Anda di halaman 1dari 1

Klinik Pratama

AR-RAHMAH
Pahlawan Komarudin No 10, Pulo Gebang, Cakung, Jakarta Timur

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter jaga Klinik Pratama AR - RAHMAH
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
NIK

:
:
:
:
:

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, pada tanggal .........-........................-..........


Jam .......:......WIB. Bahwa identitas tersebut telah TUTUP USIA dikarenakan
sakit/kecelakaan. Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Laporan hasil pemeriksaan


Tekanan darah : tidak terukur
Nadi
: tidak teraba
Refleks Pupil : negative
Pupil
: miosis/midriasis
Akral
: dingin/hangat
Jakarta ......,.........................- ............

dr. ...........................................
Dokter Jaga Klinik Pratama AR-RAHMAH

Telepon : (021) 4803295.and Email:


arrahmahmedika@gmail.com