny4

will nann dtsappear from medicalpractice

-".

Oleh karenanya sebagaikelaniutan penerbitan buku PANDUAN

NASIONAL

SAICT (DEPKE$P€RSI-KARS AN6), KKP-RS

KESELAMA'TAN PASIEN RUMAH

menerbitkan PedomanPelaporanInsiden Keselamatan Pasienagardapat meurbantu

rumah sakit mengembangkan

laponn lnsiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh

KTD / KNC dan solusinya yang pada gilirannya bagi rumah sakit di selumh nusantera.

peta nasional

sistearpelaporan insidennya serta iuga mengirimkan

digunakan untuk pembelaiaran

fakarta, September1xn KomiteKeselamatanPasienRur"ahSakit

Dr. Nico d Luncnta KNefro, MM

'

Ketua

DAFTARISI

Kata Pengantar Pen5rusun

Kata Sambutan Ketua PERSI

Kata SambutanKetua

Daftarlsi

KKP-RS

BAB I

Pendahuluan

1.

2.

Tuiuan

Definisi

BABII

Pdaporanlnciden

1.

2. Alur Pelaporan Insiden

AlurPelaporan Insiden Ke Tim Kp di RSOnternd)

Kes€lamatanPasienke KKP-RS

Gt<stemal)

BAB m

AnaliaisMatdkaGndingRlsiko

BAB Metuniuk

Pengisian l^aporaa Inoiden Kec€lamatan pasim

1. DataRumhhSakit

2.

DataPasien

3.

RincianKejadian

4.

Kategorilnsiden

g.

dlatisis

Penyebab dan Rekomendasi

BAB V

Larcpiran:

Penutup

1.

TimPenyusun

2-

Fonnulirlaporanlnsidenlnternal

3.

Formulirlaponn

Insiden KeselamatanPasien (Ekstemal)

4.

AlurPelaporanlnsidenKeselamatanPasien

5.

PengurusKKP-RS

vl

Halaman

ru

ry

v

vi

1

t

.,

5

7

11

1_2

1.2

1.5

23

28

Zg

30

32

36

37

=.*J

BABI

PENDAI{ULUAI\I

Tidak

perlu

diragukan

lagi pernyataan Sir Liam Donaldsory

Chairrnan

WHO

World Alliance forPatient Safetypadatgl2Mei200Tketika meresmikan'Trline Life-

Saving Patient Safety Solutions"

"Patient safet5ris now recognized as a priorityby health systems around the world."

Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatuprioritas dalampelayanan

Di lndonesi+ setelah pada bulanJuni s/d Agustus 2006PERSI, KKPRS, KARS dan

DeparternmKesehata&b€keriasanraderrganBectunDickinsorgnelakukan "Roud Show" sosialisasi prognm Keselamatan Pasien di 12 kota dihadapan total t161rumah sakit,

terlihat bahwa Keselamatan Pasien mulai menjadi prioritas di beftagai mmah sakil

berbagai program Keselamatan Pasien: mulai dari

di WHO Collaborating

Centre for Patient Safety :

kesehatan

Rumah sakit dapat memilih

upayaklasikKeselamatanPasiensepertimeningkatkanpmgrampengendalianinfeksi di rumah sakit dengan program "hand hygiene",program K3 RS (versi KARS yaitu KeselamatanKerjaKebakamndanKewaspadaanButcana),lnformed Consent,Safe Blood Transfusiondsb.NamunsebailcnyarumahsakitmenerapkanKeselamatanPasiendalem lingkupKerangkaKeriaKomprehensif (KKPRS)yaituselainupayaklasik, jugaupaya baru seperti penerapan TLangkah KeseiamatanPasien, StandarKeselama*.anPasien-

Disamping itu juga upaya diagnostikterhadap laporan Insiden Keselamatan Pasierr

(IKP) dan yang terakhir

perraharnan

taksonond

/ klasifikasi

Keselamatan

Pasien-

Salah satu pmgram

yang menjadi

dasar Keselamatan

Pasien adalah menekan

/

merrurunkaninsidenKeselamatanPasienbesertaKTD/KNCBukuPedomanPelaporan IKP ini dengan tujuan umum: Menurunnya Insiden Keseiamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasiery akan menuntun

rumahsakit4alemupayamenyusunSistemPelaporanIKP,denganderrren+lerrrenAIur

Pelaporan (Bab II), Analisis Matrix Grading Risiko (Bab ltr) Petunjuk Pengisian Laponn IKP(BabI.V},sertafomratFornrulirl-aporanlKPbaiklnffiralmaupunExEnalkeKKPRS.

Dengan

penerapan

sistem pelaporan

IKP maka rumah sakit dapat menjawab

secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat

rnendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "saie" / aman dibandingkan tahun yang lalu ?

PedomPelaponn

InsidenKeselamtanPasien(IKP)

| (Patienl Safety lncitlent

Report)

1. TUJUAN PEI.APORANINSIDENKESELq|I/LATAIVP/\SIEN

a. TuiuanUmum:

Menurunnya Insiden KeselarnatanPasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mufu pelayanan dan keselamatan pasien.

b. TujuanKhurus:

1)

RumahSakit(Internal)

a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit.

b) penyebab insiden keselamatan pasien sarnpai pada akar

Diketahui

masalah

c) Didapatkannya

pembelaiaran

untuk

perbaikan

asuhan kepada

pasien

2)

KKP-RS(Eksternal)

a) riata/peta nasional angka insiden keselamatan pasien

Dipemlehnya

(KTDdanKNC)

b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.

c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di lndonesia.

2. DEFINISI

1. KesetamatanI Safety

Bebasdari trahayaatauri siko (hazard I

2-

3.

HazarillBahaya Adalah suatu 'Keadaaa, Perubahan atau Tindakan' meningkatkan risiko pada pasien. a. Keadaan

yang dapat

h

Addah serqua faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu

""eridiwa l(eaetmalan Pafrrnl P atiantsafetyoent, Agent Agent Adalah substansi,obyek atausistemyang nenyebabkan

atauPersonall'

perubahan

HarmlCrdcla Danpak yang teriadi akibat gangguan stmktur atau penurunan fungsi tubuh

dapatbempa fisilq psikologis dan sosialYang terurasr;cr.Harm/Cederaarlalah:

'?enyakit

C-edena @

Pendenitam,Cacad danKematianl

2

Kcmitc

Kechuten

Psim

Rumh

Sakit (KKP-RS)

,.*af

a. Penyakit/Disease

Distunpi

fisik ataupsikis

b. Cedenllnjury Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/ keadaan

c. Penderitaan/Suffering Pengalaman/ gejda yangtidak menyenangkanternasuk nyeri, malaise, nrual muntah, depresi,agitasidan ketakutan

d. Cacad/Disability Segalabentuk kerusakanskuktur ataufungsi fubuh" keterbatasanaldifitas dan atau restriksi dalam pergaulan social yang berhubungan dengan har my ang terjadi sebelumnya atau saatini.

"'

4-

Keeelamatan Pasien / Pati ent S $ety Bebas,bagi pasierUdari hannlcedera (penyakit, cederafis r- psikologis, sosial, penderitaan,cacad,kematian dll) yang tidak seharusnyaterjadi ataucedera yang potensial,terkait denganpelayanankesehatan.

5.

KeeelamatanPagim kS lHospital Patient Safety

Suatusistemdinana rumah sakit membuat asuhanpasienlebih aman.Hal

ini termasuk: asesmenrisiko; identifikasi

dan pengelolaan hal yang

berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden;

kemarnpuan belafar dari insiden dan tindak

laniutnya sertaimplementasi

solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistemini mencegahteriadinya

cederayang <lisebabkan oleh kesdahan akibat mdaksanakan suatu tindakan atau tidak meng;ambil tindakan yang seharusnya diambil.

6.

Iilsidm Keselamatan Pasien (IKn I Patient safety incident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cederayang tidak sehanrsnya teriadi.

7.

Keiadian Tid:kDihanpkan

(KfDl

I Adoerseeoent

Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cederapada pasien akibat melaksanakan suatutindakan atautidak mengambil tindakan yang sehamsnyadiambil, dan bukan karena penyakit dasarnyaatau konrlisi pasien-Cederadapat diakibatkan oleh kesalahanmedis ataubukan kesalahan medis karenatidak dapatdicegah.

8.

Kejadian Nyarie cedera (KNC) /Nea t ,niss Suatukejadian akibat melaksanakansuatutindakan ( commission)atautidak mengambil tindakanyangseharusnyadianbil (omission),yang dapatmencederai pasierytetapi ceden seriustidak terjadi, karma "keberuntungan" (mis., pasien

PcdooenPelaporan

InsidenKeselanratenPasisr(Il(P)

| (patiffit

Safety incitlent

Rt?ort)

3

terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena

"pencegahan" (suatu obat dgn overdosis lethal akan diberikran,tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannyasebelumobatdiberikan), atau"peringarran" (suatu obat dengang overdosislethal diberikan, diketahui secaladini lalu

diberikan

9.

Laporan Insiden RS (Internal) Pelaporansecaratertulis setiapkejadian tidak

diharapkan O(TD) ataukejadian

nyaris cedera (KNC) yang menimpa pasien atau keiadian lain yang menimpa kelualga pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakiL

10.

I-aporan Insiden Keaelamatan Pasien KKP-RS (Eket€rnal) :

Pelaporan secaraanonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang teriadi pada PASIEN, telah dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya.

1L

FallcKmlribub'r

Adalah keadaan, tindakan,

atau pengaruh yang berperan dalam

neningkatkan risiko suatu kejadian (misa}:ya pembagian sesuaikebutuhan).

tugas yang tidak

 

Contoh:

 

a.

Faktorkontributor diluarorganisasi (eksternal)

b.

Falfurkonfuibutor dalamolganisasi (intemal) mis, tidak adanyaprosedur,

c

Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team- work ataukomunilcasi)

A

Faktorkontributoryangberhubungandengankeadaanpasien.

tiL

Anelicie rflar

Mearlh/

noot CeuccAnefycia {RCA)

Addah

berkontribusi

l,conologis kejadian menggunakan prtanyaantcn4d

sual'u proses b€rutang yang sistematik dimana faktor-faktor

delarr suatu insiden diidentifikasi

yang

dengan merekonstruksi yang diulang hiogg.

nerreurukan akarperryebabnyadan penidasannya Pertanyaan'km@hanrs dihnyakan hingga tim investigatormendapatkan fakt+ bukan hasil spel<ulasl

4

Komiie Kcrdrnretrn

PeaierrRunah Sekit KKP-RS)

,., '

,.'."'

BABiI

Banyak metode yang figunakan untuk mengidentifikasi risiko, salahsatu caranya

adalah

dan sistemanalisis.Dapatdipastikan bahwasistempelaporanakanmengajaksemua orang dalam organisasiuntuk peduli akan bahaya/ polensi bahayayang dapat terjadi kepadapasien.Pelaporan iuga penting digunakanuntuk memonitor upaya pencegahanterjadinya error sehinggadiharapkan dapatmendorong dilakukannya' investigasilebih lanjuL

Mengapa pelaporan insiden penting?

r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran un'tuk mencegah kejad,'u yang samaterulangkembali.

mengembangkansistempelaporantnsidenKeselamatanPasien (IKP)

{.engan

Bagainar.a memulainya ?

" Dibuat suatu sistem pelapcran insiden di rumah sakit meliputi kebiiakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur'pelaporan yang harus disosialisasikan padaseluruh ka4'awan.

Apa yang hanrs difaporkan ?

- Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah teriadi, poiensial teriadi

ataupun yang nyaris terjadi.

Siapa yang membuat Laponn

.

Insiden ?

Siapasaiaatausemuastaf RSyang pertamamenemukan kejadian

Siapasajaatausemuastafyang terlibat dalam kejadian

.

Masafah yang dihadapi dale'rr l,aporan Ingiden

.

'

Laporan dipersepsikan sebagai"pekerjaan p erawa('

Laporan seringdisenbunyikan i underreport,karenatakut disalahkan.

Laporan sering terlambat

Bentuk laporanmiskin datakarenaadanyabudayablameculture

.

.

Pedom

P&pom

Imiden

Xeselemtan

Pesien (IKP) | ( Pat ien t Safety In ci denl Repor t )

5

Bagaimana cara membuat

Laporan insiden (In cident report)

Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari

- maksud, tuiuan dan manfaat laporan, alurpelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertianvang digunakan dalam sistem pelaporan dan caramenganalisis laporan.

1. ALURPEIAPORANINSIDENKETIM KPdi RS (lntemal)

L. Apabilaterjadisuatuinsiden (KNC/ KTD) di rumahsakit,waiib

segera

ditindaklaniuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.

2. Setelah ditindaklanjuti, segerabuat laporan insidennya dengan mengisi formulir Laporan insiden pa'da akhir iam keria / shift kepada Atasan langsung.

(Paling lambat?x2(

iam ); iangan menunda lap

3. setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung

pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen:

*'isoi/ Xepata Bagian / Instalasil Departemen / Unit, Ketua Komite lr{edis / KetuaICSMF).

Super-

4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.

5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut : (Pembahasan lebih laniut lihat BAB III)

6

Gradebiru

Grade hiiau

. Investigasi

maksimal

: Investigasi

sederhana oleh lminggu.

oieh

sederhana

Atasan

langsung,

waktu

Atasan

langsung,

waktu

maksimal2minggu

akar masalah / RCA 45 had akar masalah / RCA had.

6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi danlaporaninslden dilaporkan keTim KP di RS.

7. Tim KP di RS akan menganalisis kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah pedu dilakukan investigasi lanjutan RCA) dengan melakukan Regrading

Akar

8"

\olrrehensil

Grade kuning

Gnde

:aerah

: Investigaasi

/ Analisis

maksimal

/ Analisis

oleh Tim I(P di RS, waktu

: Investigaasi komprehensi{

oleh Tim KP di RS, waktu maksirnal45

Untuk grade Kuning / Merah, Tim KF di RS akan melakukan Masalah / Root CauseAna lvsis (RCA)

Analisis

Kmite

Kehmten

Pagim Rusuh

S*it

(IC<P-RS)

9.

10.

11

12.

13.

Setelah melakukan Rekomendasi untuk

RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan

perbaikan serta "Pembelajaran"

" Safcty alert" untukmencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Hasil RCA.,rekomendasi dan rencanakeria dilaporkan kepada Direksi

Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit keria terkait.

Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerianya masing- masing

Monitoring

berupa : Petuniuk

/

dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

J"(Al.rt,

Lihat Lampiran 4)

2. ALURPETAPORANINSIDENKESELAMATANPASIENKETIM KKP.RS (Eksternal)

1. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang teriadi pada PASIEN dilspslkan sleh Tim KP di RS (intemal) / Pimpinan RS ke KKP-itS dengan mengisi For:nulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.

2. Laporan dikirm ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke alamrt :

Pedom

Sekretariat

KKP-RS

d/a Kantor PERSI : [.

Boulevard Artha Gading

Blok A-7 A No.28, Kelapa Gading-|akarta Telp.(021) 45845303/304.

Utara 14240.

Pelaponn

Insidm

Keelanatan

Pasien

OKP) I (Patient

Safety lncident

RePort)

7

BABIII

AVATISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adaiah suafu metode analisis kualitatif

untuk menentukan

deraiat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan probabilitasnya.

a. Dampak(Consequences)

Penilaian dampak I atitat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).

b. Probabilitas / Frekuensi | lLikelihood

Penilaian tingkat

tersebut teriadi (tabel 2).

probabilitas / frekuensi

risiko adalah seberapaseringya

Pedlaian

Dampak

Tabel l

Kiinis

/ Kons€hrensi

I Seoerity

insiden

I

Komitt

K*leruten

Paien

Runeh

Sekit (KKP-RS)

 

Tabel 2

Penilaian

Probabilitas

/ Frekuensi

Setelahnilai DampakdanProbabilitas

diketahui, dimasukkan dalamTabel Matriks

Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands iisiko.

a. SKOR RISIKO

Cara menghitung

Untuk

1. Tetapkan frekuensi

2. Tetapkan

3. Tetapkanwarnabandsnya,berdasariranpertemuan antarafrekuensi dan dampak

Skor iisiko akan menentukan Prioritas risiko. fika pada asesmenrisiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yeng nilainya saana,maka untuk mcmilih prioritasnya, dapat menggunakan warna Bands risiko.

Skala prioritas

skor risiko :

menentukan

skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :

pada kolom kiri

dampak pada baris ke arah kanan,

Bands risiko

adalah:

Bands

Biru

:

Rendah / Low

Bands Kuning

:

Tinggr i High

Bands

tlijau

:

Sedang / Moderate Bands Merah : Sangat tingg / Extreme.

b. BANDS RISIKO

Bands risiko adalah deraiat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :

Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menenfukan Investigasi

yang akan dilakukan

: (tabel 3)

.

Batds BIRUdanHIJAU :

Investigasi sederhana

.

Bands KUNING dan MERAH

: Investigasi Komprehensif / RCA

WarueraruPS,

DIURUT KEBAWAII

NILAIDAMPAKYANG

DAN NILAI

PROBABILITAS YA,NG DIURUT KE

SAMPINGKANAN

PedomPelapom

Insiden Keselamtan

Psim

(IKP) |

(Palirnt

Safcty lncident

Reporl)

9

Probabilitaa

S:aget

fiiap

dryt

rJrdi

nin8Su/bulao)

5

Sctiag t riedf (bcbcrepe LrU/tbd

{

Moagbabri:di

(1<t

lenag

lvlhd

3

tcriedi

624blifthn)

2

Serg:l

hr.lg

65laliAhn)

1

tcdedi

 

Tabel3

Matrike

Grading

Risiko

fdl5 $ignifiL:n

1

Minor

2

E

E

E

E

EEil

E

E

E

@

@

Tindakan

Tabel 4

Besuai Tingkat

Moderat

34

Tinggr

TingSt

Tirrggr

E

E

danbands

Mayor

E

Ef

E

Tirtggr

TinffF

risiko

Contoh

: Pasien jatuh dari ternpat tidur dan meninggal,

RS X teriadi

pada 2 iahun yang lalu

kejadian

Katastropik

5

E

E

E

E

I

seperti ini di

Nilaidampak

5 ftatashopik ) karenapasienmeninggal

Nilaipmbabilitas

3(mungkin teriadi) karenapemah teriadi 2thn lalu

Skoringrisiko

5x3=15

WarnaBalds

Merah(ekshim)

*

Skoring warna Bands akan menentukan rangking prioritas risiko dan cara investigasi lebih lanjut, yaitu: Bands Biru dan Hiiau :

Investigasi SeCerhana,Bands Kuning dan Merah : Analisis Akar Masalah/RCA.

10

Komite

Keselmtan

Pasien R"ruh

Sakit(KKP-RS)

.,,s

BABIV PETUNJUK PENGlSl,,ANLAPOR/AN INSIDENKESELAM/ATAI\IPASIEN(lKP)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam:

a. Fonnulir Laporan Insiden (Internal )

Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu

maksimal 2x24 jam,l akhir iam ke4al shift. Laporan berisi: data pasie4 rincian

kejadian, tindakan yang dilakukan

dan penilaian

saatterjadi insiden, akibat insiden, pelapor

Lampiran

2)

grading. (Forrrulir:

b. Formulir Laporan insiden Keselarnatan Pasien (Eksternal)

Adalah Forrrulir

dan investigasi" (Formulir:

l^aporan yang dilaporkan

Lampinn

3).

ke KKP-RS

setelah diiakukan

analisis

PETUNJUKPENGI$AI{ FORMUUR|-AFORANtKP(tntemaldan

t

DATARUMAHSAKTT

1.

)enisRS

Dipilih

salahsatu sesuaijenis rumah sakit:

Ekstemai)

2. TipeRS Dipilih salahsatusesuaitipe rumahsakit:

3. Kapasitae tempat tidur

Pedomn

Pdaponn

Insidm

Keselmtan

Psia

(IKP) | ( Pat ien t Safety I nc iden t Repor t)

11

4. Pmpinsi(tokasiRS)

5. Tanggat Lapoftrn dikirin

IL DATAPASIEN

Identitas

ke KKp-RS

a.

Umur:

 

Pilih salahsatu:

D

0-l bulan

tr

> l bulan-1-tahun

tr

>ltahun-Stahun

tr

>5tahun-15tahun

tr

> 15 tahun -

30tahun

tr

> 30 tahun - 65 tahun

tr

> 65 tahun

b.

jeniskelamin:

 

c.

Penanggungbiayapasien:

4

pasien dirawat Tanggaldanjammasukrumahsakit:

datang,untuk berobatke poliklinik / UGD

IIt RINCIA\iIKEJADIAN

1.

Tanggal danwaktu

insiden

2-

insiden harusdilaporkan paling lamb atzx24iam ataupadaakhir i}n ketia / shift. Insiden

12

Komite

Kcselem:an

Pasia

Ruruh

Sakit (KKP-RS)

-.--,,**1

o

Pasienjatuh

o

Salah identifikasi

pasien

e

Salahpemberianobat

o

Salahdosisobat

o

Salahbagianyangdioperasidll

3.

Kronologisinsiden

insiden.

 

'

asumsi pelapor.

 

4-

Jenieinsiden Pilih salah satu:

5.

Orang pertana

yang melaporkan

Insiden

E

Dokter / Peralyat / Petugas lainnya

E

Pasien

E

Keluarga / Pendamping pasien

u

Pengunjung

D

l^ain-lain

.--

(sebutkan)

6. Keja,tianteriadipada

D

Pasien

E

Karyawan/Dokter

D

Pengunjung

E

PenCampingpasie:r/ keluarga

dilaporkaninternal ke Tim K3 RS.

7. Tempat/Lokasi

ditemukaninsiden

Mis. ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD

8. Insiden s€aueikasua penyakit / epesialisasi

PcdouranPefapom

lruidmKeseLrmatanPasim(IKP)l

(Patient Safetylncident

Reportl

13

menyebabkan insiden.

Mis. Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internist, dikonsul ke Bedah dengan suspect Appendicitis. Saat appendectomi terjadi insiden, tertinggal kasa,maka Penanggung iawab kasus adalah : Bedah.

9. Unit/Departenenyangmenyebabkan

insiden

Misalnya:

a. Pasien DFIF ke UGD, diperiksa laboratorium, temyata hasilnya saiah

interpretasi.

Insiden

salahhasil lab pada pasien DHF

lenis keiadian

KNC (tidak terjadi cedera)

Terrpat kejadian

UGD

Speeialisaai

Kasus Penyakit Dalam

Unitpenyebab

Laboratorium

b. Pasien anak berobat ke poliklinitg diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui

ke Farrnasi untuk

setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali menanyakan obat tersebuL

Insiden

Salah pemberian obat untuk pasien anak

]e'rrir keiadian

KNC (tidak terjadi cedera)

Tempat keiadian

Farmasi

Speeialieaei

KasusAnak

Unitpenyebab

Farmasi

Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi

Insiden

Salah bagian yang

dioperasi:

telinga kiri,

fenie kejadian

seharusnya kanan KTD (terjadi cedera)

Tempat kejadian

kamaroperasi

Speeialieaai

KasusTHT

Unitpenyebab

Instalasi Bedah

10. Akibatinsiden

D Kematian : jelas

E Cedera ilreversibel / cederaberat :

kehilangan fungsi motorilg sensorik atau psikologis secaraperrn.rnen mis. lumpuh, cacad.

14

Komite

Keselarutan

Pasien Rumh

Sakit KKP-RS)

D

Cederareversibel/ cederasedang:

kehilanganfungsi motorik, sensorikataupsikologistidak permanen:

mis.lukarobek

D

Cederarirrgan:

cedera/ luka yang dapatdiatasi denganpertolonganpertama tanpa harusdi rawatmis.luka lecet.

D

Tidak adacedera.tidak adaluka.

''

11. Tindekan yang dilalarken

sgeraeetelah keiadian

,"

dilakukan agarkejadian yang samatidak terulanglagi.

12. Tindakan dilalrrrkrn oleh

tl

tr

Bila dilakukan tiur :sebutkantimnya terdiri dari siapasaiamis. Dokter, perawat

Bila dilakukan petugaslain: sebutkanmis. Analis, asistenapoteker, radiografer,Bidan.

1il. Apakah keiadian yang eamaperrrah teriadi dr Unit Keria lain?

tl

Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.

D

Tindakan yang telah dilakrrkan

pada Unit kerja tersebut untuk

mencegah terulangnya kejadian yang sama. Ielagka&

IV.KATEGORIINSIDEN

Untuk mengisi kategori insiden, harus melakukan analisis daninvestigasi terlebih dahulu. Kategori insiden dibagi dalam tiga oagianyaitu :Lategori"komponen dan eubkomponen inoiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel 5)

Pedorren

Pelaponn

lnsiden

Kes€lamatan

Pasia

(IKD

| (Patient

Safety Incid.nt

Reporl)

15

Tabel5

Kategorilnriden

NO

KATEGORI

IUML

H

INSIDEN

KOMPONEN

 

SUBKOMPONEN

1

Pengdolaan

1.

Salah asesmenklinis /

 

kfinis

pemeriksaan tidak lengkap / inadekuat (m isassessrnenl.)

 

2.

Salah diagnosis (misdiaSrrosis)

 

Salah penatalaksanaan tindakan*a

 

l.

Terlambat melakukan tindakan

 

2.

Gagal urengontrol sehingga tertinggal benda asing

3.

Persiapantindakan tidak adekuat terjadi reaksi yang

 

tidak dapat diprediksi

 

4.

Persiapar,.tindakan adekuat tapi teriadi reaksi yang tidak dapat diprediksi

5.

Salah mengambil keputusan / kesimpulan untuk melakukan penatalaksanaan

 

/

tindakan

( mis j uilgement )

 

5.

Melakukan tindakan tidak sesuai prosedur / indi-t<asi

7.

Melakukan tindakan diluar kewenangan

6.

Salah melakukan tindakan / salah bagian yang dioperasi / terpotong

9.

Lain-lain

 
 

4.

Gagal monitoring

dan kajian

 

1.

TeriambaV gagal

 

selama perawatan*'*

 

rremperkirakan akibat yang tidak diharapkan dalan perawatan

 

2.

Gagal memcnitor / obseruasi setelah tindakan

3.

Perpanjangan waktu perawatan / LOS

4.

Tidak nelakukan monitor / observasi dalam perawatan

5.

Lain- lain

 
 

5.

Ppnghentian

yang tidak patut

 
 

atas asuhan pasien I abandonmen I

 
 

6.

I-i.-t.it

2.

Dolcmdei

l.

Informed conseflt tidakdilakukan/ tidak ada

 
 

2.

Pelanggaran kerahasiaan

 

3.

Catatan medis tidak

diisi

/

16

dicatat (termasuk instnrksi dokter)

Komite

Kelamtan

Puim

Rumah

Sakit filG-RS)

F,,

ll

t

I

{

{

J,

Pemerikgaan

Peiluniang

diagnostik

4. Komunilasi

5. Infeksi

Nqsokgniel

6. Femberian

Pedom

Obar

Pelapora

Insiden

4. Catatan medis tidak terbaca / salah baca

5. Catatan medis hilang

6. Salah menulis data di catatan medis / tertukar

7. Salah menulis hasil tes / pemeriksaan diagnostik

8. Tidak menulis hasil test / pemeriksaan diagnostik

9. Salah menulis identitas pasien /

nomor rekam medis 10.Tidak menulis identitas pasien / nomor rekam medis

1.

salah pemerik3aan / interpretasi hasil

 

2.

sampel hilang sampel tertukar

4.

sampel tidak dapat diperiksa karena salah cara pengambilan

5.

sampel rusak / pecah karena salah penyimpanan

6.

pemeriksaan tidak sesuai indikasi/ berlebihan

7.

Lain-lain.

1.

Salahinforrrasisaat komunikasi lewat telepon

 

2.

Salah informdirulirasi saat serah terima / operan

3.

Salah interpretasi informasi lisan / salah dengar

11.

Tidak

ada serah terima

5.

Lain-lain

1.

Flebitis

2.

Gagal dalam sterilisasi / kontaminasi alat

 

3.

Lain-lain

Insiden akibat obat

1.

Salahobat

 

2.

Salahdosis

3.

Salahlabel

4.

Salah orang

5.

Salah rute / cara pemberian

6.

Pemberian obat yang sebenarnya konhaindikasi

7.

Reaksi obat yang tidak diharapkan /Alergi

2.

Froses rnedikasi

1.

Peresepanobat

 

2.

lersiapan / Peracikan obat

3.

Pemberian obat

4,

Monitoring

pemberian cbat

Keselmtan

Paien

(IKPIl

(Patient

Safety lncident

Report)

17

Pemberian

TnncfuEi

8. Perileks

Pecien

9. Kccefakaan /

Paticrrt

Accidcats

10. AtrtMedig

11. Infra*ufrtr

72. Suob.rd:y.

18

1. PemeriksaanPre-transfusi

2. Penulisan permintaan Transfusi

3. PenyiapanTransfu:i

4. PemberianTransfusi

5. Kualitas dan penyimpanan kantong darah

6. Efek samping pemberian trans{usi

1. Yangmengacawkanl AgresiJ/ Abuse

2. Perilaku membahayakan sendiri

1. Terpeleset

Irhrh

diri

3. Tertusuk

4. Terpapar / eksposur

5. l,ain-lain

1.

Mengoperasikan

instmksi

alat tidak sesuai

/ prosedur

/ petuniuk

2. Ketidaktersediaanalat

3. Alat tidak steril / tidak bersih

4. Ada bagian yang dipindahkan

/

dikeluerkan / remooal

5. Mal(-ung$i alat / Alat tidak berfungsi dengan baik

6. Operator / user ertor

7. Lain-lain

1.

2. Kualitas / d.sigr fasi[tas / bangunan tidak eesuai standard / inadekuat

3.

Kerusakan fasilitas / bangunan

I^rin-lain

Kerusakan

peralatan / sarana /

pragrana

(s€lain dat medis)

1.

a,

Mdfungsi / fungsi tidak adekuat :

perdatan / sarana / prasarana (selain dat medis)

3. tulrf.h

Pettrgas tidak

sesuai dengrn

beban keria (kaantitas)

4. Kompetensi pctugas kurang ftualius)

5. Keterbatasan

5. L.in-hin

Ruangan

5. Kualitas dan penYimPanan obat

1. Fisik

2.

Verbal

3.

Sexual

1.

Menbahayakan diri sendiri

2.

Upaya bunuh diri

 

f

I

 

:

1.

Radiasi

2.

Luka bakar

3.

BahanBiologi

4.

Bahan kirnia

5.

Lain -lain

 

a

1

3t

I

Komite Kesetarutan PasienRumah Sakit (KKP'RS)

Mis

: Kategori

: Pengelolaan klinis

Komponen : Salah penatalaksanaan / tindakan Subkomponen : Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing

) Jika jawaban yang dipilih tidak ada dalam komponen dalam formulir, isilah "lain- lain" dan sebutkan subkomponennya pada tempat yang disediakan.

KATEGORI,KOMPONENDAN SUBKOMPONENINSIDEN:

1. Pengelolaanklinis (Cl inical management)

f'>

Adalah insiden yang terjadi pada tahapan : mulai saat pasien di periksa / asesmen, pemeriksaan tambahan / penunjang, penegakan diagnosa, pelaksanaan tindakan / penatalaksanaan sampai pada monitoring dan pengkai ian selama perawatan.

Contoh:

fl

/ pemeriksaan

Salah asesmen klinis (mbassessmtnt)

Salahdiagnosis(misdiagnosis)

Salah penatalaksanaan / tindakan**

Gagal monitoring

Penghentian yang tidak patut atasasuhan pasienl abandonment

Inin-laln

tidak

lengkap

/ inadekuat

tr

tl

fl

tr

tr

dan kajian selama perawatan+**

(seirutkan)

*)

{#)

jika jawabannya: salah penatalakasanaan / tindakan, isilah pertanyaan (1a). jika jawabannya Gagal 6enitoring dan kajian selama perawata& isilah pertanyaan (1b).

1a.

ealah penatalaksanaan

E Terlambat melakukan tindakan

tr Gagal'mengontrol schingga tertinggal benda asing

]ika

akibat

/ tindakan**

E Persiapan tindakan tidak adekuat terjadi reaksi yang tidak dapat

diprediksi

D Persiapan tindakan adekuat tapi terjadi reaksi yang tidak dapai diprediksi

D Salah mengambil keputusan / kesimpulan untuk melakukan penatalaksanaan / tindak an ( misj udgemerrt)

Pedoman

Pelapom

Insiden

Keselarutan

Pas;en (IKP) | (Patient

Safety lncident

Reporl)

19

E

D

D

n

Melakukan tindakan tidak sesuaiprosedur/ indikasi

Melakukan tindakan diluar kewenangan

salah melakukan tindakan / salahbagianyangdioperasi/

Lain-lain

terpotong

(sebutkan)

1b. Iika akibat monitorLrg

dan kaiian eelamaperawatan+**

 

D

Terlambatl

dalam perawatan

gagalmemperkirakan akibat yang tidak diharapkan

 
 

E

Gagal memonitor/observasi setelahtindakan

El

.Perpanjangan waktu perawatan / LOS

Tidak melakukan monitor/observasi dalamperawatan

D

tr

I-ain-lain

(sebutkan)

,

Dokumbntasi

tr

InformedConsenttidrkdilakukan/tidakada

tr

Pelanggarankerahasiaan

tr

Catatanmedis tidak diisi / dicatat (ternrasuk instruksi dokter)

tr

Catatan medis tidak terbaca/ salahbaca

tr

Catatanmedishilang

tr

Salahmenulis datadi catatanmedis/ tertukar

tr

Salahmenulis hasil

tes/ pemeriksaan diagnostik

B

Tidak menulls hasil test/pemeriksaan diagnostik

tr

Salahmenulis identitas pasien / nomor rekarnmedis

n

Tirlak menulis identiras pasien/ nomor rekarrrmedis

 

terima / operan, catatanpemberian obat kepadapasien dsb.

3.

Pemeriksaan penunj ang diagrostik

tl

salah pemeriksaan / interpretasi hasil

tr

sampelhilang

"

tr

sampeltertukar

tr

sampel tidak dapat diperiksa karenasalahcarapengambilan

tr

sampel rusak / pecah karena salah penyimpanan

E

pemeriksaantidak sesuaiindikasi /berlebihan

n

Lain-lain

(sebutkan)

4.

Komunikasi

tr

Salahinforrnasi saatkomunikasi lewat telepon

tr

Salah informasi saatserahterima / operan

20

Kmile

Keselamatan

Psien

Rmah

Sakit

(KIG-RS)

n

Salahinterpretasiinformasi lisan / salahdengar

tr

Tidak ada serahterima

tr

lain-1ain

(sebutkan)

5. Infeksi Nosokomial

El

Flebitis

tr

Gagaldalamsterilisasi/kontaminasi alat

fl

Lain-lain

(sebutkan)

6. PemberianObat

r' a.

Insidenakibatobat:

 

tr

Salahobat

EI

Salahdosis

tr

Salah label

tr

Salahorang

" ;l#Yffi"il',11i;;;;;.*;.; - -,

tr

Reaksiobatyangtidakdiharapkan/AIergi

--- :::

b.

Proeesmedikasi(Medication Process)

5

Peresepanobat

tr

Persiaparr/Peracikanobat

tl

Pemberian obat

tr

Monitoringpemberianobat

tr

Kualitas dan penyimpanan obat

7. Pemberian Transfusi

tl

PemeriksaanPre-transfusi

tr

Penulisan pennintaan Transfusi

tr

Penyiapan Transfusi

tr

Pemberian Transfusi

tl

Kualitas dan penyimpanan kantong darah

tl

Efek samping pemberian transfusi

8. Perilaku Pasien

a- Yangmerrgacaukan/Aggresioe/ Abuse

PedomPelaporan

ImidenKeselam:tanPasien(lKI)l

(Patienl

Safety Incidcnl

Report)

21

tr

Fisik

D

Verbal

n

Sexual

b. Perilakqmembahayakan

diri aendiri

n

Membahayakandiri sendiri

n

Upayabunuhdiri

9. Kecelakaan lPatient Accidents

tr Terpeleeet

tr Jatuh

tl Tertusuk

E Terpapar/eksposur**

tr

Lain-lain:

--

-

(sebutkan)

|

**)

|it" jawabannya:terpapar/eksposur,isilah pertanyaan (9a).

I

9a. Jika jawabannyaterpapar/ eksposur,isilah pertanyaandibawah ini'* :

Terpapar akibat :

tr

Radiasi

E

Lukabakar

tr

BahanBiologi

Cl

Bahan kinia

E

Lain-lain

l0.AlatMedis

(sebutkan)

tr

Mengoperasikal alattidak sesuaiinstruksi / petunjuk / prosedur

tr

Ketidaktersediaanalat

 

O

Alat

tidak steril i tidak bersih

D

Ada

bagianyang dipindahkan / dikeluarkan I renottal

tr