Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS KTK

IDENTITAS
Nama

: Wartina

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 31 tahun

Hari/Bulan/tanggal : Senin, 09 Mei

Nama KK

: Wartina

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Simpang Rumbio

No. MR

:S

Tujuan Poli

: Poli Umum

2016

JUDUL PENYAKIT : Tuberkulosis


No. ICD X : A15.0 Tuberculosis of lung

Masalah kesehatan :
Tuberkulosis sampai saat ini masih merupakan salah satu masalah kesehatan
masyarakat didunia walaupun upaya pengendalian dengan strategi DOTS telah
diterapkan dibanyak Negara sejak tahun 1995. Kasus terbanyak adalah regio Asia
Tenggara (35%), Afrika (30%), dan regio Pasifik (20%). Sebanyak 11-13% kasus TB
adalah HIV positif, dan 80% kasus TB-HIV berasal dari region Afrika. Dari hasil data
WHO, lima Negara dengan insiden kasus terbanyak yaitu India, China, Afrika
Selatan, Nigeria, dan Indonesia.

ANAMNESA
Keluhan Utama :
Batuk sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Batuk sejak

kehijauan, namun dahak sulit untuk dikeluarkan, dan batuk berdarah tidak ada.
Sesak nafas tidak ada.
Nyeri dada dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, nyeri dada tidak menjalar

ke punggung, nyeri dada dirasakan saat batuk.


Demam dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, demam hilang timbul,

demam disertai keringat malam hari, dan tidak disertai menggigil.


Nafsu makan berkurang sejak 3 minggu yang lalu.
Berat badan dirasakan berkurang sejak 3 minggu yang lalu, namun

pasien tidak melakukan penimbangan berat badan.


Mual dan muntah tidak ada.
BAB dan BAK biasa.

1 bulan yang lalu, batuk berdahak, dahak berwarna

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.


Riwayat minum OAT tidak ada.
Riwayat Asma, DM, Hipertensi tidak ada.
Riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Anggota keluarga tidak ada memiliki riwayat penyakit yang sama terhadap

pasien.
Orang tua tidak ada memiliki riwayat penyakit Asma, DM, dan Hipertensi.

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, beraktivitas sehari-hari dirumah.


Riwayat kontak dengan penderita TB tidak ada.
Kebiasaan merokok, alkohol dan narkoba tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata

Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Napas
Suhu
BB
TB
Status Gizi

: Compos Mentis
: 110/70 mmHg
: 80 kali/menit, regular, teraba kuat.
: 18 kali/menit
: 36,8 OC
: 55 kg
: 155 cm
: baik

Status Internus
-

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Thorak
o Cor,

: Normocephal
: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
: Simetris, penciuman baik.
: Gigi lengkap, tidak ada karies, tidak pucat, lidah tidak kotor
: Simetris, bersih, tida ada serumen, pendengaran normal
: Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O
I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di LMCS RIC V
P : - Batas kanan atas, di LPSD RIC II
- Batas kanan bawah, di LPSD RIC IV
- Batas kiri atas, di LPSS RIC II
- Batas apeks jantung, di LMCS RIC V, 2 jari medial.
A : B.J I dan II regular, bising (-), gallop (-).

o Pulmo, I : Simetris kiri dan kanan, dalam keadaan statis dan dinamis.
P : Fremitus kiri sama dengan kanan.
P : Sonor dikedua lapangan paru.
A : Suara nafas bronkial, Ronkhi (+/+), Wheezing (-/-)
- Abdomen,

I : Perut membuncit (-), venektasi (-), jaringan parut (-)


P : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
P : Tympani di 9 regio abdomen.
A : Bising usus, (+) normal.

- Ekstremitas : Akral hangat (+), sianosis (-), edema (-)


Kekuatan otot : ka
ki
555
555
555 555
- Kulit
: Turgor kulit normal.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan foto thorak
DIAGNOSA
Susp. Tuberkulosis Paru

DIAGNOSA BANDING
Efusi Pleura
KOMPLIKASI
- Pneumotoraks
- Gagal napas

PENATALAKSANAAN
I. Farmakoterapi
- Analgetik-antipiretik : Paracetamol tablet 500 mg, 3 x 1
- Ekspektoran : Glyceryl Guaiacolate tablet 100 mg, 3 x 1
II. Nonfarmakoterapi (Konseling dan Edukasi)
A. Promotif
- Peningkatan pengetahuan pekerja tentang penanggulangan TB di tempat
kerja melalui pendidikan dan pelatihan petugas pemberi pelayanan
kesehatan ditempat kerja, penyuluhan, penyebarluasan informasi,
peningkatan kebugaran jasmani, peningkatan kepuasan kerja.
- Peningkatan pengetahuan masyarakat tentang TB melalui penyuluhan.

B. Preventif
1. Melakukankontakserumah(HomeVisite)dansurveymasyarakatdengan
memberikanedukasi.
Edukasikepadapasien
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit TB.
- Memotivasi pasien untuk teratur minum obat dan bersabar karena
lamanya pengobatan TB.
- Menjelaskan efek samping obat dan melaporkan kepada petugas
kesehatan jika terdapat efek samping obat.
- Menjelaskan kepada pasien agar membuka jendela atau pintu pada pagi
hari agar cahaya matahari yang masuk ke rumah memadai karena
kuman M.tb akan mati terhadap cahaya matahari.
- Menjaga kebersihan diri dan kesehatan jasmani.
- Menjelaskan untuk jangan meludah disembarang tempat.

- Memotifasi pasien dan keluarga pasien untuk berpikir positif sehingga


terhindar dari stress yang dapat dengan mudah menurunkan daya tahan
tubuh.
- Menyarankan untuk olahraga secara rutin dan teratur guna tetap
menjaga kesehatan dan kebugaran tubuh.
Edukasi kepada keluarga pasien
- Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit pasien.
- Menjelaskan pentingnya dukungan dari keluarga untuk kesembuhan
pasien.
- Menjaga kebersihan rumah dan lingkungan.
- Menjaga dan meningkatkan kesehatan bagi anggota keluarga sendiri.
Edukasi kepada PMO
- Menjelaskan apa itu PMO dan apa tugasnya
- Mengawasi pasien TB agar menelan obatnya secara teratur sampai
selesai pengobatan.
- Memberi dorongan atau motivasi kepada pasien agar mau berobat
secara teratur.
- Mengingatkan kepada pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu
yang telah ditentukan.
- Memberikan penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang
mempunyai gejala-gejala yang mencurigakan TB untuk segera
memeriksakan ke unit pelayanan kesehatan.
- Menjaga dan meningkatkan kesehatan sendiri PMO.
- Menjelaskan cara pemberian obat dan efek samping obat yang
diminum pasien.
2. Konsultasi ke bagian gizi
- Tingkatkan daya tahan tubuh dengan asupan gizi yang baik.
o Kebutuhan energi = 2040 kkal
o Kebutuhan gizi :
Protein : 10 15 % dari total energi
Lemak : 10 25 % dari total energi
Karbohidrat : 60 75 % dari total energy
BAHAN MAKANAN SEHARI DAN NILAI GIZI
Bahan makanan

Berat (g)

Urt

Beras

300

4 gelas nasi

Daging

100

2 potong sedang

Ikan

50

1 potong sedang

Telur ayam

50

1 butir

Sayuran

200

2 gelas

Tempe

100

4 potong sedang

Papaya

200

2 potong sedang

Minyak

30

3 sendok makan

RENCANA TINDAK LANJUT

- Melakukanpemeriksaanroentgenfotothorak.

SARANADANPRASARANA
- Menyediakan sarana dan prasarana laboratorium untuk pemeriksaan sputum.
- Menyediakan peralatan penyuluhan seperti tempat dan bahan (brosur, liftlet,

poster, dan lain-lainnya)


PROGNOSIS
- Quo ad vitam
: dubia ad bonam
- Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
- Quo ad fungtionam
: dubia ad bonam

Solok, Mei 2016


Dokter Muda

(Putri Aliya)
NPM: 1010070100014

Pembimbing
Puskesmas KTK
(dr. Pepy Ledy Soffiani)
NIP. 197908102007012006