PENYAKIT JANTUNG KORONER

BATASAN
Penyakit jantung yang disebabkan oleh kelainan pada arteri koronaria. Sebagian
besar (98%) disebabkan oleh atherosklerosis pada arteri koronaria, sedangkan
penyebab lain hanya sekitar 2%. Proses atherosklerosis terjadi karena interaksi
beberapa faktor resiko. Faktor resiko menggambarkan karakteristik yang
ditemukan pada individu sehat yang mempunyai relasi dengan kejadian
atherosklerosis di kemudian hari. Faktor resiko utama terjadi atherosklerosis
adalah dislipidemia, hipertensi, diabetes melitus, merokok, kurang olahraga, dan
obesitas. Riwayat keluarga, umur dan jenis kelamin juga termasuk faktor resiko
yang tidak dapat dimodifikasi.
MANIFESTASI KLINIK
Mekanisme yang mendasari terjadinya berbagai gambaran klinis penyakit
jantung koroner adalah terjadi iskemia miokard akibat plak atheroma pada arteri
koronaria. Atheroma tersebut menyebabkan stenosis, yang makin lama makin
memberat. Manifestasi klinis iskemia miokard akan muncul bila stenosis sudah
mencapai 60% atau lebih. Iskemia miokard biasa dirasakanoleh penderita
sebagai nyeri yang khas yang disebut angina pektoris. Angina pektoris yang
khas adalah nyeri nyeri dada atau rasa tidak enak (rasa tertekan, berat, atau
rasa panas) di daerah prekordial terutama retrosternal yang menjalar ke arah
lengan kiri, leher kiri hingga ke rahang dan telinga kiri. Angina pektoris terjadi
karena ketidakseimbangan antara kebutuhan dan penyediaan oksigen miokard.
Berbagai manifestasi klinis yang dapat terjadi :
1. Asimptomatik
2. Angina pektoris stabil
3. Sindroma koroner akut
a. Angina pektoris stabil
b. Infark miokard tanpa elevasi gelombang ST
c. Infark miokard akut dengan elevasi gelombang ST
4. Angina variant (Prinzmetal)
5. Aritmia, dapat bermacam-macam bentuk sampai terjadi kematian
mendadak.
6. Gagal jantung, baik sistolik maupun diastolik.
Gradasi angina pektoris berdasarkan Canadian Cardiovascular Society :
1. Aktivitas sehari-hari tidak menimbulkan serangan angina. Angina hanya
timbul pada aktivitas berat, tergesa-gesa atau berkepanjangan.
2. Aktivitas sehari-hari terganggu sedikit. Angina timbul waktu berjalan atau
naik tangga dengan cepat, jalan mendaki, jalan atau naik tangga setelah
makan, pada udara dingin, angin, atau dalam keadaan stress, atau dalam
beberapa jam setelah terbangun dari tidur. Angina terjadi bila berjalan
lebih dari 2 blok pada jalan datar dan naik tangga lebih dari 1 tingkat pada
kecepatan dan kondisi normal.
3. Aktivitas sehari-hari sangat terganggu. Angina timbul saat jalan 1 sampai
2 blok pada jalan yang datar dan naik tangga 1 tingkat pada kondisi
kecepatan normal.

4. Angina timbul dalam setiap aktivitas fisik. Angina dapat timbul pada saat
istirahat.

1. ANGINA PEKTORIS STABIL

Suatu angina pektoris yang khas yang dicetuskan oleh aktivitas fisik
tertentu atau stress yang mempunyai pola intensitas, frekuensi, dan lama
yang menetap paling sedikit dalam 30 hari terakhir.
PROSEDUR DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Nyeri angina yang khas dengan pola yang menetap dalam hal
pencetus, lama dan intensitasnya. Didapatkan faktor-faktor resiko
untuk terjadi penyakit jantung koroner.
2. Pemeriksaan fisik
Tidak ada yang spesifik pada pemeriksaan fisik.
3. Pemeriksaan penunjang
- EKG istirahat : dapat menunjukan ada depresi segmen ST dan
inversi gelombang T yang spesifik ataupun EKG dapat juga normal.
- Laboratorium : darah rutin, gula darah, kreatinin serum, profil lipid
- Foto toraks
- Ekokardiografi
- Uji latih beban
- Pencitraan nuklir
DIAGNOSIS BANDING
1. Kelainan pada esophagus : esophagitis oleh karena refluks
2. Kolik bilier
3. Sindroma kostosternal : oleh karena infeksi pada cartilago costae
4. Radikulitis servikal
5. Kelainan pada paru : pneumonia, emboli paru
6. Nyeri psikogenik
PENATALAKSANAAN
Penderita angina pektoris stabil tidak memerlukan rawat inap.
1. Mendeteksi secara aktif dan pengendalian faktor-faktor resiko serta
menghindari faktor pencetus.
2. Terapi farmakologis:
a. Aspirin : 75-160 mg sekali sehari
Pada penderita yang kontraindikasi dengan aspirin dapat diganti
dengan ticlopidin 2 x 250 mg atau clopedogrel 1x75 mg.
b. Nitrat :
- Nitrogliserin : sublingual 0,3-0,6 mg maksimal 1,5 mg. Peroral
2,5-9 mg 2 sampai 3 kali sehari
- Isosorbid dinitrat : sublingual 2,5-10 mg. Peroral 5-30 mg dua
sampai tiga kali sehari
- Isosorbod mononitrat : peroral 20 mg dua kali sehari. Untuk
sediaan lepas lambat 60-240 mg sekali sehari.
c. Penyekat Beta
Diberikan apabila tidak ada kontraindikasi.
Cara kerja penyekat beta untuk mengurangi iskemia miokard ialah :

Menurunkan tekanan darah sehingga beban miokard berkurang

Menurunkan kontraktilitas miokard sehingga kebutuhan pksigen
berkurang.
- Menurunkan frekuensi jantung sehingga kebutuhan oksigen
berkurang, disamping itu karena masa diastole memanjang
maka periode pengisian koroner menjadi lebih lama. Berbagai
jenis penyekat beta dapat dipergunakan, namun sebaiknya
dipilah yang tidak memiliki instrinsik sympathomimetic activity
(non ISA). Penyekat beta yang sering digunakan : propanolol 3 x
10-40 mg, metoprolol 2 x 50-100 mg, atenolol 1 x 50-100 mg,
bisoprolol 1 x 5-10 mg.
d. Antagonis Kalsium
Dapat diberikan bersama dengan penyekat beta atau sebagai
alternatif apabila penderita kontra indikasi dengan penyekat beta.
Sebaiknya mempergunakan antagonis kalsium dengan masa kerja
panjang. Antagonis kalsium dengan masa kerja pendek boleh
dipergunakan apabila bersama-sama dengan penyekat beta.
Cara kerja antagonis kalsium untuk mengurangi iskemia miokard :
- Dilatasi perifer sehingga menurunkan tekanan darah dan
afterload
- Dilatasi koroner
- Mengurangi kontraktilitas miokard
- Mengurangi frekuensi jantung (tidak semua jenis)
Sediaan yang sering digunakan:
- Diltiazem : dosis 3 x 30-60 mg
- Verapamil : dosis 3 x 40-80 mg
- Amlodipin : dosis 1 x 5 mg
e. Statin
Pada penderita dengan penyakit jantung koroner, kadar LDL harus
diturunkan sampai , 100 mg/dl, untuk mengurangi resiko kejadian
kardiovaskuler yang fatal.selain menurunkan kadar LDL, statin
mempunyai efek lain yang disebut efek pleotrophic yaitu stabilisasi
plak ateroma, regresi inti lipid pada ateroma, anti agregasi platelet,
antioksidan dan antiinflamasi. Semua jenis statin dapat
dipergunakan untuk penderita penyakit jantung koroner.
3. Penatalaksanaan secara invasif
Penderita angina stabil dilakukan stratifikasi risiko dilakukan dengan uji
latih beban, ekokardiografi dan pencitraan nuklir.
Pada penderita dengan resiko tinggi atau yang tidak terkontrol dengan
terapi yang adekuat dapat dilakukan angiografi koroner untuk kemudian
dilakukan Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTCA) atau bedah
pintas koroner.

2. ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL

Angina pektoris tidak stabil adalah suatu sindroma klinis dengan nyeri
angina khas yang mempunyai paling sedikit satu dari ciri-ciri dibawah ini:
1. Timbul pada saat istirarahat bisa lebih dari 20 menit
2. Nyeri yang sangat 9 setidaknya kelas III menurut CCS ) dan terjadi
pertama kali dalam waktu kurang dari 30 hari.
3. Nyeri yang makin meningkat frekuensi, durasi, dan intensitasnya atau
dicetuskan oleh aktifitas fisik yang lebih ringan daripada sebelumnya.
Secara klinis angina pektoris tidak stabil dikelompokan menjadi:
1. Angina bahu
2. Angina istirahat
3. Angina progresif
4. Angina pasca infark
Patogenesis angina pektoris tidak stabil :
1. Ruptur plak dengan trombus yang non oklusif
2. Obstruksi dinamis ( spasme fokal arteri koroner epikardial,
vasokonstriksi arteri koronaria kecil di intramural)
3. Obstruksi mekanis yang progresif
4. Inflamasi atau infeksi
5. Faktor sekunder yang menyebabkan kebutuhan oksigen miokard
bertambah atau suplai yang menurun (misal : demam, tirotoksikosis,
anemia)
PROSEDUR DIAGNOSIS
1. Anamnesis:
Didapatkan nyeri angina yang khas dengan ciri-ciri yang telah
disebutkan diatas. Didapatkan juga faktor-faktor risiko untuk penyakit
jantung koroner.
2. Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan fisik terutama ditujukan untuk mencari faktor-faktor
pencetys atau faktor komorbid. Kadang-kadang dari pemeriksaan bisa
didapatkan aritmia, gallop, tanda-tanda edema paru dan gangguan
perfusi perifer.
3. Pemeriksaan penunjang
- EKG : depresi segmen ST dan inversi gelombang T yang mengalami
perubahan dinamis, kadang-kadang walaupun EKG dapat normal.
- Foto thorak
- Darah rutin: gula darah, serum kreatinin, profil lipid, enzim penanda
jantung: CKMB, troponin T atau I.
- Ekokardiografi.
DIAGNOSIS BANDING
1. Infark miokard akut
2. Pankreatitis akut
3. Refluks esofagitis
PENATALAKSANAAN

Penderita angina pektoris tidak stabil memerlukan perawatan di unit

perawatan intensif dengan monitoring ketat sampai 24 jam bebas nyeri
dan penyulit lain.
1. Perawatan umum:
a. Tirah baring dan dipasang monitor EKG
b. Diberikan oksigen 2-4 L/m bila penderita mengalami sianosis
atau distres nafas. Dipasang pulse oxymetri untuk memastikan
saturasi oksigen arterial cukup ( SaO2 >90%)
c. Dipasang akses intravena dengan cairan D5% atau NaCl 0,9%.
d. Berikan penenang ringan misal diazepam
e. Berikan makanan lunak dengan porsi kecil.
f. Mengendalikan faktor resiko dan faktor pencetus.
2. Terapi farmakologis
a. Aspirin
Dosis awal 162-325 mg sebaiknya dikunyah baru ditelan,
dilanjutkan dengan 75-160 mg sekali sehari. Penderita dengan
kontra indikasi terhadap aspirin dapat diberikan ticlodipin atau
clopidogrel.
b. Nitrat
Diberikan sublingual. Apabila angina tidak dapat diatasi, nitrat
dapat diberikan secara intravena.
Nitrogliserin : 5-200 g/menit
Isosorbid dinitrat : milai 1 mg/jam
c. Penyekat beta
Apabila tidak ada kontra indikasi penyekat beta harus diberikan.
d. Antagonis kalsium
Dapat diberikan bersama dengan penyekat beta atau sebagai
pengganti penyekat beta apabila penderita kontra indikasi
terhadap penyekat beta,
e. Heparin
Diberikan pada penderita resiko sedang dan tinggi.
Heparin konvensional (unfractionated): bolus 60-70 U/kgBB
intravena, diikuti pemberian secara drip intravena 12-15
U/kgBB/jam (maksimum 1000 U/jam). Dosis dititrasi untuk
mencapai aPTT 1,5 sampai 2 kali kontrol. Heparin dihentikan
stelah 5 hari.
Heparin berat molekul rendah (low molecular weight heparin/
LMWH): enoxaprin diberikan 1 mg/kgBB secara sub kutan, tiap
12 jam. Dalteparin diberikan 120 IU/kgBB subkutan tiap 12 jam.
Heparin berat molekul rendah mempunyai keuntungan oleh
karena pemberian lebih mudah, tidak memerlukan monitor aPTT,
hasil yang dapat konsisten dengan dosis yang diberikan.
f. Antagonis reseptor GP II b/III a :
Diberikan hanya pada penderita dengan resiko tinggi atau yang
akan dilakukan tindakan intervensi koroner.
- Abciximab
0,25 mg/kg bolus dilanjutkan 0,125 g/kg/menit (maksimum
106/menit untuk 12 sampai 14 jam.
- Eptifibatide

180 g/kg bolus dilanjutkan 2 g/kg/menit selama 72 sampai 96

jam.
Tirofiban
0,4 g/kg/menit selama 30 menit dilanjutkan dengan 0,1
g/kg/menit selama 48 sampai 96 jam.
Statin

Ada dua strategi dalam pengguanaan metode invasif untuk penatalaksanaan

angina pectoris tidak stabil.
1. Strategi invasif dini
Setelah mendapat terapi dasar, penderita yang tidak ada kontra indikasi
segera dilakukan tindakan invasif.
2. Strategi konservatif dini
Setelah penderita distabilkan dengan medikamentosa, dilakukan
stratifikasi resiko dengan ekokardiografi, uji latih beban dan pencitraan
nuklir. Penderita dengan resiko tinggi dilakukan tindakan invasif.
Pemilihan strategi terutama tergantung pada kesiapan rumah sakit setempat.
Strategi invasif dini lebih menguntungkan pada penderita resiko tinggi, penderita
dengan hemodinamik yang tidak stabil setelah terapi medikamentosa secara
agresif,penderita usia tua, penderita dengan riwayat PTCA atau bedah pintas
koroner dalam 6 bulan terakhir, tetapi pada penderita NSTEMI dengan resiko
sangat tinggi dan penderita dengan kelainan multivessekl lebih baik dengan
strategi konservatif dini.