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28. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO.

Concepto.
Afeccin aguda de una vscera abdominal que necesita, en la mayora de los
casos, decisiones quirrgicas urgentes. Se trata de un proceso grave y de
evolucin rpida que se desarrolla en la cavidad peritoneal y que casi siempre
exige la intervencin quirrgica urgente para evitar complicaciones graves o la
muerte.
Prob. Fundamental: Distinguir si el Dolor Abdominal Agudo es quirrgico o
mdico
DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Abdomen Agudo Quirrgico


Abdomen Agudo Mdico

Se opera urgente No Se Opera: Tto. Mdico Se Opera


No se Opera

Solucin
Muerte
Innecesario
Solucin
Qu hacer y qu no hacer.
1. Historia clnica completa (aporta elementos de ayuda al diagnstico)
2. Diagnstico lo ms precoz posible
3. No medicar sin diagnstico
4. Recordar las experiencias previas y los errores cometidos
5. Ante la duda, Examinar c/3-4h
6. Realizar los exmenes y maniobras urgentes necesarios para aclarar el
diagnstico
7. Aplicar los conocimientos anatmicos y fisiolgicos
8. Si paciente es medicado previamente, esperar que pase el efecto de la
medicacin
9. Reanimacin preoperatoria en todos los casos
10. Operar de urgencia
Clasificacin del Abdomen Agudo Quirrgico.
1. Sndrome Peritoneal (peritontico)
A) Clnica: 2. Sndrome Oclusivo
3. Sndrome Hemorrgico
4. Sndrome de Origen Vascular o mixto
B) Evolutiva/Clnico-Patolgica
a) Anorexia
1) Perodo Inicial: Sndrome simpaticogentico: b) Epigastralgia
c) Nuseas y vmitos
d) Shock neurognico
a) Inflamatorio visceral

b) Hemorrgico
2) Perodo de Estado. Diversos Sndromes: c) Obstructivo u oclusivo
d) Perforativo
e) Torsin de vsceras o
tumores.
(excluido intestino)
f) Necrosis hemorrgica
extensa
3) Periodo Final. Sndrome Toxiinfeccioso por peritonitis generalizada
Sintomatologa.
1. Dolor Abdominal. Localizado al inicio, de intensidad variable
a) Intensidad
- Insoportable: Perforacin aguda, Trombosis mesentrica
Estrangulacin intestinal
- Discreto: Sndromes hemorrgicos
- Clico: Sndrome oclusivo
b) Localizacin
- Epigastrio: Vescula biliar, duodeno, estmago, bazo
- Umbilical: Intestino delgado, apndice, colon derecho
- Hipogastrio: Colon distal, recto, vejiga, anexos genitales
2. Nuseas y Vmitos. Discretos al inicio, son de origen reflejo. Despus, son
importantes en el sndrome obstructivo
- Tempranos y continuos: Obstruccin alta
- Biliosos: Obstruccin yeyunal
- Tardos, sucios y fecaloideos: Obstruccin baja o peritonitis
generalizada
3. Diarrea: Apendicitis, colitis, peritonitis pelviana
4. Estreimiento
5. Ruidos Hidroareos
- Ileo Mecnico: Aumentados al inicio y despus cesan
- Ileo Paraltico: Abolidos desde el inicio
Diagnstico y Mtodo Invariante.
Sntomas no invariantes( Abdomen agudo. no implica A.A.Q)
1. Nuseas y vmitos
2. Defecacin con sangre
3. Fiebre y escalofros
4. Alteraciones menstruales
5. Astenia y anorexia
6. Trastornos en la miccin
7. No defeca ni expulsa gases
8. Antecedentes previos

Signos no invariantes
1. R.H.A aumentados o disminuidos
2. Taquicardia
3. Matidez declive
4. Tacto Rectal y Vaginal alterados
5. Palidez cutneo-mucosa
6. Distensin abdominal simtrica
7. Borramiento de la matidez heptica
8. Fiebre
SIGNOS INVARIANTES DE ABDOMEN AGUDO
1. Inmovilidad de la pared abdominal (60%)
2. Distensin abdominal asimtrica (85%)
3. Hipersensibilidad de la pared abdominal (60%)
4. Contractura abdominal involuntaria (90%)
5. Tumor abdominal de aparicin brusca y doloroso (85%)
6. Dolor a la percusin abdominal (70%)
7. Reaccin peritoneal positiva (80%)
1

No pueden ser descartados antes de 4h. de evolucin del dolor abdominal


El reconocimiento o no de estos signos depende de la habilidad del
examinador
3
En % la certidumbre para el diagnstico de Abdomen Agudo Quirrgico
2

Medios Diagnsticos.
No implica realizar la totalidad, slo los fundamentales y especficos de cada
caso.
1. Laboratorio: Indispensables, Bacteriolgicos y Especiales
a) Sangre
1) Hemograma
2) Leucograma
3) VSG
4) Glucemia
5) Urea
6) Creatinina
7) Ionograma
8) Coagulograma
9) Serologa
10) Amilasa srica
11) Lipasa
b) Orina
2. Imagenolgicos.
1) Abdomen Simple. De urgencia no necesita preparacin. Vistas: Trax, Decbito
supino, Vertical de pie (Pancoast si no puede ponerse en pie), Lateral
izquierda y Lateral derecha

a) Neumoperitoneo. Diferenciar:
- Sndrome de Chilaiditi
- Absceso Subfrnico
Ante la duda, realizar Pancoast sobre el lado izquierdo para evitar las
confusiones con estmago:En el neumoperitoneo el gas se mueve
b) Obstruccin alta:
- Vlvulas conniventes en asas delgadas
- Niveles hidroareos en escalera
- Signo en pila de monedas
- Signo del rosario. Cuando es muy evidente, implica gran compromiso
vascular
- Ausencia de gas en el recto
c) Ileo paraltico. Implica participacin asas delgadas y gruesas:
- No hay niveles en escalera
- No hay signo en pila de monedas
- No hay signo del rosario
- Gas en el recto
2) Radiografa Contrastada: Colon por Enema a baja presin y bajo control
mdico fluoroscpico. Se realiza una vez descartada la perforacin es la nica
investigacin contrastada que se indica. En cuanto sienta dolor, dar por finalizado
el estudio (por el riesgo de ruptura intestinal). En caso de urgencia, no requiere
preparacin
a) Signo de la llama de vela: Vlvulo del sigmoides
3) Ecografa
4) Tomografa Axial Computarizada
5) Gammagrafa
3. Endoscpicos
1) Laparoscopia
2) Tracto digestivo alto
3) Tracto digestivo bajo
4. Otros
1) Puncin
a) Abdominal
b) Fondo de Saco de Douglas
2) Laparotoma exploradora

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

No Situaciones Especiales (90%)

Situaciones Especiales (10%)

Agotar los Medios Diagnstico


Signos Invariantes No signos invariantes

Ante la mnima duda:


Remitir a Ciruga
Observacin Tto. Mdico

Consultar al Especialista
Completar el Diagnstico

Reanimacin Urgente

Tratamiento Quirrgico Urgente

Tratamiento General.
A excepcin del Sndrome Hemorrgico, que exige una intervencin urgenteinmediata,
deben aplicarse Medidas Preoperatorias:
1) Combatir el Shock
a) Oxigenoterapia
b) Transfusiones (sangre total, plasma)
c) Sedantes
d) Hidrocortisona
e) ACTH
f) Digitlicos
2) Corregir los Desequilibrios Hidrominerales y Acido-Bsico
3) Antibioticoterapia profilctica
4) Aspiracin nasogstrica e intestinal (sndrome oclusivo)
5) Sonda vesical
6) Rasurar piel
7) Enemas evacuantes
8) Aporte vitamnico
Diagnstico Diferencial.
Es fundamental diferenciar el Abdomen Agudo Quirrgico de aquellas afecciones mdicas que simulan un abdomen agudo quirrgico.
a) Abdomen Agudo Quirrgico:
Signos Invariantes
b) Afecciones Mdicas:
No signos invariantes
1. Enfermedades que simulan un abdomen agudo
a) Lesiones Torcicas
1) Neumonas de la base
2) Infarto pulmonar
3) Neumotrax espontaneo
4) Pleuresas agudas diafragmticas
5) Pericarditis aguda
6) Infarto agudo del miocardio
b) Afecciones del Sistema Nervioso
1) Crisis tabticas de las tabes dorsales
2) Meningitis tuberculosa
3) Herpes zster
c) Lesiones del marco seo de la cavidad abdominal
1) Fracturas: costales, pelvis, espina
2) Ostetis del pubis
d) Lesiones de la pared abdominal anterior
1) Ruptura del msculo recto mayor del abdomen
e) Lesiones del Retroperitoneo
1) Afecciones renoureterales: litiasis, Pielonefritis, hidronefrosis, etc.

f)Enfermedades generalizadas e intoxicaciones


1) Acidosis diabtica
2) Crisis abdominales de la Sicklemia
3) Prpura de Schnlein-Henoch
4) Porfiria aguda
5) Intoxicacin por plomo
2. Abdomen Agudo Mdico
a) Peritonitis neumocccica
b) Peritonitis tuberculosa aguda
c) Adenitis mesentrica
d) Parotiditis epidmica con participacin pancretica
Aspectos a tener en cuenta en el examen fsico en ciruga
Inspeccin: -Ver si hay palidez facial, sudoracin, aleteo nasal o sequedad de la
lengua (habla a favor de un sind.hemorragico)
-Fascie abdominal
-Ojos ictericos( sind.peritoneal por colecistitis) o hundidos
(sind.obstructivo o peritoneal)
-Examen de la garganta( descartar adenitis mesentrica)
-Frecuencia y tipo de respiracin
Abdomen:
-Ver si acompaa o no los movimientos respiratorios
-Ordenar al paciente toser o pujar y ver expresin de la cara
-Test de Chapman( ver signos)
-Determinar la presencia de cicatrices( descartar sind.obstructivo
por bridas)
-Equimosis periumbilicales(signo de Pancreatitis aguda)
-Abdomen excavado por contraccin de los msculos de la pared
( lcera perforada) o distendido (sind.oclusivo)
-Inspeccin de las bolsas escrotales.
Palpacin: -La palpacin debe comenzar en forma superficial (por las reas
mas alejadas de la zona dolorosa) y con ella se apreciarn cambios
en el tono muscular, la sensibilidad dolorosa e inclusive los
movimientos peristlticos
-Palpacin profunda buscando tumores no descubiertos al examen
superficial, ( salvo cuando aumenta la rigidez local), as como dolor en
un rea profunda del abdomen( revela proceso inflamatorio)
-Determinar si la descompresin del abdomen es dolorosa( habla a
favor de sind.peritoneal y a veces hemorrgico)
-Palpar la regin inguinal, los orificios herniarios, las cicatrices
quirrgicas y los pulsos femorales
Percusin: - Buscar resonancia a la percusin( en sind.oclusivo)
-Borramiento de la matidez heptica en caso de
neumoperitoneo( peritonitis perforativas) o cuando el colon distendido se
interpone entre el hgado y la

pared abdominal
-Buscar matidez en caso de acumulacin de liquido peritoneal,
rodeada a
veces por un rea timpnica. En otras ocasiones es difusa y
desplazable(sind.hemorragico), con timpanismo en la superficie anterior del
abdomen y matidez en los flancos
-Puede ser dolorosa en caso de peritonitis.
Auscultacin: -El foco ideal es a 1-2cm por debajo y a la derecha del
ombligo( vlvula ileo-cecal). No deben darse como ausentes hasta despus de 5
mins de auscultacin.
-Determinar ausencia, disminucin o aumento de los R.H.A.( casi
siempre asociado con dolor a tipo clico)
Tacto rectal: -Determinar la presencia de tumoracin a nivel del recto
-Determinar sangramiento digestivo al salir el guante manchado de
sangre
-Determinar abombamiento u ocupado (sinds.hehorragico y
peritoneal)
o dolor( sind.peritoneal) en el fondo del saco de Douglas.
Tacto vaginal: -Para diagnosticar abdomen agudo por embarazo ectpico o una
peritonitis pelviana al provocar dolor a la movilizacin del cuello en esta ultima.
SIGNOS ABDOMINALES
1.Signo de Anschutz o Bouverest: Distensin del ciego y de la fosa ilaca
derecha por obstruccin del colon.
2.Signo de Ballance: Matidez desplazable en los flancos. Se considera de valor
en la
ruptura esplnica. Hay matidez en ambos flancos, fija en el lado izquierdo y
desplazable en el lado derecho.
3.Signo de Banbi: Dolor al mover el cuello en sentido antero posterior, por
sangre.
4.Signo de Bayer: Distensin asimtrica del abdomen en los vlvulos del
sigmoides.
5.Signo de Blumberg: Dolor provocado al descomprimirse bruscamente el
cuadrante inferior derecho abdominal.
6.Signo de Butler: Enfisema detectado en el tacto rectal por lesin traumtica
del duodeno retroperitoneal.
7.Signo de Cullen o Hofstater: Oscurecimiento de la piel en la regin
periumbilical
8.Signo de Cruveilhier: Expulsin de mucosidad serosanguinolenta sola o
mezclada con heces en las invaginaciones.
9.Signo de Cope: Dolor provocado en hipogastrio en las apendicitis al flexionar
el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
10.Signo de Chapman: Imposibilidad de levantarse o aparicin de dolor en las
peritonitis al ordenar levantarse a un enfermo con los brazos pegados al cuerpo.
11.Signo de Chilaiditi: Borramiento de la matidez heptica por interposicin del
colon. Se ve en la Pancreatitis.

12.Signo de Dance: Ausencia de ciego el cuadrante inferior derecho en las


invaginaciones cecoclicas.
13.Signo de Fraenkel: Dolor al movilizar el cuello lateralmente en Salpingitis
aguda.
14.Signo de Gangolphe: Efusin serosanguinolenta abdominal en caso de
hernias estranguladas.
15.Signo de Grey-Turner: Igual al Cullen pero descrito en flancos.
16.Signo de Gueneau de Mussy: Dolor a la descompresin brusca en cualquier
parte del abdomen.
17.Signo de Hedri: Si se comprime sagitalmente el esternn se provoca dolor
debajo del arco costal izquierdo o el derecho en casos de ruptura esplnica o
heptica en ausencia de fractura costal.
18.Signo de Herzfeld o Mary: Tenesmo rectal en embarazo ectpico roto.
19.Signo de Hirschprung: Atona del esfnter anal en las invaginaciones
ileocecales.
20.Signo de Holman: Dolor a la percusin suave sobre la zona inflamada en
casos de peritonitis.
21.Signo de Horn: En casos de apendicitis aguda se produce dolor en la F.I.D.
por traccin del testculo derecho.
22.Signo de Jaubert: Borramiento de la matidez heptica por neumoperitoneo.
23.Signo de Kehr o Laffont: Dolor irradiado a los hombros por irritacin
diafragmtica.
24.Signo de Kiwul: Resonancia metlica auscultando el asa distendida del
Vlvulo de sigmoide a la vez que percutimos.
25.Signo de Kulemkam o Proust: Dolor del fondo del saco de Douglas al tacto
rectal.
26.Signo de Lennander: Diferencia de 0.5 entre la temperatura axilar y la rectal
en casos de apendicitis.
27.Signo de Mayo-Robson: Dolor en el ngulo costovertebral izquierdo en las
Pancreatitis agudas.
28.Signo de Murphy: En casos de Colecistitis aguda el paciente detiene la
respiracin al ordenrsele una inspiracin profunda, si el medico tiene la mano
colocada sobre el reborde costal y el dedo pulgar apoyado sobre el fondo de la
vescula.
29.Signo de Rousing: Al desplazar los gases desde el sigmoides hacia la regin
ileocecal se provoca el dolor en F.I.D. en casos de apendicitis.
30.Signo de Saegesser: Al comprimirse con el pulgar por encima de la clavcula
izquierda entre el esternocleido y el escaleno anterior se produce dolor local en
casos de rupturas esplnicas.
31.Signo de Von Whal: Palpacin de asa distendida por detrs de la obstruccin
sin peristaltismo.
32.Signo de Wynter: Ausencia de movimientos abdominales durante la
respiracin en las peritonitis agudas.

SINDROMES ABDOMINALES AGUDOS.

I) SINDROME PERITONEAL.
Inflamacin de una parte o de toda la cavidad abdominal por invasin bacteriana
o por irritacin qumica. La inflamacin puede ser de dos tipos:
a) Peritonitis Aguda Primaria.( el foco infeccioso no se encuentra en la cavidad).
Se presenta generalmente en menores de 10 aos, su clnica es igual a la
secundaria, aunque ms grave y de evolucin ms rpida, asociada a cuadro
infeccioso respiratorio. Producida fundamentalmente por Estreptococo hemoltico
(va sangunea) y Neumococo(va vaginal y sangunea). Frecuente en pacientes
con Cirrosis heptica y ascitis.
b) Peritonitis Aguda Secundaria. Constituye casi la totalidad de las peritonitis.
Los grmenes causales son microorganismos del tubo digestivo: E.coli,
estreptococo( en postoperatorio, infecciones puerperales, por heridas penetrantes
y complicando apendicitis, colecistitis, etc.), estafilococo, Clostridium( en perforaciones
intestinales),
proteus y pseudomona.
PERITONITIS AGUDA SECUNDARIA.
Caractersticas Clnicas.
1- Dolor. Sbito o gradual, de intensidad variable, en general, ms intenso
encima de la inflamacin, localizacin en la regin umbilical o donde se origin el
proceso, a veces difuso .Si afecta peritoneo que tapiza diafragma puede dar dolor
irradiado a los hombros. Puede estar ausente en pacientes debilitados
2- Vmitos. Ligeros al inicio, luego se hacen ms persistentes. Al inicio vomitan
el contenido del estmago, luego son amarillo-biliosos y al final, fecaloideos ( 1ro
por mecanismo reflejo-luego txico-por ultimo debido a leo paraltico)
3- Fiebre. La temperatura asciende progresivamente y puede descender
bruscamente en el perodo final
4- Respiracin frecuente y superficial
5- Antecedentes ulcerosos
Signos Precoces
1- Paciente tranquilo, con las piernas encogidas
2- Movimientos abdominales que no acompaan a la respiracin. Dolor al toser o
incorporarse.
3- Dolor a la palpacin 1ro localizado sobre foco causal y mas tarde difuso.
4-Contractura abdominal. Shock, reflejos disminuidos y no rigidez
5- Reaccin peritoneal
6- Dolor a la percusin, resonancia y timpanismo. Las asas estn llenas de
gas/Ileoparaltico. En la lcera perforada, hay ausencia de matidez heptica por
neumoperitoneo
7-Neumoperitoneo
8-Ruidos hidroareos disminuidos
9- Tacto Rectal y Vaginal alterados. Dolor, abombamiento

Sntomas y Signos Tardos (ms de 48h)


1- Dolor continuo y agobiante
2- Vmitos no violentos, oscuros y ftidos
3- Taquicardia. Pulso rpido y filiforme
4- Temperatura que puede comenzar a descender
5- Estreimiento absoluto: no expulsin de heces ni de gases por el recto
6- Facie hipocrtica, conciencia lcida
7- Distensin abdominal
8- Abdomen sensible y rgido a la palpacin
9- Percusin timpnica
10- Abolicin de los R.H.A
Entidades Etiolgicas.
1. Apendicitis aguda
2. Ulcera gastroduodenal perforada
3. Colecistitis aguda
4. Piosalpinx roto/Peritonitis pelviana
5. Pancreatitis aguda
6. Diverticulitis y Perforacin del colon
7. Divertculo de Meckel
8. Enfermedad de Crohn
9. Torsin del epiplon

1. Apendicitis aguda
2. Ulcera gastroduodenal perforada
Sndrome peritoneal por salida del contenido gastrointestinal. Frecuencia alta,
ms en el hombre (90%), sobre todo en la 5 dcada. Mas frecuente en caras
anteriores de estomago (10%-20%) y duodeno(80%-90%) y menos frecuentes en
curvatura mayor de estomago y porcin superior de duodeno.
Etiologa
Factores que aumentan la necrosis de la mucosa: Salicilatos, Reserpina y
ACTH, Psicolgicos, Vasoespasmo y Traumas abdominales.
Patogenia igual que la lcera. Se trata principalmente de pacientes no tratados
o que abandonaron el tratamiento. Mayor posibilidad en las que tienen gran tejido
cicatrizal.
Formas Clnicas.

a) Aguda en cavidad libre (forma clsica): En lceras de cara anterior y


curvatura menor del estmago, y en lceras duodenales (98% en cara anterior y
en zona superior de la 1 porcin del duodeno)
1) Antecedente de lcera de larga evolucin (diagnstico o sugestivo)
2) Dolor fuerte, "en pualada", en el abdomen superior.(signo de la pualada
peritoneal de Dieulafoy). Precisan ntidamente su aparicin, su intensidad y
direccin dependen del lquido derramado.Irradia al hombro (derecho en la
duodenal y a ambos hombros en la gstrica por irritacin diafragmtica)
3) Paciente rgido con las piernas encogidas
4) Preshock. Palidez, sudoracin, pulso rpido, T.A. baja
5) Vmitos. Reflejos y escasos pues la peritonitis lleva a parlisis
diafragmtica y a la contractura de los msculos abdominales, elementos
fundamentales en la fisiopatologia de los mismos. Es rara la presencia de
Hematemesis
6) Respiracin rpida
7) Abdomen inmvil-excavado, no acompaa movimientos respiratorios.
8) Contractura abdominal que comienza por epigastrio (palpacin), hasta
vientre
en tabla
9) Prdida de la matidez heptica
Despus(a las 2-6h , se produce el sellado espontaneo de la perforacin,
alivio del dolor y del colapso. Al toser hay dolor y el abdomen permanece inmvil.
Hay contractura a la palpacin y dolor a la descompresin, matidez en los flancos
y fosas ilacas(signo de Gangolphe) y borramiento dela matidez heptica (Signo
de Jobert). Los R.H.A pueden estar normales y hay dolor al tacto rectal,
detectando el fondo del saco de Douglas exquisitamente sensible( signo de
Kulenkampff).
Si la perforacin es grande y no hay taponamiento, se produce Peritonitis
Bacteriana: ( por estreptococos o Neumococo) con deshidratacin, dolor menos
intenso, vmitos, abdomen abombado, mantiene la contractura y R.H.A abolidos.
b) Subaguda. Cuadro clnico menos intenso por irritacin parcial de la cavidad
peritoneal. No hay borramiento de la matidez heptica ni signos de
neumoperitoneo en Rx.

Formas especiales
c) Crnica o Penetracin: Si la perforacin se ha producido lentamente y es
contrarrestada por las defensas peritoneales, se impide la difusin del proceso
inflamatorio y de ah la denominacion de" perforacin frustrada". No produce
sndrome peritoneal
d) En transcavidad. Por lceras gstricas de localizacin alta, donde el contenido
gstrico se propaga a travs del hiato de Winslow a la transcavidad de los
espigones.

Hay reaccin inflamatoria limitada y la clnica es ligera: dolor y contractura


supraumbilical. Paciente se queja de dolor en la espalda y epigastrio que puede
estar abombado.
e) Perforacin y Hemorragia. Raro (la lcera que se perfora no sangra y la
lcera que sangra no se perfora). Cuadro clnico dramtico de shock,
hematemesis y reacc. peritoneal.
f) Perforacin cubierta: La penetracin de una ulcera pptica en cualquier
porcin de la pared digestiva colindante con los tejidos de otros rganos o
estructuras producir una reaccin inflamatoria de los mismos, y, si el fondo de la
ulcera penetra dentro del tejido contiguo, producir una perforacin cubierta. Si el
tejido contiguo afectado por la perforacion pertenece a una vscera hueca, y la
ulcera sigue penetrando se puede llegar a producir una fstula. Ejemplo: entre
duodeno y vescula biliar o entre estomago y colon.
g) Mltiple: Excepcional
Diagnstico Diferencial.
1. Apendicitis aguda. Dolor epigstrico inicial ligero, defensa muscular local en
F.I.D, no borramiento de la matidez heptica.
2. Pancreatitis aguda. Dolor de irradiacin transversal, colapso mantenido,
vmitos constantes y copiosos, poca reaccin peritoneal( por ser retroperitoneal),
contractura, dolor a la percusin menor (puede ser que la matidez heptica est
borrada, no por interposicin de aire sino del colon)
3. Colecistitis aguda. Suele afectar al sexo femenino, hay presencia de ctero,
dolor
gradual, nuseas y vmitos frecuentes, palpacin dolorosa del hipocondrio
derecho y vescula palpable.
4. Trombosis mesentrica. Inicio similar, pero con vmitos frecuentes, diarrea
con
melena, distensin abdominal a la palpacin
5. Ruptura espontanea del msculo recto anterior abdominal.
6. Clicos heptico, nefrtico y saturnismo.
7. Neumonas, bronconeumonas y pleuresas diafragmticas.
8. I.M.A
Complementarios
1-Examenes de laboratorio: Hemograma, urea, glicemia, ionograma, gasometra y
amilasa srica
2-Rx de abdomen simple de pie y en pancoast: Signo de neumoperitoneo por
interposicin de aire entre diafragma e hgado( signo de Popper). Si duda
introducir sonda nasogstrica e insuflar 300-500ml de aire en posicin de
Trendelemburg y repetir Rx. Si (-) no descarta diagnstico.
3-Puncin abdominal o lavado peritoneal: Constatar presencia de contenido
gstrico libre en cavidad.
4-Si dudas diagnsticas se hace prueba del Dietrizoato de sodio( 2 amps de
colorante que se introduce por el Levine) y se realiza Rx de abdomen donde se

debe dibujar las vas urinarias por absorcin del colorante por el peritoneo. Si
dudas se dosifica en orina.
Tratamiento: Quirrgico
3. Colecistitis aguda
4. Pelviperitonitis
Secundarias a otra infeccin, sus caracteres clnicos dependen del tipo y
virulencia del germen y de la resistencia del organismo. En general, hay
inflamacin de las trompas y participacin o no del ovario; el tero no participa,
pueden existir manifestaciones histolgicas de endometritis. Su frecuencia es alta.
Etiologa.
Estafilococo, estreptococo y colibacilos Clostridium Welchi (antiguamente TB. y
gonococo) y Clamidea tracomatis..
Vas de infeccin:
Ascenso va directa en la gonococcia (a partir de infeccin de glndulas de
Bartholin y conductos de glndulas de Skene y Glndulas perivulvares y
periuretrales) y va linftica o venosa el resto.
Clnica.
1) Mujeres jvenes, con o sin antecedentes de una maniobra instrumental
2) Antecedentes de flujo y menstruacin recientes
3) Dolor intenso en hipogastrio, bilateral
4) Nuseas y, a veces, vmitos, fiebre elevada y taquicardia
5) Dolor a los esfuerzos
6) Dolor en el hipogastrio a la palpacin superficial
7) Descompresin positiva, con dolor intenso
8) Percusin dolorosa en el rea del abdomen pelviano
9) R.H.A normales o disminuidos
10) Tacto Vaginal: Douglas abombado y doloroso, fluctuante, dolor a la
movilizacin del
crvix y temperatura Vaginal muy alta
11) Irritacin vesical
Diagnstico Diferencial.
1. Apendicitis aguda no complicada. No hay flujo, no duele la F.I.I al palpar la
F.I.D, en el tacto vaginal la temperatura no est elevada ni hay dolor a la
movilizacin del crvix
2. Torsin de un Quiste de Ovario. Al tacto vaginal, palpacin de la tumoracin,
temperatura normal
3. Embarazo extrauterino. Sntomas y signos de sndrome hemorrgico con
historia de amenorrea
Tratamiento
1-Antibioticoterapia:Se pueden emplear varias combinaciones entre las que se
encuentran:
a) Penicilina+Gentamicina+Metronidazol(500ml)

b) Gentamicina+Cloranfenicol
c) Doxiciclina+Cefotixina (fundamentalmente).
5. Pancreatitis aguda
6. Diverticulitis y Perforacin del colon
Divertculo. Invaginacin, protrusin o hernia de la mucosa intestinal a travs de
la capa muscular(correspondiente a las zonas por donde penetran las arteriolas
murales), formando un saco anormal. La agrupacin de varios divertculos se
denomina diverticulosis. La inflamacin de los divertculos se denomina
diverticulitis. Se presenta por igual en ambos sexos.
1- Diverticulitis
Frecuencia de un 20-25% en las diverticulosis. Suele presentarse en personas
entre
55-60 aos, ligeramente mas frecuente en hombres, personas obesas y con
estreimiento. Principalmente en el sigmoides.
Factores predisponentes: Aumento de la presin intraluminal, estreimiento,
cuello estrecho en el sigmoides. Hay concentracin del bolo fecal en su interior,
producindose distensin, que produce una lesin mecnica de la mucosa y
sta, infeccin bacteriana, causando diverticulitis con edema,espasmo y estrechamiento de la luz.
Clnica. "Cuadro clnico de apendicitis izquierda"
1) Antecedente de comidas copiosas, ingesta de bebidas alcohlicas o de
aumento de presin intraluminal(tos, estreimiento, etc.)
2) Dolor en el hipogastrio que pasa al cuadrante inferior izquierdo(apendicitis
del lado izquierdo).
3) Estreimiento/Diarrea mucosa
4) Nuseas y vmitos como en la apendicitis, pero con menos frecuencia
5) Distensin abdominal
6) Dolor/Rigidez a la palpacin del cuadrante inferior izquierdo, sobre todo
profunda
7) Dolor a la descompresin brusca del abdomen
8) Tacto: Dolor en el fondo de saco anterior
9) R.H.A disminuidos
10) Neumoperitoneo
Pasado un tiempo, se tabica la perforacin y desaparece la clnica, quedando
como secuela un absceso Localizado (10-30%), que regresar o ser necesario
drenar: Cuadro Sptico.
2- Perforacin
a) A vsceras vecinas o a la piel: Fstulas
b) Libre: Sndrome Peritoneal, proceso lento con diseminacin gradual
Clnica.
1) Dolor ligero en el cuadrante inferior izquierdo, no distinguible del espasmo
del
colon

2) Abdomen distendido y timpnico


3) Dolor a la descompresin
4) R.H.A abolidos
Diagnstico Diferencial.
1. Apendicitis aguda. Edad y caractersticas peculiares
2. Carcinoma de colon. Estreimiento y sangrado ms constantes, crecimiento
lento, poco sensible a la palpacin. Perdida de peso y dolor menos intenso o
ausente.
Diagnostico de diverticulosis
1-Cuadro clnico
2-Complementarios: -Laparoscopia: Durante las crisis
Una vez pasadas las crisis
-Rectosigmoidoscopa: Para descartar cncer
-Colon por enema de Bario a baja presin y control
fluoroscpico.
Tratamiento de las diverticulosis aguda no complicada
a)Medico:
-Reposo
-No va oral
-Hidratacin parenteral
-Sonda nasogstrica y aspirar si oclusin
-Parasimpaticolticos: Atropina 0.5mg 2-3v/dia.
-Antibiticos y quimioterapicos por va parenteral: Penicilina, Tetraciclina,
Cloranfenicol, Ampicillin, Cefalosporina y Sulfaprim o
Ciprofloxacina +Metronidazol
-Una vez mejorado clnico= antibioticos orales, dieta liquida y
despus blanda.
-Para prevenir las recadas se debe tratar la obesidad (comer rico en
vegetales, con suplementos de salvado y coloides hidrfilos) y
erradicar
el alcohol y la cafena.
b)Quirrgico: En lesiones localizadas cuando recurren episodios de
diverticulitis a pesar de tratamiento estricto.
7. Divertculos de Intestino delgado
Muy raros, salvo el Divertculo de Meckel. Su inflamacin y perforacin dan lugar
a un sndrome peritoneal, que nunca se plantea si no se conoce su existencia
radiolgica previa (diagnstico accidental en Rx contrastada)
7.1. Divertculos de duodeno: Mas frecuentes despus de los de colon. L a
mayoria son asintomaticos y se diagnostican por Rx contrastados. Generalmente
nicos. Mas frecuentes en 2da porcin de duodeno. Poco frecuentes en menores
de 40 aos .
Cierto predominio en mujeres.

Patogenia
-Secundaria a pulsin por debilidad de la pared
-Si oclusin por cuerpo extrao o partculas slidas puede llevar a la infeccin
Cuadro clnico
1) Dolor en el cuadrante superior derecho
2) Nuseas
3) Contractura en el hipocondrio derecho
7.2. Divertculos de yeyuno-ileon: Mas frecuente en Yeyuno por ser 3 veces
mayor y por tener capa longitudinal muscular mas delgada. Son los menos
frecuentes junto con los de estomago. Generalmente multiples. Frecuentes en
mayores
de 40 aos y mas frecuentes en el sexo masculino.
Patogenia = divertculos duodenales
Cuadro clnico
Molestias o Dolor en el rea de presentacin
Examen Fsico: Sndrome peritoneal local o generalizado
7.3. Divertculo de Meckel: Anomala congnita en borde antimesenterico de
leon a 15-60 cm aproximadamente de la vlvula ileocecal. Sus 2 complicaciones
dan sndrome peritoneal, aunque pueden originar sndrome oclusivo (cuadro de
oclusin baja) y sangrar en forma de melena o enterorragia
Ms frecuente en el hombre 2/1 y en los primeros aos de la vida
Patogenia=apendicitis
Si tejido heterotopico gstrico con produccin de pepsina y HCL se
produce irritacin mucosa y perforacin.
Clnica.
Similar a la apendicitis, pero el dolor es ms central
Diagnstico.
Slo planteable ante un paciente joven operado de apendicitis y antecedentes
de melena o enterorragia
Complicaciones de la diverticulosis
1-Diverticulitis
2-Perforacion libre en cavidad: Tto quirrgico de urgencia.
3-Plastrn: Tumor palpable o empastamiento firme, irregular, doloroso en
abdomen inferior (F.I.D o hipogastrio). Tto igual a diverticulitis aguda por 2
semanas. Si no se elimina= colostomia proximal derivativa
4-Abseso intraperitoneal( fund. en pelvis): Diverticulitis aguda de evolucin no
favorable con tenesmo rectal, deposiciones glerosas y manifestaciones spticas.
Tumor o empastamiento abdominal muy doloroso. Al tacto vaginal o rectal fondo
de
saco abombado y muy doloroso. Tto con antibiticos, drenaje amplio del
absceso por la va mas directa, colostomia proximal derivativa y mas tarde Tto
quirrgico definitivo.
5-Fistulas intestinales:Pueden ser con vejiga, uretra, vagina o perineales. Tto
quirrgico.

6-Oclusion intestinal:Tto quirrgico.


7-Sangramiento: Reposicin de volumen, antibiticos parenterales, no
alimentacin oral y si el sangramiento es masivo=Tto quirrgico
8. Enfermedad de Crohn o enteritis regional:
Enfermedad inflamatoria granulomatosa que puede afectar cualquier porcin
del tubo digestivo de etiologa desconocida. Afecta todo el espesor de la pared
intestinal. La distribucin de las lesiones
es segmentaria, o sea hay sitios libres de inflamacin intercalados con sitios
afectados.
Evoluciona con periodos de remisin y de agudizacin. Poco frecuente, existe
cierta
relacin familiar, se presenta ms en el hombre, hacia los 20-40 aos y 60-80
aos.
Los sntomas mas importantes son la estenosis y las fstulas asociadas.
Aunque la etiologa es desconocida se han implicado un gran numero de
factores e hiptesis que guardan relacin intima con la aparicin del proceso:
1-Empleo de anovulatorios
2-Factores dietticos
3-Tabaquismo( fundamental)
4-Infecciones
5-Factores genticos
6-Alteraciones inmunolgicas(alergias...)
7-Alteraciones psquicas
8-Raza( judia,blanca.)
Clasificacin:
Se clasifican las formas clnicas en:
1-Aguda:Debido a su localizacin en leo terminal suelen confundirse con
ataques agudos de apendicitis y ser diagnosticadas cuando se intenta
extirpar el apndice quirurgicamente.
-Forma apendicular
-Forma oclusiva
2-Cronica:Es la mas habitual. Segn predomine uno u otro sntoma se divide
en:
-Forma diarreica: dierrea diurna y nocturna
-Forma tumoral: produce estenosis, con dolor en F.I.D.
-Forma febril: fiebre producida sobre todo por fstulas y abscesos.
Se acompaa de gran sudoracin.
Segn su localizacin la enfermedad de Crohn puede ser:
-Intestinal: forma tpica
-Ileocolica: se afecta leon terminal y primera porcin del colon.
-Clica: es la llamada colitis granulomatosa.
Manifestaciones clnicas

1)Dolor abdominal: Aparece en el 80% de los casos. Es un dolor peristaltico,


intermitente y suele localizarce en F.I.D.
2) Diarrea:No es muy intensa, mas frecuente por las noches. Suele
acompaarse de sangre en pequeas cantidades.
3) Perdida de peso
4) Temperatura 37,8-39
5) Shock (toma del estado general, pulso rpido)
6) Nuseas y vmitos
7) Rigidez en el cuadrante inferior derecho
8) Sensacin de tumoracin palpable
9) Sntomas anorrectales: -Fisuras anales: no suelen ser dolorosas
-Fstulas anales
Manifestaciones extracolonicas
1-Osteoarticulares: -Artropatia perifrica( artritis)
-Espondilitis anquilosante
-Artritis sacroiliaca aislada
-Artritis granulomatosa( afecta cadera).
2-Cutaneas: -Eritema nudoso
-Pioderma gangrenoso
-Ulceras aftosas
3-Oculares: -Uveitis
-Conjuntivitis e iritis
4-Renales: -Pielonefritis
-Nefrolitiasis
Complicaciones:
1-Complicaciones anorrectales o enfermedad perianal: Fundamentalmente
fisuras
anales, fstulas del ano, absceso perianal.
2-Megacolon txico
3-Estenosis intestinal
4-Hemorragia masiva
5-Neoplasia de colon
6-Amiloidosis secundaria
7-Fenmenos tromboemblicos
Diagnostico
1-Clinico
2-Radiologia: Transito intestinal(estenosis, fstulas, etc) y enema opaco.
3-Endoscopia
4-Estudios histolgicos para confirmar diagnostico
5-Ecografia y Tomografa computarizada( fund. para localizar complicaciones).
Diagnstico diferencial. Muchas veces es intraoperatorio
1.Apendicitis aguda

2.Absceso apendicular
3.Diverticulitis
4.Sindrome de intestino irritable
5.T.B intestinal
Tratamiento
1-Reposo
2-Medidas higienico-dieteticas: En casos de estenosis se suprimirn las dietas
ricas en fibras( salvado, ,judas, harina, garbanzos, etc). La leche, cereales y
vegetales suelen ser mal tolerados por estos pacientes.Para que la dieta sea
equilibrada hay que aadir como suplemento vitaminas liposolubles y
oligoelementos( Mg, Zn, Ca, etc.) para contrarrestar
el dficit de absorcin que produce la enfermedad.
3-Tratamiento sintomtico:
-Diarreas: Derivados opeceos y anticolinergicos
-Dolor: A.I.N.E.
-Trastornos psquicos: Ansiolticos y antidepresivos.
-Fiebre: Antibiticos de amplio espectro(aminoglucosidos+cefalosporinas). El
Metronidazol se emplea en el tratamiento de las complicaciones.
4-Sulfasalazina (inhibidor de la lipo y ciclooxigenasa, inhibiendo los leucotrienos
y de esta forma su accin proinflamatoria) 4g/dia. Dosis de mantenimiento y
profilctica de recadas es 1,5-2g/dia.
5-Glucocorticoides( en fase aguda): Fundamentalmente prednisolona 24mg/dia,
40- 80mg/dia en brotes moderados o severos, Hidrocortisona, y prednisona 4060mg/dia.
6-A.C.T.H: En casos graves a dosis de 80-120 unidades e.v
7-Metronidazol: Fund. enf de Crohn perineal. 800mg/dia
8-Inmunodepresores: Cuando el tratamiento de eleccin no logra la remisin de
la enfermedad. Fundamentalmente la 6-mercaptopurina (1.5mg/Kg/dia) y la
azatioprina
(2-3mg/Kg/dia). Si no hay Rta con estos entonces Ciclosporina(38mg/Kg/dia)
9-Tratamiento quirurgico:En caso de complicaciones (Hemorragia
masiva,perforacin, megacolon txico, absceso intraabdominal, obst. por
estenosis fibrosa y fstulas enterovesicales o enteroentericas si producen
malnutricin) o en casos que no respondan al tratamiento medico habitual.
9. Torsin del Epiplon
Torsin parcial del epipln sobre su eje axial. Es poco frecuente, requiere
intervencin de urgencia. Puede ser: Primaria, sin causa, y Secundaria, cuando
existe una parte fija. El resultado es: congestin, trombosis, infarto y gangrena
Se presenta ms en el hombre, sobre los 30-50 aos, que suelen ser
pacientes robustos.
Etiologa
-Distensin gstrica
-Hiperperistaltismo de estmago y colon

-Traumas, tos, movimientos bruscos y embarazo


Se produce un Sndrome Peritoneal por compromiso vascular
Clnica.
Comienzo lento o brusco
1) Antecedente de Dolor 48-72h antes, que aumenta de forma progresiva y
localizacin en el centro del abdomen o en el lado derecho
2) Vmitos (reflejos)
3) Parlisis Intestinal (refleja)
4) Estado general bueno hasta el inicio de la peritonitis
5) Abdomen que sigue los movimientos respiratorios
6) Dolor local y circunscrito a la palpacin
7) Masa a la palpacin, que se confunde con un asa estrangulada
Diagnstico Diferencial.
1. Apendicitis aguda (80% de confusiones por las caractersticas del dolor)
2. Colecistitis aguda
3. Torsin de un Quiste de Ovario
En todos estos casos, si se plantea el diagnstico de torsin del epipln, se har
por
exclusin de otros procesos agudos del abdomen
Tratamiento: Quirrgico: Extirpacin del segmento necrosado.

II) SINDROME OBSTRUCTIVO.


Detencin parcial o completa de los movimientos que impulsan el contenido
intestinal hacia adelante, por un perodo lo suficientemente prolongado como
para originar
cambios patolgicos locales y generales. Desde el punto de vista etiolgico
puede ser mecnico o funcional
A. OBSTRUCCION MECANICA.
Puede ser Simple (slo existe compromiso de la luz) o Estrangulada (se suma
compromiso vascular).
a) Intestino Delgado (4 veces ms frecuentes que en el grueso)
- Alta: Duodeno y primeras asas yeyunales
- Baja: Ileon, principalmente distal (asas prececales)
b) Intestino Grueso: Colon (generalmente tumores)
Caractersticas Clnicas.
1) Dolor abdominal tipo clico que, cuando existe compromiso vascular, se
hace continuo e intenso(shock)
a) Intestino Delgado. En el centro del abdomen, irradia a los hombros
b) Colon. En el hipogastrio, irradia al perin
En ambos casos, puede ser generalizado
2) Vmitos biliosos y/o fecaloideos (segn la localizacin)
a) Intestino Delgado
- Alta: Abundantes

- Baja (prececal): Tardos, eventuales, se comienza expulsando contenido


gstrico teido con bilis; despus, contenido duodenoyeyunal ftido
b) Colon: Si la vlvula ileocecal es competente, no presentan vmitos
("distensin
abdominal sin vmitos es igual a obstruccin de
colon")
c) Compromiso Vascular: Violentos, copiosos, seguidos
3) Estreimiento sin heces ni gases por el recto
Estos tres, son los sntomas principales
4) Deshidratacin de piel, mucosas secas, pulso rpido, extremidades fras (si
presentan
vmitos)
5) Fiebre (ante necrosis del segmento o peritonitis por perforacin)
6) Cicatriz quirrgica, hernia en vas estrangulacin
7) Distensin abdominal, signo tardo, por acumulo de lquidos y gases tras la
obstruccin
a) Intestino Delgado
- Alta: No presentan distensin, el contenido sale vomitado
- Baja: Distensin Moderada
b) Intestino Grueso
- Colon con vlvula competente: Distensin en Asa Cerrada
- Obstculo en el Sigmoides: Distensin Notable y Simtrica
- Vlvulo del Sigmoides: Distensin asimtrica
8) Peristalsis Visible (puede ser normal en individuos con paredes delgadas)
9)Compromiso vascular-estrangulacin: Dolor difuso a la palpacin y a la
descompresin brusca
10) Timpanismo por encima de la obstruccin (Timbre Metlico)
11) Borramiento de la Matidez heptica por interposicin del colon: puede
presentarse en la obstruccin de colon distal con vlvula competente
12) R.H.A aumentados inicialmente y coincidentes con dolor
Cuando desaparecen, sospechar el inicio de la estrangulacin
13) Signo de Kiwul: Resonancia metlica al auscultar el asa distendida mientras
percutimos, patognomnico del Vlvulo del Sigmoides
14) Tacto Rectal: Ampolla Rectal Colapsada y tacto de Tumor o Cuerpo extrao.
No debe realizarce antes del Rx lateral de abdomen
Diagnstico.
Plantearse:
1. Hay obstruccin?
Sospecha: Dolor, Vmitos, Distensin y Estreimiento
2. Mecnica o Paraltica?
a) Mecnica
Dolor tipo clico, Hiperperistaltismo,...
b) Paraltica
Ausencia de R.H.A, Distensin uniforme, No existe dolor clico
3. Si Mecnica, Compromiso vascular o no?
Sospecha: Vmitos ms intensos con Dolor continuo y ambos no se
relacionan, Fiebre, Defensa muscular,...
4. A qu nivel est situada?

Es difcil de localizar clnicamente


a) Intestino Delgado
- Alto: Vmitos ms frecuentes y profusos, Deshidratacin, Sed, Oliguria, No
hay distensin, puede defecar con enemas
- Distal: Vmitos menos frecuentes, Dolor tipo clico, Distensin moderada,
peristalsis aumentada
b) Intestino Grueso
Vmitos excepcionales, Distensin notable, Estreimiento, No hay
deshidratacin
B. LEO FUNCIONAL o POR DESEQUILIBRIO NERVIOSO
Prdida de la propiedad para impulsar el contenido intestinal por trastorno
funcional
a) LEO PARALITICO (adinmico, neurognico)
Es el ms frecuente. Un 70% se debe a Peritonitis primaria o secundaria, como
mecanismo de defensa de la cavidad abdominal contra la diseminacin de la
infeccin. Tambin, se presenta
en Grandes irritaciones del simptico
(vlvulos o torsiones de pedculos), Lesiones de la mdula espinal, Procesos
retroperitoneales, Trastornos metablicos (hipopotasemia, hipoproteinemia) e
Infecciones sistmicas.
Generalmente, afecta a todo el intestino, ocasionalmente, a intestino delgado o
grueso y,
excepcionalmente, a un asa intestinal.
Clnica.
1) Distensin uniforme de aumento progresivo. Es el sntoma principal
2) Dolor ligero
3) Vmitos raros, espaciados, precedidos de arcadas y nuseas
4) Respiracin difcil (por compresin del diafragma)
5) Chapoteo a la palpacin (por compresin de lquidos y gases)
6) Timpanismo generalizado, puede adoptar un tono metlico
7) R.H.A Ausentes, a veces, tintineo
8) Ruidos transmitidos (respiracin y cardacos)
b) LEO ESPASTICO (dinmico)
Depende de la contraccin mantenida de la musculatura intestinal
Etiologa. Variada:
a) Causas Locales (luz intestinal): Cuerpos extraos, comidas irritantes, lceras
b) Causas Reflejas: Traumas de abdomen
c) A travs del SNC: histeria, tumores cerebrales, etc.
Se produce con ms frecuencia en el Colon, sobre todo Descendente y
Sigmoides, abarcando desde un pequeo anillo hasta todo el colon. El segmento
espstico es de consistencia dura, sobre todo en personas nerviosas
Clnica.
Parecida a la oclusin mecnica cuando el espasmo es mantenido

1) Dolor clico sbito o progresivo que pasa a continuo, localizado segn el


segmento espstico
2) Vmitos y nuseas ms espaciados
3) Estreimiento o Diarrea (colon)
4) Buen estado general
5) Abdomen que acompaa a la respiracin
6) Epigastrio retrado
7) Distensin en los espasmos mantenidos y ausencia de ondas visibles
8) Palpacin negativa
9) Auscultacin variable
10) Tacto rectal negativo
Diferencias Radiolgicas.
A. Mecnico
1) Niveles en escalera, ms lquido que gas
2) Ausencia de gas en el Recto
3) Signo del Rosario: Gas atrapado
4) Asas distendidas desde la obstruccin hacia atrs
B. Paraltico
1) Nivel a la misma altura, ms gas que lquido
2) Presencia de gas en el Recto
3) Asas distendidas en su totalidad
Entidades Etiolgica
1. Adherencias y Bandas
2. Hernias abdominales extensas irreductibles
3. Vlvulos intestinales
a) Intestino Delgado
b) Ciego
c) Sigmoides
4. Invaginacin intestinal
5. Tumores de intestino
6. leo biliar
7. Impacto fecal
Tratamiento general
1- Oclusin mecnica:
A- Periodo preoperatorio: Teraputica sustitutiva, descompresin por sonda,
antibioticoterapia y oxigenoterapia
Oclusin mecnica sin compromiso vascular
a) De pocas horas de evolucin: Hidratacin por 3h para lograr diuresis de
40ml-50ml/h.
b) De larga evolucin o mal estado general: Hidratacin por 8h-24h en
dependencia de hematocrito, grado de deshidratacin y la P.V.C.
c)Antibiticos.

d)Oxigenoterapia
e)Descompresin con sonda nasogstrica.
Oclusin mecnica del colon con vlvula ileocecal competente: Debe
intervenirse rapidamente, en un periodo de 2h-4h, para evitar el riesgo de una
perforacin.
Oclusin con compromiso vascular: Debe abreviarse al mximo la
teraputica sustitutiva, sin prolongarse mas all de 4h.
a)Descompresin con sonda nasogstrica
b)Oxigenoterapia
c)Antibiticos
Oclusin con compromiso vascular y shock: Se tratar como shock sptico y
si el aciente no se recupera al termino de 2h, se operar en estas condiciones
B-Quirrgico: Se suprimir el obstculo y se restituir, de ser posible el transito
normal
C-Descompresin
D-Periodo postoperatorio:
1- Se restituir progresivamente el dficit tanto hidroelectrolitico como acidobase existente, de acuerdo con el hematocrito, ionograma y la gasometra.
2-Suprimir aspiracin por sonda y reiniciar alimentacin oral una vez
establecido el peristaltismo intestinal y desaparecida la distensin abdominal.
3-Antibioticoterapia.

2-Ileo paraltico
A-Profilaxis del leo paraltico
1-Tecnica quirrgica cuidadosa y depurada
2-Aspiracion gstrica en operaciones abdominales
3-Evitar desequilibrios hidroelectrolticos
4-Evitar uso excesivo de sedantes y narcticos en el postoperatorio
5-Movilizar precozmente al paciente
6-Evitar retenciones urinarias y dilatacin gstrica
7-En casos de suturas de colon debe realizarce una dilatacin anal,
terminado el acto quirrgico.
8-En casos de gran manipulacin intestinal, o actos quirrgicos prolongados,
se pueden usar colinergicos como la prostigmina.
Tratamiento:
1- Tratar causa
2-Descompresion con sonda nasogstrica
3-Hidratacin y reposicin electroltica
4-Uso de colinergicos

1. Adherencias y Bandas(bridas)
Son estructuras conjuntivas entre los rganos abdominales y entre stos y la
pared, que producen oclusin intestinal. Forma, caractersticas y localizacin
variable(mas frecuente en regin ileocecal, mesenterio y abdomen pelviano).
Constituyen la primera causa (30%) de obstruccin intestinal (desplazaron a
las hernias)
Producen un Sndrome Obstructivo casi exclusivo del Intestino delgado (por su
mayor longitud, mayor motilidad y menor calibre)
Etiologa.
1) Laparotomas (80%)
2) Inflamaciones Abdominales no intervenidas (18%)
3) Adherencias Congnitas (2%)
Factores:
a) Trauma (fallo en la peritonizacin, uso de gasas calientes, talco, drenajes,
infecciones, etc.)
b) Disminucin de la Peristalsis durante el postoperatorio
c) Isquemia
d) Susceptibilidad individual
Patogenia:
Produccin de fibrina por la serosa daada o inflamada, que pasa a tejido
fibroso
Las adherencias causan obstruccin simple, y las bandas fibrosas obstruccin
con compromiso vascular
Clnica.
1) Antecedentes de crisis dolorosas de tipo clico, distensin, a veces
acompaada de vmitos, y estreimiento. Ataques cada vez ms frecuentes
hasta llegar al sndrome obstructivo completo
2) Cierto grado de distensin abdominal (Yeyuno distal e leon)
3) Cicatriz quirrgica (caso de haber sido operado)
4) Molestias a la palpacin (no existe dolor verdadero)
5) Percusin Timpnica
6) R.H.A Aumentados
7) Tacto rectal negativo
Tratamiento: Quirrgico
2. Hernias Abdominales
Las Hernias externas son responsables del 5% de las obstrucciones mecnicas.
Ms en adulto y viejo.
Patogenia:
La estrangulacin evoluciona a un sndrome obstructivo mecnico o paraltico
(sobreestmulo simptico por estrangulacin de epipln). Generalmente afecta a
2-3 segmentos del Ileon Terminal. Frecuencia: 90% Intestino delgado, 5% Colon y
5% Intestino delgado ms Colon

Clnica.
1) Antecedente de hernia antigua (menos frecuente por una hernia reciente)
2) Estado general dependiente del tiempo de evolucin
3) leo Paraltico, si hay estrangulacin epiplon
4) Diarrea si existe pinzamiento de asa intestinal (Hernia de Richter: borde
antimesentrico; difcil diagnstico por sntomas iniciales vagos contrastando con
gangrena y perforacin precoces)
5) Nuseas y Vmitos
6) Pulso lleno y rpido, Tensin arterial normal
7) Tumor doloroso en las hernias incisional e inguinal
8) Dolor reflejo en el epigastrio (estrangulacin del epipln)
3. Vlvulos intestinales
Vlvulo: Torsin de un asa intestinal sobre su eje vascular mesentrico. Todos
los segmentos mviles son capaces de torcerse; existen condiciones ms
favorables en la Zona Ileocecal y en la Flexura Sigmoides.
Son ms frecuentes en el Intestino Delgado, despus en el Sigmoides y, por
ltimo, en el Ciego. Se presentan con una frecuencia de 4-15% (sndrome
obstructivo)
Etiologa:
1) Defectos congnitos
2) Ileostoma o colostoma
3) Hernias internas
4) Parto (todo aumento movilidad intestinal)
1. Vlvulos de Intestino Delgado
1) Dolor sbito muy intenso
2) Nauseas y Vmitos
3) Estreimiento
4) Estado general debilitado y fiebre ligera
5) Distensin Abdominal segn asa volvulada
6) Cicatriz antigua (en ocasiones)
7) Movimientos peristlticos visibles al inicio
8) Globo fijo y elstico a palpacin
9) Empastamiento doloroso-Contractura muscular (peritonitis)
10) Sonoridad/Matidez percusin periumbilical, pubis, hipocondrios
11) R.H.A aumentados/abolidos (compromiso vascular)
2. Vlvulos de Ciego(raros)
Pueden encontrarse hacia el abdomen superior, a la derecha, por encima del
ombligo, o a la izquierda. Ms frecuentes en mayores de 40 aos. Mas frecuente
en hombres.
Cuadro clnico. Corresponde a la oclusin baja del Intestino Delgado

Formas Clnicas
a) Crnica:

1) Dolores espordicos en el cuadrante superior derecho


2) Distensin ligera
3) Dolor a la palpacin
b) Subaguda:
1) Dolor de instalacin lenta
2) Distensin ms marcada
3) Dolor a la palpacin profunda y a la descompresin
c) Aguda:
1) Dolor intenso de comienzo brusco
2) Vmitos biliosos
3) Distensin marcada
4) Disnea y Taquicardia
5) Abdomen distendido de forma asimtrica:
Ciego distendido y fijo arriba, pudindose palpar como un baln de goma
6) Timpanismo mezclado con fondo gstrico a la percusin
7) Auscultacin:
Segn el grado de torsin mesentrica
3. Vlvulos del Sigmoides
Son los ms frecuentes en el Intestino grueso. Su factor causal, es la
presencia de un mesenterio largo. La Volvulacin casi siempre sucede en Sentido
Retrogrado, con el segmento proximal frente al distal, originando una vlvula que
permite la entrada de gases y heces
lquidas pero no su salida. Ms frecuente en hombre 4:1 pues las mujeres
tienen la pelvis mayor lo cual favorece la destorsion.Frecuentes despus de los
50 aos
a) Subtorsin:
1) Dolor clico inicial
2) Estreimiento
Se alivia con expulsin gases y heces slidas
b) Torsin Total:
1) Dolor continuo y exacerbaciones tipo clico (regin umbilical, cuadrante
inferior
izquierdo)
2) Nuseas repetidas y eructos
3) Estado de shock
4) Estado general menos tomado, no vmitos hasta peritonitis
5) Distensin Intensa, ms marcada si la vlvula ileocecal es competente
(obstruccin en asa cerrada), caracterstica cuando es Asimtrica
6) Saliente con base en Flanco ilaco izquierdo, ligeramente a la derecha y
seala hacia el hgado, a la palpacin (inicialmente)
7) Timpanismo y Dolor a la percusin.
8) Signo de Kiwul (resonancia metlica)
9) Tacto Rectal: ampolla vaca
Diagnstico Diferencial.

1. Vlvulos de Intestino Delgado


a) Oclusin Mesentrica (Es difcil su diferenciacin, pues ambas presentan:
Shock, Fiebre e leo adinmico). Los antecedentes de cardiopata y los
complementarios aclaran el diagnstico
b) Pancreatitis aguda: antecedente vesicular o alcoholismo; irradiacin dolor.
2. Vlvulos del Ciego
a) Oclusin aguda del estmago: Vmitos ms frecuentes; aspiracin por
sonda Levine.
3. Vlvulos del Sigmoides
a) Tumores Colon Distal: Antecedentes de tumor; Cuadros alternantes de
estreimiento y diarrea; enterorragia; cuadro clnico no tan agudo.
Tratamiento: Quirrgico
4. Invaginacin Intestinal
Prolapso de parte del intestino en la luz de la porcin adyacente
Clasificacin segn localizacin:
1) Tipo Entrico (5-6%): En el intestino delgado (yeyuno-yeyunal; leo-ileal)
2) Tipo Clico (2-5%): Un segmento del colon se invagina en otro. En tumores
malignos y lipomas submucosos.
3) Tipo Entero-Clico (77%): Ileon se invagina en el colon (variedad ms
frecuente en los nios).
a) Subtipo Ileo-Cecal
b) Subtipo Ileo-Clica
c) Subtipo Ileo-Ileocecal
Clasificacin segn evolucin:
1-Aguda
2-Subaguda
3-Cronica
Ms frecuente en nios que adultos; y ms en varones que en nias. El 85% se
presenta antes de 2 aos de edad, en nios eutrficos y bien nutridos. La forma
aguda ms frecuente.
Clasificacin etiolgica:
1-Primarias
2-Secundarias a:Tumores, plipos, divertculos, etc., o no se encuentran (nios);
en estos se invoca la infeccin del tejido linftico (enteritis
mesentrica).Segmento invaginado queda atrapado y es impulsado ms hacia
dentro por peristaltismo, arrastrando el mesenterio.
Clnica.
1) Dolor recurrente, tipo clico (ms intenso en la invaginacin de intestino
delgado)
2) Vmitos iniciales; al final de crisis puede haber vmito de contenido lquido y
aspecto claro
3) Shock (palidez, sudores, deshidratacin)
4) Mucus y sangre en heces

5) Tenesmo (invaginacin clica)


6) Estado general variable segn momento de evolucin: pulso rpido,
sudoracin, temperatura normal
7) En el centro del abdomen se palpa algo saliente en el subtipo ileocecal. No
hay distensin
8) Puede existir peristalsis visible
9) No hay dolor ni defensa abdominal
10) Tumor en hemiabdomen derecho a palpacin, alargado, cilndrico, bajo el
lbulo derecho del hgado o en el centro del abdomen
11) Timpanismo a la percusin
12) R.H.A aumentados coincidentes con dolor
13) Tacto Rectal: Cabeza invaginacin; buscar sangre en guante

Complementarios
1-Rx de abdomen simple y trax
2-Colon por enema de Bario y bajo control fluoroscpico( puede producir
desinvaginacion).
Diagnstico diferencial.
1) Enterocolitis aguda.
Dolor no tan intenso; no hay tumor palpable; fiebre; deposiciones frecuentes
2) Adenitis mesentrica:
Fiebre; no paroxismo doloroso ni vmitos
3) Apendicitis aguda complicada con absceso F.I.D:
Fiebre; antecedentes previos a la aparicin del tumor; R.H.A disminuidos
4) Prpura Henoch:
No tumor; manifestaciones de discrasia
5) Tumores colon derecho y TB. intestinal (casos crnicos)
Tratamiento: Quirrgico
5. Tumores del Intestino
Producen sndrome oclusivo por dos mecanismos: Compresin Extrnseca o
por Obstruccin de la luz. Sndrome oclusivo por tumor excepcional en Intestino
delgado por su alcalinidad y poco estasis y mucho ms frecuente en Colon distal
(carcinoma, crecimiento en servilletero cerrando la luz, con heces duras y
compactas). Igual en el hombre y la mujer, 60-80 aos.
Clnica.
1) Antecedente de Estreimiento o Diarrea, Enterorragia o Dolor tipo Clico
En colon derecho pocos antecedentes (gran dimetro de la luz, heces
lquidas; por eso, raro sndrome oclusivo, salvo cuando se afecta la vlvula
ileocecal).Son mas anemisantes que los izquierdos por hemorragia oculta

En colon izquierdo :Frecuente el sndrome obstructivo, dando lugar a


rectorragia y/o cambios en el habito intestinal
En Recto, Tenesmo y diarreas con moco y sangre. Si es muy grande puede
producir sntomas urinarios(polaquiuria y hematuria).
2) Buen estado general y en etapas avanzadas hay toma del estado general con
astenia, anorexia y perdida de peso
3) Cierto grado de disnea por la distensin abdominal
4) Pulso normal o ligeramente aumentado
5) No hay vmitos, si vlvula ileocecal es competente. Si estn presentes,
sospechar perforacin-peritonitis; a veces, la vlvula est forzada y hay vmitos,
agravando el estado general
6) Abdomen distendido. Observacin peristalsis
7) Anemia, hepatomegalia y adenopatas.
8) Tumor palpable, ms en colon izquierdo; cuando distensin, impide palpacin
9) Percusin: Timpanismo por encima del asa obstruida
10) Dolor a la percusin si existe perforacin
11) R.H.A aumentados
12) Tacto Rectal: Positivo slo si el Tumor se encuentra localizado en recto
Complementarios:
1-Examenes de laboratorio (hemograma , sangre oculta en heces y
determinacin del antgeno carcinoembrionario(CEA) aunque este ultimo no es
especifico para este tipo de tumores.
2-Rectosigmoidoscopia o colonoscopia
3-Colon por enema bajo control fluoroscpico o Enema opaco de doble
contraste
4-Biopsia( fundamental).
Diagnstico diferencial.
1) Diverticulitis del sigmoides:
Dolor en el cuadrante inferior izquierdo ms intenso y constante; temperatura
axilar elevada; masa palpable, fija y dolorosa
2) Vlvulo del sigmoides:
No antecedente de estreimiento; sbito; distensin asimtrica; signo de Kiwul
Tratamiento: Quirrgico.

6. leo Biliar
Obstruccin mecnica de intestino por clculo biliar impactado en su luz,
generalmente en leon terminal, a travs de una fstula biliar interna (ms
frecuente colecistoduodenal) o del esfnter de Oddi. Debe tener un dimetro
mayor de 2,5cm para producir obstruccin.

Ms frecuente en la mujer 7:1 y en mayores de 70 aos. Excepcional (0,43,5%), ya que la mitad de los clculos que ganan el intestino se expulsan por
recto (en las fstulas colecistoclicas, tampoco hay obstruccin por mayor calibre
colon). Puede haber Obstruccin Pilrica si una vez
en el duodeno se
desplaza en forma retrograda.
Clnica.
Obstruccin intestinal recurrente, hasta el impacto en leon terminal, originando
el abdomen agudo
Inicial de Fstula: Dolor intenso cuadrante superior derecho tipo clico, vmitos,
fiebre con escalofros y subctero
1) Cuadro doloroso que mejora cuando clculo es empujado hacia delante;
mejora falsa hasta que se detiene de nuevo
2) Toma del estado general (fstula y episodios de obstruccin)
3) Cierto grado de distensin abdominal
4) Abdomen depresible a la palpacin, pero con molestias en el cuadrante
derecho
5) Percusin timpnica
6) R.H.A aumentados
Complementarios
1-Ultrasonido
2-Rx abdomen simple (patrn de oclusin mecnica y aire en vescula y vas
biliares.
Tto: Quirrgico( extraccin del calculo enclavado a travs de una pequea
enterotomia.)
7. Impacto Fecal
Se localiza en el colon y el recto (las heces comienzan a solidificar en mitad
izquierda colon transverso). La evacuacin es incompleta, se acumulan materias,
y crece; el paciente slo defeca lquidos
Factores Etiolgicos:
1) Enfermedades mentales
2) Reposo prolongado en cama
3) Pacientes viejos con estreimiento habitual
4) Empleo de bismuto y aluminio, bario y anticolinrgicos
5) Enfermedad de Hirschprung
6) Fisura Anal
Clnica.
1) Antecedentes
2) Dolor abdominal tipo clico por aumento del peristaltismo
3) Cierto grado sensibilidad abdomen a palpacin
4) Timpanismo uniforme a la percusin
5) R.H.A normales o aumentados
6) Tacto Rectal: Diagnstico impacto y para extraer manualmente el fecaloma,
junto al empleo de purgantes y enemas

III) SINDROME HEMORRAGICO.


Sntomas y signos generales y locales producidos por sangre derramada en
cavidad peritoneal o en retroperitoneo.
Es el menos frecuente, ya que son pocas las lesiones que lo producen, si
exceptuamos los traumas. Sin embargo, es el ms grave y la demora en el
diagnstico puede causar la muerte
El cuadro clnico est en relacin con la estructura sangrante, tiempo de
sangrado, constitucin, sexo y edad paciente
Entidades Etiolgicas:
1. Embarazo ectpico
2. Rotura de quiste folicular o lutenico
3. Traumatismos abdominales con rotura de vsceras macizas
4. Rotura de Aneurismas
a) Arteria esplnica
b) Aorta abdominal
c) Arteria heptica
5. Apopleja abdominal
6. Ruptura de quiste endometrial.
Caractersticas Clnicas:
1. Trastornos Menstruales
2. Antecedentes Traumticos
3. Anemia
4. Shock o Preshock:
Oliguria y sed; piel y mucosas fras y plidas; sudoracin; bostezos repetidos;
vrtigos al ponerse de pie; pulso dbil y taquicardia; Tensin arterial baja
En caso del Hematoma Retroperitoneal donde shock no guarda relacin con
sangre prdida, sospechar lesin de las glndulas suprarrenales; puede verse la
irradiacin del dolor al testculo; la prdida de sangre puede alcanzar hasta
3.000mL
5. Observacin de la hemorragia (en algunos casos)
6. Abdomen que no acompaa la respiracin
7. Huellas del traumatismo
8. Distensin Abdominal en la Hemorragia Retroperitoneal
9. Dolor poco intenso (a la palpacin)
10. No contractura abdominal
11. Descompresin brusca provoca ms dolor que la palpacin (sobre todo
cuando hay poca sangre en la cavidad peritoneal)
12. Reaccin Peritoneal
13. Dolor a la percusin
14. Matidez declive (a la percusin) a veces, o Timpanismo (leo)
15. R.H.A Normales o Disminuidos (leo)
16. Tacto Rectal o Vaginal Doloroso, Douglas abombado
17. Puncin Abdominal y/o del Douglas positiva (excepto hematomas
retroperitoneales)

1. Embarazo Ectpico
Es implantacin del huevo fuera de la localizacin normal en la cavidad uterina,
siendo ms frecuente en las Trompas; tambin puede implantarse en el ovario,
en la cavidad abdominal y en la porcin intrauterina de las trompas (intersticial)
Frecuencia de 1:300, suelen ser mujeres fecundadas por primera vez o las que
tienen hijos y no embarazadas durante muchos aos
Factores Etiolgicos:
a) Que Retardan o Evitan paso del huevo fecundado a la cavidad uterina
1) Salpingitis Crnicas. Estenosis y destruccin epitelial y dao actividad
ciliar y peristalsis
2) Inflamacin Peritubrica, Postaborto y Postparto (adherencias que
angulan y hacen tortuosa la trompa)
3) Divertculos Congnitos de las Trompas
4) Duplicaciones Congnitas de las Trompas
5) Tumores de Utero y Ovario
6) Endometriosis. Obstruccin mecnica y presencia de tejido endometrial
que permite la implantacin
b) Aumentan fijacin huevo fertilizado a mucosa tubrica
1) Falta Desarrollo Linfoblastos hasta que huevo no alcanza tero
2) Semejanza Mucosa Tubrica a Endometrio
Patogenia:
Rotura bien por Erosin de Vellosidades Coriales, bien por Distensin por
Cogulos que hay en su luz.
Clasificacin segn localizacin:
1-Intersticial
2-Itsmica
3-Ampular
4-Ovarica
Formas Clnicas:
a) Aborto Tubrico
1) Pequeos sangramientos
2) Dolores tipo clico
b) Sndrome Hemorrgico verdadero
1) Antecedentes de actividad sexual, embarazo ectpico anterior, legrado
reciente,
irregularidades menstruales (retardo o falta)
2) Antecedentes (inmediato) antes de la ruptura de Molestias en regin sacra
3) Dolor en abdomen pelviano muy intenso (ruptura) que disminuye y tipo
clico
(expulsin de cogulos) cuando es generalizado (sangre en
cavidad peritoneal).
El 10% presenta irradiacin a los hombros
4) Vmitos, no constantes
5) Shock: Palidez, sudor, tensin arterial baja, pulso rpido, polipnea

6) Abdomen que acompaa la respiracin


7) Abdomen blando y depresible (palpacin)
8) No suele haber gran reaccin peritoneal
9) Dolor a la descompresin brusca, importante si no existen signos shock
10) Matidez (a la percusin cuando hay gran cantidad de sangre acumulada)
11) Molestias en la trompa, a la percusin
12) R.H.A normales o disminuidos (leo paraltico) fondo de saco de Douglas,
impresiona como una bola blanda a la presin con el dedo (cogulos
acumulados: Tumor sensible, redondeado, mvil) a la palpacin bimanual
Diagnstico.
a) Antecedentes
b) Cuadro Clnico
c) Complementarios:
- Puncin diagnostica Douglas o Abdomen: aspiracin sangre incoagulable.
Ante duda
- Lavado peritoneal a travs de puncin: extraccin de lquido rosado
- Ecografa
- Laparoscopia
Diagnstico Diferencial.
1. Folculo hemorrgico sangrante.
No antecedente de ausencia de menstruacin, sangramiento en el perodo
intermenstrual
2. Inflamacin plvica aguda.
Antecedente de leucorrea, dolor bilateral, puncin del Douglas negativa
3. Torsin quiste ovario.
No antecedentes de amenorrea, puncin del Douglas negativa
4. Pancreatitis aguda.
No antecedentes de amenorrea, puncin del Douglas negativa
5. Apendicitis aguda.
No antecedentes de amenorrea, puncin del Douglas negativa
2. Ruptura de quiste folicular o de lutena
1. Quistes Foliculares
Estn en relacin con la sobreactividad hormonal. Son frecuentes en casos
de pubertad precoz. Ms comunes en solteras y jvenes
Clnica.
1) Antecedente de dolores pelvianos intermenstruales
2) Dolor sbito en una de las fosas ilacas, generalizado cuando el
sangramiento se disemina
3) Nuseas sin vmitos
4) Molestias o Dolor (a la palpacin)
5) Tacto Vaginal: Ovario aumentado de tamao y sensible
Diagnstico Diferencial.
1. Embarazo ectpico atenuado.

2. Quiste de lutena sangrante.


Slo se establece segn el perodo intermenstrual en que ocurren
2. Quistes de Lutena ("Puesta ovular hemorrgica")
Las adolescentes son ms propensas, aunque se presenta a cualquier
edad.
Antecedentes: Traumatismos, esfuerzo excesivo al defecar, exmenes
vaginales, maniobras abortivas, coitos y Teraputica Endocrina (esto ltimo,
tiene ms valor)
Clnica.
1) Cursan durante las dos ltimas semanas del ciclo menstrual
2) Dolor sbito, tipo clico, en fosas ilacas o hipogastrio
3) Nuseas
4) Estreimiento
5) Sntomas de anemia (cuando progresa el cuadro) ms marcados que en los
quistes foliculares (hasta 500mL de acumulo de sangre)
6) Shock (palidez, sudoracin, tensin arterial y pulso alterados)
7) Ningn dato a la inspeccin
8) Abdomen flccido y depresible (palpacin)
9) Dolor a la descompresin brusca
10) Percusin Negativa/Timpanismo (leo reflejo)
11) Auscultacin normal
12) Tacto Vaginal: ovario aumentado tamao (hematoma intersticial)

3. Traumas de Abdomen
Lesiones:
1) Vsceras Macizas
Son las que ms se lesionan y, entre ellas, el Bazo. Pueden ser desde
simples fisuras y hematomas subcapsulares, hasta desgarros masivos y
estallidos
2) Vsceras Huecas
Suelen romperse ms cuando estn llenas (vejiga, estmago)
3) Mesos y Vasos (ej.: desgarros mesentricos por desaceleracin)
Clnica.
Puede presentar signos de hemorragia, de peritonitis o de hernia diafragmtica
traumtica. A veces, las lesiones estn enmascaradas por otras concomitantes
de trax, columna, pelvis o principalmente, crneo
1) Shock
2) Sndrome Hemorrgico (slidas) y/o Perforativo (huecas)
- Hematemesis
- Melenas
- Signo de Jobert
3) Signos y sntomas de hemorragia interna

4. Ruptura de Aneurismas
1. Arteria Esplnica.(excepcional)
Mas frecuente en mujeres 2:1. Antecedentes de H.T.A o exceso de actividad
muscular. La ruptura puede ser en cavidad=Sindrome hemorrgico o en el tubo
digestivo=S.D.A o S.D.B.
Factores etiolgicos
- Arteriosclerosis
- Embolismo de la Endocarditis
- Defectos congnitos por fallas del desarrollo de la membrana elstica
interna.
- Traumatismos
- Lesiones de estomago capaces de erosionar el vaso y dar lugar al
aneurisma.
Clnica:
1) Dolor brusco generalizado
2) Shock notable
3) Vmitos
4) Defensa muscular
5) Esplenomegalia
6) Tumor palpable
7) Thrill
8) Dolor en el reborde costal izquierdo con irradiacin al hombro
2. Aorta Abdominal.
Mas frecuente en hombres 2:1. En el 90% de los casos se localiza por debajo de
la emergencia de las arterias renales.
Etiologa
- Arteriosclerosis( fund.)
- Traumatismos
- Artritis micticas
- Artritis necrticas no bacterianas.
Clnica
1) Se trata de ancianos con dolores de tipo clico durante meses
a) Rotura gradual: Intermitente, con irradiacin a espalda o piernas
b) Rotura violenta: Intenso, continuo, agonizante, con irradiacin a espalda
o piernas. No alivio con drogas ni cambios de posicin
2) Shock
3) Abdomen que no sigue los movimientos de la respiracin
4) Equimosis en flancos y escroto( si extravasacin sangunea)
5) Tumor pulstil o slido en la regin umbilical o por encima, con Thrill
6) Dolor ms intenso en un lado que otro o generalizado
7) Distensin abdominal (leo reflejo)
8) R.H.A aumentados inicio o abolidos por sangre

Diagnostico
-Cuadro clnico
-Rx de abdomen simple: Puede mostrar contornos aneurismaticos calcificados
borramiento de la sombra de psoas iliaco en caso de hemoperitoneo.
-Ecografa bidimensional y ecografa Doppler: Para ver saco aneurismatico y
sus caractersticas
-T.A.C
-Arteriografa convencional o de sustraccin digital
Diagnstico Diferencial.
1. Oclusin Vascular Mesentrica.
El dolor se acompaa de vmitos y sangre en las heces, distensin
marcada, no hay thrill
3. Arteria Heptica.(raro)
Aparece a cualquier edad. El 75% aparece en porcin extrahepatica
1) Dolor
2) Sangramiento Intestinal
3) Ictericia
4) Fiebre
5) Tumor palpable pulstil
6) Shock
Etiologa:
-Congnitos
-Arteriosclerosis
-Traumas, etc.
Tratamiento: Quirrgico

5. Apopleja Abdominal
Sangramiento por ruptura de uno o varios vasos esplcnicos, entre las hojas del
mesenterio o a la cavidad peritoneal. Muy raro, ms frecuente en hombres entre
los 50-60 aos, sobre todo en hipertensos. Frecuente en mesentrica
superior( clica media).
Factor etiolgico.
Arteriosclerosis
Clnica.
1) Comienzo agudo, Dolor abdominal intenso y Shock (gran cantidad de sangre
en la cavidad abdominal)
2) Dolor difuso, nuseas y luego Dolor agudo y Shock (Hematoma mesentrico
y sangre libre en cavidad)
3) Dolor gradual y Signos de irritacin peritoneal (pequeo hematoma
mesentrico y poca sangre libre)
Examen Fsico:
4) Sndrome Hemorrgico

5) Puncin Abdominal:
Sangre que no coagula
Diagnstico Diferencial.
1. Apendicitis aguda
2. Obstruccin intestinal
3. Oclusin vascular mesentrica
Tratamiento: Quirrgico.
IV) SINDROME DE ORIGEN VASCULAR O MIXTO
Caractersticas Clnicas.
1. Contractura Abdominal
2. Reaccin Peritoneal
3. Percusin dolorosa
4. leo reflejo
5. Anemia y Shock
6. Tumor abdominal de crecimiento progresivo y brusco
7. Sangramiento digestivo
Entidades Etiolgicas.
1. Trombosis mesentrica
2. Vlvulo total de intestino delgado
3. Torsin de quiste de ovario
1. Trombosis mesentrica
Ms frecuente en el hombre, entre los 20-60 aos. Predomina la oclusin arterial
sobre la venosa, presentndose ms en la arteria mesentrica superior (90%)
que en la inferior (10%). Conduce a un sndrome obstructivo por necrosis de la
pared intestinal
Factores Etiolgico
1-Trombosis arterial
a)Embolia o Trombosis primaria:En las venosas, siempre trombosis,
frecuentes en:
-Arteriosclerosis.
-Anticonceptivos orales
-Enfermedades hematolgicas
-Aneurisma disecante de la aorta
-Prtesis valvulares
-Mixomas atriales
-Endocarditis bacteriana
2-Trombosis venosas
a) Ideoptica
b) Secundarias a:
-Hipertensin portal
-Estados de hipercoagulabilidad
-Cuadros inflamatorios intestinales

-Neoplasias
-Sepsis abdominales
-Diabetes
-Traumatismos
-Intervenciones quirrgicas
Patogenia.
Infarto masivo intestinal --> Edema y hemorragia --> Exudacin supurativa (24
horas despus) --> Infeccin secundaria --> Perforacin
Clnica.
La gran toma del estado general no guarda relacin con los hallazgos fsicos del
abdomen que a veces son mnimos
1) Paciente en la 6-7 dcada de la vida
2) Dolor insidioso en la regin periumbilical del abdomen, de tipo clico, para
hacerse luego continuo e intenso. Puede desaparecer por 12-24h
3) Hiperperistaltismo con nauseas y vmitos( al inicio)
4) Deposicin y vmitos con sangre( cuando hay necrosis mucosa).
5) Shock intenso
6) Abdomen distendido de forma difusa(en etapas mas avanzadas)
7) Dolor y Defensa( a las 24 horas, por perforacin intestinal), negativo en
ancianos
8) Dolor a la percusin de la zona infartada
9) Matidez rodeada de un rea de Timpanismo
10) R.H.A ausentes (leo reflejo). Si hay sangre en la luz intestinal, pueden orse.
Cuando el cuadro avanza, aumenta el silencio
11) Tacto Rectal: Dedo manchado con mocosangre( a veces)
Diagnostico
1-Cuadro clnico
2-Estudios de laboratorio:
-Leucograma: Leucocitosis de 15 10/L
-Amilasa srica: Aumentada
-Hematocrito:Aumentado por la hemoconcentracin
-CK, LDH y GOT: Aumentadas
-Fosfatos: Aumentados
-Acidosis metablica
Estos 2 ltimos son de mal pronostico.
3-Puncin abdominal: Liquido peritoneal hemorrgico, con hiperamilacidemia y
aumento
de los fosfatos y de la fosfatasa alcalina
4-Rx de abdomen simple: Puede mostrar signos de leo mecnico o presencia
de neumatosis intramural intestinal as como gas en la porta
5-T.A.C: Para establecer el diagnostico diferencial
6-Arteriografia mesentrica: Nos da el diagnostico definitivo.
7-Laparotomia exploradora( diagnostico difcil)

Diagnstico Diferencial.
1. Colecistitis aguda
2. Pancreatitis aguda
3.Ulcera perforada
Tratamiento
1-Sonda nasogstrica con aspiracin continua
2-Correccion de los trastornos hidroelectrolticos y cido-bsicos asi como de la
volemia
3-Antibioticoterapia de amplio espectro, cubriendo grmenes gram - y anaerobios,
despus de extrae sangre para hemocultivos
4-En caso de haber realizado angiografia es util la administracion selectiva de
Papaverina (30-60mg/h) en bomba de perfusin continua para corregir
vasoconstriccin.
5-Tromboliticos
6-Tratamiento quirrgico: Tiene como objetivo resecar el intestino infartado y tratar
de restablecer el flujo arterial.

C. APENDICITIS AGUDA.
Concepto.
Inflamacin aguda y grave del apndice cecal
Frecuencia.
Es la causa ms frecuente de abdomen agudo (60%). Aparece en mayor
proporcin en la 2- 3 dcadas de la vida, aunque se puede ver a cualquier
edad, algo ms en el hombre y en los habitantes de las ciudades
Factores Etiolgicos.
1) Herencia
a) Fecalitos
2) Cuerpos Extraos dentro del apndice: b) Semillas
3) Traumatismos
c) Parsitos(Ascaris, oxiuros y
tricocefalos)
4) Estreimiento y crisis de enterocolitis
5) Purgantes
a) Bacilos coliformes
6) Dieta
b) Enterococos
7) Grmenes
c) Estafilococos
d) Bacilo de Friedlander
e) Neumococo
f) Anaerobios gasgenos
8)Tumores (carcinoma cecal en ancianos y tumores carcinoides de la pared
apendicular en jvenes)

9) Hiperplasia de folculos linfticos submucosos( 60%), secundarios a infeccin


respiratoria aguda, sarampin, mononucleosis o enterocolitis epidmica por
shiguelas.
Patogenia.
Se produce una Obstruccin de la luz en asa cerrada,, originando un Aumento del
peristaltismo intestinal, que provoca Dolor de tipo clico. La obstruccin junto
con el peristaltismo provoca Secrecin del apndice, las bacterias virulentas
convierten el moco acumulado en pus
( favorecido por el estasis, calor, detritus y la baja defensa del organismo por la
infeccin).Se produce Distensin, que presiona los nervios simpticos
originando dolor constante en la regin umbilical, ms compresin de las
estructuras vasculares. Todo esto lleva a Edema y congestin vascular,
Inflamacin y trombosis, con gangrena del borde antimesentrico del
rgano y
Focos de infarto a travs de los cuales se produce escape de pus rico en
bacterias hacia la cavidad peritoneal (perforacin) con la clsica Reaccin
peritoneal, Necrosis de la pared ms infeccin bacteriana , que de no tratarse
puede generalizarce y dar al traste con la vida del paciente.

Anatoma Patolgica.
Tipos
1) Catarral. Congestin y edema de la pared, linfticos aumentados. Solo afecta
mucosa y submucosa. El rgano esta turgente, erecto y rojizo, con el brillo de su
serosa peritoneal conservado. El meso del apndice puede encontrarse
edematoso y congestionado.
2) Supurada. Ulceraciones de la mucosa y focos purulentos en su espesor que
pueden apreciarse en su superficie externa como puntitos blanquecinos,
dilatacin-trombosis de las venas, linfticos infartados y el meso edematoso con
exudado peritoneal turbio no ftido. La serosa se encuentra deslustrada. La
coloracin del rgano puede ser rojo intenso
3) Gangrenosa. Apndice rojo-negruzco, con placas de color gris verdoso,
distendido en su totalidad o en su extremidad, con el meso grueso, infiltrado a
veces cubierto por puntos de necrosis. La gangrena puede comprender la
totalidad del rgano y llegar a la amputacin del mismo, el cual aparecer
sumergido en un pus ftido. Hay reaccin peritoneal defensiva, Tromboflebitis y
trombosis de la arteria apendicular. Microscpicamente este estado se
caracteriza por reas de necrosis que conducen a la perforacin del mismo
Clnica.
A) Antecedentes de salud anterior o episodios previos de dolor en parte baja del
abdomen, mas en el lado derecho que han desaparecido espontaneamente o
indigestin de naturaleza no precisada.

B) Sintomatologa
1) Malestar, cefalea, anorexia
2) Dolor
a) Inicio. Molestia en el inferior del epigastrio y periumbilical, con remisiones
y, a veces, clico (reflejo viscerosensitivo)
b) Tras un tiempo variable. Pasa a localizarse en FID-Punto de McBurneyPunto de
Lanz, estable y contnuo por la participacin del peritoneo
parietal.
En caso de presentar el apndice localizaciones ectpicas el dolor estar en
relacin con esas posiciones, y experimentara molestias vesicales y rectales en
la pelviana, vesiculares en la subhepatica y a veces renales en la retrocecal.
3) Nuseas y vmitos escasos, despus de la aparicin del dolor, de carcter
reflejo,
discreto, alimentario o bilioso, y que cesa pronto. Su intensidad y
persistencia puede indicar perforacin. En este caso el dolor se alivia por el cese
de la distensin del apndice (calma traidora de Dielafoy). Segn Murphy: "Si al
dolor lo precedi el vmito o las nuseas, no se trata de apendicitis"
4) Estreimiento (60%). Cuando aparece diarrea, puede prestarse a confusin
diagnstica
5) Disuria y Polaquiuria: Suelen presentarse cuando el apndice inflamado
esta en contacto con la vejiga.
6) Tenesmo Rectal:Suelen presentarse cuando el apndice inflamado esta en
contacto con el recto.

TRIADA DE MURPHY
1-Dolor en F.I.D
2-Nauseas o vmitos
3-Fiebre
C) Examen Fsico
a) Manifestaciones Generales
1) Paciente intranquilo, encorvado, las manos contra el abdomen inferior o la
F.I.D, el dolor aumenta al deambular por contraccin del psoas.
2) Cara enrojecida o palidez
3) Fiebre moderada a elevada (perforacin). Cruz de Traube: Signo de mal
pronostico, definido como un descenso de la temperatura asociado a la
aceleracin de la frecuencia cardiaca.
4) Disociacin Pulso-Temperatura, con pulso acelerado, hipotenso
y filiforme
5) Disnea marcada, respiracin superficial
6) Lengua saburral
7) Signo de Lennander: Diferencia superior a 0,5 entre
Temperatura rectal y axilar
b) Abdomen
Inspeccin
1) Distensin

2) No sigue los movimientos respiratorios


Palpacin
3) Hiperestesia cutnea(signo de Head-McEnzie)
4) Dolor y contractura abdominal en F.I.D. Se acenta al ordenar al paciente
elevar el muslo con la pierna extendida: signo de Rousing-Meltzer+
5) Maniobra de Rousing positiva: la presin sobre el colon izquierdo con las
manos provoca dolor en la F.I.D (los gases rechazados a la derecha
provocan distensin del ciego)
6) Signo de Blumberg positivo: dolor en el cuadrante inferior derecho a la
descompresin brusca
7) Signo de Tejerina-Fotheringnan: Dolor en F.I.D a la descompresin
brusca de la F.I.I.
8) Signo de Meltzer, Laponski o Jaborski: Al presionar con un dedo el punto de
mayor dolor en F.I.D, se ordena al paciente levantar el miembro inferior
derecho sin doblar las rodillas; el miembro se detiene a cierta altura,
porque la contractura del msculo psoas lleva el apndice contra el dedo.
Es buen signo de apendicitis retrocecal.
9) Signo del obturador: Al flexionar el muslo derecho sobre la pelvis y la
pierna sobre el muslo, y se rota la articulacin de la cadera hacia
adentro, llevando la rodilla hacia la lnea media, se provoca dolor en caso
de apendicitis aguda pelviana, en contacto con el msculo obturador
interno.
10) Signo de Horn: Dolor a la traccin del cordn espermtico.
11) Signo de Gueneau de Mussy: Dolor a la descompresin brusca en
cualquier parte del abdomen.
12) Tumoracin (plastrn o absceso apendicular)
Percusin
13) Aumento de la sonoridad (leo paraltico)
14) Signo de Holman: Dolor a la percusin de F.I.D.
15) Matidez (plastrn)
16) Tacto Rectal y Vaginal dolorosos (apendicitis pelviana).
Abombamiento de los fondos de saco
Auscultacin
17) RHA normales o disminuidos e, incluso, hiperperistaltismo
Formas Clnicas.
1. Catarral.
Cuadro clnico discreto, de evolucin favorable. No aumento de pulso ni de
temperatura.Signo de Hollman positivo
2. Supurada.
Sintomatologa aparatosa, acompaada de fiebre y leucocitosis con polinucleosis,
varios das de dolor intenso, de comienzo brusco, que aparece por las noches o
en las primeras horas de la maana en la regin periumbilical. Suele causar
Peritonitis Plstica Local (Plastrn) o Absceso.
3. Gangrenosa.

Sntomas alarmantes, dolor intenso, brusco, clico acompaando de


escalofros intensos y prolongados, vmitos iniciales y frecuentes, pulso
taquicrdico y contractura violenta, leucocitosis intensa con desviacin hacia
elementos jvenes. El cese brusco del dolor anuncia la perforacin
4. Txica.
Cuadro de extrema gravedad. Sntomas poco intensos e imprecisos (difcil
diagnstico): Sopor, poca o ausencia de fiebre, palidez, subctero conjuntival,
leucocitosis discreta o leucopenia, orina escasa con urobilina y pigmentos biliares
5. Formas Especiales.
a) Anciano.
Sntomas poco evidentes y no caractersticos: El dolor puede faltar en el
inicio, substituido por molestia epigstrica, el punto de mayor dolor no
corresponde con apndice, contractura abdominal ligera o ausente, temperatura
poco elevada, leo paraltico, lumbalgia, tenesmo vesical o rectal(segn la
posicin del apndice), en el hemograma puede faltar la leucocitosis
b) Nio.
Cuadro grave. Dolor intenso, ms alto (subheptico), vmitos tempranos y
persistentes o ausentes, fiebre, irritabilidad, flexin de caderas. La diarrea no es
rara (se puede confundir con una gastroenteritis), perforacin precoz y existe
gran peligro de peritonitis generalizada. No es rara la confusin con afecciones
pleuropulmonares (reflejan el dolor hacia el abdomen).
c) Embarazada.
Nuseas y vmitos, a los que se da poca importancia, y dolor abdominal,
que presenta una situacin ms alta( a partir del tercer trimestre). La perforacin
es 3 veces ms frecuente que en otros casos. Es de temer un aborto cuanto ms
tarde se realice el diagnstico y la terapetica
d) Pelviana, Subheptica, Retrocecal, Mesocelaca e Izquierda.
Sintomatologa local que se desplaza a la regin donde se encuentre el
apndice,
conduciendo a errores (la localizacin izquierda es poco
frecuente y se acompaa de
dextrocardia y testculo derecho ms bajo
que el izquierdo)
e) Plastrn apendicular.
Complementarios.
1. Hemograma
- Leucocitosis con polinucleosis (70-80% ms). En el 4% de los pacientes es
normal.
- Aumento de formas jvenes: juveniles 4-5%, stabs >15%, incluso, mielocitos
en pacientes muy graves. Si los PMN bajan, con aumento proporcional de formas
jvenes, pensar en perforacin y peritonitis. Si bajan las formas jvenes, hay
PMN y leucocitosis, evolucin favorable
En caso de gran Toxemia Infecciosa el recuento de leucocitos puede ser
normal o, incluso, haber leucopenia (ancianos, debilitados, alcohlicos...)
- Ausencia de eosinfilos
- Granulaciones txicas en el protoplasma de los leucocitos

2. Orina: En el examen del sedimento pueden haber glbulos rojos y blancos si


la inflamacin es cerca del urter y vejiga.
3. Radiologa
- Rx de Abdomen Simple (para descartar una patologa torcica,
borramiento de la sombra del msculo Psoas en caso de peritonitis). Tambin
nos sirve para detectar algn cuerpo extrao o fecalito apendicular o ciego
distendido o masa tumoral por fuera del ciego o neumoperitoneo en caso de
perforacin aunque este ultimo es raro.
4. Ecografa abdominal
6. Tomografa Axial Computarizada
7. Laparoscopia de urgencia
8. Puncin abdominal con estudio gram del liquido peritoneal.
Diagnstico Diferencial.
1. Adenitis Mesentrica (nios y adolescentes).
Antecedente de infeccin de las vas areas superiores, presencia de
ganglios cervicales
2. Salpingitis Aguda (mujeres jvenes).
Menstruacin das antes, antecedente de leucorrea, polaquiuria, dolor en
hipogastrio, dolor a la movilizacin del crvix y aumento de la temperatura
vaginal
3. Ulcera Gastroduodenal Perforada.
Antecedente de lcera, sensacin de acidez, dolor con mayor intensidad( en
pualada) en el epigastrio que en F.I.D, msculos rectos contrados,
borramiento de la matidez heptica. No fiebre y poca alteracin del pulso.
4. Enfermedad de Crohn con localizacin Ileocecal.
Antecedente de diarrea, melena, dolor ms difuso y tipo clico (ms frecuente
en la mujer), fiebre, pulso y leucocitosis no corresponden a la apendicitis, pasado
el ataque agudo en el Rx se observa el signo de la cuerda en leon terminal
5. Colecistitis Aguda (apendicitis subheptica).
Antecedente de trastornos digestivos, dolor que se irradia a la espalda,
maniobra de Murphy positiva
6. Pancreatitis Aguda.
Rara antes de los 40 aos, el dolor se localiza en epigastrio izquierdo, con
irradiacin al
reborde costal y la escpula, vmitos ms severos y
persistentes, no hay sntomas o signos en F.I.D, amilasa srica mayor de 500 UI
en las 24-48h posteriores al ataque.
7. Diverticulitis de Meckel.
Imposible de diferenciar a travs del cuadro clnico solamente (diagnstico
por laparotoma)
8. Perforacin de Ciego (cncer o cuerpo extrao).
Muy difcil de diferenciar, la anamnesis puede servir de gua
9. Torsin de Quiste de Ovario.
El dolor suele ser de inicio sbito y presencia en el examen ginecolgico

10. Embarazo Ectpico.


Antecedentes de ausencia de menstruacin o de una pequea prdida de
sangre,
tumefaccin de la trompa al tacto vaginal, sntomas de hemorragia
interna
11. Ruptura de Folculo.
Dolor, a veces intenso, con ausencia de reaccin peritoneal, sntomas de
hemorragia interna, no se detecta tumefaccin pelviana al tacto vaginal
12. Pielonefritis y Litiasis derecha (apndice retrocecal).
Cefalea, escalofros y fiebre alta de inicio, ausencia de signos de irritacin
peritoneal,
trastornos miccionales (poliuria y polaquiuria), dolor que irradia a
los genitales externos, anlisis de orina( hematuria microscpica), exploracin
radiolgica muy til.
13. Neumona de base derecha (nio).
Puede dar dolor en F.I.D. Se diferencia a travs de los exmenes clnicos y
radiolgicos
14. Acidosis (nio).
Puede simular una apendicitis. Se diferencia a travs de los antecedentes,
estado general, aliento con olor cetnico, deshidratacin, etc.
15. Diabetes descompensada.
Puede simular una apendicitis. Se diferencia por la hiperglucemia,
glucosuria, cetosis y acidosis, disminucin de la reserva alcalina, mejora con
insulina y tratamiento mdico. No descartar el desarrollo de una apendicitis en un
diabtico, con exacerbacin mutua de ambos cuadros
16. Saturnismo.
Hay antecedentes de exposicin al plomo (profesin), crisis. Adems hay
banda azul en las encas, (ribete de Burton) punteado basfilo de los hemates y
cierta anemia
17. Insuficiencia suprarrenal aguda
18. Sicklemia
Evolucin y Pronstico.
Es una enfermedad grave que si no se trata, evoluciona hacia las
complicaciones y la muerte. Puede haber una curacin espontnea,
excepcionalmente (ataque ligero, apendicitis aguda catarral)
Complicaciones.
A. Locales
1. Perforacin
Clnica
1) Alivio brusco del dolor o dolor muy intenso en F.I.D (lo ms frecuente). Calma
traidora de Dieulafoy.
2) Agudizacin de las manifestaciones de irritacin peritoneal, con dolor intenso
en F.I.D, elevacin rpida de la temperatura y escalofros
Complementarios
1) Elevacin inmediata de los leucocitos y la VSG
2) Rx: Ileo Paraltico (tambin se observa aire en el peritoneo)

Evolucin
1) Peritonitis Localizada: Plastrn y Absceso
2) Peritonitis Generalizada
Tratamiento.
1) Apendicectoma urgente
2. Peritonitis Localizada
a) Plastrn Apendicular. Predominan los fenmenos plsticos, escaso pus y
numerosas
adherencias que engloban la pared y los rganos vecinos, con
una tumoracin palpable
Antecedentes
1) Varios das de evolucin y, en ocasiones, con tratamiento antibitico o
evolucin larvada, sobre todo en el viejo
Clnica
1) Sntomas generales no muy manifiestos
2) Tumoracin irregular, dolorosa, firme, poco movible (a veces slo palpable
al tacto rectal o vaginal)
Diagnstico
1) Rx Simple de Abdomen
2) Laparoscopia
Tratamiento
Mdico:
1) Reposo
2) Antibiticos: Sulfas no absorbibles y Neomicina
3) Balance hidromineral y cido-bsico
4) Dieta de fcil digestin, lquida o blanda, pobre en celulosa(residuos).
5) Alimentacin parenteral y aspiracin con sonda nasogstrica si hay
vmitos
6) Control evolutivo con hemograma diario, VSG frecuente, pulso y
temperatura c/6h, palpacin diaria cuidadosa y control del estado general
7) Si se absceda: Incisin y drenaje.
Si la evolucin es favorable, cuando desaparece el tumor y todo vuelve a
la normalidad se decide el alta. Se recomienda Apendicectoma a los 6 meses

b) Absceso Apendicular. Predomina el pus con escasa reaccin plstica que lo


limite.
Puede originarse directamente del apndice o como evolucin
purulenta de un plastrn
Clnica
1) Agravamiento mantenido del estado general
2) Oscilaciones de la temperatura en aguja, escalofros, sudoracin y pulso
rpido
3) Tumor muy doloroso y fluctuante que aumenta de tamao
4) Piel eritematosa y edema si se desarrolla hacia la pared anterior.
Complementarios

1) Hemograma con signos de sepsis y VSG alta


2) Eritro: Acelerada
3) Puncin del fondo del saco de Douglas
Tratamiento
1) Antibioticoterapia
2) Incisin y Drenaje del absceso por colpotomia en la mujer y a travs de la
pared anterior del recto en hombres, mujeres vrgenes y nios. No romper las
adherencias protectoras que aslan el proceso de la cavidad peritoneal. Nunca
realizar en un plastrn no abscedado.
3. Peritonitis Generalizada
Consecuencia directa de la perforacin, o a partir de un absceso roto
Clnica.
1) Agravacin brusca de los sntomas generales y locales
2) Extensin de los sntomas locales al resto del abdomen
3) Toxemia extrema: Facie peritoneal (demacrado, nariz afilada, color cetrino,
ojos hundidos y rodeados por un marco azuloso, labios violceos), extremidades
fras y hmedas, respiracin superficial y rpida, pulso taquicrdico, cierta
modorra
4) Distensin abdominal por leo paraltico
5) Dolor y contractura muscular a la palpacin
6) RHA abolidos
7) Fiebre alta o hipotermia con aceleracin del pulso (cruz de Traube)
Complementarios
1) Leucopenia con aumento de las formas jvenes
Tratamiento
1) Mejorar las condiciones del enfermo
2) Apendicectoma o Drenaje del absceso, dejar drenajes de Penrose
3) Succin gstrica continua en el postoperatorio
4) vigilar el equilibrio hidromineral y cido-bsico
5)Antibioticoterapia
6)Lavados peritoneales con soluciones hidroelectrolticas y agentes
antimicrobianos.

B. A distancia
1. Pileflebitis
Trombosis sptica de la vena porta (causa ms frecuente de abscesos
pigenos mltiples de hgado)
Tratamiento
1-Antibioticoterapia

2-Anticoaguloantes: Heparina 100mg/6h hasta doble o triple del tiempo


normal de
coagulacin
3-Dextran: 125ml/6h e.v
2. Embolia Pulmonar
Origen del mbolo en tromboflebitis de la arteria ilaca o femoral
Clnica:
Dolor intenso en el trax, tos y expectoracin sanguinolenta, fiebre y
leucocitosis
Imagen radiolgica caracterstica con o sin derrame pleural
3. Abscesos Mltiples del Hgado
Hepatomegalia dolorosa, subctero y fiebre mantenida
4. Absceso subfrnico derecho
Sepsis, palpacin dolorosa en el cuadrante superior derecho, imagen
radiolgica con elevacin e inmovilidad del diafragma, descenso del hgado y
gas bajo el diafragma
Tratamiento
1-Incision y drenaje: -Subhepatico posterior: Drenaje por va
extrapleural( tcnica de Oschner).
-Subhepatico anterior: Drenaje por incisin primitiva (si
esta en hipocondrio) o en regin subcostal.
-Subfrenico anterior: Drenaje extraperitoneal por
incisin subcostal derecha (tcnica de Clair-mont).
-Subfrenico posterior: Drenaje por tcnica de Oschner
Se debe dejar drenaje en todos los casos y tomar muestra para cultivo y
antibiograma.
2-Antibioticoterapia segn antibiograma.
5. Fstula estercoracea
6. Oclusin intestinal
7. Invaginacin ileocecal
C. Generales
1. Sepsis generalizada con o sin shock
Consecuencia de la diseminacin hematgena de la infeccin apendicular. Es
rara, suele aparecer en pacientes debilitados, especialmente complicados

Tratamiento general de la apendicitis


Est proscrito:
-Administrar alimentos, analgsicos, sedantes y antibiticos antes de hacer
diagnostico.

-Administrar purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal


a) Preoperatorio (Medidas generales):
1) Fluidoterapia activa
2) Succin nasogstrica
3) Rasurar abdomen y pubis
4) Antibioticoterapia (cefalosporinas de segunda generacin)
5) Analgsicos y sedantes
6) Pasar sonda vesical
b) Quirrgico:
1) Apendicectoma Urgente

APENDICECTOMIA PROFILACTICA, INCIDENTAL O COMPLEMENTARIA


Concepto: Es la reseccin de un apndice sano, en el transcurso de una
laparotomia, practicada para corregir un proceso patolgico que no asiente en
dicho rgano, con el fin de prevenir la aparicin de apendicitis aguda.
Indicaciones:
1-Durante el desarrollo de operaciones electivas
-Laparotoma infraumbilical
-Cualquier otra laparotomia que brinde acceso fcil al apndice
-Herniorrafia incisional infraumbilical
-Herniorrafia inguinal o crural derecha
2-Durante el desarrollo de operaciones de urgencia
-Cuando la laparotomia no muestre ninguna enfermedad evidente
-Cuando la laparotomia evidencie una afeccin aguda( adenitis mesentrica o
anexitis aguda) que requiera tratamiento medico.
-Invaginacion intestinal en el nio
-Malrotacion digestiva en el nio
-Enteritis regional, cuando no tome ciego.
-Quiste de ovario torcido.
Contraindicaciones:
1-Operciones urgentes salvo las excepciones ya sealadas
2-Mal estado general del paciente
3-Operaciones por cncer
4-Cuando la operacin principal halla sido muy laboriosa
5-Cuando el apndice no sea fcilmente accesible
6-Cuando sea necesario ampliar la incisin original.

D. PANCREATITIS AGUDA.
Concepto.
Afeccin grave que se desarrolla en el pncreas por un proceso de autodigestin
cuando sus enzimas, activadas anormalmente en su interior, entran en contacto
directo con el parnquima glandular
Se manifiesta por un cuadro de abdomen agudo: Sndrome Peritoneal
Etiopatogenia.
1) Edad.
Generalmente entre los 40-50 aos, aunque se puede ver a cualquier edad
2) Sexo.
Afecta ms al hombre que a la mujer, sobre todo en los casos relacionados
con el alcoholismo. En la mujer, existe una mayor asociacin con afecciones
biliares
A) Factores Etiolgicos.
1. Alcoholismo
2. Afecciones de la vas biliares-Colelitiasis
Entre ambos representan un 75% de las causas
Causas Infrecuentes:
3. Medicamentos
5-Fluoracilo, L-Dopa, Azathioprina, Tiazidas, Furosemida, Estrgenos,
Corticoides-ACTH, Tetraciclina, Sulfamidas, etc.
4. Hipercalcemia e Hiperparatiroidismo
5. Hiperlipemia
6. Infecciones (transmisin va linftica)
a) Pancreatitis secuela de fiebre tifoidea, escarlatina, parotiditis,
mononucleosis infecciosa, salmonella tiphy, ascaris , candidiasis, rubola y
hepatitis
b) Penetracin de bilis sptica en los conductos pancreticos

7. Neoplasias pancreticas
8. Traumatismos abdominales (debe agregarse la estimulacin secretoria de la
glndula)
9. Postciruga abdominal
10. Post-CPRE
11. Herencia (gentica)
12. Coma diabtico.
Causas muy raras:
13 Picadura de alacrn( alergias)
14. Vasculitis (PAN, etc.)
15. Enfermedad duodenal diverticular y ulcera pptica
16. Gestacin
17. Insuficiencia renal y postrasplante renal (por trastornos del calcio)
18. Hipotensin
19. Hipotermia
20. Fibrosis qustica
21. Idiopticas
B. Patogenia.
Accin simultnea de varios mecanismos:
1. Obstruccin parcial de los conductos pancreticos (tumores, clculos, estrechez inflamatoria, edema, parsitos, metaplasia epitelial) ms secrecin
pancretica activa
2. Obstruccin del conducto pancretico comn por un clculo
3. Edema del duodeno (alcohol)
4. Vasoconstriccin e Isquemia (reflujo de bilis)
5. Vascular: Alteraciones del sistema porta y del pncreas (trombosis, embolias,
endarteritis)
6. Nerviosa: Excitacin refleja del plexo solar (constriccin de los conductos,
hipersecrecin glandular y alteraciones vasculares)
7. Activacin enzimtica intrcelular y autodigestion celular.
8.Necrosis por coagulacin con amplias zonas hemorrgicas
9. Shock anafilctico
Clasificacin Clnico-Patolgica.
1) Pancreatitis Aguda Intersticial o Edematosa: Evolucin leve, le pncreas y los
tejidos vecinos muestran una tumefaccin edematosa( edema de zoepffel), la
consistencia del rgano esta aumentada, tonalidad plida o rojiza con fuerte
repercusin de sus vasos. En la bolsa ventral puede existir exudado inflamatorio
2) Pancreatitis Aguda Hemorrgica o Necrtica: Evolucin grave .Se distingue
por necrosis del parnquima heptico, necrosis del tejido adiposo, edema intra y
peripancreatico y hemorragia en el pncreas y sus alrededores
Clnica.
Aspectos clnicos segn grados. Tipos clnicos.
1) Comienzo sbito con dolor intenso generalizado y shock

2) Comienzo gradual con dolor y reaccin peritoneal local con colapso


moderado
3) Dolor intermitente, distensin y vmitos
a) Antecedentes
1) Edad mayor de 40 aos
2) Obesidad, enfermedad vesicular, diabetes, alcoholismo crnico,
hipertensin
3) Ingestin de una comida copiosa o de alcohol
b) Sntomas
4) Dolor Epigstrico en barra, irradiado hacia reborde subcostal, espalda y
flanco (Signo de Mayo-Robson), hombro y regin subescapular izquierda. Se
acompaa de shock y colapso. Se inicia en el epigastrio y cuando la hemorragia
se disemina al retroperitoneo (raras veces a hombro y escpula).
Es de tipo clico en un 40% de los casos. Se alivia en la posicin sentada o
genupectoral
5) Shock. Inicial en un 25% de casos. Paciente plido o color azul-grisceo,
sudoroso, piel fra, respiracin rpida y superficial. A veces, tinte ictrico (litiasis
coledociana)
6) Nuseas y vmitos iniciales, constantes y biliosos. A veces, producen
deshidratacin y cloropenia
7) Hipo
8) Diarrea, melenas, hematemesis

c) Examen Fsico
General
9) Toma marcada del estado general
10) Aspecto ciantico
11) Puede haber ictericia
12) Oliguria que expresa hipovolemia y puede llevar a la I.R.C con anuria
13) Fiebre moderada (hemoperitoneo) o Hipotermia (shock)
14) Pulso rpido y filiforme
15) Frecuencia respiratoria aumentada o hipoventilacin
16) Derrame pleural izquierdo
Abdomen
Inspeccin
17) Distensin abdominal
18) Abdomen que no acompaa los movimientos respiratorios
No constantes ni patognomnicos y tardos.
19) Signo de Grey-Turner: Edema y coloracin azulada en lomos y flancos
(sangre extravasada), a los pocos das
20) Signo de Cullen: Coloracin azulada periumbilical
21) Signo de Ransohoff: Coloracin verdosa periumbilical (coleperitoneo)
Palpacin
22) Rigidez y contractura en el epigastrio (no hay vientre en tabla, puede o no
existir contractura)

23) Dolor a la descompresin brusca (signo de Gueneau de Mussy) o a los


golpes de tos
24) Tumefaccin-Masa tumoral palpable (Korte) que transmite los latidos de la
aorta (signo de Delbet)
Palpacin negativa en la forma edematosa
Percusin
25) Dolor a la percusin sobre la zona pancretica
26) Desplazamiento de la zona de matidez con el cambio de posicin
27) Timpanismo, si existe leo paraltico
Ausculatacin
28) Ruidos hidroareos disminuidos o abolidos (leo paraltico)

Diagnstico.
1. Antecedentes
2. Cuadro Clnico
3. Complementarios
a) Sangre
1) Hemograma Completo:
- Hemoconcentracin (shock y deshidratacin)
- Leucocitosis con predominio de la serie joven y polimorfonucleares.
2) Amilasa srica muy aumentada, mayor de 500 U. Somogyi : Normal(
80-160 U./100mL) en las primeras 24-72h para decrecer rpidamente
(puede no darse en pancreatitis recurrentes y hemorrgicas). Es una prueba
inespecifica pues suele elevarse 4-5 veces su valor normal en diferentes
patologas como son: Ulcera pptica perforada, oclusin intestinal, tratamiento
con opiceos, parotiditis epidmica, hepatopatas, insuficiencia renal, inflamacin
plvica, ruptura de embarazo tubario y cetoacidosis diabtica,
3) Aclaramiento de Amilasa/Aclaramiento Creatinina mayor de 6%( no es
especifico pues puede estar elevado en pacientes con cetoacidosis diabtica,
grandes quemaduras y ciruga cardio-pulmonar)
Mas variable:
4) Hiperglucemia y gluconuria: Por glucagon y destruccin del pncreas
endocrino.
5) Hipocalcemia (tras el 2 da, por secuestro de calcio por los cidos
grasos)
6) Hipomagnesemia e hipoalbuminemia

7) Ionograma: Cloropenia (vmitos repetidos)


8) Gasometra:
9) Alcalosis Metablica y Respiratoria (vmitos repetidos, respiracin rpida)
10) Hipoxemia
11) LDH aumentada
12) GOT aumentada
13) Fosfatasa Alcalina aumentada
14) Bilirrubina aumentada
15) Lipasa Aumentada. Aparece ms tardamente y persiste varios das
16) Tiempo de Protrombina prolongado
17) Hiperlipidemia ( fund. trigliceridos)
b) Orina
1) Amilasuria mayor de 130-150 U. Somogyi. Es normal en la fase inicial,
luego se eleva y permanece as incluso cuando la amilasemia se normaliza
2) Glucosuria
c) Radiologa
Estudios indirectos
1) Rx Simple de Abdomen (3 vistas) Hallazgos no constantes ni especficos:
- Borramiento del borde del msculo Psoas izquierdo
- Disminucin de la transparencia en el epigastrio, por hematoma
pancretico
- Clculos y concreciones del coldoco y del pncreas
- Distensin del estmago y duodeno
- Distensin del colon transverso con colapso del descendente( signo de
colon amputado).
- Asa yeyunal distendida por leo paraltico: Asa centinela
2) Rx Simple de Trax (Postero-Anterior y Lateral)
3) Rx Contrastada de estomago y duodeno
- Ensanchamiento del marco duodenal
- Retardo del trnsito por el duodeno
- Reflujo de bario por el conducto de Wirsung
- Estmago rechazado hacia delante (vista lateral)
- Obstruccin duodenal
4) Colangiografa E.V (si no existe ictero)
5) Colon por enema:
-Irritabilidad y espasmo del colon transverso
-Fstulas colo-pancreaticas
6)Urograma descendente
Estudios directos
7) Pancreatografia retrograda
8)Ganmagrafia isotpica
c) Otros
9) Ecografa de la va biliar y del pncreas
10 ) Puncin Abdominal (cuadrante inferior izquierdo)
- Exudado peritoneal

Bacteriolgico, citoqumico (presencia de fermentos pancreticos,


amilasa mayor de 1.000 UI)
11) Laparoscopia: Citoesteatonecrosis (jabones: grasas ms calcio)
12) Prueba de la antitrombina: Aumento de la antitrombina en sangre, hasta 5
das despus de iniciado el ataque. Resultado a los 20 minutos
13) ECG (puede haber rasgos semejantes a una trombosis coronaria)
14)TAC
Diagnstico Diferencial.
1. Ulcera Perforada.
Antecedentes de lcera, ausencia o poca importancia de los vmitos, vientre
en tabla (excavado y no distendido), amilasa srica poco elevada, gas libre bajo el
diafragma (Rx simple de abdomen). Ante la duda, realizar Laparoscopia
2. Colecistitis aguda.
Antecedentes no tiles, dolor en la regin subcostal derecha e irradiacin al
hombro derecho, estado menos afectado, amilasa srica no tan elevada
3. Obstruccin alta de intestino delgado.
Desarrollo ms lento, no hay shock ni colapso iniciales, vmitos menos
copiosos y fecaloideos, aumento de los ruidos hidroareos al comienzo, niveles
hidroareos (Rx simple de abdomen)
4. Oclusin vascular mesentrica (brusca y shock).
Antecedentes de cardiopata, dolor difuso sin irradiacin hacia atrs, melena
(50%)
5. Trombosis coronaria aguda.
Localizacin del dolor ms alta e irradiacin, ECG y complementarios
caractersticos
6. Apendicitis aguda.
Establecimiento progresivo sin colapso inicial, clnica y localizacin del dolor
en F.I.D, hemograma
7.Quiste de ovario torcido
8.Oclusion de intestino delgado
Evolucin y Pronstico.
Relativamente benigna, con restitucin a la normalidad si no pasa del estado
Edematoso. En las etapas Hemorrgica y Necrtica, es grave, pudiendo llegar a
la muerte(50%).
Tiene mejor pronstico la asociada a etiologa biliar (puede tratarse la causa)
que en las desconocidas.
La muerte en el proceso agudo viene determinada por el shock y la toxemia
(productos derivados de la accin de las enzimas). La muerte tarda est
producida por las complicaciones.
Factores de Ramson. Con 3 o ms factores, el 95% tiene un curso malo o
muere:
a) En el momento de admisin

1) Edad > 55 aos


2) Leucocitosis > 16.000
3) Glucemia > 11 mmol/L (200mg/dL)
4) LDH > 350 U/L
5) GOT > 250 U
b) En las siguientes 48 horas
1) Descenso Hematocrito > 10%
2) Aumento de urea > 1,8mmol/L (5mg/dL)
3) Calcemia < 2mmol/L (8mg/dL)
4) pO2 < 60mmHg
5) Exceso Bases > -4
6) Secuestro Lquido + de 6L
Complicaciones.
Precoces
1) Hemorragia masiva
Erosin de los vasos gruesos del pncreas por los fermentos. Puede quedar
limitada dentro de la cpsula (hematoma) o irrumpir en el peritoneo: Sndrome
Hemorrgico Peritoneal
2) Absceso pancretico
Infeccin secundaria de un foco de necrosis. Sucede, aproximadamente, a
las 3 semanas. Mantienen dolor abdominal y tumor palpable en el epigastrio, con
fiebre, pulso rpido, leucocitosis y dems signos de sepsis. Rx simple de
abdomen: la cavidad contiene gas
Tardas
3) Pseudoquiste
Por destruccin necrotizante de la glndula y reaccin colectiva de los tejidos
vecinos frente a la sangre, secreciones y detritus, rodendolos de una falsa
cpsula
4) Diabetes mellitus
Por insuficiencia pancretica en la destruccin masiva con supervivencia
5) Ruptura esplnica
Excepcional. Por fibrosis periesplnica
6) Pancreatitis crnica recidivante
La ms frecuente. Episodios de epigastralgia izquierda, insuficiencia digestiva,
alteraciones de la glucosa y nutricin insuficiente. Accesos ms o menos serios de
Pancreatitis aguda. Ms frecuente en las de etiologa alcohlica
7) Fstula externa e interna
8) Necrosis grasa miliar subperitoneal y subcutnea
9) Otras: -S.D.A
-Necrosis tubular renal
-Ictericia
-Hipertensin portal
-Ascitis pancretica
-Osteolisis
-Derrame pleural
-Encefalopatia pancretica
-Condensacin pulmonar
-Ruptura esplnica
-Edema pulmonar
-C.I.D
-Tromboflebitis
-Necrosis grasa de la piel.
-Paro

Profilaxis.
1) Eliminar los factores etiolgicos
2) Administrar medicamentos que neutralicen las enzimas pancreticas en el
postoperatorio de intervenciones pancreticas o vecinas (ulceras penetrantes
gastroduodenales, diverticulectomas de segunda porcin duodeno,
coledocotoma terminal, etc.)
Tratamiento.
A. Mdico
a) Alivio del dolor
Morfina contraindicada
1) Meperidina 100-150mg IM c/8-12h
2) Coctel Ltico:
Meperidina 100mg + Clorpromacina 50mg + Antihistamnico 50mg (siempre
restituir la volemia)
3) Dipirona 1-2g IM c/4-6h cuando disminuya el dolor
4) Bloqueo esplcnico bilateral o epidural con Procana 1% si no se alivia el
dolor
b) Control del shock
1) Fluidos IV (plasma, Dextrano, albmina humana 10-20% 200ml/dia)
2) Oxigenoterapia
3) Monitorizar PVC
4) Antibioticoterapia sistmica y peritoneal
- Tetraciclina 1g c/12h en venoclisis
- Penicilina Procanica 1.000.000U + Estreptomicina 0,5g IM c/12h
-La combinacin de Metronidazol 500mg c/6h y piperacilina 300mg/Kg/dia
c/6-8h es recomendada debido a la alta concentracin que alcanzan los mismos
en los tejidos pancreticos
5) Bicarbonato de Sodio
6) Vasodilatadores: Dopamina
7) Corticoides
8) Aprotinia(Trasylol):Inhibidor de las proteasas
c) Disminuir el Funcionamiento Glandular
1) Suspender la Va oral
2) Sonda nasogtrica
3) Aspiracin constante o c/2h.
Tras la aspiracin:
4) Gel de Hidrxido de Aluminio 30-40mL c/1-2h por la sonda
5) Atropina 0,5mg c/4h IM/IV
6) Cimetidina 300 mg IV c/6h
7) Aprotinina(Trasylol)
8) Glucagon: 1mg e.v directo y continuar 1-1,5mg en venoclisis c/8h
d) Lavado peritoneal en la Pancreatitis alcohlica, o cuando haya 3 o ms
factores de mal pronstico

e) Otras Medidas
1) Vitamina K
2) Insulina
3) Equilibrio Hidromineral y coloidosmtico
4) Clorpromacina (amp. 25mg) en el delirium tremens
5) Tratamiento de la Hipocalcemia: Gluconato de calcio (amp. 10% IV) segn
necesidades
6) Tratamiento de la hiperlipidemia
7) Suspender las drogas pancreatotxicas
8) Radioterapia (250-400 U.R.)
9) Hibernacin con hipotermia
10) Complejo B: 6amps/dia
11) Vitamina C. 1-2g/dia E.V en 4 subdosis
Si no mejora
B. Quirrgico
Debe usarse tratamiento mdico antienzimtico masivo
1) Laparotoma diagnstica (cuando el diagnstico no es seguro y pueda
tratarse de proceso que necesita tratamiento operatorio urgente)
2) Coledocotoma exploradora y drenaje en T
3) Colecistotoma
4) Drenaje de los abscesos pancreticos
5) Esfinterotoma (liberar y drenar el conducto de Wirsung)
6) Pancreatectoma distal
7) Yeyunostoma (para la alimentacin oral)
Indicaciones Quirrgicas.
1. Traumatismo pancretico
2. Pancreatitis fulminante con litiasis o colangitis
3. Rpido deterioro del paciente (abdomen agudo?) con diagnostico dudoso
4. Pancreatitis moderada con litiasis biliar y pseudoquistes (diferidamente)
5. Abscesos y ascitis pancretica
6. Fallo en el tratamiento medico y empeoramiento del cuadro.