Fases hemiplejia
1.FASE DE COMA O FLCIDA:
- Hipotonia y abolicin de todos los reflejos.
-Flacidez muscular
-ROTS ausentes o disminuidos.
-Recuperacin de la consciencia.
(cuanto ms dure esta fase habr peor pronstico.)
El paciente no mueve el lado afectado y muchas veces no aprecia que tiene un brazo o una pierna de esa
lado(sensibilidad). Ha perdido sus patrones anteriores de movimiento y al principio hasta los del lados sano
son inadecuados para compensar la prdida de actividad del lado afectado(debe utilizar su lado de forma
distinta y de entrada no sabe hacerlo)Todo esto conduce a la negacin del lado afectado, de modo que el
paciente se orienta por completo hacia el lado sano, efecto que el tratamiento debe corregir y no reforzar.
2. PERIODO ACTIVO DE INICIO DE LA ESPASTICIDAD:
-ROTS Presentes , ms exagerados de los normal
-Inversin de los reflejos superciales(babinski +)
3.FASE ESPSTICA:
-Msculo espstico(duro, tirante y con resistencia a la elongacin)
-Patrones sinrgicos primitivos o sincinesias.
SINERGIAS:Patrones anormales que se producen por la liberacin de reflejos primitivos no inhibidos por el
SNC y por la inhibicin de los normales. Estas sinergias son estereotipadas; es decir siempre de la misma
forma o Todo o Nada ( o con mucha flexin o con mucha extensin)
Los centros inferiores comienzan a recuperar su funcin y van apareciendo reflejos de forma
desorganizada. Aumenta el tono progresivamente y aparece espasciticidad. La movilidad se realiza con
gran nmero de sincinesias(movimientos involuntarios asociados al movimiento principipal.
La espasticidad la conceptuamos como un movimiento anmalo frente a un estiramiento.
El enfoque de Bobath es importante en la rehabilitacin de la persona con lesiones cerebrales o
medulares.
Se basa en la capacidad del cerebro de reorganizarse; que significa que las partes sanas del cerebro
aprenden en ciertas circunstancias a compensar las funciones que fueron realizadas previamente por las
zonas daadas del cerebro. El requisito previo es un buen soporte y un estimulo aplicado al pte por parte
del FSTP.
La persona afectada de hemiparesia tiende a descuidar el lado partico y por tanto sus limitaciones para
compensar con su lado menos afectado. Estos movimientos llevados con un solo lado del cuerpo ayudan al
pte de una manera bsica, puesto que el lado afectado no se da la capacidad de recibir y trabajar con la
nueva informacin. El cerebro por tanto no tiene la oportunidad de reeetructurarse, incluiso debido a los
movimientos asimtricos existe el peligro de desarrollar espasmos dolorosos en la zona afectada. El
paciente niega el lado afecto de modo que se orienta por completo hacia el lado sano, efecto que el
tratamiento debe corregir y no reforzar.
El valor de Bobath es apoyar al lado afectado del cuerpo tanto como sea necesario para adaptar sus
movimientos de manera acorde con el lado menos afectado o sano. Es equilibrar al cuerpo en cuanto a
funcionalidad y movilidad
Tambin trata de modificar los patrones anormales que resultan de la propia lesin y facilita el movimiento
, para conseguirlo de la manera ms funcional
Cuando se produce una lesin en el SNC hay sensaciones alteradas , lo que produce una alteracin del
movimiento y esto provoca un tono anormal y todo esto conlleva:
- Alteracin de la percepcin del entorno
- Alteracion de los mecanismos reflejos automticos
- Alteracin de la postura (control de los puntos clave)
El paciente hemipljico no puede moverse en contra de la gravedad, y cuando lo hace es de forma
anormal.
Hay una lesin de la motoneurona superior y el tono postural normal se sustituye por:
- Espasticidad(hipertonia)
- Flacidez(hipotonia)
-Inervacin recproca anormal. Es decir una cocontraccin excesiva(donde hay espasticidad la IR
desaparece) el movimiento es con tono muy alto y mucho esfuerzo y tenemos que disminuir ese tono.
- O una cocontracin baja(tampoco hay IR ) y el objetivo ser aumentar el tono y la estabilidad.
TRATAMIENTO DE BOBATH
Original del matrimonio Bobath, aos 40. Al principio concepto adaptado a nios con paralisis cerebral,
posteriormente a personas despus del ACV (hemiplejicos). Actualmente es un enfoque integral dirigido al
adulto y a los nios con disfuncin neurologica, con transtornos sensomotores de origen cerebroespinal
(motoneurona superior) en un proceso interactivo entre paciente y terapeuta, tanto en la evaluacion como
en el tratamiento.
Base empirico-teorico fruto de la experiencia, es decir falta base cientifica.
OBJETIVOS:
Dar todos aquellos requisitos necesarios para que se produzca un movimiento normal
- Mecanismos posturales normales.
- Tono postural normal(que no haya espasticidad ni hipotonia)
-Inervacin recproca normal(que no haya cocontraccin excesiva o poca cocontraccin.)
El matrimonio Bobath descubri las posiciones inhibitorias reflejas. que hacen que disminuya el tono
muscular(hay unas respuestas que son primitivas que no estn inhibidas)
La lesin cerebral hace que aumente el tono muscular
Descubrieron los puntos clave control y el terapeuta actuiando sobre ellos disminuye el tono muscular, lo
modifica.
* Inhibir: tonos altos y movimientos no normales
*Facilitar: el movimiento normal.
Dar sensacin normal de movimiento . El movimiento normal slo podremos conseguirlo a partir de una
sensacin normal.
Cuando trabajemos con un paciente con transtorno nervioso solo podremos conseguir que responda con
movimientos normales cuando les demos sensaciones normales(aferencias de cualquier tipo)
Cuanto ms instaurada est la patologia, ms inhibicin deberemos hacer y ms dificil ser, por eso
debemos actuar lo ms pronto posible.
La fisioterapia se inicia lo ms precoz posible para aprovechar lo que se conoce como :
NEUROPLASTICIDAD DEL SNC(capacidad de las neuronas de organizarse y reorganizarse de nuevo en cada
fase de su desarrollo para conectarse con otras clulas neuronales. Efectuan nuevas sinapsis. La repeticin
de actividades va a provocar que estos cambios neuronales se puedan llegar a establecer o instaurar.
Nuestra capacidad individual o red neuronal individual viene dado por un programa gentico unido a
estimulacin externa(sensaciones que percibimos durante toda nuestra vida en funcin de habilidades....)
En el transcurso del desarrollo embrionario se forman de 10 a 12 millones de neuronas que poco a poco se
van conectando entre s por germinacin de axones y dendritas y transmiten informacin de naturaleza
excitatoria o inhibitoria.
2. EVOLUCION
1 fase: posiciones inhibitorias reflejas del tono (tto. Esttico)
2 fase: tto. Del desarrollo del movimiento de forma secuencial (tto. Pasivo)
3 fase: reacciones de enderezamiento y de equilibrio. Tto. Dinmico a traves de los puntos clave de
control
4 fase: retirada progresiva de ayuda externa (Fisio). Control voluntario (aprendizaje)
5 fase: tto. Dirigido a actividades funcionales. Adaptacion al entorno del paciente.
6 fase: cambios en la exploracion y planificacion del tto. Evaluacion de la calidad del movimiento (tono y
reacciones posturales). Comparacion con el movimiento normal.
- La terapia y los ejercicios realizados segun la personalidad y experiencia de cada terapeuta pero basado
en el concepto (abierto).
- Tratamiento dinamico segun cambios experimentados durante este.
si el pte mejora hemos de cambiar algo, si permanece igual hemos de cambiar algo, y si empeora
hemos de cambiar algo urgentemente
- Modificaciones del concepto:
recuperar el equilibrio. Son patrones obtenidos genticamente y que nunca tuvieron que ser aprendidos de
forma voluntaria. Son movimientos reflejos: Por ej al vestirnos y mantener la postura para ponernos el
calcetin.
MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS: Cuando estamos aprendiendo a hacer algo nuevo para nosotros el
movimiento es voluntario y requiere un tono postural ms alto (por ej cuando aprendemos a conducir o
nos ponemos una prenda nueva) a fuerza de repetirlo, conforme vamos repitiendo patrones y quitamos lo
superfluo se convierte en automatizado.
MOVIMIENTOS AUTOMATIZADOS: Vestirse, manejo familiar de prendas. Son movimientos voluntarios que
por repeticin se han ido puliendo. Son ms econmicos y estn integrados en nuestro SNC
MECANISMO DE CONTROL POSTURAL:
Es la adaptacin automtica e inconsciente de nuestra fuerza(tono postural) ante la variabilidad de la
fuerza de gravedad
Este mecanismo regula:
- El tono postural normal
- La inervacin recproca normal(coordinacin que existe entre la invervacin de agonistas y antagonistas)
- Coordinacin normal del movimiento.
Son patrones de movimientos automticos innatos (los obtenemos al nacer) tiene 3 partes fundamentales
para funcionar bien:
- Tono postural normal (excitatorio
-I. recproca normal
- Reflejos posturales normales(reflejo de enderezamiento, r. de equilibrio, y reflejo de apoyo o defensa.)
Equilibrio: relacion de pesos parciales del cuerpo respecto a la linea media y la base de sustentacion.
Reparticion equitativa de pesos sobre ambos lados de la linea media.
Espasticidad: OMS: resistencia dependiente de la velocidad contra un movimento pasivo.
Lance: reorganizacion plastica del SNC en una situacion de deficits de controles inhibitorios.
Wiesendanger: trastorno locomotor que se desarrolla de forma gradual como una respuesta a una prdida
parcial o total del control supraespinal sobre la medula espinal. Se caracteriza por la modificacion de los
patrones de activacion de las unidades motoras que reaccionan frente seales sensoriales y centrales, y
provocan contracciones concomitantes, patrones totales y patrones anormales.
Facilitacion: proceso de aprendizaje,. Dar un estimulo por parte del terapeuta para facilitar un proceso o
una actividad.
Generador central de patrones GCP: Situados en la medula y en el tronco encefalico en reticulos
neuronales congenitos, que permiten actividades motoras repetidas para conseguir un objetivo
funcional.Son movimientos automticos de nacimiento y no son conscientes.
Holding: test para comprobar el tono postural. Mantenimiento de una postura determinada.(se la coloca el
fisio al paciente y as nota la adaptabilidad a las relaciones cambiantes de la gravedad. Se prueba si se
puede mantener una extremidad en una posicin(si la soltamos vemos si mantiene el peso por si mismo )
si es as se puede suponer que el mecanismo de control postural funciona.
se le dice al paciente de forma voluntaria que mantenga el brazo en una determinada posicin
Inervacin recproca: control alternante de los agonistas y antagonistas,completados mediante el control
de los respectivos sinergistas, para sincronizar el movimiento en el tiempo y el espacio. Es la inervacin
mtua de distintas partes del cuerpo o los msculos . Control consecutivo de agonistas y antagonistas,
completados por el control de los respectivos sinergistas para la coordinacin espacial y temporal del
movimiento.
Es la interaccin integrada y coordinada de las fuerzas musculares opuestas. Es decir msculos agonistas,
antagonistas y sinergistas(los sinergistas van graduando su tono segn la contraccin del agonista.) Esto
proporciona una adecuada combinacin entre estabilidad postural y movimiento selectivo.La i.recproca
proporciona :
1. Capacidad gradual de movimiento
2.Adecuada combinacin entre estabilidad postural a nivel proximal y movimientos selectivos a nivel
distal.
la funcin es permitir el control postural , esencial para movimientos finos(de habilidad y precisin) y
permite el equilibrio.
Puede darse:
- Entre ambos hemicuerpos
Placing: test para comprobar el tono postural. Se mueve una parte del cuerpo observando la facilidad o
resistencia del mismo, y despues se ha de mantener de forma automatica en una postura determinada. No
se hace ninguna indicacion, ni verbal ni no verbal, como si se hace en el holding. (el fisioterapeuta mueve
el brazo o la pierna desde un punto clave distal. Mientras mueve nota si el tono es lo suficientemente bajo
para permitir el movimiento o por el contrario lo suficientemente alto y le opone resistencia. El fisio
detiene el movimiento y prueba si el paciente puede mantener la extremidad contra la fuerza de la
gravedad) .
Postural set (alineacion de puntos claves): interaccion de los puntos claves entre si y el area de apoyo,
influyendo en la calidad del tono postural y , por tanto en el predominio de tono de los flexores o de los
extensores.Es la posicin de los puntos clave entre s y la base de sustentacin en una interaccin
continua. Esta alineacin determina la calidad del tono postural.
Puntos clave de control: zonas del cuerpo con otra densidad de receptores, desde donde se puede
controlar e influir de forma especial en el tono postural. Son puntos de control del cuerpo(puntos clave)
que influyen de modo especial en el tono postural: (PCC, la pelvis, ambas cinturas escapulares, las manos ,
los pies , la cabeza)
Reacciones asociadas:(sinergias)
Lance : respuesta del sistema nervioso central a un estimulo que supera el control inhibitorio individual. La
inervacin reciproca no es suficiente para controlarlo. Las reacciones asociadas surgen de la espasticidad .
Siempre son patrones totales. Son importantes porque son un obstculo para el tratamiento del paciente
por lo que hay que inhibirlo antes de facilitar otras cosas.Sus consecuencias son movimientos de
acompaamiento, denominados asociados. Son estereotipadas.En la r.asociada el tono permanece alto al
final del movimiento. Es dificil inhibir las reacciones asociadas, se necesita ms tiempo y a menudo se
realiza de forma incompleta.
Lynch: actividades musculares que aparecen despues de una modificacion de las conexiones neuronales
dentro de la medula espinal. El pte aprende patrones de hipertonia, que a la vez pueden provocar otras
modificaciones permanentes en la musculatura, como la espasticidad.
Reacciones de apoyo: movimientos automaticos de las extremidades sup. e inf. que llevan a apoyarse
sobre estas. Los componentes de reacciones de apoyo pueden efectuarse de forma voluntaria. Suponen un
menor gasto de energia que las de enderezamiento por eso es normal que se realicen antes.
Permiten aumentar la base de sustentacin que implica menor gasto de energia
El desplazamiento corporal es mayor que en las reacciones de equilibrio. Se producen de forma
automtica. Las reaccines de apoyo amplian la base de sustentacin y su objetivo es evitar la caida y se
consigue con menos gasto energtico que las reacciones de enderezamiento.
Son la ltima linea de defensa antes de la caida
Reacciones de enderezamiento: movimientos automaticos de cabeza, tronco y extremidades realizadas
para compensar con contrapesos desplazamientos de pesos grandes que lleven a desequilibrios grandes.
Pueden efectuarse de forma voluntaria. Son automticas. Se realizan slo para recuperar el equilibrio. No
se realizan de forma constante. Son reacciones dinmicas en las que existe un desplazamiento de peso.
Son desplazamientos de peso que se producen en direccin contraria al desplazamiento del PCC.
Ante desplazamientos de peso del PCC fuera de la base de sustentacin va a provocar desplazamientos
del peso en sentido contrario para compensar.
Reacciones de equilibrio: Adaptaciones automaticas minimas de la tension muscular a fin de compensar
mediante la fuerza contraria los minimos desplazamientos de peso que inducen a pequeos desequilibrios.
Son funcionales y sirven para la alineacion de la postura. Pueden efectuarse de forma voluntaria. Se
realizan constantemente para mantener el equilibrio. Son pequeos o mnimos cambios de tono en la
musculatura del cuerpo, que se suceden para mantener el equilibrio a pesar de los continuos
desplazamientos del centro de gravedad. Los cambios en el centro de gravedad requieren de adaptaciones
continuas de la postura durante cualquier movimiento, incluso el cambio ms pequeo debe ser
contrarrestado por cambios de tono en toda la musculatura corporal. Forman nuestra primera linea de
defensa contra la lesin
Tono: se forma por agrupacion de unidades motoras. Cada musculo tiene una base tonal constante de
disponibilidad o preparacion, dependiente de su finalidad sensomotora.
Segun bobat el tono normal de una postura ha de ser lo suficientemente alto para contrarrestar la
gravedad, y al mismo tiempo lo suficientemente bajo para permitir el movimiento.
Un tono bajo es necesario para la realizacin de movimientos selectivos pero si es demasiado bajo provoca
hipotonia
Un tono alto es necesario para la estabilidad (suma de muchos movimientos selectivos) pero si es
demasiado alto aparece la hipertonia, espascitidad(lesin de la via piramidal) o rigidez(lesin de la via
extrapiramidal)
Tto del lado afectado Tto. del tronco y del lado afectado Tto. del tronco y ambos hemicuerpos (lado + y
afectado)
Posiciones inhibitorias de reflejos Patrones de mov inhibitorios de reflejos Patrones para la normalizacion
del tono postural, a veces combinados con patrones posturales para el alargamiento de la musculatura
hipertonica.
Neurofisiologia: exiten reflejos tonicos simetricos y asimetricos en la nuca Dudas: los sintomas que vemos
no son reflejos desencadenados, pero que es lo que vemos? Los sintomas que vemos y sentimos son
cadenas musculares hipertonicas
Posicionamiento mecanico aplicado consecuentemente para actuar contra patrones espasticos en posicion
decubito supino,lateral y sentado Incremento del posicionamiento hacia patrones posturales normales
Posicionamiento de los puntos clave(jugando con su alineacion para influir positivamente en en la
situacion tonal individual)
Inicio del tto siempre distal: mano/pie, codo/rodilla, hombro/cadera Inicio del tto siempre proximal:
descubrimiento del tronco Inicio del tto segun el problema principal, que puede ser distal o proximal
El terapeuta se situara en el lado mas afectado del pc El terapeuta tambien puede tratar desde el lado
menos afectado El terapeuta tratara al pc desde ellado que le convenga para un mayor influjo sobre la
problematica. Puede ser sobre el lado mas o menos afectado
Neurofisiologia: el cerebro no reconoce musculos, solo patrones de mov. Nuevas investigaciones indican
que el cerebro si sabe de musculos. Dudas en el tto: el influjo sobre algunos musculos tambien tiene un
efecto positivo. Las informaciones del SNC para la aparicion de reacciones asociadas modifican la
estructura anatomica de los musculos, perdiendo sarcomeros. El tto. Debe considerarlo!
Tto: facilitacion de los puntos claves siempre en patrones de mov. Facilitacion de los puntos clave en
patrones de mov. tb conla prueba de facilitar mov selectivos. Facilitacion de puntos claves tb atraves de
algunos musculos con la tecnica de la mov especifica inhibidora/facilitadora dela musculatura.
La influencia de la base de sustentacion sobre el tono postural apenas se habia analizado. Analisis de la
influencia del tamao de la base de sustentacion. La importancia de la influencia del tamao, consistencia
y estabilidad dela base de sustentacion fue progresivamente reconocida y tenida en cuenta en los ttos.
Tto frecuente con manos plegadas: en decubito supino, al levantarse y sentarse, al andar. Las manos se
pliegan cada vez menos, manteniendolas progresivamente en posicion normal, por ejemplo al levantarse,
dejandolas colgadas en los lados. Las manos solo se pliegan en situaciones especificas, por ej en ejercicios
que el pc debe hacer solo en casa.
4. FUNDAMENTOS
- Tratamiento basado en la comprensin del MOVIMIENTO NORMAL, utilizando todos los canales
perceptivos para facilitar los movimientos, y las posturas selectivas que aumentan la calidad de la funcin.
- Modifica los patrones dominantes de movimiento, asegurando la distribucion normal del tono y la
graduacion normal de inervacion recproca.
- Se trata de una tecnica que inhibe el tono y los patrones de movimiento anormales, facilitando el
movimiento normal y estimulando en casos de hipotonia o inactividad muscular.
- Principios: inhibicin, facilitacin, estimulacin.
- Objetivos de Bobath:
1) Sensibilidad normal
Indispensable tener una correcta sensibilidad somatica consciente, tanto a nivel tctil como a nivel
profundo.
Percepcin sensitiva normal requiere integridad del sistema aferente:
a) receptores (terminaciones nerviosas especializadas)
b) dendritas aferentes de neuronas de los ganglios de la raiz posterior
c) tractos ascendentes en medula espinal
d) talamo (elaboracin e interpretacin de los estimulos)
e) corteza parietal (consciencia)
Receptores sensitivos (estructuras neuronales situadas en el extremo periferico de los nervios sensitivos): especificidad (solo transmiten un estimulo)
- Umbral sensitivo
Todos los receptores (Meissner, Pacini, Merkel, Ruffini) son sensibles frente a cualquier estimulo pero con
un umbral diferente. Unos reaccionan mas a un estimulo que otros.
aunque la actividad de un solo receptor sea suficiente para la aparicion de unas sensaciones, no se puede
pasar por alto el hecho de que normalmente se activan simultneamente diversos receptores, y que la
sensacin percibida es en realidad la suma de muchas calidades parciales(klinke)
Trastornos de sensibilidad = falta de consciencia de las sensaciones sensibles. Intima relacion entre
sensibilidad y movimiento.
Bobath no se aprende un mov., sino la sensacin de un mov.
Tipos de receptores sensitivos:
a) extrinsecos o exteroceptores
1. corpsculos de ruffini (desplazamientos laterales de la piel. Calor)
2. celulas de merkel (presion vertical sobre la piel). Slow adaption
3. corpsculos de meissner (velocidad de presion y rozamiento) Fast adaption
4. corpsculo de pacini (variaciones de presion y vibracion). Fast adaption.
5. terminaciones nerviosas libres (t y dolor)
6. corpsculos de krause (frio)
b) intrinsecos o propioceptores
1. organos tendinosos de golgi (tension sobre tendon)
2. fibras de bolsa nucleica y fibras de cadena nucleica de los husos musculares (alargamiento de la
musculatura y velocidad)
3. mecanoreceptores articulares (presion y o compresin a nivel articular o a su alrededor.
Receptores vestibulares (posicin de la cabeza con respecto al cuerpo. Aceleraciones lineales/angulares).
2) Tono postural normal
- Adaptacion constante segun demanda lo suficientemente alto para actuar contra la gravedad y lo
suficientemente bajo como para permitir movimiento Para la determinacin del mecanismo de contro
postural normal Berta Bobath desarroll la tcnica de PLACING (colocacin) y HOLDING(mantenimiento)
- Placing (colocacin) / holding (mantenimiento)
- Compenetracion fuerzas excitadoras e inhibitorias: La construccin del tono postural requiere del SNC
una actividad excitatoria que tiene que quedar bajo un control inhibitorio a fin de evitar una respuesta
excesiva.
- disminucion del tono:
a) sumacion temporal de impulsos inhibitorios
b) sumacion espacial
c) liberacion repetida de neurotransmisores inhibitorios
d) liberacion neuromoduladores del umbral sensitivo
--aumento del tono:
a) sumacion temporal. (Ej: mantener una postura inhibitoria durante un tiempo)
b) sumacion espacial. (repetir estimulos, movimientos pasivos suaves)
c) liberacion repetida de neurotransmisores excitadores
d) liberacion neuromoduladores del umbral sensitivo
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TONO POSTURAL:
1. base de sustentacin y area de apoyo
2. alineacin de puntos clave (postural set)
3. posicin en relacion a la fuerza de gravedad(determina que grupo de msculos actan como agonistas ,
trabajando con un tono superior, actuando concntricamente contra la fuerza de la gravedad, o tambin
controlando su influencia, frenndola mediante contracciones excntricas.)
4. velocidad.(la velocidad con la que se realiza un movimiento determina la calidad de ese movimiento en
lo que respecta a su economia)
5. idea que se tiene de un movimiento.
6. factores psiquicos(la sensacin de bienestar o malestar influencian tanto la cantidad, para aumentar o
disminuir el tono, como la calidad ,para determinar el tono predominante en extensores y flexores)
7. dolor(Aunque slo sea el miedo a un posible dolor, aumenta el tono especialmente en flexores
muscularmente activos)
- Entre partes distales y proximales(mientras el tronco permanece estabilizado se mueven los brazos:)
- Inervacion reciproca intermuscular ( tiene lugar entre agonistas, antagonistas y sus respectivos
sinergistas de los agonistas y antagonistas)
- Inervacion reciproca intramuscular (parte proximal y distal de musculos biarticulares. Por ej. El msculo
recto femoral es flexor de cadera y extensor de rodilla.)
Principio de reclutamiento segun Hennemann o principio de magnitud:
Reclutamiento inicial de pequeas neuronas y unidades motoras que inervan fibras musculares tonicas,
posterior activacion de neuronas y unidades motoras mayores que inervan fibras musculares fasicas. Eso
produce una postura estable antes de iniciar un movimiento.
La alteracion de este principio se puede considerar como la causa de la espasticidad, debido a que la falta
de estabilidad antes de iniciar el movimiento, conduce a la ausencia de movimientos selectivos, y por
tanto de patrones totales.
4) Coordinacion normal del movimiento.
Es la normal coordinacin espacial y temporal de los componentes de movimientos selectivos para formar
patrones de movimientos. Una funcin dirigida a un objetivo se efecta utilizando los diferentes patrones
de movimiento, formado por varios componentes: Los componentes de un movimiento se realizan con una
determinada actividad neuromuscular. Un patrn de movimiento puede estar dominado por:
1.Un aumento de la extensin
2.Una disminucin de la extensin
3.Un aumento de la flexin
4.Una disminucin de la flexin.
Actividad
Actividad
Actividad
Actividad
Los patrones de movimiento han de estar correctamente coordinados en el tiempo, de manera que la
funcin resulte econmica, adaptndose a las variaciones, y que puede ejecutarse con un objetivo
determinado. Nosotros no utilizamos patrones de movimiento sin un objetivo.
Una coordinacin normal de movimiento no slo significa una coordinacin espacial sino una coordinacin
sobre el desarrollo temporal normal de los distintos componentes del movimiento: EL TIMING(secuencia
temporal adecuada)
El mecanismo de control postural basado en un tono postural y una inervacin reciproca normal
proporciona una coordinacin espacial y sobretodo temporal (TIMING)
Cada una de las actividades neuromusculares de cada uno de sus componentes(movimientos selectivos)
se agrupa en patrones de movimiento.
Normal coordinacion espacial y temporal de los componentes de movimientos selectivos para formar
patrones de movimiento.
Mecanismo de control postural,EL EQUILIBRIO
- Biomecnicamente como el centro de gravedad de los pesos que recaen dentro de nuestra base de
sustentacin. Reparto uniforme de los pesos al rededor del eje longitudinal de forma automatica.
- Evolucion de cuadrupeda a posicin erecta con finalidad manipulativa a nivel EESS
- La posicin erecta:
a) reduccion de la base de sustentacin y de apoyo (bipedestacion)
b) reduccin de la distancia del centro de gravedad respecto a la base de sustentacin
c) mayor riesgo de que el centro de gravedad pierda contacto con la base de sustentacin y la persona
sufra una caida.
d) Mantenimiento y / o recuperacion del equilibrio para reacciones de balance de forma automatica
(economia)
Por su enderezamiento al ser humano slo le quedan los pies como punto para apoyarse, los brazos estn
libres para efectuar manipulaciones. Resulta ms dificil mantener el equilibrio al tener menor base de
sustentacin. Otro problema es la distancia que separa estos centros de gravedad de la base de
sustentacin.
Tanto en la conservacin como en la recuperacin del equilibrio, EL SNC reacciona en trminos rigurosos
de economa. Los pequeos o mnimos desplazamientos de peso tienen como respuesta pequeas y
minimas reacciones contrarias, LAS REACCIONES DE EQUILIBRIO.
Al estar de pie disminuye la base de sustentacin.
REACCIONES DE EQUILIBRIO
Son los pequeos o mnimos cambios de tono que se suceden continuamente en los seres humanos. Las
causas de estos constantes cambios de peso son.
Frente los constantes desplazamientos de pies que sufrimos en estatico.
- ritmo cardiaco
- respiracin
- circulacin sanguinea y linfatica
- deglucin
- movimientos oculares
Influencia de la gravedad (ventralmente).Los pesos ventrales son mayores que los dorsales. Normalmente
nos caemos ms hacia delante que hacia atrs
Aumento de tono basal no visible en musculatura antigravitatoria.
No se puede mejorar de forma voluntaria.(SON REACCIONES AUTOMTICAS)
primero las piernas en direccin opuesta. Luego, con progresivos desplazamientos del PCC, tambin se
moveran los brazos con contrapesos en direccin opuesta, para adaptar el PCC
NOTA: las reacciones des enderezamientos slo aparecen cuando no existe otra posibilidada ms
econmica para mantener el equilibrio. Porque generan mucho gasto de energia.
s las reacciones de enderezamiento se producen para recuperar el equilibrio.
El iniciador de los desplazamientos de peso del punto clave central, frecuentemente es :
- La cabeza, que dirige los ojos a una mejor posicin para el control visual del entorno.
- La mano que quiere tocar o asir algo del entorno.
Cuando el objeto se encuentra fuera del alcance de un brazo se hace necesario un desplazamiento del PCC
para ampliar el radio de accin de los brazos.
Esto es vlido tanto para los desplazamientos de peso laterales, como hacia delante , hacia atrs y en
todos los ngulos alrededor del centro del cuerpo.
Frente a grandes desplazamientos de pies, y del centro de gravedad del tronco (PCC), donde el incremento
del tono no es suficiente, para lo que se han de desplazar pesos en direccion contraria para recuperar el
equilibrio. Poco economica.
Reacciones de enderezamiento=adaptaciones posturales
Predictivas (tono postural anticipatorio)
Preactivas (facilitar durante el movimiento)
Reactivas (recuperacion del equilibrio)
Las reacciones de enderezamiento pueden ser:
a) de la cabeza al tronco
b) del tronco a la base de sustentacin (propia del cuerpo pelvis; alinea el cuerpo cadera)
c) enderezamiento de las extremidades.
Desplazamiento del PCC:
a) dentro la linea media (antero/posterior)
b) fuera de la linea media (oblicuo)
REACCIONES DE APOYO.
Reacciones de apoyo: movimientos automaticos de las extremidades sup. e inf. que llevan a apoyarse
sobre estas. Los componentes de reacciones de apoyo pueden efectuarse de forma voluntaria. Suponen un
menor gasto de energia que las de enderezamiento por eso es normal que se realicen antes.
Permiten aumentar la base de sustentacin que implica menor gasto de energia
El desplazamiento corporal es mayor que en las reacciones de equilibrio. Se producen de forma
automtica. Las reaccines de apoyo amplian la base de sustentacin y su objetivo es evitar la caida y se
consigue con menos gasto energtico que las reacciones de enderezamiento.
Son la ltima linea de defensa antes de la caida
Pueden aparecer frente a grandes desplazamientos de pies, ya fuera de nuestra base de sustentacin,
tanto a nivel de las EESS como de las EEII, con la finalidad de proporcionar de nuevo a los centros de
gravedad una base de sustentacin.
Bobath las clasifica como: LTIMA LNEA DE DEFENSA antes de la caida.
Menor coste energetico que las reacciones de enderezamiento.
RESUMEN
Los movimientos normales se basan en un mecanismo fisiologico de control del tono postural y reacciones
fisiologicas de equilibrio.
El mecanismo de control postural procura una sensibilidad normal, un tono postural normal, una inervacion
reciproca normal y una normal coordinacin temporal y espacial de los movimientos.
5. EXPLORACION
- Contnua como una parte fundamental del tratamiento escogido. Proceso dinmico.
- Exploracin incluso como tratamiento.
- Informacin cuantitativa, pero sobre todo cualitativa (descripcin del movimiento)
B.Bobath exploracion y tratamiento no se pueden separar
- evaluacion validada:
. Evaluacin de deficits.
. Evaluacion de la discapacidad.
- evaluacion IBITA-Standard:
. Exploracion a nivel de participacin
. Exploracion a nivel estructural.
A) EVALUACION VALIDADA
Evaluacin de deficits
1) dficit de conciencia:
- abertura de ojos
- respuesta motriz.
- Respuesta verbal.
2) dficit del tono muscular
- hipotona (lesion cerebelosas)
- hipertonia:
a) Espasticidad: aumento del tono sobre todo en el inicio. Resistencia del msculo en forma de navaja.
Predominio en los musculos antigravitatorios. Debido a lesion de la via piramidal. (Escala Ashworth);
0. no hay cambios en la respuesta del msculo en los mov. de flexion o extensin
1. ligero aumento en la respuesta del msculo al mov. (fl-ext) visible con la palpacion o relajacin, o solo
minima resistencia al final del arco del mov.
1+ ligero aumento en la resistencia del msculo al mov. en flexion o extensin seguido de una minima
resistencia en todo el resto del arco del mov. (menos de la mitad).
2. notable incremento en la resistencia del msculo durante la mayor parte del arco del mov. articular,
pero la articulacin se mueve fcilmente.
3. marcado incremento en la resistencia del msculo; el mov. pasivo es difcil en la flexion o extensin.
4. las partes afectadas estan rigidas en flexion o extensin cuando se mueven pasivamente.
b) Rigidez: contractura mantenida de flexores y extensores. Afecta por igual a todos los musculos.
Resistencia en forma de rueda dentada en enfermedad de parkinson. Debido a la lesion de la via
extrapiramidal
c) Paratonia: aumento del tono constante, habiendo oposicin en cualquier direccion. Relacionado con
lesion a nivel del lbulo frontal. Habituales en fases avanzadas de la demencia.
3) dficits motrices:
Motricidad voluntaria (evaluacion global y analitica)
Movimientos involuntarios (sincinecias)
Alteracin de los reflejos:
- reflejos profundos o tendinosos :
Reflejos espinales
Bicipital C5-C6
Estiloradial C6
Tricipital C7
Rotuliano L3-L4
Adductor L2-L3-L4
Aquileo S1
Sensibilidad superficial.
Alternativa: mediante el tacto del terapeuta sobre cualquier parte del cuerpo, con mayor o menor presion.
Y le pide donde le ha tocado y como de fuerte, respecto a las otras veces. El examen clsico de la
sensibilidad superficial consiste en que el fisio toca con sus manos ambas mitades de la cara, hombros, los
brazos, los antebrazos, las manos, los dedos , el tronco , los muslos, las piernas. El fisio preguntar cada
vez si se ha notado la presin y si en ambos lados ha notado la misma.
Sensibilidad profunda (Mirroring) Es posicionar el cuerpo en una determinada posicin del lado afecto y
que coloque el sano en la misma postura.
Alternativa: el terapeuta agarra las EESS del lado afectado y lo coloca en una determinada posicin, y le
pide al pc que lo reproduzca con la extremidad sana para verificar que lo ha entendido. A continuacin el
pc cierra los ojos y el terapeuta modifica la posicin de las articulacines del hombro, codo, mano y dedos.
La segunda fase se realiza lo mismo pero en las EEII. En el lado afecto.
Consideraciones Mirroring:
1. explicacin de la tarea a realizar en sedestacion, y si puede ser en bipedestacion
2. se comienza con las extremidades superiores
3. se comienza con los ojos abiertos para verificar la compresin
4. una vez entendido, se efectua la prueba con los ojos cerrados hasta completarla.
5. las EEII se examina en decubito supino
6. hay que considerar la dificultad de reconocimiento sensitivo a nivel del dedo medio y anular de las
manos, y del 2 y 4 dedo de los pies.( son menos sensibles estos dedos) No sobrevalorar si se equivocan a
estos niveles.
EXPLORACIN Y DOCUMENTACIN:
- INICIO DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO
- Detallada exploracin previa
-Exploracin continua: No slo al inicio ni al final del Tto.
Berta Bobath dice que la exploracin y el tratamiento no se deben separar
6) problema principal
7) objetivos
8) PARTES DE LA EXPLORACIN:
1. Valor real: Son los sntomas con los que el paciente empieza el tratamiento. Son los sntomas iniciales.
Para la germinacin de dendritas y axones y la formacin de sinapsis se tienen que dar diversas
condiciones:
1.Factores de crecimiento(GAP 43): Estn presentes en disintas fases de la vida en grandes cantidades:
*Primer ao de vida
*Pubertad
*Gestacin
* Inmediatamente despues de una lesin
2. Estimulo: La funcin solicitada requiere un estimulo. Si no hay estimulo no hay plasticidad.Puede ser la
voluntad de movimiento del paciente o desencadenarse mediante la fisioterapia.
3.Material de construccin(proteinas)
4.Sistema de transporte : El sistema que transporta la molcula protenicia al final de las dendritas o
axones es el flujo axoplsmico que se puede observar en el interior de axones y dendritas
3.MOVIMIENTOS COMO ESTMULO DIRIGIDO A UN OBJETIVO
El estmulo de la fuerza de la gravedad, la demanda de un aumento de tono postural, siempre est
presente.
En actividades como el cuidado del cuerpo, vestirse y desvestirse, hacer camas,. se modifican posturas y
realizan movimientos. Es la demanda, la funcin practicada , la que determina la forma anatmica que se
est reorganizando y as la formacin de una nueva red neuronal. Por este motivo es necesario poner en
marcha inmediatamente despus de una lesin el plan de manejo de 24 horas.
*La funcin practicada es la que determina la forma anatomica que se est reorganizando, y as la
formacin de una nueva red neuronal
*Esta forma modificada conduce a una funcin modificada
FUNCIN
FORMA
CONSIDERACIONES:
-Trabajo en equipo y en un mismo sentido
-La fisioterapia especfica ha de comenzar inmediatamente despus de la lesin
-Tratamiento adaptado al estado del paciente
-Terapia individual a realizar en su domicilio.( se le tiene que encomendar una tarea a realizar en casa.
4.ELECCION DE BASE DE SUSTENTACIN Y AREA DE APOYO
Si la base de sustentacin es amplia disminuye el tono postural
Cada persona necesita una base de sustentacin, ya que estamos sometidos en todo momento al influjo
de la fuerza de la gravedad. Todos necesitamos una base de sustentacin para luchar contra la gravedad y
cuanto menor es mayor es el tono postural.
El ser humano vive y se mueve constantemente entre ambas fuerzas fisicas, la fuerza de la gravedad y la
base de sustentacin.
*Base de sustentacin: Superficies que se encuentran bajo nuestro cuerpo.No es necesario el contacto del
cuerpo con esta superfice.
*rea de apoyo: Superficie de contacto de nuestro cuerpo con un plano sobre el que se nos permite apoyar
peso encima.
NOTA:
Cuanto mayor sea la base de sustentacin y el rea de apoyo, ser menor el tono postural.Cuanto
menores sean la base de sustentacin y el rea de apoyo, tanto mayor ser el tono postural.
El tamao de la base de sustentacin determina la cantidad de tono postural
-Para trabajar el equilibrio y el tono postural, se tienen que tener en cuenta las exigencias segn la base
de sustentacin utilizada.
-Durante el tratamiento, no sueles trabajar cambio de rea pasando de sedestacin a bipedestacin o a la
inversa, sino que cambiando la posicin en sedestacin (hacia delante, hacia atrs, hacia un lado, al lmite
de la camilla,sedestacin recta...)Variacin en la exigencia motora sobre el sujeto.
-Los cambios de base de sustentacin y rea de apoyo se tienen que hacer mediante cambios muy
pequeos y de forma progresiva(facilitacin al SNC adaptaciones del tono postural)
TIPOS DE AREAS DE APOYO:
-Prpias del cuerpo(pies, rodillas, la pelvis, los muslos, las manos,los antebrazos) Las prpias del cuerpo
pueden ser estables o mviles.
-Ajenas al cuerpo (suelo, taburete, mesa, y son estables y las mviles puede ser una bicicleta, unos
patines una moto...)
- Estables
-Mviles
Continuo movimiento con nuestras superficies mviles y sobre bases de sustentacin estables o mviles
alejadas del cuerpo(gran solicitacin de equilibrio)
Nos movemos permanentemente con nuestras superfices mviles propias del cuerpo y sobre bases de
sustentacin estables o moviles ajenas al cuerpo. Esto explica el gran control de equilibrio que se ha de
tener en cuenta en el tratamiento. )
5.ALINEACION DE PUNTOS CLAVE(POSTURAL SET)
Los puntos clave son las zonas de control del cuerpo donde vamos a actuar para que se produzca el
movimiento normal.
La alineacin de los puntos clave es la posicin de los puntos clave entre s y la base de sustentacin en
una interaccin contnua. Esta alineacin determina lacalidad del tono postural. Berta Bobath denominaba
puntos clave a determinados puntos de control del cuerpo. Un desplazamiento de estas partes del cuerpo;
es decir, de los centros de gravedad, es registrado especialmente por el sistema vestibular y contestando
mediante un cambio del tono postural(reacciones de enderezamiento
Los PClave tienen gran cantidad de receptores sensitivos y podremos transmitir gran cantidad de
informacin al SNC) que influyen de modo especial en el tono postural.
Posicin de los puntos claves entre ellos y la base de sustentacin (factor determinante de la calidad del
tono postural)
Gran cantidad de receptores ------- informacin al SNC/registro de cambios de posicin del
centro de gravedad(sistema vestibular)
Modulacin del tono postural ------------------ Respuesta motora rpida y efectiva
PRINCIPALES PUNTOS CLAVE DE CONTROL:
1.PCC(situado en el centro del cuerpo entre apfisis Xifoides y D1-D8)Centro de gravedad de la parte
superior del cuerpo.
2.Punto clave plvico(Situado a la altura de S2-S3)Centro de gravedad de todo el cuerpo
3.Cinturas escapulares.
4.Cabeza
5.Manos y pies.
EJEMPLO: relacin de la pelvis y la cintura escapular con el punta clave central
Para poder determinar la calidad del tono postural y de influenciarlo ha de observarse la relacin entre los
puntos clave proximales de la pelvis y la cintura escapular con respecto al punto clave central: si ambas
cinturas escapulares se encuentran en posicin anterior respecto al PCC, la actividad neuromuscular
dominante ser la de los flexores . Si ambas cinturas escapulares se encuentran situadas en posicin
posterior al PCC, la actividad neuromuscular dominante ser la de los extensores
Lo mismo ocurre con la pelvis: en un enderezamiento hacia posterior, si el punto clave central de la
pelvis(S2) est anterior con respecto al PCC, la actividad neuromuscular dominante del tronco sern los
flexores.
Basculando la pelvis hacia anterior, el centro S2 estar en posterior con respecto al PCC, y la actividad
Tiene que haber una comunicacin verbal entre el fisioterapeuta y el paciente, es la que se establece de
forma general antes y despus del tratamiento. (No sobre-implicacin, hay que buscar los lmites)
Una comunicacin verbal especfica durante las sesiones de tratamiento (relacin entre el tono de voz y
tono muscular. Por ej. si ha estado cmodo durante el tratamiento, si le ha dolido mucho , si la noche
anterior durmi bien. Si tenemos a un paciente con hipotona (flcido), habr que animarle con un tono de
voz ms enrgico y si est hipertnica con un tono de voz ms bajo y el ritmo de la maniobra tambin)
7.DOLOR
Hay que evitar un tratamiento doloroso.
Presencia de receptores especficos (nociceptores) por todas las estructuras del cuerpo humano excepto
en el cerebro.
Nociceptores= Sistema de alarma de adaptacin lenta.
El efecto del dolor sobre el tono postural es previsible (aumento del tono en la musculatura activa de
forma flexora-mecanismo de defensa)
Nociceptores mecnicos A (reaccionan frente a estmulos fuertes agudos preferentemente)
Nociceptores polimodales A (reaccionan adems frente estmulos trmicos y qumicos)
Nociceptores polimodales C (reaccionan frente estmulos mecnicos fuertes, trmicos y diferentes
sustancias qumicas)
*Cuidado al movilizar porque el dolor puede provocar actitud de retirada.
DOLOR SANO
Provocado por el tratamiento del aumento del tono muscular,en el tejido conjuntivo y en la piel a travs de
la movilizacin especfica de la musculatura.
Es una sensacin de molestia ms que de dolor.
Objetivo: Restaurar la normal flexibilidad y elasticidad de la musculatura, de los tejidos conjuntivos y la
piel.
DOLOR ARTICULAR (Evitarlo)
Dolor vivo e intenso originando un aumento del tono muscular y la aparicin de reacciones asociadas.
Dolor a la movilizacin pasiva:
Articulacin glenohumeral ( hacia la elevacin y rotacin externa, debido a hipertona de pectorales y
dorsal ancho) Es un circulo vicioso.
Articulacin coxofemoral(hacia la ADD con una flexin de 80-90 con dolor inguinal debido a una
hipertona de los adductores, provocando un aumento de la presin de la cabeza femoral sobre el
acetbulo)
Ojo al movilizar estas dos articulaciones porque son muy dolorosas. Por ej. mover la glenohumeral a
distancia.
CONSIDERACIONES
No hay secuencia de ejercicios protocolizados de cara al tratamiento de dos casos parecidos, ya que
cada tratamiento vara segn la reaccin del mismo y la evaluacin obtenida.
Participacin activa del paciente con el terapeuta para aprender a controlar la espasticidad, a travs del
control inhibitorio, modificados e influidos por los movimientos del tronco.
A medida que el tono y los movimientos van mejorando el terapeuta desaparece (no es un tratamiento
de por vida, la persona tiene que aprender a ser ms activa y autnoma posible)
Movimientos lentos, con esfuerzos mnimos, ya que si no se puede deteriorar el movimiento por
excitacin. Siempre se tiene que controlar la calidad del movimiento por medio de la inhibicin. No
ejercicios de gran resistencia. (aumento del tono muscular)
La rehabilitacin por compensacin es responsable en gran parte de un aumento de la espasticidad y de
la inactividad del lado pljico. (Por ej. el compensar el lado sano en una hemiparesia no tiene ningn
beneficio en el lado afecto.)
Alteraciones a nivel cognitivo mal pronstico de tratamiento.
Trabajar con el mximo de partes del cuerpo descubiertas de ropa, que nos puedan dar informacin
tanto a nivel visual como tctil.
Marcarnos objetivos a corto plazo , evitando crear falsas esperanzas.
Tener en cuenta la variabilidad en el estado general del paciente de un dia al otro, debido a la
medicacin administrada, al estado emocional, a factores ambientales... que pueden alterar
y/o modificar nuestro abordaje.(No tenemos que trabajar de forma mecnica)
Personas con enfermedades neurolgicas=plurisintomatologa=enfoque
interdisciplinar(logopeda+fisio+terapeuta ocupacional. Etcc.)
No todos ni todas las patologias neurolgicas respondern de forma ptima al tratamiento.
A QUIEN VA DIRIGIDO?
Enfoque integral dirigido a el adulto y al nio con disfuncin neurolgica, con transtornos sensoriomotores
sobretodo de origen cerebroespinal (motoneurona superior)
LESIONES O ENFERMEDADES CRANEALES(Sobre todo de la va piramidal porque a este nivel hay hipertonia
, espasticidad.
ENFERMEDAD FISIOPATOLOGIA DFICITS
Accidente Vascular Cerebral (AVC) Embolia, trombosis cerebral, hemorragia intracraneal o subaracnoidea.
Afectaci piramidal Dicit de movimiento voluntario contralateral a la lesi. En funci de la lesi, con
dicitos sensitivos y cognitivos asociados.
Asimetria funcional sagital
Esclerosis mtiple
Degeneraci progresiva de las vainas de mielina.
Afectaci piramidal En funci de la zona afectada, diplopia, atia, espasticidad, temblor de acci,
afectaci cognitiva
Parkinson Afectaci del sistema extrapiramidad(aqu no hay espascitidad sino rigidez) Temblor de reposo,
lentificaci del movimiento voluntario, rigidez.
Tumor cerebral Invasi, destrucci del tejido encefico o hipertensi intracraneal secundaria Aumento
de la presi intracraneal, convulsiones y alteraciones endocrinas
Traumatismo craneo-encefico (TCE) En funci de la lesi cerebral, posible alteraci piramidal y/o
extrapiramidal. Si es grave hay grandes alteraciones del tono muscular y de las funciones cognitivas.
LESIONES TRAUMTICAS
ENFERMEDAD FISIOPATOLOGIA DFICITS
Lesi medular Lesi parcial o completa de la mula espinal. Parisis y anestesia total o parcial en
funci de la lesi.
Asimetria funcional transversal.
Con una lesin completa no se puede hacer mucha cosa de tratamiento; en cambio con una lesin
incompleta se pueden beneficiar mucho del tratamiento.
LESIN MEDULAR
FASE DE SHOCK ESPINAL (Inhibicin medular)
-Paraplejia o tetraplejia flcida
-Abolicin de los reflejos profundos
-Anestsia completa por debajo de la lesin. Franja de hiperalgesia justo por encima del limite de la
anestesia.
-Prdida de actividad vesical(retencin urinaria)