Anda di halaman 1dari 12

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Pengkajian
No. Register
Ruang
I.
A.

B.

:...
:...
: Selasa, 02 Februari 2016 jam 14.30 WIB
: 1269
: NEONATUS

IDENTITAS BIODATA
Bayi
Nama Bayi

: By. Ny. I

Umur Bayi

: 4 jam

Tgl/Jam lahir

: 02 Februari 2016 jam 10.20 WIB

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Nomor Register Pasien

: 1269

Diagnosa Masuk

: BBLR

Ibu

C. Ayah

Nama Ibu

: Ny. I

Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 25 tahun

Umur

: 25 tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan

: Swasta

Penghasilan

: Rp 1.000.000

Penghasilan

: Rp 1.000.000

II. ANAMNESA
A. DATA SUBYEKTIF
Pada Ibu
1. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Pemeriksaan Antenatal
ANC TM I
:
Berapa kali
Keluhan
Terapi
C, Calk)
TM II
:
Berapa kali
Keluhan
Terapi

: Rutin tiap bulan


: Mual muntah
: Obat (Fe, Asam Folat, Vit.
: 2x ke dokter SpOG
: Mual, pusing, sering BAK
: Obat

TM III

Berapa kali
Keluhan
Terapi

: 1x kunjungan dan USG


: Punggung terasa sakit,
sering BAK
: Obat

Imunisasi
: TT
HPHT
: 08 Mei 2015
Taksiran Partus
: 16 Februari 2016
Gol darah Ibu
:O
Gol darah Ayah
:B
a. Riwayat Penyakit
Perdarahan
: Tidak ada perdarahan
Pre eklampsia
: Iya
Eklampsia
: Tidak
Penyakit kehamilan : Anemia
Lain-lain
: Tidak Ada
b. Kebiasaan Ibu waktu Hamil
Makanan
: Makanan biasa
Obat/jamu
: Tidak konsumsi jamu
Merokok
: Tidak pernah
Lain-lain
: Tidak ada
c. Riwayat Persalinan Sekarang
Jenis Persalinan
: Spontan Belakang Kepala
Ditolong Oleh
: Bidan Rumah Sakit
Keadaan air ketuban : Jernih
Jumlah air ketuban : 250 cc
Komplikasi persalinan
a. Pada ibu
: Tidak ada
b. Pada Bayi
: BBLR
B. DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik pada Bayi
1. Pemeriksaan Khusus (APGAR SCORE)
Nilai APGAR Score :
No.
Kriteria
Penilaian
1

Denyut Jantung

1 menit
2

5 menit
2

10 menit
2

Usaha bernapas

Tonus otot

Reflek

Warna kulit

Jumlah

2. Pemeriksaan Umum
Suhu tubuh : 36,2 C
Pernapasan : 48 x/menit
Nadi
: 142 x/menit

Keaktifan
: Gerak aktif
3. Pemeriksaan Fisik secara sistematis
1. Kepala
Bentuk
: Normocephal/tidak ada kelainan
Ubun-ubun besar
: Teraba dan lunak
Ubun-ubun kecil
: Rata
maulase
: Tidak ada
C.Sucseudanaeum
: Tidak ada
C.Haematoma
: Tidak ada
Perdarahan Intrakranial : Tidak ada
Sutura
: Batas jelas, tidak tumpang tindih
Kelainan
: Tidak ada
2. Mata
Bentuk mata
: Simetris kanan dan kiri, membuka dan menutup
spontan
Kotoran
: Ada sedikit
Perdarahan
: Tidak ada
Strabismus
: Tidak ada
Konjunctiva
: Merah muda
Bulu mata
: Ada sedikit, tumbuh merata kanan dan kiri
Reaksi pupil
: Kanan dan kiri sama/isokor (+)
3. Hidung
Bentuk
: Simetris kanan dan kiri, terpasang O2
Atresia koana
: Tidak ada
Gerakan cuping hidung: Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
Mukosa
: Kering
Ekskresi
: Tidak ada ingus
4. Mulut
Bentuk
: Simetris
Palatum mole
: Ada, terbentuk normal, warna merah muda
Palatum durum
: Ada, terbentuk normal, warna merah muda
Saliva
: Ada, normal
Bibir
: Merah dan lembab
Gusi
: Merah muda
Lidah
: Ada, menjulur
5. Muka
Bentuk
: Simetris, bulat
Paralisis syaraf kranial: Tidak ada
Down Syndrom
: Tidak ada
6. Telinga
Bentuk
: Simetris kanan dan kiri
Daun telinga
: Ada, lunak dan lentur
Sekresi
: Ada sedikit serumen
7. Leher
Ukuran
: Normal
Gerakan
: Ada gerakan dan reaksi melawan, tonik neck
Pergerakan otot
strenokleidomastoideus : Tidak ada
Webbing
: Tidak dilakukan pengkajian

8. Dada
Bentuk
Pernapasan
Ronchi
Retraksi
Denyut jantung
Murmur
9. Perut
Bentuk

: Simetris kanan dan kiri saat inspirasi dan ekspirasi


: Terdengar disemua lobus (vesikuler)
: Tidak ada
: Tidak ada
: 142 x/menit, S1 S2 Tunggal, Kuat dan Teratur
: Tidak ada
: Simetris, rata dan lunak, tidak ada tanda-tanda
infeksi
: Terdengar
: Tidak ada

Bising usus
Kelainan
10. Tali pusat
Pembuluh darah
: Ada
Perdarahan
: Tidak ada
Kelainan tali pusat
: Tidak ada kelainan
11. Kulit
Warna
: Kemerahan, tipis
Turgor
: < 2 detik
Lanugo
: Terbentuk, tampak banyak
Vernik Caseosa
: Tampak melekat, banyak
Oedema
: Tidak ada
Kelainan
: Tidak ada kelainan
12. Punggung
Bentuk
: Normal, rata
Spina Bifida
: Tidak ada
13. Ekstremitas Atas dan Bawah
Bentuk kaki dan tangan : Simetris kanan dan kiri, jumlah jari kaki 10 dan
jari tangan 10, akral hangat, MMT
5 5
5 5
Gerakan
: Aktif, mampu melawan
Kelainan lain
: Tidak ada kelainan
14. Ano Genetalia
Bayi Perempuan
Labia minora
:Sekresi vagina
:Kelainan
:Bayi laki-laki
Testis
: Turun, agak kasar
Kelainan
: Tidak ada kelainan
15. Antropometri
BB
: 2350 gram
TB
: 45 cm
Lingkar lengan atas : Tidak dilakukan pengkajian
Lingkar dada
: 28 cm
Lingkar Kepala
: 33 cm
a. Fronto oksipitalis
: 33 cm

b. Mento oksipitalis
: 36 cm
c. Sub oksipito-bregmantika : 16. Reflek
Moro refleks
: Positif, fleksi
Tonik neck refleks
: Positif
Palmar graps refleks : Positif, menggenggam
Walking refleks
: Positif
Rooting reflek
: Positif, reflek mencari puting
Sucking refleks
: Positif, menghisap
17. Nutrisi
ASI 20 cc/ 3 jam
18. Eliminasi
Urine
: Setiap 2-3 jam sekali
Meconeum
: Tidak ada
19. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 02 Februari 2016
Hemoglobin
: 18,6
GDA
: 124
Leukosit
: 18.400
PCV
: 61,0
20. Pemeriksaan Penunjang Lain
USG dan Rontgen bila ada indikasi yang lain
21. Terapi
Infus D5 10% 6 tpm
Injeksi
22. Kesimpulan
Bayi mengalami BBLR sehingga memerlukan pengawasan khusus
dan observasi tanda-tanda vital setiap 2-3 jam sekali

Mengetahui

Kediri,..........................

Pembimbing Klinik

Mahasiswa

ANALISA DATA
Nama Pasien
Umur
No. register
Tanggal
NO
1.

2.

: By. Ny. I
: 4 jam
: 1269
: 02 Februari 2016

KELOMPOK DATA
Ds : Do :
TTV : Suhu : 36,2 C
HR : 142 x/menit
RR : 48 x/menit
- Kulit kemerahan, tipis
- Leukosit : 18.400
- GDA : 124
- PCV : 61,0
- BB 2350 gram
- Akral hangat
- CRT < 2 detik

Ds :
Do :
TTV : Suhu : 36,2 C
HR : 142 x/menit
RR : 48 x/menit
- Kulit kemerahan, tipis
- Leukosit : 18.400
- GDA : 124
- PCV : 61,0
- BB 2350 gram
- Akral hangat
- CRT < 2 detik
- Napas spontan, irama vesikuler.
- Terpasang O2 3 lpm
- SPO2 98%

MASALAH
Resiko
Hipotermi

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Fungsi pengaturan suhu
hipothalamus belum optimal
Suhu lingkungan sangat
berpengaruh terhadap suhu
darah perifer
Dermal layer yang tipis
(pembuluh darah dekat dengan
kulit)
Resiko hipotermi

Resiko
Gawat Napas

Pembentukan surfaktan belum


sempurna
Pengembangan paru-paru tidak
sempurna
Resiko gawat napas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny. I
Umur
: 4 jam
No. register : 1269
NO.
1.

2.

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
02 Februari 2016 Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d faktor
resiko paparan dingin / sejuk : perubahan suhu
intrauteri ke extrauteri
02 Februari 2016 Resiko gawat napas berhubungan dengan imaturitas
sistem pernapasan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama Pasien
Umur
No. Register
NO

1.

: By. Ny. I
: 4 jam
: 1269

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko ketidakseimbangan suhu


tubuh b.d faktor resiko paparan
dingin / sejuk : perubahan suhu
intrauteri ke extrauteri.

TUJUAN
(Nursing Out Come)

INTERVENSI
(Nursing Intervention Classification)

MeMengatur temperature (3900) :


Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 jam 1. Monitor temperatur klien
Monitor nadi, pernafasan
diharapkan klien terhindar 2.
3. Monitor warna kult
dari ketidak-seimbangan suhu
tubuh dengan indikator :
Termoregulasi
Neonatus 4. Monitor tanda dan gejala hipotermi /
hipertermi
(0801) :
5. Perhatikan keadekuatan intake cairan
o Suhu axila 36-37 C
o RR : 30-60 X/menit
6. Pertahankan panas suhu tubuh bayi
o HR 120-140 X/menit
(missal : segera ganti pakaian jika basah)
o Warna kulit merah muda 7. Bungkus bayi dengan segera setelah
lahir.
o Tidak
ada
distress
8. Jelaskan kepada keluarga tanda dan
respirasi
gejala hipotermi / hipertermi
o Hidrasi adekuat
9. Letakkan bayi setelah lahir di bawah
o Tidak menggigil
lampu sorot / sumber panas
10. Jelaskan kepada keluarga cara untuk
o Bayi tidak gelisah
mencegah kehilangan panas / mencegah
o Bayi tidak letargi

RASIONAL
1.
2.
3.

Identifikasi dini hipo/hipertermi


Memastikan TTV dbn
Cyanosis menunjukkan gangguan
perfusi yang mungkin terjadi pada
keadaan hipothermi
4. Deteksi dini untuk tindakan segera saat
resiko menjadi aktual.
5. Cairan
adekuat
memaksimalkan
sirkulasi
6. Mencegah pelepasan panas tubuh dan
memberi kenyamanan pada klien.
7. Memberi kehangatan dan mencegah
pelepasan panas tubuh
8. Keluarga memahami thermoregulasi
bayi saat klien dirawat keluraga
9. Memberikan lingkungan yang ideal
bagi bayi
10. Keluarga mampu merawat bayi secara
mandiri saat bayi dirawat oleh
panas bayi berlebih
keluarga
11. Tempatkan bayi di atas kasur dan 11. Memberi kenyamanan pada bayi
berikan selimut.
12. Perawatan Metode Kanguru
12. Bonding bayi dan ortu memberi
kenyamanan pada klien

TTD

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama Pasien
Umur
No. Register
NO

1.

: By. Ny. I
: 4 jam
: 1269

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko gawat napas berhubungan


dengan
imaturitas
sistem
pernapasan.
Batasan karakteristik :

Dyspnuea
Cyanosis
Kelainan suara nafas (kracles)
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekwensi dan irama nafas

TUJUAN
(Nursing Out Come)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 X 24
jam, klien diharapkan mampu
menunjukan jalan nafas yang
paten dengan indikator :
Status Respirasi : Patensi
Jalan Nafas (0410) :
- Pasien tampak tenang (tidak
cemas)
- RR: 30-60X/menit
- Irama nafas teratur
- Pengeluaran sputum pada
jalan nafas
- Tidak ada suara nafas
tambahan
- Warna kulit kemerahan

INTERVENSI
(Nursing Intervention Classification)
Manajemen Jalan Nafas (3140) :
1. Buka jalan nafas
2. Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi klien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
4. Keluarkan sekret dengan suction
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
6. Monitor respirasi dan ststus O2
Suction Jalan Nafas (3160) :
1. Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning
2. Informasikan pada keluarga tentang
suctioning
3. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suction nasotracheal
4. Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
5. Berikan waktu istirahat pada klien setelah
kateter dikeluarkan dari naso trakeal
6. Hentikan suction dan berikan O2 jika
klien menunjukan bradikadi, peningkatan
saturasi O2, dll.

RASIONAL
1. Memaksimalkan kepatenan airway
2. Memberi kenyamanan dan kemudahan
bernapas
3. Memberi bantuan pada klien yang
mengalami kesulitan bernapas
4. Memaksimalkan kepatenan airway
5. Identifikasi gangguan pernapasan
untuk menentukan pertolongan
6. Memastikan perfusi optimal
Uhvkhuvlhbjhbih
1. Menilai efektifitas tindakan suctioning
2. Melaksanakan prinsip autonomy
3. Memaksimalkan dan memudahkan
dalam proses intake O2 oleh klien
4. Upaya pencegahan komplikasi
5. Mencegah stress pada klien dan
menstabilkan kondisi klien.
6. Mencegah komplikasi tindakan suction

TTD

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : By. Ny. I
Umur
: 4 jam
No. Register : 1269
NO
1.

TANGGAL

NO. DX

IMPLEMENTASI

02 2 2016

1 dan 2

1. Mencuci tangan sebelum


dan sesudah menyentuh
bayi.
2. Mengobservasi
tandatanda vital setiap 1-2 jam
sekali.
Suhu : 36,7 C
HR : 145 x/menit
RR : 46 x/menit
Akral hangat
SPO2 : 98%
CRT < 2 detik
Tidak Wheezing
Tidak Ronchi
Tidak ada kelainan bunyi
atau irama nafas
3. Memberikan bayi selimut
yang rapat (bedong).
Suhu tubuh bayi 36,5 C
37 C
4. Memberikan pakaian bayi
yang kering dan cek
pakaian bayi sewaktuwaktu.
Baju dan celana bayi yang
basah diganti
5. Memasukkan bayi ke
dalam
inkubator/infort
warmer
Inkubator
terpasang
dengan suhu 36,7 C
6. Melakukan metode PMK
(Perawatan
Metode
Kanguru).
7. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
cairan D10 NS 6tpm
Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian O2 Nasal
1 lpm

1 dan 2

1 dan 2

1 dan 2
1 dan 2

TTD

EVALUASI
Nama Pasien : By. Ny. I
Umur
: 4 jam
No. Register : 1269
NO

NO. DX

TANGGAL

1.

1 dan 2

02 Februari 2016

EVALUASI
S:O : Klien tampak nyaman
Suhu : 36,7 C
HR : 145 x/menit
RR : 46 x/menit
Akral hangat
SPO2 : 98%
CRT < 2 detik
A: Masalah Teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
(maintenance)