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J Bras Nefrol 2001;23(2):108-13

Atualizao em dilise: Complicaes agudas em hemodilise

Manuel Carlos M de Castro

Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo (FM/USP). Unidade de Hemodilise do
Hospital das Clnicas da FM/USP
Endereo para correspondncia:
Manuel Carlos Martins de Castro
Rua Inhambu, 1069/72, Moema
04520-013 So Paulo, SP
E-mail: crica.dialise@hcnet.usp.br

Introduo
Nos ltimos 50 anos, a introduo de novos
avanos tecnolgicos no tratamento hemodialtico
tornou esse procedimento seguro e capaz de manter a
vida dos pacientes por longos perodos. O controle da
ultrafiltrao, o dialisato com bicarbonato, o desenvolvimento de membranas mais biocompatveis, a
sofisticao crescente das mquinas de hemodilise e
a aplicao dos modelos de sdio varivel e cintica
da heparina contriburam para esse sucesso. Entretanto,
em 30% das sesses de hemodilise, pode ocorrer
algum tipo de complicao. Assim sendo, a constante
avaliao dessas complicaes deve estar inserida em
qualquer programa de controle da qualidade.
Esta atualizao aborda as principais complicaes
agudas da hemodilise diante dos novos conhecimentos.
Hipotenso arterial

A hipotenso arterial , sem dvida, a principal

complicao do tratamento hemodialtico, ocorrendo
em at 20% das sesses. A fisiopatologia envolve a
taxa de ultrafiltrao, a queda da osmolaridade, a
temperatura do dialisato, a biocompatibilidade da
membrana de dilise, a introduo de endotoxinas na
circulao e o uso de acetato como tampo. Esses
eventos podem levar a reduo do volume intravascular, aumento na liberao de substncias
vasodilatadoras e reduo nas vasoconstrictoras, alm
da ativao do complemento e liberao de citoquinas.
Por sua vez, esses mecanismos conduzem reduo
do dbito cardaco e da resistncia vascular perifrica,
com conseqente reduo da presso arterial.
A velocidade de ultrafiltrao e o volume

ultrafiltrado so os principais envolvidos na hipotenso. Valores de ultrafiltrao superiores a 20 ml/

kg/h podem provocar reduo da presso arterial em
muitos pacientes.1 Isto ocorre porque a taxa de ultrafiltrao passa a ser maior que a capacidade de reenchimento vascular, que depende da velocidade e da
intensidade da ultrafiltao e de fatores como peso
corpreo, grau de hidratao do espao intersticial,
osmolaridade e concentrao das protenas no plasma
e das variaes na distribuio do fluxo sangneo
regional durante a dilise.
Muitas vezes, a hipotenso ocorre sem que se
registre reduo aguda no volume de sangue circulante
ou na taxa de reenchimento vascular. Essa observao
sugere que a hipotenso pode ser causada pelo
repentino desequilbrio nos mecanismos de controle
da presso arterial, que estariam compensando a
reduo do volume intravascular.
A presena de disfuno autonmica, o dialisato
com acetato, a gerao de interleucina 1, o acmulo
corporal de calor e a inadequada resposta vasoativa
secundria reduo na sensibilidade nos sistemas
renina angiotensina, adrenrgico e anginina vasopressina so fatores que podem alterar os mecanismos
de vasoconstrio durante a dilise.
Em conjunto, essas alteraes podem explicar os
dois tipos de hipotenso observados por Zucchelli &
Santoro na hemodilise.2 No padro clssico, ocorre
queda da presso arterial associada elevao da
freqncia cardaca e reduo do volume de ejeo.
Esses pacientes freqentemente apresentam comprometimento da funo sistlica do ventrculo esquerdo. No
entanto, a hipotenso pode ser acompanhada de
reduo paradoxal da freqncia cardaca com
elevao do volume da ejeo. Esses pacientes
apresentam reduo da atividade vasoconstrictora
simptica, associada ao volume ventricular esquerdo
pequeno e ao enchimento ventricular lento. Essas
alteraes, acompanhadas da reduo do retorno
venoso, reduzem a atividade simptica e aumentam a
atividade vagal parassimptica com conseqente aumento do volume de ejeo.

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Independentemente do mecanismo fisiopatolgico

envolvido, o tratamento agudo, na hipotenso arterial
durante a hemodilise, implica a infuso de soluo
salina e agentes hipertnicos como cloreto de sdio a
20% ou 30%, manitol, glicose a 50% e albumina. Se
necessrio, o paciente dever ser colocado na posio
de trendelenburg.
Corrigido o episdio hipotensivo agudo, devemse avaliar sua freqncia e intensidade. De acordo com
essas observaes, devero ser tomadas medidas para
reduzir essa complicao. Uma vez que a taxa de
ultrafiltrao e a velocidade de ultrafiltrao so a
principal causa da hipotenso, e a capacidade de
reenchimento vascular o principal mecanismo de
defesa contra a hipotenso, qualquer medida que
favorea a translocao de volume do interstcio para
o intravascular apresenta efeito positivo. Portanto, a
reduo da velocidade de ultrafiltrao por meio do
aumento do tempo de dilise, a reavaliao do peso
seco do paciente e a reorientao do paciente para
reduzir o ganho de peso interdialtico podem reduzir
a incidncia da hipotenso arterial durante a dilise.
Alm disso, modificaes na tcnica dialtica, como
elevao na concentrao de sdio do dialisato, 3
dialisato com bicarbonato, reduo na temperatura do
dialisato, correo da hipoalbumina e anemia, tambm
so eficientes. Outras medidas so o tratamento da
insuficincia cardaca, a suspenso da ingesto de
alimentos e hipotensores no perodo pr-dilise e o
uso de meia elstica durante a dilise.
O uso crnico da sertralina foi recentemente
proposto para reduzir a freqncia de episdios de
hipotenso durante a hemodilise.4
Hipertenso arterial

Crise hipertensiva uma complicao pouco

freqente durante a hemodilise, e sua fisiopatologia,
obscura. Em alguns pacientes, observam-se elevao
nas catecolaminas e, em outros pacientes, ativao do
sistema renina angiotensina secundria depleo
de volume. A orientao para suspender a medicao
anti-hipertensiva no perodo pr-dialtico tambm
contribui para elevao da presso arterial durante a
dilise. A importncia de outros sistemas pressores na
hipertenso da hemodilise no tem sido estudada.
De qualquer forma, tanto a administrao aguda de
nifedipina quanto a de captopril so teis no controle
da crise hipertensiva induzida pela dilise.

Sndrome do desequilbrio da dilise

Essa sndrome freqentemente observada em

pacientes que iniciam o tratamento dialtico quando
crianas e naqueles submetidos dilise de alto fluxo
e alta eficincia (dilise curta). Entretanto, pode ocorrer
com intensidade varivel em qualquer paciente. Ela se
caracteriza por cefalia, nuseas, vmitos, tremores,
confuso mental, delrio, convulses e coma, que
podem ser observados durante ou aps a dilise.
A patognese envolve um edema cerebral
secundrio gradiente da uria entre o sangue e o
lquido cefalorraquidiano.5 Esse gradiente favorece a
translocao de gua para o interior das clulas do
sistema nervoso central.
A utilizao de dilises de curta durao e baixa
eficincia com reduo do intervalo interdialtico est
indicada nos pacientes que, iniciando tratamento
dialtico, apresentam concentrao srica de uria
muito elevada. O uso de solues hipertnicas como
manitol, intermitente ou contnuo, e a elevao nas
concentraes de sdio do dialisato so medidas que,
promovendo a elevao da osmolaridade plasmtica,
reduzem o edema cerebral. O uso profiltico de
anticonvulsivantes no est indicado, mas alguns
grupos utilizam o clonazepan em crianas.
Cibras

Cibras so uma complicao freqente da

hemodilise; predominam nos membros inferiores e
ocorrem, preferencialmente, na segunda metade da
hemodilise. Freqentemente so precedidas de
hipotenso arterial. As cibras esto associadas
elevada taxa de ultrafiltrao durante a dilise e no
indicam, necessariamente, que o paciente atingiu o peso
seco. Entretanto, em situaes em que o paciente
ultrafiltrado abaixo do peso seco, as cibras so
freqentes e podem ocorrer horas aps o trmino da
hemodilise.
A fisiopatologia no est totalmente esclarecida e
aparece associada ao desequilbrio entre ultrafiltrao
e reenchimento vascular. Nesse sentido, importante
orientar o paciente a reduzir o ganho de peso no
intervalo interdialtico e, se necessrio, prolongar o
tempo de dilise, a fim de tornar a ultrafiltrao menos
intensa.
A reposio aguda de volume com soluo salina isotnica ou solues hipertnicas efetiva em
reduzir as cibras. O uso da nifedipina pode aliviar

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os sintomas, entretanto, essa droga est associada

hipotenso aps uso agudo. Prazosin, sulfato de quinino e suplementao em L-carnitina parecem apresentar algum efeito profiltico. A introduo do
modelo de cintica de sdio associado ultrafiltrao controlada do volume de sangue tem reduzido a
incidncia de hipotenso e, paralelamente, de cibras em hemodilise.6
Arritmias cardacas

Arritmia cardaca ventricular ou supraventricular

uma complicao freqente durante a hemodilise, sendo
observada principalmente em pacientes com acentuada
hipertrofia ventricular esquerda, doena cardaca
isqumica e doena pericrdica.7 A hipocalemia e
hipomagnesemia induzidas pela dilise tambm
representam fatores de risco,8 principalmente quando
associadas ao uso de digitlicos.9 Desse modo, o uso
de solues de dilise com concentrao zero de
potssio no so aconselhveis. Em pacientes propensos
a essa complicao e que estejam em uso de digitlicos,
o nvel srico da droga deve ser monitorado. O uso de
dialisato com bicarbonato tambm parece reduzir a freqncia de arritmias durante a dilise.
Hipoxemia

Hipoxemia de durao e intensidade varivel

ocorre durante a hemodilise, entretanto, sua
expresso clnica pequena e ocorre, principalmente,
nos pacientes com importante doena pulmonar ou
naqueles com doena cardaca isqumica no
compensada.
Ela observada de modo mais intenso nas dilises
com tampo acetato. Nessa condio, existe a passagem
de CO2 e bicarbonato para o dialisato. Isto leva a
hipocapnia hipoventilao e hipoxemia. Nos
pacientes em dilise com tampo bicarbonato, a
hipoxemia menos intensa e parece estar associada
rpida alcalinizao secundria e s altas concentraes
de bicarbonato no dialisato. A importncia do
seqestro de leuccitos no pulmo e a ativao do
complemento no parecem influenciar significativamente a hipoxemia da hemodilise.
Essa complicao raramente necessita de interveno mdica se limita a oferecer oxignio. Entretanto, para pacientes em UTI com instabilidade hemodinmica e que recebem drogas vasoativas e suporte
ventilatrio aconselhvel elevar a oferta de oxignio
durante a dilise.

Reaes alrgicas

Reaes do tipo anafiltico so raras e ocorrem

principalmente com dialisadores novos, por isso so
chamadas de sndrome do primeiro uso. Os pacientes
geralmente apresentam, em diferente intensidade,
grande variedade de sinais e sintomas: queimao
retroesternal ou ao longo da fstula arteriovenosa, sudorese, calor, urticria e prurido, edema facial ou
palpebral, aumento da secreo brnquica, broncoespasmo, dispnia, bradicardia e hipotenso arterial
so complicaes que, se no atendidas prontamente,
podem evoluir para bito.
Essas reaes so comumente atribudas ao xido
de etileno utilizado na esterilizao dos dialisadores.10
Reao anafiltica com formol descrita com
dialisadores reprocessados.11 Se atribudas ao xido
de etileno, aconselhvel utilizar dialisadores esterilizados por raios gama ou calor. Se atribudas ao formol, pode-se utilizar cido peractico no processo de
desinfeco.
Com o desenvolvimento das membranas de
poliacrilonitrila (AN 69), casos de reao anafiltica
em pacientes que estejam utilizando bloqueadores da
enzima de converso tm sido relatados.12 Essas drogas
bloqueiam a ao da enzima cininase II, provocando o
acmulo de bradicininas responsveis pela anafilaxia.
O tratamento das reaes anafilticas inclui a
imediata suspenso da dilise sem retorno do sangue
para o paciente. De acordo com a intensidade dos
sintomas, podem-se utilizar anti-histamnicos, adrenalina, corticide e suporte ventilatrio.
Prurido

Embora aceito como uma das complicaes da

insuficincia renal crnica, do tratamento dialtico de
longa durao, da presena de hiperparatieroidismo
secundrio e de alteraes do metabolismo do clcio e
do fsforo, o prurido pode, em alguns pacientes, iniciarse ou agravar-se durante a sesso de hemodilise. Nessas
condies, a fisiopatologia incerta, e o tratamento
inclui o uso de anti-histamnicos e benzodiazepnicos.
Os pacientes devem ser aconselhados a tomar banhos
rpidos e com gua em temperatura ambiente, alm de
utilizarem cremes hidratantes.

Acidentes associados dilise

Hemorragias

Na dilise, as hemorragias so causadas pela

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passagem ou tentativas de passagem de cateteres para

hemodilise ou so complicaes decorrentes da
desconexo das linhas de dilise.
Atualmente, as mquinas de dilise apresentam
sensores de presso que devem ser utilizados e
monitorizados, a fim de diminuir esses riscos. Aps a
passagem de cateter para hemodilise, conveniente
a realizao de raio-X para verificar a posio do
cateter. Nas situaes de mltiplas punes, sempre
que possvel prudente retardar o incio da dilise ou
iniciar o procedimento sem anticoagulao.
Embolia area

A presena de detectores de ar nas mquinas de

hemodilise tornou essa complicao rara. Entretanto, importante ressaltar que o aparecimento e a
intensidade dos sintomas dependem no s do volume e da velocidade com que o ar tem acesso
circulao, mas tambm da posio do paciente no
momento do acidente. Nos pacientes sentados, o ar
tende a se distribuir pelo sistema venoso central,
provocando perda da conscincia e gerando convulses. Quando o paciente est deitado ou semideitado, o ar caminha em direo ao leito venoso pulmonar, causando dor torcica, dispnia e choque. O ar
pode tambm dirigir-se s extremidades inferiores,
provocando manifestaes de isquemia com cianose, adormecimento e dor.
As principais vias para a entrada de ar no circuito
de hemodilise so os segmentos de linha pr-bomba,
o uso de solues intravenosas armazenadas em frascos
de vidro e o dialisato com ar. Tambm durante a
colocao e a manipulao dos cateteres temporrios,
o ar pode ter acesso circulao sangnea.
Uma vez estabelecido o diagnstico, as linhas de
sangue devem ser fechadas, e o paciente colocado
em posio de tremdelenburg com o lado esquerdo
voltado para baixo. Essa posio visa manter o ar no
interior do ventrculo direito e distribu-lo na direo
dos membros inferiores. Intubao orotraqueal e ventilao mecnica com oxignio a 100% podem ser
necessrias. Nos casos de embolia macia, o ar contido no ventrculo direito pode ser aspirado por um
cateter multiperfurado colocado em posio central.

Hemlise

Durante a dilise, as principais causas de hemlise

so as dobras dos cateteres ou das linhas de sangue,13
a presena de formol14 ou de cido peractico15 no

interior do dialisador e a infuso acidental de hipoclorito. Clinicamente, os pacientes apresentam mal estar,
cefalia, nuseas e intensa dor abdominal. O sangue
nas linhas de dilise torna-se vermelho rutilante. A
morte pode ocorrer devido hiperpotassemia. O tratamento implica a correo da causa bsica, seguida
de reincio da dilise para evitar hipercalemia.
Erros na temperatura do dialisato

A temperatura do dialisato, normalmente a 37C,

regulada por um termostato. Falhas nesse sistema
podem reduzir ou elevar a temperatura a nveis anormais. Temperaturas na faixa de 35 C tm sido utilizadas para aumentar a estabilidade hemodinmica durante a dilise e no conduzem a complicaes.
Temperaturas muito altas, acima de 50C, podem induzir hemlise com hiperpotassemia grave. Nessas
condies, necessrio corrigir o problema e reiniciar
a dilise.
Complicaes da anticoagulao

Para pacientes com risco de sangramento, a

anticoagulao com heparina aumenta a possibilidade
de hemorragias. A utilizao do modelo de cintica da
heparina, individualizando a dose da droga, diminui
esses riscos.
Para pacientes em ps-operatrio ou com sangramento ativo, tcnicas como a heparinizao regional,
o uso de citrato de sdio e a dilise sem heparina
tm sido desenvolvidas. Na heparinizao regional,
pode ocorrer um rebote na anticoagulao, 4 a 6 horas aps, em funo da dissociao do complexo heparina-protamina. A anticoagulao regional com citrato e concomitante infuso de clcio pode provocar
hipocalcemia e alcalose ps-dilise. A hemodilise
sem heparina parece segura e eficiente, desde que o
dialisador seja lavado com salina a cada 20 ou 30
minutos. Nessa situao, necessrio avaliar a necessidade de reajustar a ultrafiltrao. A utilizao de
heparina de baixo peso molecular permite efetiva
anticoagulao com menos risco de sangramento.
Reaes pirognicas

Reaes pirognicas durante a dilise, caracterizadas por febre, calafrios, hipotenso e choque, so
raras com os modernos sistemas de tratamento de
gua por osmose reversa. Quando elas ocorrem, sugerem a possibilidade de contaminao da gua de
dilise. O uso de concentrado de bicarbonato e a

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presena de glicose no dialisato tambm permitem

o crescimento bacteriano, favorecendo a produo
de endotoxinas.
A importncia da contaminao do dialisato com
endotoxinas assume maior relevncia nas dilises
de alto fluxo, em que ocorre a filtrao retrgrada
do dialisato.16 Nos centros que praticam o reuso, a
incidncia de reaes pirognicas maior, principalmente com dialisadores de alto fluxo. 17 Nessa
condio, essa complicao est associada ao uso
de gua contaminada.
Pelas recomendaes do AAMI (Association for the
Advancement of Medical Instrumentation), a gua para
o dialisato ou para o reuso deve apresentar contagem
bacteriana inferior a 200 unidades formadoras de
colnia (UFC)/ml, e o nvel de endotoxina no deve
ultrapassar cinco unidades de endotoxina (EU)/ml. No
Brasil, a legislao admite valores semelhantes.
Puno de fstula nativa ou de enxerto infectado
tambm favorece o aparecimento de infeco sistmica
com endotoxemia. Finalmente nos centros que praticam
o reuso utilizando formol, um mnimo de 24 horas
necessrio desinfeco; para o cido peractico, esse
tempo de 12 horas.
Contaminantes da gua de dilise

Alm da contaminao com microorganismos, a

gua de dilise pode estar contaminada por cloraminas,
clcio, magnsio, cobre, ferro, flor, sulfato, zinco,
alumnio e nitratos. Com os modernos sistemas de
tratamento de gua, quando as regras de manuteno
do material so obedecidas, essas complicaes
tornaram-se pouco freqentes.
Distrbios eletrolticos
Anormalidades do sdio

Distrbios na concentrao srica do sdio

decorrentes da hemodilise so pouco freqentes, visto
que as modernas mquinas de dilise apresentam uma
srie de dispositivos que detectam problemas na
composio do dialisato.
A hipernatremia provoca a translocao de fluido
do intracelular para o interstcio e intravascular. O
paciente pode apresentar cefalia, nuseas, vmitos,
sede intensa, convulses, coma e, eventualmente, bito.
O tratamento implica o reincio da dilise com
concentraes de sdio no dialisato, progressivamente
mais baixas, ou a infuso de salina isotnica associa-

da ultrafiltrao isolada. O sdio srico no deve ser

reduzido rapidamente abaixo de 145 mEq/l, pois pode
ocorrer edema cerebral com convulses, coma e morte,
secundrios reidratao do intracelular.
A hiponatremia conduz o edema intracelular e a
hemlise com hipercalemia. Os pacientes se apresentam com ansiedade, cefalia, cibras, dor torcica, nuseas e vmitos, podendo ocorrer convulses.
O tratamento consiste em reiniciar a dilise aps correo do sdio do dialisato. necessrio monitorizar o potssio srico.
Anormalidades do potssio

Hipercalemia rara durante a dilise e geralmente est associada hemlise. Pacientes dialisados com
concentrao de potssio abaixo de 1,5 mEq/l podem
desenvolver hipocalemia. Isto pode predispor a arritmias cardacas nos pacientes com doena cardaca ou
em uso de digitlicos. Pacientes com acidose severa
tambm esto predispostos hipocalemia durante a
dilise. A correo da acidose provoca translocao
do potssio para o intracelular. Clinicamente, a hipocalemia se caracteriza por arritmia cardaca, hipotenso, cansao, fraqueza muscular e, eventualmente, paralisia muscular.
Diante dessas consideraes, prudente
individualizar a concentrao de potssio no dialisato,
de acordo com as necessidades do paciente.

Anormalidades do clcio

Atualmente, a concentrao de clcio no dialisato

varia entre 5 mg/dl e 7mg/dl. Com isto, o paciente
apresenta balano zero ou discretamente positivo de
clcio durante a dilise. Conseqentemente, complicaes como hipo e hipercalemia so pouco freqentes. Com os modernos sistemas de tratamento de gua
osmose reversa e deionizao , a sndrome da gua
dura no tem sido mais observada.

Anormalidades do fsforo

Pacientes submetidos dilise diria, principalmente de baixa eficincia e durao prolongada, podem
desenvolver hipofosfatemia.18 Essa complicao tambm pode ocorrer em pacientes com funo renal normal submetidos hemodilise por intoxicao exgena.19 Manifestaes clnicas de hipofosfatemia so raras,
a menos que a concentrao srica de fsforo esteja
abaixo de 1 mg/dl. Eventualmente pode ser necessrio acrescentar fsforo ao banho de dilise.

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Anormalidades do equilbrio cido-base

Alcalose metablica pouco freqente em

hemodilise e, geralmente, est associada
anticoagulao com citrato de sdio. Acidose
metablica ocorre quando a concentrao de acetato
ou bicarbonato no dialisato baixa. O tratamento
consiste em prolongar a dilise aps a substituio por
dialisato de composio adequada.

Anormalidades no metabolismo da glicose

Dialisato sem glicose pode induzir perdas de at

30 gramas de glicose por sesso dilise. Nessas
condies, pacientes alcolatras, com doena heptica
ou com desnutrio grave podem apresentar
hipoglicemia durante a dilise. Freqentemente, esses
pacientes esto em uso concomitante de betabloqueadores.20 No entanto, em pacientes diabticos, o
uso de dialisato com glicose pode precipitar graves
hiperglicemias.

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Recebido em 21/3/2001.
Fonte de financiamento e conflito de interesses inexistentes.