Anda di halaman 1dari 1

PENDATAAN PEDAGANG KAKI LIMA

Rumah Saki
Alamat
Kelurahan
Kecamatan

: RSU Jagakarsa
: Jl. Moch Kahfi 1 No. 27A Jagakarsa
: Jagakarsa
: Jagakarsa

1. Nama
2. Tempat Tgl Lahir
3. Jenis Kelamin
4. KTP
5. NIK
6. Alamat KTP
7. No Telp
8. Jenis Usaha
9. Alamat Usaha
10. Modal & Omset/Hari
11. Waktu usaha
12. Sarana Usaha
13. Lama Berdagang
14. Titi Koordinat

:
:
:
: DKI/Non DKI/Non KTP
:
:
:
:
:
:
: Pagi / Siang / Malam* ( ...............s/d ...............)
: Bergerak / Menetap / Bongkar Pasang
:
:

Jakarta,......../......../2016
Petugas Pendata

..........................

Yang Bersangkutan

...........................

Anda mungkin juga menyukai