Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

DARMADI
19721202 199303 1 011
Penata Muda Tk. I/ IIIb
Plh. Kepala Puskesmas Sukamara
UPTD Puskesmas Sukamara

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN


Nama
Nurmala Sari, Amd. A
NIP
19840414 200902 2
Pangkat/Gol.Ruang
Pengatur / II c
Jabatan
Pranata Lab. Kes. Pe
Unit Kerja
UPTD Puskesmas S
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/
MUTU

WAKT

Menyusun rencana kegiatan

0.007

0.008

12

10 rencana

100

Mempersiapkan pasien secara sederhana

0.003

0.315

1050

10 pasien

100

Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan sampel di


lapangan

0.002

0.060

30

persiapan

100

Mengambil sampel dengan tindakan sederhana

0.004

0.420

1050

10 sampel

100

Mengambil sampel di lapangan secara sederhana

0.001

0.030

30

sampel

100

Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan sampel secara sederhana

0.007

0.140

200

10 persiapan

100

Membuat sediaan

0.007

0.455

650

10 sediaan

100

Mewarnai sediaan

0.007

0.455

650

10 x
pewarnaan

100

Mempersiapkan sampel secara sederhana

0.003

0.315

1050

10 persiapan

100

10 Melakukan pemeriksaan secara makroskopis dan organoleptis

0.003

0.045

150

100

11 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopis

0.001

1.050

1050

100

12 Melakukan pemeriksaan sampel dengan metode cepat

0.003

0.180

600

100

0.007

0.420

600

100

0.004

0.160

400

100

15 Melakukan pemeriksaan dilapangan secara sederhana

0.007

0.210

30

pemeriksaan

100

16 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan secara umum

0.002

0.180

900

10
pencatatan

100

17 Memusnahkan sisa sampel&bahan penunjang

0.001

0.200

200

laporan

100

18 Membuat reagen / bahan biologis secara sederhana

0.002

0.400

200

pembuatan

100

0.005

0.100

200

10 persiapan

100

0.005

0.100

200

10 persiapan

100

0.005

0.450

900

10 sampel

100

0.002

0.016

80

10
pemeriksaan

100

0.016

0.051

40

10 laporan

100

0.008

0.160

200

10 x
pemeliharaan

100

0.001

0.040

40

perlakuan

100

0.008

0.128

200

10 persiapan

100

0.003

0.096

40

laporan

100

0.003

0.480

200

alat

100

13
14

19
20
21

Melakukan pemeriksaan sampel secara aglutinasi/ setara


Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/ setara secara manual

Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan sampel di


laboratorium
Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan sampel secara sederhana
Melakukan penanganan dan pengolahan sampel secara sederhana

22 Melakukan pemeriksaan secara reaksi/ setara


23
24
25

Membuat laporan hasil pemeriksaan umum


Memelihara peralatan laboratorium
Melakukan sterilisasi dan desinfeksi

Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pembuatan media/


reagen/ bahan biologis
Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan dan atau
27
bahan penunjang
Menguji alat secara sederhana
28
26

10
pemeriksaan
10
pemeriksaan
10
pemeriksaan
10
pemeriksaan
10
pemeriksaan

Pejabat Penilai,

DARMADI
19721202 199303 1 011
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

Sukamara, Janua
Pegawai Negeri Sipil Y

Nurmala Sari, Am
19840414 200902

NG DINILAI
, Amd. AK
0902 2 004
c
Kes. Pelaksana
smas Sukamara

WAKTU

bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln

BIAYA

Januari 2015
Sipil Yang Dinilai

ari, Amd. AK
200902 2 004

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2014 s.d. 31 Desember 2014


TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

REALISASI

AK

AK
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

11

12

Menyusun rencana kegiatan

0.007 0.008

12

10 rencana

100

Bln

0.063

10 rencana

85

Bln

Mempersiapkan pasien secara sederhana

0.003 0.315

1050

10 pasien

100

Bln

3.003

1001

10 pasien

85

Bln

Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan sampel di lapangan

0.002 0.060

30

persiapan

100

Bln

0.052

26

persiapan

85

Bln

Mengambil sampel dengan tindakan sederhana

0.004 0.420

1050

10 sampel

100

Bln

4.004

1001

10 sampel

85

Bln

Mengambil sampel di lapangan secara sederhana

0.001 0.030

30

sampel

100

Bln

0.026

26

sampel

85

Bln

Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan sampel secara sederhana

0.007 0.140

200

10 persiapan

100

Bln

1.337

191

10 persiapan

85

Bln

Membuat sediaan

0.007 0.455

650

10 sediaan

100

Bln

4.361

623

10 sediaan

85

Bln

Mewarnai sediaan

0.007 0.455

650

10 x
pewarnaan

100

Bln

4.361

623

10 x pewarnaan

85

Bln

Mempersiapkan sampel secara sederhana

0.003 0.315

1050

10 persiapan

100

Bln

3.003

1001

10 persiapan

85

Bln

10

Melakukan pemeriksaan secara makroskopis dan organoleptis

0.003 0.045

150

10
pemeriksaan

100

Bln

0.423

141

10 pemeriksaan

85

Bln

11

Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopis

0.001 1.050

1050

10
pemeriksaan

100

Bln

1.029

1029

10 pemeriksaan

85

Bln

12

Melakukan pemeriksaan sampel dengan metode cepat

0.003 0.180

600

10
pemeriksaan

100

Bln

1.740

580

10 pemeriksaan

85

Bln

13

Melakukan pemeriksaan sampel secara aglutinasi/ setara

0.007 0.420

600

10
pemeriksaan

100

Bln

4.081

583

10 pemeriksaan

85

Bln

14

Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/ setara secara manual

0.004 0.160

400

10
pemeriksaan

100

Bln

1.452

363

10 pemeriksaan

85

Bln

15

Melakukan pemeriksaan dilapangan secara sederhana

0.007 0.210

30

pemeriksaan

100

Bln

0.182

26

pemeriksaan

85

Bln

16

Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan secara umum

0.0007 0.180

900

10 pencatatan

100

Bln

1.740

870

10 pencatatan

85

Bln

17

Memusnahkan sisa sampel&bahan penunjang

0.001 0.200

200

laporan

100

Bln

0.188

188

laporan

85

Bln

18

Membuat reagen / bahan biologis secara sederhana

0.002 0.400

200

pembuatan

100

Bln

0.376

188

pembuatan

85

Bln

19

Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan sampel di laboratorium

0.005 0.100

200

10 persiapan

100

Bln

0.940

188

10 persiapan

85

Bln

20

Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan sampel secara sederhana

0.005 0.100

200

10 persiapan

100

Bln

0.940

188

10 persiapan

85

Bln

21

Melakukan penanganan dan pengolahan sampel secara sederhana

0.005 0.450

900

10 sampel

100

Bln

4.350

870

10 sampel

85

Bln

22

Melakukan pemeriksaan secara reaksi/ setara

0.002 0.016

80

10
pemeriksaan

100

Bln

0.156

78

10 pemeriksaan

85

Bln

23

Membuat laporan hasil pemeriksaan umum

0.016 0.051

40

10 laporan

100

Bln

0.480

30

10 laporan

85

Bln

24

Memelihara peralatan laboratorium

0.008 0.160

200

10 x
pemeliharaan

100

Bln

1.504

188

10 x
pemeliharaan

85

Bln

25

Melakukan sterilisasi dan desinfeksi

0.001 0.040

40

perlakuan

100

Bln

0.030

30

perlakuan

85

Bln

26

Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pembuatan media/ reagen/ bahan biologis

0.008 0.128

100

10 persiapan

100

Bln

1.504

188

10 persiapan

85

Bln

27

Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan dan atau bahan
penunjang

0.003 0.096

50

laporan

100

Bln

0.090

30

laporan

85

Bln

28

Menguji alat secara sederhana

0.003 0.480

300

alat

100

Bln

0.564

188

alat

85

Bln

6.665

NILAI
CAPAIAN SKP

13

14

persenpersenkuantit kualit waktubiaya

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

PENGHITUNGAN

236.00

78.67

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

RW<2RW>24

1 78.66667

0 #DIV/0!

75

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0! 95.333

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0! 86.667

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0! 95.333

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0! 86.667

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0!

95.5

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0! 95.846

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0! 95.846

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0! 95.333

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0!

94

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0!

98

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0! 96.667

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0! 97.167

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0!

90.75

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0! 86.667

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0! 96.667

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0!

94

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0!

94

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0!

94

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0!

94

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0! 96.667

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0!

97.5

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0!

75

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0!

94

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0!

75

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0!

188

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0!

60

85

76 #DIV/0!

76

100

0 #DIV/0! 62.667

85

76 #DIV/0!

76

100

###

###

#DIV/0!

###

###

#DIV/0!

RB<24

RB>24

#DIV/0! #DIV/0!

236

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!

### #DIV/0!

###

#DIV/0!

###

#DIV/0! 256.3333333

236

###

#DIV/0! 247.6666667

###

#DIV/0! 256.3333333

###

#DIV/0! 247.6666667

###

#DIV/0!

###

#DIV/0! 256.8461538

###

#DIV/0! 256.8461538

###

#DIV/0! 256.3333333

###

#DIV/0!

255

###

#DIV/0!

259

###

#DIV/0! 257.6666667

###

#DIV/0! 258.1666667

###

#DIV/0!

###

#DIV/0! 247.6666667

###

#DIV/0! 257.6666667

###

#DIV/0!

255

###

#DIV/0!

255

###

#DIV/0!

255

###

#DIV/0!

255

###

#DIV/0! 257.6666667

###

#DIV/0!

258.5

###

#DIV/0!

236

###

#DIV/0!

255

###

#DIV/0!

236

###

#DIV/0!

349

###

#DIV/0!

221

###

#DIV/0! 223.6666667

256.5

251.75

41.325

#DIV/0!
#DIV/0!

257

85.51

Nilai Capaian SKP

(Baik)

Sukamara, 31 Desember 2014


Pejabat Penilai,

DARMADI
19721202 199303 1 011

28

(1.76
(1.76*

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

#DIV/0!

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

236
256.3333333
247.6666667
256.3333333
247.6666667
256.5
256.8461538
256.8461538
256.3333333
255
259
257.6666667
258.1666667
251.75
247.6666667
257.6666667
255
255
255
255
257.6666667
258.5
236
255
236
349
221
223.6666667

236
256.3333333333
247.6666666667
256.3333333333
247.6666666667
256.5
256.8461538462
256.8461538462
256.3333333333
255
259
257.6666666667
258.1666666667
251.75
247.6666666667
257.6666666667
255
255
255
255
257.6666666667
258.5
236
255
236
349
221
223.6666666667

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL


INSTANSI : ..........................

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........

1 YANG DILNILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi

Nurmala Sari, Amd. AK


19840414 200902 2 004
Pengatur / II c
Pranata Lab. Kes. Pelaksana
UPTD Puskesmas Sukamara
DARMADI
19721202 199303 1 011
Penata Muda Tk. I/ IIIb
Plh. Kepala Puskesmas Sukamara
UPTD Puskesmas Sukamara

4 UNSUR YANG DINILAI


a. Sasaran Kerja PNS ( SKP )
b. Perilaku Kerja
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai Rata-rata
9. Nilai Perilaku Kerja
NILAI PRESTASI KERJA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL


5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

85.51

60%
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk

40%

JUMLAH
51.3046844181

0
0
-

51.3046844181
(Sedang)

Tanggal, ................................

-26 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

8 REKOMENDASI

Tanggal..

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
DARMADI
19721202 199303 1 011

10 DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Nurmala Sari, Amd. AK
19840414 200902 2 004
11.DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
0
0

(.)
NIP.