IDENTIFICACION
NOMBRE
ALUMNO
..
RUT
..
FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD
...
NOMBRE
APODERADO
..
FECHA..
NOMBRE
EXAMINADOR
..
2
3
5
6
8
9
11
13
15
16
ITEMS
CAPACIDAD PARA VALERSE POR S
SOLO
Mantiene la cabeza
Coge objetos a su alcance
Rueda sobre s mismo
Alcanza objetos cercanos
Se sienta sin soporte
Se para solo
Bebe de taza o vaso con agua
Agarra con el pulgar y otro dedo
Se para solo
No babea
Si
A
veces
n
o
20
21
23
25
26
28
30
33
35
37
38
39
40
41
42
47
48
50
51
52
54
62
65
66
67
70
74
75
86
N
1
1
0
1
7
3
1
3
4
4
4
5
8
6
3
6
4
7
3
Si
A
veces
N
o
7
8
7
9
8
1
8
4
9
0
9
1
DIRECCION DE SI MISMO
60
76
83
87
93
94
95
97
98
99
10
0
10
1
10
2
10
5
11
2
N
o
Si
A
veces
N
o
Si
Se le confa dinero
Hace pequeas compras
Se le confa su propio cuidado o el de otros
Compra su propio accesorio de vestir
Sale solo de da
Dispone de dinero propio para sus gastos
Se compra toda su ropa
Cuida su propia salud
Tiene un trabajo o contina estudiando
Sale de noche sin restricciones
Controla sus gastos mayores
Asume su responsabilidad personal
Usa dinero juiciosamente
Prev para el futuro
Compra para otros
LOCOMOCION
12
18
29
32
45
53
61
77
92
96
SI A
veces
veces
7
19
22
24
36
43
55
57
71
72
80
82
89
10
6
10
7
10
8
11
1
11
3
11
4
4
14
27
46
49
56
59
68
69
85
88
10
4
10
9
11
0
Se entretiene solo
Pinta con lpiz o crayola por breves periodos
Traslada objetos
Ejecuta rdenes sencillas como llevar, traer, etc.
Inicia sus propios juegos
Corta sin tijeras
Usa lpiz o crayn para dibujar
Usa patines, patineta
Usa herramientas o utensilios
Hace trabajos de rutina en la casa
Hace pequeos trabajos remunerativos
Hace trabajos creativos sencillos
Realiza tareas rutinarias de responsabilidad
Realiza trabajos de responsabilidad
Usa el tiempo libre beneficiosamente
Sistematiza su propio trabajo
Supervisa ocupacin de otros
Dirige el trabajo de otros
Realiza trabajo profesional
SOCIALIZACION
Tiende hacia los familiares
Demanda atencin personal
Juega con otros nios
Juega cooperativamente en el nivel Kinder
Acta para otros
Juega a ejercicios de competencia
Juega a juegos simples
No cree en el viejito pascuero
Participa en juegos preadolescentes
Juega a juegos difciles
Participa en actividades en grupos de adolescentes
Contribuye al bienestar social
Inspira confianza
Promueve progresos cvicos