Rumah Saki
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
: RSU Jagakarsa
: Jl. Moch Kahfi 1 No. 27A Jagakarsa
: Jagakarsa
: Jagakarsa
1. Nama
2. Tempat Tgl Lahir
3. Jenis Kelamin
4. KTP
5. NIK
6. Alamat KTP
7. No Telp
8. Jenis Usaha
9. Alamat Usaha
10. Modal & Omset/Hari
11. Waktu usaha
12. Sarana Usaha
13. Lama Berdagang
14. Titi Koordinat
:
:
:
: DKI/Non DKI/Non KTP
:
:
:
:
:
:
: Pagi / Siang / Malam* ( ...............s/d ...............)
: Bergerak / Menetap / Bongkar Pasang
:
:
Jakarta,......../......../2016
Petugas Pendata
..........................
Yang Bersangkutan
...........................