Panduan Telaah Dokumen dan Materi TelusurSurvey KPS dr Gatot Suharto MKes.

MMR Semarang Tahun 2014

TELAAH SQE (Staff Qualification and Education)/

KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)
Keterangan:
Lembar ini terdiri atas 5 kolom. Kolom 1 untuk EP, kolom 2 untuk dokumen yang harus disediakan RS,
kolom 3 agar diisi dengan tanda (+) bila dokumennya ada serta tanda (-) jika dokumen tersebut tidak
ada, kolom 4 berisi pertanyaan atau pernyataan yang skor nya agar diisikan menurut penilaian RS di
kolom 5. Skala skor dapat diisikan dari angka 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 sesuai kondisi saat ini.

EP
1
KPS 1

KPS
1.1

KPS 2

TELAAH DOKUMEN
2
Acuan:
KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan SDM Kesehatan
KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan
Pedoman unit
Regulasi RS: Pola ketenagaan RS
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian RS & unit kerja

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen: SK pengangkatan staf

+/
3

MATERI TELUSUR
4
1. Adakah Proses perencanaan SDM dlm pola
ketenagaanRS ?
2. Adakah Persyaratan jabatan untuk masing-masing
jabatan dalam pola ketenagaan ?
3. Apakah Penetapan pola ketenagaan mengacu dan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
?
1. Apakah Setiap anggota staf yang tidak diizinkan
praktik mandiripunya uraian tugasnya sendiri ?
2. Apakah Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan KPS 1.1, ketika berada di RS,
punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan
tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternative ?
3. Apakah ada Uraian tugas mutakhir yang sesuai
kebijakan RS ?
1. Apakah ada suatu proses untuk penerimaan staf ?
2. Apakah ada proses evaluasi kualifikasi stafbaru ?
3. Apakah di RS ada proses pengangkatan/penetapan
(appoint)seseorang menjadi staf ?
4. Apakah
proses
penerimaan,
evaluasi
dan
pengangkatan staf tersebut seragam di seluruh RS ?
5. Apakah ada bukti dokumen implementasi seluruh

SKO
R
5
1.
2.
3.

1.
2.

3.
1.
2.
3.
4.

Panduan Telaah Dokumen dan Materi TelusurSurvey KPS dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

KPS 3

KPS 4

KPS 5

KPS 6

Regulasi RS:
Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen: Bukti evaluasi

Dokumen:
Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi
berkelanjutan
Bukti evaluasi

Dokumen: File kepegawaian

Dokumen:

prosestsb ?
1. Apakah ada proses kredensialuntuk mencocokkan
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis ?
2. Apakah staf klinis baru, dievaluasi saat mereka
mulaimenjalankan tanggung jawab pekerjaannya ?
3. Apakah dilakukan proses evaluasi di unit kerja atau
pelayanan, dimana individu tersebut ditempatkan ?
4. Apakah ada regulasi RS (di Peraturan Internal Staf
Medis) tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan
terhadapstaf klinis ?
5. Apakah ada pendokumentasian evaluasi stafklinis
yang bekerja sesuai uraian tugasnya ?
1. Apakah ada proses penerimaan staf non klinis yang
sesuai dengan persyaratan jabatannya ?
2. Apakah staf non klinis baru, dievaluasi saat mereka
mulaimenjalankan tanggung jawab pekerjaannya ?
3. Apakah dilakukan proses evaluasi di unit kerja atau
pelayanan, dimana individu tersebut ditempatkan ?
4. Apakah ada regulasi RS tentang frekuensi evaluasi
berkelanjutan terhadapstaf non klinis ?
5. Apakah ada pendokumentasian evaluasi staf
nonklinis yang bekerja sesuai uraian tugasnya ?

5.
1.

1. Apakah
ada
regulasi
RS
tentang
pemeliharaaninformasi kepegawaian untuk setiap
staf ?
2. Apakah dalam file kepegawaian ada buktikualifikasi
staftsb ?
3. Apakah dalam file kepegawaian berisi uraian tugas
dari staf tsb ?
4. Apakah dlm file kepegawaian berisi riwayat
pekerjaan dari staf ?
5. Apakah dalam file kepegawaian berisi hasil evaluasi
dari staf ?
6. Apakah dlm file kepegawaian adacatatan pelatihan
yg diikuti ?
7. Apakah file kepegawaian distandarisasi dan tetap
mutakhir ?
1. Apakah ada bukti dokumen rencana tertulis untuk

1.

2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

1.

Panduan Telaah Dokumen dan Materi TelusurSurvey KPS dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

Pola ketenagaan rumah sakit

Proses penetapan pola ketenagaan
Administrasi terkait proses kepegawaian
dalam mutasi staf rumah sakit

2.
3.

4.
5.

KPS
6.1
KPS 7

Dokumen:
Bukti evaluasi
Revisi pola ketenagaan

1.

Regulasi RS:
Orientasi umum rumah sakit
Orientasi khusus pada masing-masing unit
kerja

1.

2.

2.

3.
4.

KPS 8

Acuan:
Standar profesi
Regulasi RS:
RKA

1.
2.

penempatan staf/susunan kepegawaian di rumah

sakit ?
Apakah
pimpinan
mengembangkan
rencana
tersebut secarakolaboratif dan membuat suatu
ketetapan ?
Apakah penetapan perencanaan SDM didasarkan
pada
pola
ketenagaan
yang
ditetapkan
berdasarkanketentuan/pedoman yang berlaku serta
diidentifikasi Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan ?
Apakah ada suatu rencana mengatur proses
penetapan penugasan dan penugasan kembali
staf ?
Apakah ada suatu rencana yang mengatur
transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang satu
kepada yang lain ?
Apakah pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan
pola ketenagaan dimonitor terus dan bagaimana
keefektifannya ?
Apakah rencana direvisi dan diperbaharui bila
perlu ?
Apakah anggota staf klinis &
nonklinis baru,
diberikan orientasi tentang RS/unit kerja/unit,
dimana mereka ditugaskan, dan ttg tanggungjawab
pekerjaan& setiap penugasan khusus mereka?
Apakah pekerja kontrak (outsourcing), diberikan
orientasi tentang RS/unit kerja/unit, dimana mereka
ditugaskan, dan ttg tanggungjawab pekerjaan&
setiap penugasan khusus mereka?
Apakah tenaga sukarela (bila ada), diberikan
orientasi tentang rumah sakit dan tanggungjawab
yang diberikan ?
Apakah terhadap Mahasiswa/trainee dilakukan
orientasi pada rumah sakit dan tanggungjawab
yang diberikan ?
Apakah proses identifikasi kebutuhan pelatihan
sesuai kebutuh an kegiatan PMKP ?
Apakah
program
pendidikan
direncanakan
berdasarkan datadan informasi tersebut ?

2.
3.

4.
5.

1.
2.
1.

2.

3.
4.

1.
2.

Panduan Telaah Dokumen dan Materi TelusurSurvey KPS dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

KPS
8.1

KPS
8.2

KPS
8.3

KPS
8.4

Program diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
Regulasi RS:
RKA
Program diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan

Regulasi RS:
RKA
Program diklat
Program unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan& sertifikat pelatihan
Regulasi RS:
RKA
Program diklat
Program unit kerja
Dokumen:
SK clinical instructur
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan

Regulasi RS:
Program kerja K3 RS

3. Apakah Staf rumah sakit diberi pendidikan dan

pelatihan in-service secara terus-menerus ?
4. Apakah pendidikan tsb relevan dng kemampuan
staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau
persyaratan pendidikan berkelanjutan ?
1. Apakah Staf yg memberikan asuhan pasien & staf
lain yg diiden tifikasi oleh RS, untuk dilatih dalam
cardiac life support yang ditetapkan ?
2. Apakah Tingkat pelatihan
yang tepat sudah
diberikan dengan frekuensi yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan staf ?
3. Apakah ada bukti dokumen yg menunjukkan bahwa
seorang staf lulus pelatihan tersebut dengan criteria
tertentu ?
4. Apakah ada proses pelatihan ulang sesuaidengan
kebutuhan masing-masing staf ?
1. Apakah Rumah sakit menyediakan fasilitas dan
peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf yang
in-service ?
2. Apakah
RS
menyediakan
waktu
yang
cukup/adekuat bagi semua staf untuk berpartisipasi
dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang
relevan ?

3.

1. Apakah
RS
menyediakan
mekanisme
untukpengawasan program pelatihan ?
2. Apakah
RS mendapatkan dan menerima
parameterdari
program
akademis
yang
mensubsidi ?
3. Apakah RS memiliki catatan lengkap dari semua
peserta pelatihan di dalam rumah sakit ?
4. Apakah RS memiliki data izin, ijasah dan
sertifikatpelatihan staf rumah sakit ?
5. Apakah tersedia nara sumber dan clinical instructur
yangkompeten di RS ?
6. Apakah pelaksanaan orientasi dan pelatihan telah
diintegrasikan
dengan program PMKP dan PPI ?
1. Apakah pimpinan dan staf RS telah merencanakan
program kesehatan dan keselamatan bagi staf ?

1.

4.
1.

2.
3.
4.
1.
2.

2.
3.
4.
5.
6.
1.

Panduan Telaah Dokumen dan Materi TelusurSurvey KPS dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

Program pelayanan kesehatan staf

Program vaksinasi dan imunisasi
SPO penangan staf yg terpapar penyakit
infeksius terkait program PPI

KPS 9

KPS
9.1

KPS
10

Dokumen:
Penetapan dan pengumuman staf medis yang
dapat melakukan asuhan pasien secara
mandiri (SPK dgn RKK)
Proses dan data kredensialing
Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya

Dokumen RS:
Bukti proses rekredensial
Penetapan SPK (Surat Penugasan Klinis) dg
RKK (Rincian Kewenangan Klinis) oleh
direktur
Bukti perpanjangan SPK dg RKK
Regulasi RS:
Kebijakan dan proses pemberian Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis pada penugasan
pertama dan penugasan ulang

2. Apakah program ini merespons kebutuhan staf yang

urgen
maupun
nonurgenmelalui
pengobatan
langsung dan rujukan ?
3. Apakah data program telah menginformasikan PMKP
RS ?
4. Apakah ada kebijakan ttg pemberian vaksinasi dan
imunisasi bagi staf ?
5. Apakah ada kebijakan ttg evaluasi, konseling &
tindak lanjut thd staf yang terpapar penyakit
infeksius, yang dikoordinasikan dengan program PPI
?
1. Apakah mereka yang memperoleh izin berdasarkan
peraturan perundangan dan dari RS untuk
melakukanasuhan pasien tanpa supervisi (mandiri)
(SPK dengan RKK),diidentifikasi ?
2. Apakah
ada
proses
kredensial
dan
bukti
dokumentasinya ?
3. Apakah proses verifikasi ijasah dan surat tanda
registrasi, dari sumber aslinya ?
4. Apakah semua kredensial dalam file (antara lain
pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan
terupdate sesuaipersyaratan ?
5. Apakah ada pengumuman kualifikasi terkini dari
staf medis baru utk dpt memberikan pelayanan kpd
pasien (SPK&RKK) ?
1. Apakah pelaksanaan review file kredensial staf
medis (rekredensial) minimal 3 tahun sekali oleh
subkomite kredensial ?
2. Apakah penetapan memperbaharui izin bagi setiap
anggota staf medis (SPK dengan RKK) oleh
direktur/petugas tertentu ?
3. Apakah keputusan tentang pembaharuan tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial dari
anggotastaf medis tersebut ?
1. Apakah RS menggunakan proses terstandar yg
didokumentasikan dlm kebijakan resmi RS utk
memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota
staf medis dlm memberikan pelayanan pada
penugasan pertama dan pada penugasan ulang ?

2.
3.
4.
5.

1.

2.
3.
4.
5.

1.
2.
3.

1.

2.

Panduan Telaah Dokumen dan Materi TelusurSurvey KPS dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

Pedoman keputusan untuk penugasan ulang

(kriteria a sd f sebagai review kinerja)

KPS
11

KPS
12

KPS

Acuan: Staf Medis Fungsional

PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
Regulasi RS:
SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
Dokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi

Acuan: Keperawatan
PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
Regulasi RS:
Panduan kredensial staf keperawatan
Dokumen:
Berkas kepegawaian staf keperawatan

Acuan:

2. Apakah keputusan memberikan penugasan ulang

utk memberi kan pelayanan kepada pasien
berpedoman pada item a) sampai f) pd Maksud &
Tujuan & pd review kinerjatahunan ?
3. Apakah SPK dengan RKK di-Informasikan oleh
pimpinan RS ke seluruh unit pelayanan danstaf
medis ?
4. Apakah setiap staf medis hanya memberikan
pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan oleh
rumah sakit ?
1. Apakah proses evaluasi pelaksanaan pelayanan
oleh staf medis minimal setahun sekali ?
2. Apakah ada penetapan/kebijakan, agar proses
evaluasi pelaksa naan pelayanan stafmedis,
seragam ?
3. Apakah
evaluasi
mempertimbangkan
dan
menggunakan data komparatif secara proaktif,
seperti
membandingkandengan
ilmu
literatur
kedokteran berbasis literature ?
4. Apakah proses evaluasi dengan melakukanaudit
medis ?
5. Apakah ada pendokumentasian prosesevaluasi ?
1. Apakah ada proses pengumpulan kredensial untuk
stafkeperawatan ?
2. Apakah ada pendokumentasian izin, ijasah,sertifikat
pelatihan dan riwayat hidup(cv) ?
3. Apakah informasi tersebut diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud dan
Tujuan KPS 9 ?
4. Apakah ada pendokumentasian berkas kredensial
setiap stafkeperawatan ?
5. Apakah RS mempunyai proses untuk memastikan
bahwa krendesial dari perawat yang dikontrak sahih
dan lengkap sebelum pengangkatan ?
6. Apakah RS mempunyai proses untuk memastikan
kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai
rumah
sakit,
tapi
mendampingi
dokter
&
memberikan pelayanan kepada pasien?
1. Apakah penugasan kerja klinis staf keperawatan

3.
4.

1.
2.
3.

4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.

6.

Panduan Telaah Dokumen dan Materi TelusurSurvey KPS dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

13

KPS
14

KPS
15

PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga

Kesehatan
KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan
KMK 378/2007 tentang Standar Profesi
Perawat Gigi
Dokumen:
Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
Review kinerja staf keperawatan

Acuan: STAF KESEHATAN PROFESIONAL

LAINNYA
PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
Standar Profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf
tenaga kesehatan
Dokumen:
Bukti proses kredensial
Berkas kepegawaian

KPS
16

Acuan:
Standar profesi
Dokumen: Dokumen penugasan

KPS
17

Dokumen:
Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu RS
Review staf bila ada indikasi terkait temuan
pada upaya peningkatan mutu RS

berdasarkanhasil kredensial ?
2. Apakah proses telah memperhatikan peraturan
perundanganyang relevan ?

1. Apakah staf keperawatan berpartisipasi dalam

kegiatan peningkatan mutu rumah sakit ?
2. Apakah kinerja masing-masing anggota staf
keperawatan direview bila ada indikasi akibat
temuan padakegiatan peningkatan mutu ?
3. Apakah informasi yang tepat dari proses review
tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
perawattersebut atau file lainnya ?
1. Apakah RS mempunyai standar prosedur untuk
mengumpulkan
kredensial
dari
setiap
staf
professional kesehatan ?
2. Apakah ada pendokumentasian izin,ijasah,sertifikat
pelatihan, riwayat hidup dan hal lainyang relevan ?
3. Apakah informasi tersebut diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
Maksud dan Tujuan KPS 9 ?
4. Apakah
ada
catatan
yang
dipelihara
(pendokumentasian) untuk setiap staf profesional
kesehatan lainnya ?
5. Apakah catatan tersebut lengkap bersisi salinan
izin, sertifikasiatau registrasi yang wajib ?
6. Apakah ada proses untuk menilai keabsahan
kredensial staf yang bukan pegawairumah sakit ?
1. Apakah proses penyusunan penugasan klinis sesuai
standar profesi dankompetensi staf ?
2. Apakah prosestelah mengindahkan peraturan
perundangan yang relevan ?
1. Apakah staf professional kesehatan lainnya
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit ?
2. Apakah kinerja anggota staf professional
kesehatanlainnya direview bila ada indikasi akibat
temuanpada kegiatan peningkatan mutu ?

1.
2.

3.
1.
2.
3.
4.
5.

1.
2.
1.
2.

3.

Panduan Telaah Dokumen dan Materi TelusurSurvey KPS dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun 2014

3. Apakah informasi yang benar dari proses review

didokumentasikan dalam file staf professional
kesehatan tersebut ?