Presentasi Kasus Bedah Plastik

SEORANG LAKI-LAKI 36 TAHUN DENGAN COMBUTIO

LISTRIK GRADE II-III

Oleh:
Nur Hidayah

G99142111

Sheila Rahmi I.F

G99152092

Periode: 18 Juli 23 Juli 2016

Pembimbing :
dr. Amru Sungkar, Sp. B. Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / R0SUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

BAB I
0

STATUS PASIEN
A. Anamnesa
I. Identitas pasien

II.

Nama

: Tn.D

Umur

: 36 tahun

Jenis Kelamin

: Laki laki

Alamat

: Banjarsari, Surakarta

Agama

: Islam

No. RM

: 01-16-62-xx

Tanggal Masuk

: 16 Juli 2016

Tanggal Periksa

: 18 Juli 2016

Keluhan Utama (Alloanamnesis)

Luka diseluruh tubuh setelah tersengat listrik

III.

Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesis)

2 jam SMRS saat pasien mencari burung dengan menggunakan
tongkat fiber, pasien tidak sengaja menyenggol kabel listrik. Kemudian
pasien terjatuh dari pohon setinggi 2 meter. Pasien mengaku tidak sadar
saat jatuh, tidak ada muntah, tidak ada kejang. Saat tersadar pasien
mengeluhkan luka bakar pada leher, dada kiri, tangan kanan dan kiri,
serta paha kanan dan kiri.
Oleh keluarga pasien dibawa ke RS DR.Oen Surakarta, dirawat
luka, dipasang infus, dan diinjeksi obat anti nyeri. Karena pasien
menggunakan BPJS, pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosis
combutio listrik 20%.

IV.

Riwayat Penyakit Dahulu

1

Riwayat operasi

: (+) 4 bulan yang lalu operasi pengangkatan

kelenjar tiroid sebelah kiri

V.

Riwayat perawatan

: (+) 4 bulan yang lalu di RSDM

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM

VI.

VII.

: disangkal

Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan merokok

: (+) 14 tahun, 2-4 batang per hari

Kebiasaan minum alkohol

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal serumah dengan istri dan 1 orang anak. Dan berobat dengan
fasilitas BPJS kelas 3.

B. Anamnesa sistemik
Mata

: mata kuning (-), mata kemerahan (-), pandangan

kabur (-)

Telinga

: darah (-), lendir (-), cairan (-), pendengaran

berkurang (-)

Mulut

: darah (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut

kering (-), gigi goyah (-), sulit minum (+)

Hidung

: penciuman menurun (-), darah (-), sekret (-)

Sistem Respirasi

: sesak nafas (-), suara sengau (-), sering tersedak (-)

Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)

Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare(-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), jari tangan kaku (+)
Sistem Genitourinaria

: nyeri BAK (-), kencing darah (-)

Integumen

: nyeri (+), gatal (-), panas (+)

C. Pemeriksaan Fisik
2

1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : Compos mentis, E4V5M6, tampak sakit sedang,
kesan gizi cukup
b. Vital sign
:
TD
: 130/80 mmHg
N

: 104 x/menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup

RR

: 24 x/menit

: 36,7o C per aksilar

2. General Survey
a. Kepala
b. Mata

: mesocephal, jejas (-)

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),

hematom periorbita (-/-)

c. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-),
nyeri Tragus (-)
d. Hidung: bentuk simetris, nafas cuping hidung (-),
secret (-), darah (-)
e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-),
mukosa basah (+), maxilla goyang (-),
mandibula goyang (-)
f. Leher :

pembesaran

tiroid

(-),

pembesaran

limfonodi (-), JVP tidak meningkat

g. Thoraks

: bentuk normochest, simetris, gerak

pernafasan simetris
h. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

:batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

:bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising

(-)
i. Pulmo

Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

3

Palpasi

: fremitus raba sulit dievaluasi

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara

tambahan (-/-)
j. Abdomen

k.

Inspeksi

: distended (-),

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-)

Ekstremitas

:
-

akral dingin
-

oedem

D. Status Lokalis:
a. Leher
Inspeksi : tampak luka bakar kehitaman di leher sebelah kiri, eritema (+)
Palpasi : nyeri (+), teraba hangat
b. Thoraks
Inspeksi : tampak luka bakar dasar warna putih dengan tepi jaringan
nekrotik dari linea midclavicularis sinistra hingga linea axilaris posterior
sinistra
Palpasi : hipoestesi (+), hangat (+)
c. Abdomen
Inspeksi : tampak luka bakar dasar putih kemerahan dengan tepi hitam di
regio hipochandriaca sinistra lumbalis sinistra, dan iliaca
sinistra, dan suprapubik. Tampak bula yang sudah pecah pada
regio hipochondriaca dextra.
Palpasi

: nyeri (+), hangat (+)

d. Ekstremitas superior (S)

Inspeksi : Tampak luka bakar dasar warna kemerahan dengan tepi

kehitaman mulai dari palmar hingga lengan atas.
Palpasi : Nyeri (+)
e. Ekstremitas inferior (S)
Inspeksi : tampak luka bakar warna putih kemerahan dengan jaringan
sekitar warna hitam pada daerah femur 1/3 proksimal anterior sinistra dan
femur medial dextra
Palpasi : nyeri (+) , hangat (+)

E. Assesment I
Combutio luka bakar listrik
F. Plan I
Cek darah lengkap
Diet TKTP
Pro labioplasty

G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (RSDM, 16 Juli 2016)
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

6,5

g/dl

13,5 17,5

Hematokrit

20

33 45

Leukosit

12.8

ribu/ul

5,0 19.5

Trombosit

144

ribu/ul

150 450

Eritrosit

2,65

ribu/ul

3.10 4.30

PT

14,9

Detik

10 15,0

APTT

28,5

detik

2040

INR

1.240

GDS

44

mg/dl

40 60

Creatinin

0,3

Mg/dl

0,9-1,3

Ureum

Mg/dl

<50

HBsAg

Non reactive

Natrium darah

126

Mmol/L

136-145

Kalium darah

3,6

Mmol/L

3,3-5,1

Chlorida

106

Mmol/L

98-106

Non reactive

Pemeriksaan urin ( 16 Juli 2016)

Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Berat jenis
pH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen

Hasil
Yellow
St.cloudy
>1,030
5,5
+++
normal
negatif
2

Satuan

/ul
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

Rujukan

1.015-1.025
4,5-8,0
Normal
Normal
7

Bilirubin
Eritrosit
Epitel
Silinder

negatif
1
-

Mg/dl
Mg/dl
/LPB
/LPK

H. Assesment II
Combutio listrik 16% grade II-III
I. Plan II
1. Diet 1500 kkal + 35 gr protein
2. Inf. NaCl 0,9% 1600cc/24 jam
3. Inj ceftriaxon 1 gr/12 jam
4. Inj ketorolac 30mg/ 8 jam
5. Inj ranitidin 50mg/ 12 jam
6. Transfusi PRC 2 kolf ( Hb > 8 mg/dL, Na > 130)
7. Cek ulang darah lengkap, elektrolit
8. Pasang CVC
9. Pro cito debridement

J. Foto post debridement