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Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

Artculo especial
Este artculo completo solo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org

Gua ESC 2015 sobre el diagnstico y tratamiento de las enfermedades


del pericardio
Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento
de las enfermedades del pericardio
Avalada por: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Yehuda Adler* (coordinador) (Israel), Philippe Charron*
(coordinador) (Francia), Massimo Imazio** (Italia), Luigi Badano (Italia), Gonzalo Barn-Esquivias
(Espaa), Jan Bogaert (Blgica), Antonio Brucato (Italia), Pascal Gueret (Francia), Karin Klingel (Alemania),
Christos Lionis (Grecia), Bernhard Maisch (Alemania), Bongani Mayosi (Sudfrica), Alain Pavie (Francia),
Arsen D. Ristic (Serbia), Manel Sabat Tenas (Espaa), Petar Seferovic (Serbia), Karl Swedberg (Suecia)
y Witold Tomkowski (Polonia)
Revisores del documento: Stephan Achenbach (coordinador de revisin de la ESC) (Alemania), Stefan Agewall (coordinador de revisin de la ESC) (Noruega), Nawwar Al-Attar
(Reino Unido), Juan Angel Ferrer (Espaa), Michael Arad (Israel), Riccardo Asteggiano (Italia), Hctor Bueno (Espaa), Alida L.P. Caforio (Italia), Scipione Carerj (Italia), Claudio Ceconi
(Italia), Arturo Evangelista (Espaa), Frank Flachskampf (Suecia), George Giannakoulas (Grecia), Stephan Gielen (Alemania), Gilbert Habib (Francia), Philippe Kolh (Blgica),
Ekaterini Lambrinou (Chipre), Patrizio Lancellotti (Blgica), George Lazaros (Grecia), Ales Linhart (Repblica Checa), Philippe Meurin (Francia), Koen Nieman (Pases Bajos),
Massimo F. Piepoli (Italia), Susanna Price (Reino Unido), Jolien Roos-Hesselink (Pases Bajos), Franois Roubille (Francia), Frank Ruschitzka (Suiza), Jaume Sagrist Sauleda (Espaa),
Miguel Sousa-Uvaa (Portugal), Jens Uwe Voigt (Blgica) y Jos Luis Zamorano (Espaa)
VASE CONTENIDO RELACIONADO:
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.11.002, Rev Esp Cardiol. 2015;68:1068-74.
*Autores para correspondencia:
Management, Sheba Medical Center, Tel Hashomer Hospital, City of Ramat-Gan, 5265601, Israel.
Correo electrnico: Yehuda.Adler@sheba.health.gov.il (Y. Adler).
Service de Cardiologie, Chu Ambroise Par, 9 av. Charles de Gaulle, 92104 Boulogne Billancourt, Francia.
Correo electrnico: philippe.charron@aphp.fr (P. Charron).
**Massimo Imazio (coordinador): las filiaciones se listan en el apndice. Comit de la ESC para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica y revisores del documento de las Sociedades
Cardiolgicas Nacionales: se listan en el anexo 2.
a
En representacin de la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
Otras entidades de la ESC que han participado en la elaboracin de este documento:
Asociaciones: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular
Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA).
Consejos: Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC).
Grupos de Trabajo: Farmacoterapia Cardiovascular, Ciruga Cardiovascular, Cardiopatas Congnitas en el Adulto, Enfermedades del Miocardio y del Pericardio, Circulacin Pulmonar
y Funcin Ventricular Derecha, Valvulopatas.
El contenido de esta Gua de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) se publica exclusivamente para uso personal y educativo. No se autoriza su uso comercial.
No se autoriza la traduccin o reproduccin de ningn fragmento de esta gua sin la autorizacin escrita de la ESC. La autorizacin se solicitar por escrito a Oxford University Press,
editorial de European Heart Journal y representante autorizado de la ESC para gestionar tales permisos.
Descargo de responsabilidad. Esta gua recoge la opinin de la ESC y se ha elaborado tras el estudio minucioso de los datos y la evidencia disponibles hasta la fecha. La ESC no es
responsable en caso de que haya alguna contradiccin, discrepancia o ambigedad entre la gua de prctica clnica (GPC) de la ESC y cualquier otra recomendacin oficial o GPC
publicada por autoridades relevantes de la sanidad pblica, particularmente en lo que se refiere al buen uso de la atencin sanitaria y las estrategias teraputicas. Se espera que los
profesionales de la salud tengan en consideracin esta GPC a la hora de tomar decisiones clnicas, as como al implementar estrategias mdicas preventivas, diagnsticas o
teraputicas. No obstante, esta gua no anula la responsabilidad individual de cada profesional al tomar las decisiones oportunas relativas a cada paciente, de acuerdo con dicho
paciente y, cuando fuera necesario, con su tutor o representante legal. Adems, las GPC de la ESC no eximen al profesional mdico de su obligacin tica y profesional de consultar y
considerar atentamente las recomendaciones y las GPC actualizadas emitidas por autoridades sanitarias competentes. Es tambin responsabilidad del profesional verificar la
normativa y la legislacin sobre frmacos y dispositivos mdicos a la hora de prescribirlos.
Los formularios de autorizacin de todos los autores y revisores se encuentran en la pgina web de la ESC: www.escardio.org/guidelines
The European Society of Cardiology 2015. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de autorizaciones, contacte con: journals.permissions@oup.com

Palabras clave:
Guas de prctica clnica Etiologa Pericarditis constrictiva Diagnstico Miopericarditis Derrame pericrdico Pericardiocentesis
Pericarditis Pronstico Taponamiento Tratamiento

0300-8932/$ - see front matter 2015 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados

http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.10.011
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.12.006

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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

TABLA DE CONTENIDOS
Abreviaturas ......................................................................................................... 2
Prembulo ............................................................................................................ 2
1. Introduccin ..................................................................................................... 3
1.1. Qu hay de nuevo en las enfermedades del pericardio? ...... 4
2. Epidemiologa, etiologa y clasificacin de las enfermedades
del pericardio ................................................................................................... 4
2.1. Epidemiologa ...................................................................................... 4
2.2. Etiologa .................................................................................................. 4
3. Sndromes pericrdicos ............................................................................... 4
3.1. Pericarditis aguda ................................................................................ 4
3.1.1. Manejo clnico y tratamiento ................................................ 5
3.1.2. Pronstico .................................................................................. 6
3.2. Pericarditis incesante y crnica ..................................................... 6
3.3. Pericarditis recurrente ...................................................................... 6
3.3.1. Tratamiento ............................................................................... 7
3.3.2. Pronstico ............................................................................... 10
3.4. Pericarditis con afeccin miocrdica (miopericarditis) ....... 10
3.4.1. Definicin y diagnstico ..................................................... 10
3.4.2. Manejo ..................................................................................... 10
3.4.3. Pronstico ............................................................................... 11
3.5. Derrame pericrdico ........................................................................ 11
3.5.1. Presentacin clnica y diagnstico ................................... 11
3.5.2. Clasificacin inicial y manejo ........................................... 12
3.5.3. Tratamiento ............................................................................ 12
3.5.4. Pronstico y seguimiento .................................................. 13
3.6. Taponamiento cardiaco .................................................................. 13
3.7. Pericarditis constrictiva .................................................................. 14
3.7.1. Presentacin clnica ............................................................... 14
3.7.2. Diagnstico ............................................................................. 14
3.7.3. Tratamiento ............................................................................ 15
3.7.4. Formas especficas ................................................................ 15
3.7.4.1. Pericarditis constrictiva transitoria ................... 15
3.7.4.2. Pericarditis efusivoconstrictiva .......................... 16
3.7.4.3. Pericarditis constrictiva crnica ......................... 16
4. Imagen cardiovascular multimodal y algoritmo diagnstico ......... 16
4.1. Imagen multimodal ........................................................................... 16
4.1.1. Radiografa de trax .............................................................. 16
4.1.2. Ecocardiografa ....................................................................... 17
4.1.3. Tomografa computarizada ................................................ 17
4.1.4. Resonancia magntica cardiaca ........................................ 17
4.1.5. Medicina nuclear ................................................................... 19
4.1.6. Cateterizacin cardiaca ....................................................... 19
4.1.7. Imagen multimodal ............................................................... 19
4.2. Propuesta de un algoritmo diagnstico general ...................... 19
5. Etiologas especficas de los sndromes pericrdicos ....................... 21
5.1. Pericarditis viral.................................................................................. 21
5.1.2. Definicin y espectro clnico .............................................. 21
5.1.3. Patogenia................................................................................... 21
5.1.4. Diagnstico .............................................................................. 21
5.1.5. Identificacin de cidos nucleicos virales ..................... 21
5.1.6. Tratamiento ............................................................................. 21
5.2. Pericarditis bacteriana .................................................................... 23
5.2.1. Pericarditis tuberculosa ...................................................... 23
5.2.1.1. Diagnstico ................................................................ 23
5.2.1.2. Manejo ........................................................................ 23
5.2.2. Pericarditis purulenta ......................................................... 24
5.2.2.1. Epidemiologa .......................................................... 24
5.2.2.2. Diagnstico ............................................................... 24
5.2.2.3. Manejo ........................................................................ 24
5.3. Pericarditis en la insuficiencia renal .......................................... 25
5.4. Afeccin pericrdica en las enfermedades sistmicas
autoinmunitarias y autoinflamatorias ........................................ 25
5.5. Sndromes posdao cardiaco ........................................................ 25
5.5.1. Definicin y diagnstico ...................................................... 25

5.5.2. Manejo ...................................................................................... 26


5.5.3. Prevencin .............................................................................. 26
5.5.4. Pronstico ............................................................................... 26
5.5.4.1. Pericarditis tras infarto de miocardio ............... 26
5.5.4.2. Derrames posquirrgicos .................................... 26
5.6. Derrame pericrdico traumtico y hemopericardio .............. 26
5.7. Afeccin pericrdica en la enfermedad neoplsica................. 27
5.8. Otras formas de enfermedad pericrdica .................................. 28
5.8.1. Pericarditis por radiacin ................................................... 28
5.8.2. Quilopericardio ..................................................................... 29
5.8.3. Pericarditis por frmacos y derrame pericrdico ....... 29
5.8.4. Derrame pericrdico en los trastornos endocrinos
y metablicos .......................................................................... 29
5.8.5. Afeccin pericrdica en la hipertensin arterial
pulmonar.................................................................................. 29
5.8.6. Quistes pericrdicos ............................................................ 30
6. Aspectos relacionados con la edad y el sexo en las
enfermedades pericrdicas ....................................................................... 30
6.1. Contexto peditrico .......................................................................... 30
6.2. Gestacin, lactancia y aspectos reproductivos ........................ 30
6.3. Ancianos .............................................................................................. 31
7. Tcnicas intervencionistas y ciruga ...................................................... 31
7.1. Pericardiocentesis y drenaje pericrdico ................................... 31
7.2. Pericardioscopia ................................................................................ 31
7.3. Anlisis del fluido pericrdico, biopsia epicrdica
y pericrdica ........................................................................................ 32
7.4. Tratamiento intrapericrdico ........................................................ 32
7.5. Acceso pericrdico para electrofisiologa................................... 32
7.6. Ciruga para enfermedades pericrdicas ................................... 32
7.6.1. Ventana pericrdica .............................................................. 32
7.6.2. Pericardiectoma ................................................................... 32
8. Perspectivas y necesidades sin resolver ............................................... 32
9. Mensajes sobre qu hacer y qu no hacer a partir de la gua
de las enfermedades del pericardio........................................................ 33
10. Anexo web (tablas y figuras web) ......................................................... 34
11. Apndice ........................................................................................................ 42
12. Bibliografa ................................................................................................... 42

Abreviaturas
AINE: antiinflamatorios no esteroideos
CK: creatincinasa
CP: Child-Pugh
ECG: electrocardiograma
HAP: hipertensin arterial pulmonar
HR: hazard ratio
IAM: infarto agudo de miocardio
IFN: interfern gamma
IGIV: inmunoglobulinas intravenosas
IL: interleucina
OR: odds ratio
PCR: protena C reactiva
PET: tomografa por emisin de positrones
RMC: resonancia magntica cardiaca
SPDC: sndrome posdao cardiaco
SPP: sndrome pospericardiotoma
TB: tuberculosis
TC: tomografa computarizada
TNF: factor de necrosis tumoral
TSE: tasa de sedimentacin eritrocitaria
VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

PREMBULO

Tabla 2
Niveles de evidencia

Las guas de prctica clnica (GPC) tienen como objetivo reunir y


evaluar toda la evidencia relevante disponible al momento de redactarla sobre un tema particular para ayudar a los mdicos a seleccionar
la mejor estrategia de tratamiento posible para un paciente en particular, que sufre una enfermedad determinada, no solo teniendo en
cuenta el resultado final, sino tambin sopesando los riesgos y los
beneficios de un procedimiento diagnstico o teraputico concreto.
Las GPC y las recomendaciones deben ayudar a los profesionales de la
salud en la toma de decisiones clnicas en su ejercicio diario. No obstante, la decisin final sobre un paciente concreto la debe tomar el
mdico responsable de su cuidado, en consulta con el propio paciente
o, cuando proceda, con la persona responsable de sus cuidados.
En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y
diferentes organizaciones han publicado un gran nmero de GPC.
Debido al impacto de las GPC, se han establecido criterios de calidad
para su elaboracin, de modo que todas las decisiones se presenten de
manera clara y transparente al usuario. Las recomendaciones de la
ESC para la elaboracin y publicacin de GPC estn disponibles en
la seccin de guas de la pgina web de la ESC (http://www.escardio.
org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelinesdevelopment/Writing-ESC-Guidelines). Las GPC de la ESC representan la postura oficial de la ESC sobre un tema particular y se actualizan
con regularidad.
Los miembros de este Grupo de Trabajo fueron seleccionados por la
ESC en representacin de los profesionales de la salud dedicados a los
cuidados mdicos de la enfermedad referida en el presente documento.
Los expertos seleccionados realizaron una revisin exhaustiva de la evidencia publicada sobre diagnstico, manejo y prevencin de una entidad concreta segn las normas establecidas por el Comit de la ESC
para la elaboracin de GPC. Adems, llevaron a cabo la evaluacin crtica de los procedimientos diagnsticos y teraputicos, incluida la valoracin de la razn riesgo/beneficio. Cuando se dispone de datos, se
incluye tambin una estimacin de los resultados en salud para grandes grupos de poblacin. Se valoraron el nivel de evidencia y la fuerza
de la recomendacin de una opcin teraputica particular de acuerdo
con escalas predefinidas, tal como se indica en las tablas 1 y 2.
Los miembros del Grupo de Trabajo y los revisores del documento han declarado por escrito cualquier relacin que se pueda
considerar conflicto de intereses real o potencial. Estas declaraciones escritas estn archivadas y se pueden encontrar en la pgina
web de la ESC (http://www.escardio.org/guidelines). Durante el
periodo de redaccin, las modificaciones en las relaciones que se
pudieran considerar conflicto de intereses se notificaron a la ESC y
se actualizaron. El informe del Grupo de Trabajo ha sido financiado
en su totalidad por la ESC y se ha desarrollado sin ninguna participacin de la industria.
El Comit para la elaboracin de GPC de la ESC supervisa y coordina la preparacin de nuevas GPC elaboradas por los Grupos de Trabajo, grupos de expertos o paneles de consenso. El Comit es
responsable tambin del proceso de aprobacin de las GPC. El
Comit de la ESC y, en caso de GPC conjuntas, los comits de las

Nivel de evidencia A

Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos


aleatorizados o metanlisis

Nivel de evidencia B

Datos procedentes de un nico ensayo clnico


aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados

Nivel de evidencia C

Consenso de opinin de expertos y/o pequeos


estudios, estudios retrospectivos, registros

sociedades participantes, adems de expertos externos, revisan


exhaustivamente el documento, tras lo cual es aprobado por todos
los miembros del Grupo de Trabajo. Por ltimo, el documento final
es aprobado por el Comit de la ESC para su publicacin en European
Heart Journal. La presente GPC se elabor tras una meticulosa evaluacin del conocimiento cientfico y mdico y de la evidencia disponible hasta la fecha.
El objetivo de la elaboracin de las GPC de la ESC no se limita a la
integracin de la investigacin ms reciente, sino tambin la creacin
de herramientas educativas y programas de implementacin de las
recomendaciones. Para su implementacin, se desarrollan ediciones
de bolsillo, resmenes en diapositivas, folletos y versiones electrnicas para aplicaciones digitales (smartphones, etc.). Estas versiones son
resumidas y, por lo tanto, en caso de necesidad, debe consultarse la
versin completa disponible gratuitamente en las pginas web de
la ESC. Se recomienda a las sociedades nacionales de la ESC promocionar, traducir e implementar las GPC de la ESC. Los programas de
implementacin son necesarios porque se ha demostrado que los
resultados clnicos se ven favorablemente influidos por la aplicacin
de las recomendaciones clnicas.
Asimismo es necesario realizar encuestas y registros para verificar
si la prctica clnica en la vida real se corresponde con las recomendaciones de las guas y de esta forma se completa el ciclo entre la investigacin clnica, la elaboracin de las guas y su implementacin en la
prctica clnica.
Se recomienda a los profesionales de la salud que tengan en consideracin la presente gua de la ESC en la toma de decisiones clnicas
en su ejercicio diario, as como en la determinacin y la implementacin de estrategias preventivas, diagnsticas y teraputicas; no obstante, la decisin final sobre el cuidado de un paciente concreto, en
consulta con dicho paciente y, si fuera necesario, con su representante
legal, debe tomarla el mdico responsable de su cuidado. Adems, es
responsabilidad del profesional de la salud comprobar la normativa
aplicable a frmacos y dispositivos mdicos antes de prescribirlos.

1. INTRODUCCIN
El pericardio (del griego , alrededor, y , corazn) es
un saco de doble pared que contiene el corazn y las races de los
grandes vasos. El saco o bolsa pericrdica tiene dos hojas, una visceral
serosa (tambin llamada epicardio cuando entra en contacto con el
miocardio) y una parietal fibrosa. Encierra la cavidad pericrdica, que
contiene el fluido pericrdico. El pericardio fija el corazn al medias-

Tabla 1
Clases de recomendacin
Grados de recomendacin

Definicin

Expresiones propuestas

Clase I

Evidencia y/o acuerdo general en que un determinado procedimiento diagnstico/tratamiento


es beneficioso, til y efectivo

Se recomienda/est indicado

Clase II

Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento

Clase IIa

El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia

Se debe considerar

Clase IIb

La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin

Se puede recomendar

Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede


ser perjudicial

No se recomienda

Clase III

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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

tino, confiere proteccin contra las infecciones y proporciona lubricacin al corazn.


Las enfermedades pericrdicas pueden presentarse de manera aislada o como parte de una enfermedad sistmica1-5. Los principales
sndromes pericrdicos que se encuentran en la prctica clnica son la
pericarditis (aguda, subaguda, crnica y recurrente), el derrame pericrdico, el taponamiento cardiaco, la pericarditis constrictiva y las
masas pericrdicas1,4,5. Todos los tratamientos mdicos para las enfermedades pericrdicas son off-label (para indicacin no aprobada), ya
que hasta la fecha no se ha registrado ningn frmaco con una indicacin pericrdica especfica.

1.1. Qu hay de nuevo en las enfermedades


del pericardio?
Las enfermedades pericrdicas son relativamente frecuentes en la
prctica clnica y se han publicado datos nuevos desde la aparicin de
la Gua ESC 2004 sobre enfermedades pericrdicas1. Se han propuesto
estrategias diagnsticas novedosas para la clasificacin inicial de
pacientes con pericarditis y derrame pericrdico y para la seleccin
de pacientes de alto riesgo que deben ser ingresados, as como el
momento y el tipo de pruebas diagnsticas adicionales que deben
realizarse4-9. Tambin se han propuesto criterios diagnsticos especficos para la pericarditis recurrente y aguda en la prctica clnica2,4-15.
La imagen multimodal para las enfermedades pericrdicas se ha
convertido en un enfoque esencial en la evaluacin diagnstica global
actual. Tanto la American Society of Echocardiography como la European Association of Cardiovascular Imaging han publicado recientemente documentos de recomendaciones2,3.
Aunque la etiologa y la fisiopatologa de las enfermedades pericrdicas siguen sin estar bien caracterizadas, los datos ms recientes
apuntan a una patogenia inmunomediada de las recurrencias. Asimismo, se han documentado formas nuevas relacionadas con enfermedades autoinflamatorias, sobre todo en pacientes peditricos4,6. Se
encuentran disponibles los primeros resultados epidemiolgicos7-16.
La edad y los aspectos relacionados con el sexo, incluidas las recomendaciones especficas durante la gestacin, ahora son ms evidentes
y claros17-27. Se han producido avances importantes en el tratamiento
con los primeros estudios clnicos multicntricos aleatorizados10,11,13-15.
Se ha demostrado que la colchicina es un frmaco de primera eleccin
que debe aadirse a los tratamientos antiinflamatorios convencionales
para los pacientes con un primer episodio de pericarditis o recurrencias
para mejorar la respuesta al tratamiento, aumentar las tasas de remisin y reducir las recurrencias10,11,13-15. Se han propuesto dosis teraputicas especficas sin dosis de carga, as como dosis ajustadas por el peso,
para mejorar el cumplimiento del paciente11,15.
Se encuentran disponibles opciones teraputicas nuevas para la
pericarditis recurrente refractaria, como tratamientos inmunosupresores alternativos (p. ej., azatioprina), inmunoglobulinas intravenosas
(IGIV) y antagonistas de la interleucina (IL) 1 (p. ej., anakinra)20-23,28-32.
Se ha demostrado que la pericardiectoma es una posible alternativa
valiosa a los tratamientos mdicos adicionales para pacientes con
pericarditis recurrente refractaria33. Los primeros estudios retrospectivos y prospectivos a gran escala (> 100 pacientes) han investigado el
pronstico y el riesgo de complicaciones en pacientes con pericarditis
recurrente y aguda7,9,34-38.
Las tcnicas de imagen para la deteccin de la inflamacin pericrdica (p. ej., la resonancia magntica cardiaca [RMC]) pueden identificar formas iniciales de pericarditis constrictiva reversibles, lo que
permite probar un tratamiento mdico antiinflamatorio que puede
reducir la necesidad de ciruga2,39-41.
En conclusin, hay un gran nmero de resultados nuevos desde
2004, por lo que es imprescindible publicar una nueva versin de la
GPC. No obstante, en el rea de las enfermedades pericrdicas, hay
pocos estudios clnicos controlados y aleatorizados. Por lo tanto, el
nmero de indicaciones de clase I nivel A es pequeo.

2. EPIDEMIOLOGA, ETIOLOGA Y CLASIFICACIN


DE LAS ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
2.1. Epidemiologa
A pesar de la relativamente alta frecuencia de enfermedades pericrdicas, hay pocos datos epidemiolgicos, especialmente de atencin primaria. La pericarditis es la enfermedad del pericardio ms
habitual en la prctica clnica. En una zona urbana de Italia, se ha
documentado que la incidencia de pericarditis aguda es de 27,7 casos
cada 100.000 habitantes y ao7. La pericarditis causa el 0,1% de todos
los ingresos hospitalarios y un 5% de los ingresos en urgencias por
dolor torcico4,5,42. Los resultados recogidos en un registro nacional finlands (2000-2009) han mostrado una tasa de incidencia estandarizada
de hospitalizaciones por pericarditis aguda de 3,32/100.000 hab./ao16.
Estos datos se limitan a pacientes hospitalizados, por lo que solo
representan a un nmero minoritario, ya que habitualmente no se
ingresa a muchos pacientes con pericarditis8,9,42,43. Los varones de
16-65 aos presentaban mayor riesgo de pericarditis (riesgo relativo =
2,02) que las mujeres de la poblacin general ingresada, y las mayores
diferencias de riesgo se daban entre los adultos jvenes respecto a la
poblacin general. La pericarditis aguda caus el 0,20% de todos los
ingresos cardiovasculares. La proporcin de ingresos causados por
pericarditis se redujo en un 51% por cada aumento de 10 aos de
edad. La mortalidad hospitalaria por pericarditis aguda fue del 1,1% y
aument con la edad y las coinfecciones graves (neumona o septicemia)16. No obstante, se trata de un estudio basado nicamente en los
ingresos hospitalarios. Las recurrencias afectan a alrededor del 30% de
los pacientes en los primeros 18 meses posteriores al primer episodio
de pericarditis aguda10,11.

2.2. Etiologa
Una clasificacin etiolgica simple de las enfermedades pericrdicas consiste en considerar las causas infecciosas y las no infecciosas
(tabla 3)4,6,12,44. La etiologa es variada y depende del sustrato epidemiolgico, la poblacin de pacientes y el contexto clnico. En los pases desarrollados, los virus acostumbran ser los agentes etiolgicos de
pericarditis ms frecuentes6, mientras que la tuberculosis (TB) es la
causa ms frecuente de enfermedad pericrdica en el mundo y en los
pases en desarrollo, donde la TB es endmica. En este contexto, la TB
se asocia a menudo con la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sobre todo en la zona del frica subsahariana44.

3. SNDROMES PERICRDICOS
Los sndromes pericrdicos incluyen diferentes presentaciones clnicas de enfermedades del pericardio con signos y sntomas distintivos que pueden agruparse en sndromes especficos. Los sndromes
pericrdicos clsicos incluyen la pericarditis, el derrame pericrdico,
el taponamiento cardiaco y la pericarditis constrictiva. El derrame
pericrdico y el taponamiento cardiaco pueden ocurrir sin pericarditis y se revisan en captulos separados. Las consideraciones especficas se refieren a casos con pericarditis y afeccin inflamatoria
miocrdica concomitante, normalmente conocidos como miopericarditis.

3.1. Pericarditis aguda


La pericarditis aguda es un sndrome pericrdico inflamatorio con
o sin derrame pericrdico1-11,42. El diagnstico clnico puede hacerse
con dos de los siguientes criterios (tabla 4)2,4-15: a) dolor torcico
(> 85-90% de los casos), tpicamente agudo y pleurtico, que mejora
en sedestacin y con inclinacin hacia delante; b) roce pericrdico
( 33% de los casos), un sonido superficial de chirrido o rascado que se
aprecia mejor con el diafragma del fonendoscopio apoyado contra el

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Tabla 3
Etiologa de las enfermedades pericrdicas. El pericardio puede estar afectado por todas las categoras de enfermedades, incluidas las infecciosas, autoinmunitarias, neoplsicas,
iatrognicas, traumticas y metablicas
A. Causas infecciosas
Virales (comunes)

Enterovirus (Coxsackievirus, Ecovirus), Herpesvirus (EBV, CMV, HHV-6), adenovirus, Parvovirus B19 (posible solapamiento con
otros agentes etiolgicos virales de miocarditis)

Bacterianas

Mycobacterium tuberculosis (frecuente, otras bacterias son raras), Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi; raramente Pneumococcus
spp, Meningococcus spp, Gonococcus spp, Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Haemophilus spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp,
Legionella spp, Leptospira spp, Listeria spp, Providencia stuartii

Fngicas (muy raras)

Histoplasma spp (ms frecuente en pacientes inmunocompetentes), Aspergillus spp, Blastomyces spp, Candida spp (ms frecuente
en pacientes inmunodeprimidos)

Parasitarias (muy raras)

Echinococcus spp, Toxoplasma spp

B. Causas no infecciosas
Autoinmunitaria (frecuente)

Enfermedades sistmicas autoinmunitarias y autoinflamatorias (lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, artritis
reumatoide, escleroderma), vasculitis sistmica (granulomatosis eosinoflica con poliangitis o granulomatosis alrgica, antes
conocida como sndrome de Churg-Strauss, enfermedad de Horton, enfermedad de Takayasu, sndrome de Behet), sarcoidosis,
fiebre mediterrnea familiar, enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedad de Still

Neoplsica

Tumores primarios (infrecuentes, el principal es el mesotelioma pericrdico). Tumores secundarios metastsicos (frecuentes,
sobre todo cncer de pulmn y mama, linfoma)

Metablica

Uremia, mixedema, anorexia nerviosa, otras formas raras

Traumtica e iatrognica

Inicio precoz (infrecuente):


Dao directo (herida torcica penetrante, perforacin esofgica)
Dao indirecto (herida torcica no penetrante, dao por radiacin)
Inicio tardo: sndromes de dao pericrdico (frecuentes) como el sndrome tras infarto de miocardio, sndrome tras
pericardiotoma, sndrome postraumtico, incluido el traumatismo iatrognico (p. ej., intervencin coronaria percutnea, implante
de marcapasos y ablacin con radiofrecuencia)

Inducida por frmacos (infrecuente)

Lupus inducido por frmacos (procainamida, hidralazina, metildopa, isoniazida, fenitona); frmacos antineoplsicos (a menudo
asociados a cardiomiopata, pueden causar una pericardiopata): doxorubicina, daunorubicina, pericarditis por hipersensibilidad
con eosinofilia; amiodarona, metisergida, mesalazina, clozapina, minoxidil, dantroleno, practolol, fenilbutazona, tiacidas,
estreptomicina, tiouracilos, estreptoquinasa, cido p-aminosaliclico, sulfamidas, ciclosporina, bromocriptina, algunas vacunas,
GM-CSF, frmacos anti-TNF

Otras (frecuentes)

Amiloidosis, diseccin artica, hipertensin arterial pulmonar e insuficiencia cardiaca crnica

Otras (infrecuentes)

Ausencia congnita parcial y completa del pericardio

CMV: citomegalovirus; EBV: virus de Epstein-Barr; GM-CSF: factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos; HHV: Herpesvirus humano; TNF: factor de necrosis
tumoral.

Tabla 4
Definiciones y criterios diagnsticos de pericarditis (vase las explicaciones
en el texto)
Pericarditis

Definicin y criterios diagnsticos

Aguda

Sndrome pericrdico inflamatorio que se debe diagnosticar


con al menos dos de los siguientes criterios:
1. Dolor torcico pericardtico
2. Roces pericrdicos
3. Elevacin difusa del segmento ST de nueva aparicin
o depresin PR en el ECG
4. Derrame pericrdico (nuevo o empeoramiento)
Hallazgos adicionales de apoyo:
Elevacin de marcadores de inflamacin (protena C reactiva,
tasa de sedimentacin eritrocitaria y recuento leucocitario)
Evidencia de inflamacin pericrdica por imagen (TC, RMC)

Incesante

Pericarditis > 4-6 semanas pero < 3 meses sin remisin

Recurrente

Recurrencia de pericarditis despus de un primer episodio


documentado de pericarditis aguda e intervalo libre de sntomas
de 4-6 semanas o ms*

Crnica

Pericarditis > 3 meses

RMC: resonancia magntica cardiaca; TC: tomografa computarizada; ECG: electrocardiograma.


*Normalmente en un plazo de 18-24 meses, pero no se ha establecido un lmite superior del tiempo preciso.

borde esternal izquierdo; c) cambios en el electrocardiograma (ECG)


(hasta el 60% de los casos) con nueva elevacin generalizada del segmento ST o depresin PR en la fase aguda (figura web 1), y d) derrame
pericrdico (hasta el 60% de los casos, generalmente leve) (figura
web 2). Pueden presentarse sntomas y signos adicionales segn la

etiologa subyacente o la enfermedad sistmica (es decir, signos y sntomas de infeccin sistmica, como fiebre y leucocitosis, enfermedad
inflamatoria sistmica o cncer)45.
La elevacin generalizada del segmento ST se ha documentado
como un signo caracterstico tpico de pericarditis aguda (figura
web 1). Sin embargo, los cambios en el ECG implican inflamacin del
epicardio, ya que el pericardio parietal en s mismo es elctricamente
inerte5-7,34. Los cambios electrocardiogrficos tpicos se han descrito
en hasta un 60% de los casos10,11. La evolucin temporal de los cambios
electrocardiogrficos en la pericarditis aguda vara significativamente
de un paciente a otro y en funcin del tratamiento. Los principales
diagnsticos diferenciales incluyen el sndrome coronario agudo con
elevacin del segmento ST y la repolarizacin precoz6,12,46.
La elevacin de los marcadores de inflamacin (como la protena C
reactiva [PCR] y la tasa de sedimentacin eritrocitaria [TSE], as como
la elevacin del recuento leucocitario) es un hallazgo comn que
apunta a pericarditis y puede ser de ayuda para monitorizar la actividad de la enfermedad y la eficacia del tratamiento2,47. Los pacientes
con miocarditis concomitante pueden presentar elevacin de marcadores de dao miocrdico (como creatincinasa [CK] y troponina)7,34.
3.1.1. Manejo clnico y tratamiento
No es obligatorio buscar la etiologa en todos los pacientes, sobre
todo en pases con baja prevalencia de TB, debido al curso relativamente benigno asociado a las causas ms comunes de pericarditis y el
xito relativamente bajo de los estudios diagnsticos6,8,12,49. Las causas
identificables finales especficas (no viral ni idioptica) y las caractersticas de alto riesgo en el contexto de la pericarditis aguda se han
asociado a mayor riesgo de complicaciones durante el seguimiento

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Recomendaciones sobre el diagnstico de pericarditis aguda


Clasea

Nivelb

Se recomienda ECG de todos los pacientes con


sospecha de pericarditis aguda

Se recomienda ecocardiografa transtorcica a todos


los pacientes con sospecha de pericarditis aguda

Se recomienda radiografa de trax a todos los


pacientes con sospecha de pericarditis aguda

Se recomienda evaluacin de marcadores de


inflamacin (PCR) y dao miocrdico (CK, troponinas)
a todos los pacientes con sospecha de pericarditis
aguda

Recomendaciones

Refc

CK: creatincinasa; ECG: electrocardiograma; PCR: protena C reactiva.


a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.

(taponamiento, recurrencias y constriccin)9,12,43,50. Los principales


factores de riesgo asociados al mal pronstico despus de un anlisis
multivariable incluyen fiebre alta (> 38 C o > 100,4 F), curso
subagudo (sntomas que duran bastantes das sin un claro inicio
agudo), evidencia de derrame pericrdico importante (es decir, espacio diastlico libre de ecos > 20 mm), taponamiento cardiaco y
ausencia de respuesta al tratamiento con frmacos antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) los primeros 7 das9,43,50. Se debe considerar
otros factores de riesgo (o factores de riesgo menores), que se basan
en opiniones de expertos y revisiones bibliogrficas, como la pericarditis asociada a miocarditis (miopericarditis), inmunodepresin, traumatismo y tratamiento con anticoagulantes orales.
Sobre esta base, se propone realizar una clasificacin inicial (triaje)
de pericarditis aguda (figura 1, tabla web 6)5,6,43. Cualquier presentacin clnica que pueda indicar una etiologa subyacente (p. ej., una
enfermedad inflamatoria sistmica) o con al menos un predictor de
mal pronstico (factores de riesgo mayores o menores) requiere hospitalizacin y bsqueda etiolgica9,43,49-51. Por otra parte, se puede
manejar ambulatoriamente a los pacientes sin estas caractersticas
con tratamientos antiinflamatorios empricos y seguimiento a corto
plazo tras 1 semana para comprobar la respuesta al tratamiento9.
Para los pacientes en los que se ha identificado una causa distinta
de la infeccin viral, est indicado el adecuado tratamiento especfico
del trastorno subyacente49,51 y se debe considerar el sustrato epidemiolgico (prevalencia de TB alta frente a baja)8,12,52. La primera recomendacin no farmacolgica es restringir la actividad fsica ms all
de la vida sedentaria ordinaria hasta que se resuelvan los sntomas y
se normalice la PCR para los pacientes que no practican deportes de
competicin53. En el caso de los deportistas, se debe recomendarles
que se abstengan de practicar deportes competitivos hasta que se
resuelvan los sntomas y se normalicen las pruebas diagnsticas (PCR,
ECG y ecocardiograma)53,54. Se ha definido arbitrariamente una res-

La mayora de los pacientes con pericarditis aguda (generalmente


aquellos con sospecha de pericarditis viral o idioptica) tienen buen
pronstico a largo plazo36. El taponamiento cardiaco ocurre raramente en pacientes con pericarditis idioptica aguda y es ms frecuente en pacientes con una etiologa subyacente especfica, como
enfermedad maligna, TB o pericarditis purulenta. La pericarditis constrictiva puede ocurrir en menos del 1% de los pacientes con pericarditis idioptica aguda y tambin es ms frecuente en pacientes con una
etiologa especfica. El riesgo de sufrir constriccin puede clasificarse
como bajo (< 1%) en la pericarditis idioptica y la presunta pericarditis
viral; intermedio (2-5%) en las etiologas autoinmunitarias, inmunomediadas y neoplsicas, y alto (20-30%) en las etiologas bacterianas,
sobre todo en la TB y la pericarditis purulenta36. Aproximadamente un
15-30% de los pacientes con pericarditis aguda idioptica a los que no
se trata con colchicina sufren enfermedad recurrente o incesante,
mientras que la colchicina reduce a la mitad la tasa de recurrencias10,11,13-15.

3.2. Pericarditis incesante y crnica

Clasea

Nivelb

Refc

Se recomienda ingreso hospitalario para pacientes


con pericarditis aguda de alto riesgo (al menos un
factor de riesgod)

8,9

Se recomienda manejo ambulatorio para pacientes


con pericarditis aguda de bajo riesgo

8,9

Se recomienda evaluar respuesta al tratamiento


antiinflamatorio despus de 1 semana

8,9

3.3. Pericarditis recurrente

Recomendaciones

Clase de recomendacin.
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
Vase la figura 1 (predictores mayores y menores de mal pronstico).
b

3.1.2. Pronstico

El trmino incesante se ha adoptado para casos con sntomas


persistentes sin una clara remisin despus del episodio agudo. El
trmino crnico se refiere generalmente sobre todo en los derrames pericrdicos a los procesos que duran ms de 3 meses48. El
Grupo de Trabajo propone que el trmino agudo se adopte para la
pericarditis de nuevo inicio, incesante para la pericarditis con sntomas que persisten ms de 4-6 semanas (que suele ser el tiempo
aproximado del tratamiento antiinflamatorio convencional y su disminucin progresiva)11,60 y crnico para las pericarditis que duran
ms de 3 meses.

Recomendaciones sobre el manejo de la pericarditis aguda

triccin mnima de 3 meses (desde el inicio del ataque) de acuerdo


con el consenso de expertos54. Se propone aplicar esta restriccin
solamente a los deportistas, mientras que se puede aplicar un periodo
ms corto (hasta la remisin) en el caso de los no deportistas. El cido
acetilsaliclico (AAS) o los AINE son la base del tratamiento de la pericarditis aguda5,6,55,56. Se han propuesto diversos frmacos antiinflamatorios (tabla 5).
La eleccin del frmaco debe basarse en la historia del paciente
(contraindicaciones, eficacia previa o efectos secundarios), la presencia de enfermedades concomitantes (a favor del AAS sobre otros AINE
cuando este ya est indicado como tratamiento antiplaquetario) y la
experiencia del mdico56.
La colchicina est recomendad a dosis bajas y ajustadas por el peso
para mejorar la respuesta al tratamiento mdico y prevenir recurrencias10,11,57-59. No es necesario retirar progresivamente la colchicina, pero
se puede hacer para prevenir la persistencia de los sntomas y las
recurrencias5,6,56. Los corticoides deben considerarse como segunda
opcin para pacientes con contraindicaciones y falta de respuesta a
AAS o AINE debido al riesgo de favorecer la evolucin crnica de la
enfermedad y la dependencia farmacolgica; en este caso, deben
usarse con colchicina. Si se usan, se debe recomendar dosis de bajas
a moderadas (prednisona 0,2-0,5 mg/kg/da o equivalente) en
lugar de dosis altas (prednisona 1,0 mg/kg/da o equivalente)35. La dosis
inicial debe mantenerse hasta la resolucin de los sntomas y la normalizacin de la PCR, momento a partir del cual se puede considerar
la retirada progresiva5,6,35,47,56.

La pericarditis recurrente se diagnostica a partir de un primer episodio de pericarditis aguda documentado, un intervalo libre de sntomas de 4-6 semanas o ms y evidencia de ulterior recurrencia de
pericarditis (tabla 4)11,13-15. El diagnstico de recurrencia se establece

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Pericarditis?
(exploracin fsica, ECG, radiografa de trax,
ecocardiograma, PCR, troponinas)

NO
Criterios diagnsticos no satisfechos
Buscar diagnsticos alternativos

S
Sospecha importante de etiologa especfica
o cualquier predictor de mal pronstico

NO
Prueba emprica con AINE

CASOS DE ALTO RIESGO


Ingreso hospitalario y bsqueda etiolgica
(predictor pronstico mayor o menor)

CASOS NO DE ALTO RIESGO


Sin ingreso hospitalario, bsqueda etiolgica
Respuesta a AINE?

Predictores de mal pronstico


Mayores
t'JFCSF$
t*OJDJPTVCBHVEP
t%FSSBNFQFSJDSEJDPJNQPSUBOUF
t5BQPOBNJFOUPDBSEJBDP
t"VTFODJBEFSFTQVFTUBBMDJEP
acetilsaliclico o a los AINE tras, al menos,
una semana de tratamiento
Menores
t.JPQFSJDBSEJUJT
t*ONVOPTVQSFTJO
t5SBVNBUJTNP
t5SBUBNJFOUPDPOBOUJDPBHVMBOUFTPSBMFT

NO

CASOS DE RIESGO MODERADO


Ingreso hospitalario y bsqueda etiolgica

CASOS DE RIESGO BAJO


Seguimiento ambulatorio

Figura 1. Algoritmo de clasificacin inicial propuesto para la pericarditis aguda, segn las evidencias epidemiolgicas y los predictores de mal pronstico en la presentacin inicial
(modificado de las referencias 5, 6, 8 y 12). Basta con al menos un predictor de mal pronstico para identificar un caso de alto riesgo. Los criterios mayores se han validado mediante anlisis multivariados9 y los criterios menores se basan en la opinin de expertos y en la revisin de la literatura. Los casos de riesgo moderado se definen como casos sin
predictores pronsticos negativos pero con una falta de respuesta o respuesta incompleta al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los casos de bajo riesgo
incluyen aquellos sin predictores pronsticos negativos y buena respuesta al tratamiento antiinflamatorio. Se entiende que una etiologa especfica es no idioptica. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; PCR: protena C reactiva.

Tabla 5
Tratamientos antiinflamatorios de prescripcin frecuente en la pericarditis aguda
Frmaco

Dosis habituala

Duracinb

Pauta de reduccina

AAS

750-1.000 mg cada 8 h

1-2 semanas

Reducir la dosis en 250-500 mg cada 1-2 semanas

Ibuprofeno

600 mg cada 8 h

1-2 semanas

Reducir la dosis en 200-400 mg cada 1-2 semanas

Colchicina

0,5 mg una sola vez (< 70 kg) o 0,5 mg dos veces al da (> 70 kg)

3 meses

No es obligatorio; alternativamente 0,5 mg en das alternos (< 70 kg)


o 0,5 mg una sola vez (> 70 kg) en las ltimas semanas

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos; PCR: protena C reactiva.
a
Se puede considerar una pauta de reduccin progresiva de AAS y AINE.
b
La duracin del tratamiento debe guiarse por los sntomas y la PCR, aunque suele ser de 1-2 semanas para los casos no complicados. Se debe administrar protectores gstricos.
La colchicina se aade adems de AAS o ibuprofeno.

segn los mismos criterios usados para la pericarditis aguda. La


PCR2,47, la tomografa computarizada (TC) y la RMC pueden proporcionar hallazgos confirmatorios que respalden el diagnstico en casos
atpicos o dudosos en que la inflamacin pericrdica aparece a partir
de evidencia de edema y aumento del contraste pericrdico2,39.
La tasa de recurrencias tras un episodio inicial de pericarditis vara
del 15 al 30%10,11 y puede aumentar hasta el 50% despus de una primera recurrencia en pacientes no tratados con colchicina13-15, sobre
todo si estn tratados con corticoides.
En los pases desarrollados, no se suele identificar la etiologa en la
mayora de los pacientes inmunocompetentes, y se suele suponer que
es inmunomediada60-62. Una causa frecuente de recurrencia es el tratamiento inadecuado del primer episodio de pericarditis. Cuando se
llevan a cabo estudios virolgicos adicionales en el lquido pericrdico
y el tejido, se detecta una etiologa viral en hasta un 20% de los casos63.

3.3.1. Tratamiento
El tratamiento de la pericarditis recurrente se debe dirigir a la etiologa subyacente en los pacientes con una causa identificada. El AAS o
los AINE siguen siendo la base del tratamiento (tabla 6, Cuadro web y
tabla web 1A). Se recomienda la colchicina adems del tratamiento
antiinflamatorio estndar, sin dosis de carga y usando dosis ajustadas
por peso (0,5 mg una vez al da si el peso corporal es < 70 kg o 0,5 mg
dos veces al da si es 70 kg, durante al menos 6 meses) (tabla 6 y
tabla web 1B) para mejorar la respuesta al tratamiento mdico, mejorar las tasas de remisin y prevenir recurrencias13-15,58,59.
En casos de respuesta incompleta a AAS o AINE y colchicina, se
puede usar corticoides, pero se debe aadirlos a AAS o AINE y colchicina a dosis bajas-moderadas como triple terapia, y no reemplazando
a estos frmacos, para conseguir un mejor control de los sntomas. Se

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Recomendaciones sobre el tratamiento de la pericarditis aguda


Clasea

Nivelb

Refc

Se recomienda AAS o AINE como tratamiento


de primera lnea en la pericarditis aguda junto
con protectores gstricos

55

Se recomienda colchicina como tratamiento


de primera lnea en la pericarditis aguda como
adyuvante al AAS/AINE

10,11,
58,59

Se debe considerar el valor de la PCR srica para


guiar la duracin del tratamiento y evaluar la
respuesta

IIa

Se debe considerar los corticoides a dosis bajasd


para el tratamiento de la pericarditis aguda en los
casos de contraindicacin/fracaso del AAS/AINE
y colchicina y cuando se haya excluido una causa
infecciosa o exista una indicacin especfica, como
una enfermedad autoinmunitaria

IIa

Se debe considerar la restriccin del ejercicio fsico


a los no deportistas con pericarditis aguda hasta
que se resuelvan los sntomas y se normalicen PCR,
ECG y ecocardiograma

IIa

En el caso de deportistas, se recomienda


restriccin del ejercicio fsico hasta que hayan
pasado por lo menos 3 meses desde la resolucin
de los sntomas y la normalizacin de PCR, ECG
y ecocardiograma

IIa

Los corticoides no estn recomendados como


tratamiento de primera lnea en la pericarditis
aguda

III

Recomendaciones

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos; ECG:


electrocardiograma; PCR: protena C reactiva.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
Aadidos a la colchicina.

recurrencia, se debe hacer el mximo esfuerzo para no aumentar la


dosis o reinstaurar los corticoides (tablas 6 y 7)5,6,35,61.
Despus de obtener una respuesta completa, se debe realizar una
disminucin progresiva de una nica clase de frmaco antes de que se
interrumpa gradualmente el tratamiento con colchicina (varios meses
en los casos ms difciles). Pueden producirse recurrencias despus de
la interrupcin de cada frmaco. Cada una de las retiradas farmacolgicas progresivas debe intentarse solo cuando hayan desaparecido los
sntomas y la PCR sea normal5,6,47,56. El Grupo de Trabajo no recomienda
la vacuna antigripal como medida preventiva contra la pericarditis en
pacientes con pericarditis recurrente, ya que el virus de la gripe no es
una causa frecuente de pericarditis. La vacuna antigripal debe administrarse de acuerdo con las indicaciones especficas ms all de la pericarditis; adems, las recurrencias suelen ser inmunomediadas y la
estimulacin inadecuada o no deseada del sistema inmunitario puede
desencadenar o empeorar un episodio de pericarditis.
Un enfoque alternativo, efectivo para minimizar los efectos secundarios relacionados con los corticoides, puede ser la administracin
intrapericrdica de corticoides no absorbibles64,65, pero esta tcnica
precisa de ms estudio. Para los pacientes que requieren dosis de
corticoides inaceptablemente altas durante largos periodos (p. ej.,
prednisona 15-25 mg/da) o no responden a tratamientos antiinflamatorios, se han usado diversos frmacos, como azatioprina28, IGIV
(inmunomoduladoras pero tambin antivirales)29,30 y anakinra, un
antagonista recombinante del receptor IL-131,32, aunque no hay datos
slidos basados en la evidencia (tabla web 2). Se han documentado de
manera anecdtica otros frmacos inmunosupresores (ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexato, hidroxicloroquina y agentes antifactor de necrosis tumoral). Se puede preferir el uso de frmacos menos

Tabla 7
Reduccin progresiva de corticoides35 (se proporciona informacin de la dosis de
prednisona)
Dosis inicial de 0,25-0,50 mg/kg/daa

debe evitar el uso de corticoides a dosis bajas-moderadas (prednisona


0,2-0,5 mg/kg/da) si no se ha podido descartar infecciones, especialmente bacterianas y TB, y su uso debe restringirse a pacientes con
indicaciones especficas (enfermedades inflamatorias sistmicas, sndromes tras pericardiotoma, gestacin) o contraindicaciones para
AINE (alergia verdadera, lcera gstrica reciente o sangrado gastrointestinal, tratamiento anticoagulante oral cuando el riesgo de sangrado
se considere alto o inaceptable) o intolerancia o enfermedad persistente a pesar de recibir dosis adecuadas58. Aunque los corticoides proporcionan un rpido control de los sntomas, favorecen la cronicidad,
mayores tasas de recurrencias y efectos secundarios35,55,61. Cuando se
use corticoides, su retirada debe ser particularmente lenta. Un umbral
crtico para las recurrencias es una dosis de prednisona de 10-15 mg/da
o equivalente. En este umbral, son tiles las reducciones muy lentas,
tan bajas como 1,0-2,5 mg a intervalos de 2-6 semanas. En caso de

Pauta de reduccinb

> 50 mg

10 mg/da cada 1-2 semanas

50-25 mg

5-10 mg/da cada 1-2 semanas

25-15 mg

2,5 mg/da cada 2-4 semanas

< 15 mg

1,25-2,5 mg/da cada 2-6 semanas

Evitar dosis superiores excepto para casos especiales y solo durante unos pocos das,
con reduccin rpida a 25 mg/da. Una dosis de prednisona de 25 mg es equivalente a
una dosis de metilprednisolona de 20 mg.
b
La reduccin en la dosis de prednisona se debe iniciar nicamente si el paciente est
asintomtico y la protena C reactiva es normal, sobre todo para dosis < 25 mg/da. Se
debe ofrecer a todos los pacientes que reciban glucocorticoides una ingesta de calcio
(suplemento ms ingesta oral) de 1.200-1.500 mg/da y un suplemento de vitamina
D de 800-1.000 UI/da. Adems, se recomienda el tratamiento con bisfosfonatos
para prevenir la prdida sea a todos los varones de 50 o ms aos y mujeres
posmenopusicas que hayan iniciado un tratamiento prolongado con glucocorticoides
a dosis de prednisona o equivalente 5,0-7,5 mg/da.

Tabla 6
Tratamientos antiinflamatorios prescritos frecuentemente en la pericarditis recurrente (para ms detalles, vase las tablas web 1A y B)
Frmaco

Dosis inicial habituala

Duracinb

Pauta de reduccina

AAS

500-1.000 mg cada 6-8 h (1,5-4 g/da)

Semanas-meses

Reducir la dosis en 250-500 mg cada 1-2 semanasb

Ibuprofeno

600 mg cada 8 h (1.200-2.400 mg)

Semanas-meses

Reducir la dosis en 200-400 mg cada 1-2 semanasb

Indometacina

25-50 mg cada 8 h: empezar con una dosis menor y ajustar al alza


para evitar dolor de cabeza y mareo

Semanas-meses

Reducir la dosis en 25 mg cada 1-2 semanasb

Colchicina

0,5 mg dos veces al da o 0,5 mg diarios en pacientes de peso < 70


kg o que no toleren dosis superiores

Por lo menos 6 meses

No es necesario, alternativamente 0,5 mg en das


alternos (< 70 kg) o 0,5 mg una sola vez (> 70 kg) en las
ltimas semanas

AAS: cido acetilsaliclico, AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos.


a
La pauta de reduccin debe considerarse para el AAS y los AINE.
b
Se puede considerar una pauta de reduccin ms prolongada en los casos ms resistentes y difciles.

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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

Diagnstico de pericarditis aguda


(2 de 4 criterios clnicos: dolor torcico pericrdico, roce pericrdico, cambios en ECG;
derrame pericrdico)
Primera lnea

AAS o AINE + colchicina + restriccin de la actividad fsica

Segunda lnea

Dosis bajas de corticoides


(en caso de contraindicacin a AAS/AINE/colchicina y despus de excluir una causa infecciosa)

Pericarditis recurrente
(despus de un intervalo libre de sntomas
de 4-6 semanas)
Primera lnea

AAS o AINE + colchicina + restriccin de la actividad fsica

Segunda lnea

Dosis bajas de corticoides


(en caso de contraindicacin a AAS/AINE/colchicina y despus de excluir una causa infecciosa)

Tercera lnea

Inmunoglobulina intravenosa o anakinra o azatioprina*

Cuarta lnea

Pericardiectoma

Figura 2. Algoritmo teraputico para la pericarditis aguda y recurrente. Se debe considerar el tratamiento con dosis bajas de corticoides cuando los otros frmacos estn contraindicados o cuando se produzca respuesta incompleta a AAS/AINE + colchicina; en ese caso, los mdicos deben considerar si aadir estos frmacos en lugar de sustituir otros
tratamientos antiinflamatorios (vase en el texto las explicaciones). AAS: cido acetilcaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
*La azatioprina permite reducir la dosis de corticoides y tiene un mecanismo de accin de comienzo lento comparado con las inmunoglobulinas intravenosas y anakinra. Se
puede tener en cuenta consideraciones relacionadas con el coste, empezando por la opcin ms barata (azatioprina) y optando por las ms caras (inmunoglobulinas intravenosas
y anakinra) para los casos refractarios.

Recomendaciones sobre el manejo de la pericarditis recurrente


Clasea

Nivelb

AAS y AINE son la base del tratamiento y estn recomendados a dosis plenas, si se toleran, hasta la completa resolucin de los sntomas

55,56

Se recomienda el uso de colchicina (0,5 mg dos veces al da o 0,5 mg/da para pacientes de peso < 70 kg o intolerantes a dosis superiores)
durante 6 meses como adyuvante al AAS/AINE

13-15,
58,59

Se debe considerar un tratamiento con colchicina ms largo (> 6 meses) en algunos casos, segn la respuesta clnica

IIa

Se debe considerar el valor de PCR para guiar la duracin del tratamiento y evaluar la respuesta

IIa

Tras la normalizacin de PCR, se debe considerar una reduccin gradual de los tratamientos de manera individualizada segn sntomas y PCR,
interrumpiendo una sola clase de frmaco cada vez

IIa

Se puede considerar el uso de frmacos como IGIV, anakinra y azatioprina en casos de pericarditis recurrente dependiente de corticoides para
pacientes que no respondan a la colchicina

IIb

Se debe considerar la restriccin del ejercicio fsico a los no deportistas con pericarditis recurrente hasta la resolucin de los sntomas y la
normalizacin de la PCR, teniendo en cuenta los antecedentes y el estado clnico

IIa

Se debe considerar la restriccin del ejercicio fsico a los deportistas con pericarditis recurrente durante al menos 3 meses desde la resolucin
de los sntomas y normalizacin de PCR, ECG y ecocardiograma

IIa

Se debe considerar AAS a dosis media-alta (1-2,4 g/da) cuando haya riesgo de cardiopata isqumica o se requiera tratamiento
antiplaquetario* (cuadro web)

IIa

Si los sntomas recurren durante la reduccin del tratamiento, no se debe considerar aumento de la dosis de corticoides para controlar los
sntomas, sino incrementar al mximo la dosis de AAS o AINE, de manera bien distribuida, normalmente cada 8 h e intravenosa cuando sea
necesario, aadiendo colchicina y analgsicos para el control del dolor

IIa

Los corticoides no estn recomendados como tratamiento de primera lnea

III

Recomendaciones

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ECG: electrocardiograma; IGIV: inmunoglobulinas intravenosas; PCR: protena C reactiva.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.

Refc

13-15,35,
37,55

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txicos y combinados en algunos casos, en situaciones en las que el


tratamiento se adapta al paciente individual y la experiencia del
mdico (figura 2). La azatioprina es fundamentalmente un frmaco de
accin lenta que permite reducir la dosis de corticoides, til para controlar la enfermedad en un seguimiento a largo plazo, mientras que la
anakinra y las IGIV son eficaces durante la fase aguda, aunque pueden
producirse recurrencias despus de su interrupcin29-32. Los frmacos
del tipo de las IGIV, anakinra y azatioprina pueden considerarse en
casos probados de pericarditis recurrente dependiente de corticoides
sin infeccin que no responden a la colchicina, despus de realizar
una evaluacin cuidadosa del coste y los riesgos y tras consultarlo con
expertos multidisciplinarios, incluidos inmunlogos o reumatlogos,
en ausencia de experiencia especfica. Tambin es imprescindible
educar al paciente y sus cuidadores sobre los riesgos clnicos relacionados con los frmacos inmunoduladores/inmunosupresores y las
medidas de seguridad que adoptar durante el tratamiento. Como
ltimo recurso, se puede considerar la pericardiectoma, pero solo
despus de probar exhaustivamente y sin xito el tratamiento mdico
y derivando al paciente a un centro con experiencia especfica en esta
ciruga33. Las restricciones a la actividad fsica en la pericarditis aguda
se aplican tambin a las recurrencias53,54.
3.3.2. Pronstico
Las complicaciones graves son poco frecuentes en la pericarditis
recurrente idioptica3,7,60,61. El taponamiento cardiaco es infrecuente y
suele ocurrir al comienzo de la enfermedad. Nunca se ha documentado pericarditis constrictiva en estos pacientes, a pesar de las numerosas recurrencias, y el riesgo total es menor que el registrado despus
de un primer episodio de pericarditis aguda (< 1%)36,37,61. Por lo tanto,
es importante tranquilizar a los pacientes sobre su pronstico explicndoles la naturaleza de la enfermedad y su curso ms probable. Las
tasas de complicaciones estn relacionadas con la etiologa, y no con
el nmero de recurrencias. El tratamiento farmacolgico debe tener
en cuenta este resultado favorable para evitar el uso de frmacos ms
txicos. No obstante, la calidad de vida de los pacientes con recurrencias repetidas, pericarditis subaguda o incesante y dependencia de
glucocorticoides puede verse muy afectada.

3.4. Pericarditis con afeccin miocrdica


(miopericarditis)
La pericarditis y la miocarditis comparten etiologas comunes y en
la prctica clnica se puede encontrar formas solapadas34,66. La pericarditis con sospecha clnica de afeccin miocrdica concomitante o
con afeccin miocrdica confirmada se debe considerar miopericarditis, mientras que la miocarditis predominante con afeccin pericrdica se debe considerar perimiocarditis, de acuerdo con
el consenso del Grupo de Trabajo. La presentacin tpica es dolor
torcico asociado a otros signos de pericarditis (roce pericrdico, elevacin del segmento ST y derrame pericrdico), junto con elevacin
de marcadores de dao miocrdico (troponinas). Los pocos datos clnicos que existen sobre las causas de miopericarditis indican que las
infecciones virales son la causa ms frecuente en pases desarrollados, mientras que otras causas infecciosas son ms frecuentes en pases en desarrollo (especialmente TB). Los virus cardiotrpicos pueden
causar inflamacin miocrdica y pericrdica a travs de efectos citotxicos o citolticos directos o mecanismos inmunomediados posteriores. Estos mecanismos estn especialmente involucrados en los
casos asociados a enfermedades del tejido conectivo, enfermedad
inflamatoria intestinal o afeccin miopericrdica inducida por radiacin, frmacos o vacunas. Muchos casos de miopericarditis son subclnicos. En otros pacientes, los sntomas y signos cardiacos estn
enmascarados por importantes manifestaciones sistmicas de infeccin o inflamacin66. En muchos casos, la enfermedad respiratoria
aguda (sobre todo tonsilitis aguda o neumona) o la gastroenteritis

preceden o son concomitantes con las manifestaciones de la miopericarditis. La sensibilidad aumentada de los tests de troponina y el
actual uso generalizado de las troponinas han aumentado de manera
importante el nmero de casos documentados7,34,66-68.
3.4.1. Definicin y diagnstico
El diagnstico de pericarditis predominante con afeccin miocrdica o miopericarditis se puede establecer clnicamente si los
pacientes con claros criterios de pericarditis aguda muestran elevacin de biomarcadores de dao miocrdico (troponina I o T, fraccin
MB de la CK [CK-MB]) sin deterioro focal o difuso de la funcin ventricular izquierda de nueva aparicin en la ecocardiografa o la RMC34.
El trmino miopericarditis indica un sndrome pericrdico primario
con afeccin miocrdica menor, que incluye la mayora de los casos de
pericarditis y miocarditis combinada encontrados en la prctica clnica7,9,34,68.
Por otra parte, la evidencia de reduccin focal o difusa de la funcin ventricular izquierda de nueva aparicin en pacientes con biomarcadores miocrdicos elevados y criterios clnicos de pericarditis
aguda indica miocarditis predominante con afeccin pericrdica
(perimiocarditis)34,66. La confirmacin definitiva de la miocarditis
requiere una biopsia endomiocrdica, de acuerdo con la declaracin
de postura del Grupo de Trabajo sobre Enfermedades Miocrdicas y
Pericrdicas69. Sin embargo, el pronstico benigno de los pacientes
con sospecha de afeccin miocrdica concomitante a la pericarditis
predominante (miopericarditis), con disfuncin ventricular izquierda
leve o ausente y sin sntomas de insuficiencia cardiaca, no requiere
biopsia endomiocrdica6,34,66-68,70,71.
En los casos de pericarditis con sospecha de miocarditis asociada,
se recomienda angiografa coronaria (segn la presentacin clnica y
la evaluacin de los factores de riesgo) para descartar un sndrome
coronario agudo. La RMC est recomendada para confirmar la afeccin miocrdica y descartar la necrosis miocrdica isqumica en
ausencia de enfermedad coronaria significativa; esto tiene implicaciones clnicas y teraputicas34,66.
3.4.2. Manejo
Se recomienda hospitalizacin para el diagnstico y la monitorizacin de los pacientes con afeccin miocrdica y el diagnstico diferencial, especialmente con el sndrome coronario agudo. En el contexto de
la miopericarditis, el manejo es similar al recomendado para la pericarditis. Se suele prescribir tratamientos antiinflamatorios empricos
(AAS 1.500-3.000 mg/da) o AINE (ibuprofeno 1.200-2.400 mg/da o
indometacina 75-150 mg/da) para controlar el dolor torcico, mientras que los corticoides se prescriben como segunda opcin en casos
de contraindicacin, intolerancia o fracaso del AAS o los AINE66. En el
contexto de la miopericarditis, algunos autores recomiendan dosis
menores que para la pericarditis pura, debido a que en los modelos
animales de miocarditis los AINE se han demostrado ineficaces y pueden empeorar la inflamacin, lo que aumenta la mortalidad69,70,72,73. No
obstante, la aplicacin a humanos de estos hallazgos provenientes de
modelos animales puede ser cuestionable66. Adems, no hay datos
suficientes para recomendar el uso de colchicina, que es un tratamiento adyuvante bien establecido para la pericarditis aguda y recurrente58. A pesar de la falta de tratamientos especficos en la mayora
de los casos, es importante tener en cuenta varias recomendaciones
no especficas. Se recomienda el reposo y la abstencin de practicar
ejercicio fsico ms all de las actividades sedentarias normales a
todos los pacientes con miopericarditis53,54,66.
Se han documentado casos de muerte sbita cardiaca de personal
militar despus de un entrenamiento extenuante y tambin de deportistas varones sin sntomas prodrmicos (futbolistas, nadadores)53,54,66.
Mientras que con la pericarditis sola est permitido volver a practicar
ejercicio cuando no haya ms evidencia de enfermedad activa para los

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no deportistas o despus de 3 meses para los deportistas, la afeccin


miocrdica confirmada o sospechada es una contraindicacin para el
ejercicio fsico durante por lo menos 6 meses desde el inicio de la
enfermedad, de acuerdo con la opinin de expertos y las recomendaciones previas para la participacin en deportes de competicin53,54,66.

Tabla 8
Clasificacin del derrame pericrdico
Comienzo

Agudo
Subagudo
Crnico (> 3 meses)

Tamao

Leve, < 10 mm
Moderado, 10-20 mm
Grande, > 20 mm

Distribucin

Circunferencial
Loculado

Composicin

Trasudado
Exudado

3.4.3. Pronstico
La afeccin miocrdica en la pericarditis tiene buen pronstico, y
varias series observacionales han demostrado la ausencia de evolucin hacia insuficiencia cardiaca o muerte en pacientes con miopericarditis34,66,68,70,71.

Recomendaciones sobre el diagnstico y el manejo de la pericarditis asociada


a miocarditis
Clasea

Nivelb

Se recomienda una angiografa coronaria en casos


de pericarditis con sospecha de miocarditis asociada
(segn la presentacin clnica y la evaluacin de
los factores de riesgo) para descartar un sndrome
coronario agudo

Se recomienda la resonancia magntica cardiaca


para confirmar afeccin miocrdica

Se recomienda hospitalizacin para diagnstico


y monitorizacin de los pacientes con afeccin
miocrdica

Se recomienda reposo y evitar cualquier ejercicio


fsico ms all de las actividades sedentarias
normales a los no deportistas y los deportistas con
miopericarditis, durante un perodo de 6 meses

Se debe considerar el tratamiento antiinflamatorio


emprico (dosis mnima eficaz) para controlar el
dolor torcico

IIa

Recomendaciones

Refc

11

otras razones. De acuerdo con estas series, en los pases desarrollados


muchos casos permanecen idiopticos (hasta un 50%), otras causas
comunes son el cncer (10-25%), las infecciones (15-30%), las causas
iatrognicas (15-20%) y las enfermedades del tejido conectivo (5-15%),
mientras que la TB es la causa dominante en los pases en desarrollo
(> 60%), donde es una enfermedad endmica52,79. En el contexto de la
pericarditis con derrame pericrdico, la prevalencia de etiologas
malignas o infecciosas vara del 15 al 50%, dependiendo de la serie
publicada6,9.
3.5.1. Presentacin clnica y diagnstico

Clase de recomendacin.
Nivel de evidencia.
Referencias que respaldan las recomendaciones.

b
c

3.5. Derrame pericrdico


El saco pericrdico normal contiene 10-50 ml de lquido pericrdico resultante de un ultrafiltrado plasmtico que acta como lubricante entre las hojas pericrdicas. Cualquier proceso patolgico suele
causar inflamacin, con la posibilidad de que se produzca un aumento
de la produccin de lquido pericrdico (exudado). Un mecanismo
alternativo de acumulacin de lquido pericrdico puede ser la disminucin de la reabsorcin por un aumento general de la presin venosa
sistmica como consecuencia de insuficiencia cardiaca congestiva o
hipertensin pulmonar (trasudado)48. El derrame pericrdico puede
clasificarse segn su comienzo (agudo o subagudo frente a crnico
cuando dura ms de 3 meses), distribucin (circunferencial o localizado), impacto hemodinmico (ninguno, taponamiento cardiaco, efusivoconstrictivo), composicin (exudado, trasudado, sangre,
raramente aire o gas procedente de las infecciones bacterianas) y, en
particular, su tamao (tabla 8), con base en una evaluacin ecocardiogrfica semicuantitativa sencilla, como leve (< 10 mm), moderado
(10-20 mm) o grande (> 20 mm) (figura web 2)48. Esta evaluacin
semicuantitativa tambin se ha demostrado til en la estimacin del
riesgo de la etiologa especfica y las complicaciones durante el seguimiento de la pericarditis9,48,51. En los ltimos 20 aos, se han publicado
cinco grandes registros sobre las caractersticas de los derrames pericrdicos de moderados a grandes (tabla web 3)74,78.
Una proporcin significativa de pacientes con derrame pericrdico
estn asintomticos y este es un hallazgo accidental e inesperado
obtenido a partir de una radiografa o ecocardiografa realizadas por

La presentacin clnica del derrame pericrdico vara de acuerdo


con la velocidad de la acumulacin del lquido pericrdico. Si este se
acumula rpidamente, como ocurre despus de una lesin o perforacin iatrognica, la evolucin es dramtica e incluso pequeas cantidades de sangre pueden causar un aumento de la presin
intrapericrdica en pocos minutos y un taponamiento cardiaco
franco. Por el contrario, una acumulacin lenta de lquido pericrdico
permite almacenar gran cantidad de lquido durante das o semanas
antes de que se produzcan sntomas o signos derivados del aumento
de la presin pericrdica (figura web 3)48,80,81.
Los sntomas clsicos incluyen disnea de esfuerzo que progresa a
ortopnea, dolor torcico o sensacin de plenitud. Otros sntomas ocasionales debidos a compresin local pueden ser la aparicin de nuseas (diafragma), disfagia (esfago), ronquera (nervio larngeo
recurrente) e hipo (nervio frnico). Los sntomas no especficos incluyen tos, debilidad, fatiga, anorexia y palpitaciones y reflejan el efecto
de compresin del lquido pericrdico contra las estructuras anatmicas contiguas o la reduccin de la presin arterial y la taquicardia sinusal secundaria82-84. La fiebre es un signo no especfico que puede
asociarse a pericarditis, ya sea infecciosa o inmunomediada (enfermedades inflamatorias sistmicas)45.
La exploracin fsica puede ser absolutamente normal en pacientes sin deterioro hemodinmico. Cuando se produce taponamiento,
los signos tpicos son distensin de la vena del cuello con aumento de
la presin de la vena yugular en la exploracin, pulso paradjico y
atenuacin de los ruidos cardiacos en la auscultacin en casos de
derrame moderado a grande82-84. Raramente se ausculta roce pericrdico; puede detectarse habitualmente en pacientes con pericarditis
concomitante8.
Generalmente, el diagnstico de derrame pericrdico se realiza
mediante ecocardiografa, lo que tambin permite realizar una evaluacin semicuantitativa del tamao del derrame pericrdico y sus
efectos hemodinmicos. Aunque la ecocardiografa sigue siendo la
herramienta diagnstica principal para el estudio de las enfermedades del pericardio debido a sus amplias disponibilidad, portabilidad y
bajo coste, la TC y la RMC proporcionan un campo de visin ms
amplio y permiten la deteccin de derrame pericrdico loculado y la
presencia de engrosamiento pericrdico y masas, as como otras
anomalas torcicas asociadas2,3,84.

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Recomendaciones sobre el diagnstico del derrame pericrdico

Recomendaciones sobre el manejo inicial del derrame pericrdico

Clasea

Nivelb

Se recomienda ecocardiografa transtorcica a todos


los pacientes con sospecha de derrame pericrdico

Se recomienda radiografa de trax para pacientes


con sospecha de derrame pericrdico o afeccin
pleuropulmonar

Se recomienda evaluar marcadores inflamatorios


(PCR) de los pacientes con derrame pericrdico

Recomendaciones

Se debe considerar TC o RMC cuando haya sospecha


de derrame pericrdico loculado, engrosamiento
pericrdico y masas, as como otras anomalas
torcicas asociadas

Refc

Clasea

Nivelb

Se recomienda el ingreso hospitalario de los pacientes


de alto riesgo con derrame pericrdicod

Se recomienda una clasificacin inicial de los


pacientes con derrame pericrdico tal como se
muestra en la figura 3

Recomendaciones

Refc

Clase de recomendacin.
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
Criterios de riesgo similares a los de la pericarditis (figura 1).
b

IIa

PCR: protena C reactiva; RMC: resonancia magntica cardiaca; TC: tomografa computarizada.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.

Para el caso de derrame crnico sin etiologa definida, no hay datos


disponibles sobre AINE, colchicina y corticoides. Si los marcadores de
inflamacin estn elevados, se puede probar la administracin
de AINE, colchicina o dosis bajas de corticoides.
3.5.3. Tratamiento

3.5.2. Clasificacin inicial y manejo


Cuando se detecta un derrame pericrdico, el primer paso es evaluar su tamao, su importancia hemodinmica (especialmente la presencia de taponamiento cardiaco) y las posibles enfermedades
asociadas (ya sean cardiovasculares o sistmicas). El derrame pericrdico se suele asociar a condiciones mdicas (en hasta un 60% de los
casos) conocidas o desconocidas (p. ej., hipotiroidismo)48,75,82. Si hay
signos inflamatorios, el manejo clnico debe ser el de pericarditis. El
taponamiento cardiaco sin signos inflamatorios se asocia a mayor
riesgo de etiologa neoplsica (razn de probabilidades = 2,9), mientras que el derrame grave sin taponamiento cardiaco ni signos inflamatorios suele estar asociado a etiologa idioptica crnica (razn de
probabilidades = 20)75. En la figura 3 se presenta una prctica habitual
de evaluacin para la clasificacin inicial del derrame pericrdico48,82.

El tratamiento del derrame pericrdico debe dirigirse a la etiologa


tanto como sea posible. En el 60% de los casos, aproximadamente, hay
una enfermedad conocida asociada al derrame, y el tratamiento esencial es el de la enfermedad subyacente48,75,82. Cuando el derrame pericrdico se asocia a pericarditis, el manejo debe ser el propio de la
pericarditis. Si el derrame pericrdico se vuelve sintomtico sin evidencias de inflamacin o cuando los frmacos antiinflamatorios
empricos no funcionan, se debe considerar el drenaje del lquido. Se
puede considerar una pericardiocentesis con drenaje pericrdico prolongado de hasta 30 ml/24 h para favorecer la adherencia de las lminas pericrdicas y prevenir la acumulacin posterior de lquido; no
obstante, las evidencias que apoyan esta indicacin se basan en casos
clnicos, estudios retrospectivos y opinin de expertos48,82,84.
Desafortunadamente no hay tratamientos mdicos de eficacia
probada para reducir el derrame aislado. En ausencia de inflamacin,

Se debe considerar los tratamientos antiinflamatorios empricos en casos de presunta pericarditis no diagnosticada
Taponamiento cardiaco
o sospecha de etiologa
bacteriana o neoplsica?

No

Pericardiocentesis
y bsqueda etiolgica

Marcadores inflamatorios
elevados?
S

No
Enfermedad asociada
conocida?

Tratamiento antiinflamatorio
emprico (tratar como
una pericarditis)
S

Derrame pericrdico
probablemente relacionado.
Tratar la enfermedad

No

Derrame pericrdico
grande (> 20 mm)?

S
Figura 3. Un algoritmo simplificado para el triaje del derrame pericrdico y su manejo.

Seguimiento

No

Considere pericardiocentesis
y drenaje si es crnico
(> 3 meses)

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los AINE, la colchicina y los corticoides no suelen ser eficaces 82,85.


La pericardiocentesis sola puede ser necesaria para la resolucin de
grandes derrames, pero las recurrencias son frecuentes y se debe considerar la pericardiectoma u opciones menos invasivas (ventana pericrdica) siempre que el lquido se reacumule, se vuelva loculado o se
requiera tejido biopsiado48.

Recomendaciones sobre el tratamiento del derrame pericrdico


Clasea

Nivelb

Se recomienda dirigir el tratamiento del derrame


pericrdico a la etiologa

Se recomienda administrar AAS/AINE/colchicina y


tratar la pericarditis cuando el derrame pericrdico
se asocie a inflamacin sistmica

Est indicada la pericardiocentesis o ciruga cardiaca


en el taponamiento cardiaco o el derrame pericrdico
sintomtico moderado-grande que no responda
al tratamiento mdico, y en casos de sospecha de
etiologa bacteriana indeterminada o neoplsica

Recomendaciones

Refc

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.


a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.

3.5.4. Pronstico y seguimiento


El pronstico del derrame pericrdico est esencialmente relacionado con la etiologa48,82,86. El tamao del derrame se correlaciona con
el pronstico, ya que los derrames de moderados a grandes son ms
frecuentes con las etiologas especficas como las bacterianas y
neoplsicas9,48. El derrame pericrdico idioptico y la pericarditis tienen un pronstico general bueno, con un riesgo de complicaciones
muy bajo, sobre todo cuando el volumen es de pequeo a moderado.
Por el contrario, un estudio prospectivo recientemente publicado ha
demostrado que, incluso en casos de derrame leve, el pronstico
general puede ser peor que el de los controles de iguales edad y sexo87.
Los derrames crnicos (> 3 meses) idiopticos de gran volumen
tienen un riesgo de progresin a taponamiento cardiaco de un
30-35%88. De manera similar, los derrames subagudos (4-6 semanas)
de gran volumen que no responden al tratamiento convencional y
presentan signos ecocardiogrficos de colapso de las cavidades derechas pueden tener un riesgo aumentado de progresin segn los mismos autores, que recomiendan el drenaje preventivo en este tipo
de casos89. La pericarditis idioptica documentada tiene un riesgo de
pericarditis constrictiva muy bajo a pesar de las recurrencias: en estos
casos el riesgo est relacionado con la etiologa, y no con el nmero de
recurrencias36. El seguimiento del derrame pericrdico se basa fundamentalmente en la evaluacin de los sntomas y el tamao ecocardiogrfico del derrame, as como en caractersticas adicionales, como los
marcadores inflamatorios (PCR)48.
Un derrame idioptico leve (< 10 mm) suele ser asintomtico,
suele tener buen pronstico y no requiere monitorizacin especial48.
Los derrames de moderados a grandes (> 10 mm) pueden empeorar y,
sobre todo los derrames grave, pueden evolucionar a taponamiento
cardiaco en hasta un tercio de los casos. En el caso de derrames moderados idiopticos, un seguimiento ecocardiogrfico adecuado puede
ser la realizacin de un ecocardiograma cada 6 meses. En los
derrames graves, el seguimiento ecocardiogrfico puede ser cada
3-6 meses. Un seguimiento adaptado al paciente tambin est justificado si se considera la relativa estabilidad o evolucin del tamao48.
En la seccin sobre sndromes tras lesin cardiaca (seccin 5.5) se discuten las consideraciones especficas para derrames pericrdicos en
el contexto posquirrgico.

13

3.6. Taponamiento cardiaco


El taponamiento cardiaco es una compresin lenta o rpida del
corazn que pone en peligro la vida, debida a una acumulacin pericrdica de lquido, pus, cogulos o gas como consecuencia de inflamacin, traumatismo, rotura cardiaca o diseccin artica81,84. Los
signos clnicos que muestra un paciente con taponamiento cardiaco
incluyen taquicardia, hipotensin, pulso paradjico, aumento de la
presin venosa yugular, ruidos cardiacos atenuados, reduccin del
voltaje electrocardiogrfico con alternancia elctrica y aumento de la
silueta cardiaca en la radiografa de trax en los casos de derrames de
acumulacin lenta81,84. Un hallazgo diagnstico crtico es el pulso
paradjico (definido convencionalmente como una disminucin de
la presin arterial sistlica en la inspiracin > 10 mmHg durante la
respiracin normal). El pulso paradjico se debe a la exagerada interdependencia ventricular que ocurre en el taponamiento cardiaco,
cuando el volumen total de las cmaras cardiacas se vuelve fijo y cualquier cambio de volumen en uno de los lados del corazn desencadena cambios opuestos en el otro (aumento inspiratorio del retorno
venoso y de las cmaras derechas con reduccin del volumen de las
cmaras izquierdas y presin arterial sistmica disminuida). La magnitud del trastorno clnico y hemodinmico depende de la velocidad
de acumulacin y de la cantidad de contenido pericrdico, la distensibilidad del pericardio y las presiones de llenado y la distensibilidad de
las cmaras cardiacas (figura web 3). En la tabla 9 se enumeran varias
causas de taponamiento cardiaco.
La rigidez del pericardio determina los incrementos de lquido que
precipitan el taponamiento, tal como ilustran las curvas de presinvolumen caractersticas: se produce un ascenso lento inicial, seguido
por un incremento casi vertical (figura web 3). Esta fuerte subida hace
del taponamiento un fenmeno de la gota que colma el vaso: el
incremento final produce una compresin cardiaca crtica y el primer
decremento durante el drenaje produce la descompresin relativa
ms grande80,84.
En un paciente con sospecha clnica de taponamiento cardiaco se
requieren diversas herramientas diagnsticas. El ECG puede mostrar
signos de pericarditis, con voltajes QRS especialmente bajos y alternancia elctrica. Se considera generalmente que ambos signos electrocardiogrficos son una expresin del efecto de amortiguacin del
lquido pericrdico y corazn oscilante. La ecocardiografa es, por s
sola, la herramienta diagnstica ms til para identificar el derrame
pericrdico y calcular su tamao, su localizacin y su impacto hemodinmico. Adems, la ecocardiografa se usa para guiar la pericardiocentesis con excelentes seguridad y eficacia. Se puede identificar los
signos de taponamiento por ecocardiografa: oscilacin del corazn,
depresin diastlica inicial del ventrculo derecho, depresin diastlica tarda de la aurcula derecha, anomalas de la movilidad del septo
ventricular, variaciones respiratorias exageradas (> 25%) del flujo
mitral de entrada, disminucin inspiratoria y aumento espiratorio del
Tabla 9
Causas de taponamiento cardiaco
Causas frecuentes:
Pericarditis
Tuberculosis
Iatrognica (relacionada con procedimientos invasivos, posciruga cardiaca)
Traumatismo
Neoplasia/enfermedad maligna
Causas infrecuentes:
Enfermedades del colgeno (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide,
escleroderma)
Inducida por radiacin
Tras infarto de miocardio
Uremia
Diseccin artica
Infeccin bacteriana
Neumopericardio

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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

flujo antergrado diastlico de la vena pulmonar, variacin respiratoria del tamao de las cmaras ventriculares, velocidad del flujo de
salida artico (pulso paradjico ecocardiogrfico) y pltora de la vena
cava inferior2,3,82,84. La TC y la RMC suelen ser herramientas menos disponibles y, en general, son innecesarias a menos que la ecocardiografa Doppler no sea factible. Raramente se utiliza la cateterizacin
cardiaca para diagnosticar el taponamiento cardiaco. Mostrar un
equilibrio de la presin diastlica media y la reciprocidad respiratoria
caracterstica de las presiones cardiacas, es decir, un aumento inspiratorio en la derecha y una disminucin concomitante en la izquierda
(la causa inmediata del pulso paradjico). Excepto en el caso de taponamiento de baja presin, las presiones diastlicas en el corazn
varan generalmente entre 15 y 30 mmHg.
El tratamiento del taponamiento cardiaco incluye el drenaje del
lquido pericrdico, preferiblemente mediante pericardiocentesis
con aguja, usando una gua fluoroscpica o ecocardiogrfica, y
debe realizarse sin demora en pacientes inestables. Como alternativa, el drenaje puede realizarse quirrgicamente, sobre todo en
algunas situaciones como la pericarditis purulenta o en casos
urgentes en los que se produce sangrado pericrdico. El Grupo de
Trabajo de Enfermedades Miocrdicas y Pericrdicas de la ESC ha
propuesto un sistema de triaje para guiar el momento de la intervencin y la posibilidad de derivar al paciente a un centro de referencia (f igura web 4) 84 . Este sistema de seleccin se basa
fundamentalmente en un consenso de expertos y requiere una
validacin adicional para que se pueda recomendarlo en la prctica
clnica.

Recomendaciones sobre el diagnstico y tratamiento del taponamiento cardiaco


Clasea

Nivelb

Se recomienda ecocardiografa para pacientes con


sospecha clnica de taponamiento cardiaco como
primera tcnica de imagen para determinar tamao,
localizacin y grado de impacto hemodinmico
del derrame pericrdico

Se recomienda una pericardiocentesis de urgencia


o ciruga cardiaca para el tratamiento del
taponamiento cardiaco

Se recomienda una evaluacin clnica razonable que


incluya hallazgos ecocardiogrficos para orientar el
momento de la pericardiocentesis

Se puede recomendar un sistema de clasificacin


inicial para orientar el momento de la
pericardiocentesis (figura web 4)

IIb

No est recomendado el uso de vasodilatadores y


diurticos en presencia de taponamiento cardiaco

III

Recomendaciones

Refc

ms frecuentes en los pases desarrollados son las idiopticas o virales (42-49%), tras ciruga cardiaca (11-37%), radioterapia (9-31%)
(sobre todo para la enfermedad de Hodgkin o el cncer de mama),
trastornos del tejido conectivo (3-7%), posinfecciosas (TB o pericarditis purulenta en un 3-6%) y una miscelnea de causas (malignidad,
traumatismo, pericarditis inducida por frmacos, asbestosis, sarcoidosis y pericarditis urmica < 10%). La TB es actualmente una causa
rara de pericarditis constrictiva en los pases desarrollados, mientras
que es una causa importante en los pases en desarrollo93. No obstante, esta enfermedad puede estar aumentando entre inmigrantes
procedentes de pases no desarrollados y en pacientes con infeccin
por el VIH.
3.7.1. Presentacin clnica
La pericarditis constrictiva se caracteriza por una alteracin del
llenado diastlico ventricular debido a enfermedad pericrdica. El
cuadro clnico tpico se caracteriza por signos y sntomas de insuficiencia cardiaca derecha con funciones ventriculares derecha e
izquierda preservadas en ausencia de enfermedad miocrdica previa
o concomitante o formas avanzadas. Los pacientes se quejan de fatiga,
edema perifrico, falta de aire e hinchazn abdominal. El retraso
entre la inflamacin pericrdica inicial y el comienzo de la constriccin es variable y posiblemente se debe a la evolucin directa desde
una pericarditis subaguda/crnica a una pericarditis constrictiva36.
Puede darse congestin venosa, hepatomegalia, derrames pleurales y
ascitis. El deterioro hemodinmico del paciente puede agravarse por
una disfuncin sistlica debida a fibrosis miocrdica o atrofia en los
casos ms avanzados.
Aunque los casos tpicos y avanzados muestran un engrosamiento
pericrdico prominente y calcificacin en las formas crnicas, la constriccin tambin puede presentarse con grosor pericrdico normal en
hasta un 20% de los casos94. La pericardiectoma tiene xito tanto
en pacientes con aumento del grosor pericrdico como en los que tienen un grosor normal.
3.7.2. Diagnstico

Clase de recomendacin.
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.

El diagnstico de la pericarditis constrictiva se basa en la concomitancia de signos y sntomas de insuficiencia cardiaca derecha y deterioro del llenado diastlico debido a constriccin pericrdica
mediante uno o varios mtodos de imagen, como ecocardiografa95,
TC, RMC y cateterizacin cardiaca2,3,96. El principal diagnstico diferencial es con la miocardiopata restrictiva (tabla 10).

Recomendaciones sobre el diagnstico de pericarditis constrictiva


Clasea

Nivelb

Se recomienda ecocardiografa transtorcica para


todos los pacientes con sospecha de pericarditis
constrictiva

Se recomienda radiografa de trax (proyecciones


frontal y lateral) con caractersticas tcnicas
adecuadas en todos los pacientes con sospecha
de pericarditis constrictiva

Estn indicadas la TC y la RMC como tcnicas


de imagen de segundo nivel para evaluar las
calcificaciones (TC), el grosor pericrdico, el grado
y la extensin de la afeccin pericrdica

Est indicada la cateterizacin cardiaca cuando


los mtodos diagnsticos no invasivos no establezcan
un diagnstico definitivo de constriccin

Recomendaciones

3.7. Pericarditis constrictiva


La pericarditis constrictiva puede ocurrir despus de prcticamente cualquier enfermedad pericrdica, pero raramente tiene lugar
despus de una pericarditis recurrente37. El riesgo de progresin est
especialmente relacionado con la etiologa: bajo (< 1%) en las pericarditis viral e idioptica, intermedio (2-5%) en la pericarditis inmunomediada y las pericardiopatas neoplsicas y alto (20-30%) en la
pericarditis bacteriana, sobre todo la purulenta36. Se han publicado
unas pocas series histricas de gran tamao de pacientes con pericarditis constrictiva en centros terciarios de referencia (Stanford, Mayo
Clinic, Cleveland Clinic y Groote Schuur Hospital) que han documentado
casos tras la pericardiectoma (tabla web 4)90,93. Las causas descritas

RMC: resonancia magntica cardiaca; TC: tomografa computarizada.


a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.

Refc

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Tabla 10
Pericarditis constrictiva frente a miocardiopata restrictiva: una visin de conjunto de las caractersticas del diagnstico diferencial
Evaluacin diagnstica

Pericarditis constrictiva

Miocardiopata restrictiva

Hallazgos fsicos

Signo de Kussmaul, golpe pericrdico

Soplo regurgitante, puede estar presente el signo de Kussmaul,


S3 (avanzada)

ECG

Cambios ST/T no especficos de bajo voltaje, fibrilacin auricular

Bajos voltajes, seudoinfarto, posible ensanchamiento QRS, desviacin


del eje izquierdo, fibrilacin auricular

Radiografa de trax

Calcificaciones pericrdicas (1/3 de los casos)

Ausencia de calcificaciones pericrdicas

Ecocardiografa

Muesca septal
Engrosamiento pericrdico y calcificaciones
Variacin respiratoria del pico de velocidad de la onda E mitral
> 25% y variacin del pico de velocidad del flujo de la vena
pulmonar > 20%
Velocidad de la propagacin del flujo en modo M en color (Vp)
> 45 cm/s
Doppler tisular: pico e > 8,0 cm/s

Ventrculo izquierdo pequeo con aurcula grande, posible aumento


del grosor de la pared
Cociente E/A > 2, TD corto
Ausencia de variaciones respiratorias significativas del flujo mitral
de entrada
Velocidad de la propagacin del flujo en modo M en color (Vp)
< 45 cm/s
Doppler tisular: pico e < 8,0 cm/s

Cateterizacin cardiaca

Signo de raz cuadrada o dip and plateau, presiones diastlicas


ventricular derecha y ventricular izquierda igualadas,
interdependencia ventricular (evaluada por una razn de rea
sistlica > 1,1)*

Hipertensin sistlica ventricular derecha significativa (> 50 mmHg)


y presin diastlica ventricular izquierda que excede la presin
diastlica ventricular derecha (LVEDP > RVEDP) en reposo o ejercicio
en 5 mmHg o ms (RVEDP < 1/3 RVSP)

TC/RMC

Grosor pericrdico > 3-4 mm, calcificaciones pericrdicas (TC),


interdependencia ventricular (RMC cine en tiempo real)

Grosor pericrdico normal (< 3,0 mm), afeccin miocrdica detectada


por estudio funcional y morfolgico (RMC)

ECG: electrocardiograma; LVEDP: presin telediastlica ventricular izquierda; RMC: resonancia magntica cardiaca; RVEDP: presin telediastlica ventricular derecha; RVSP:
presin sistlica ventricular derecha; S3: tercer ruido; TC: tomografa computarizada; TD: tiempo de deceleracin.
*El rea sistlica se define como el cociente entre el rea del ventrculo derecho (mmHg s) y el rea del ventrculo izquierdo (mmHg s) en inspiracin frente a espiracin96.
El signo de Kussmaul es un aumento paradjico de la presin venosa yugular durante la inspiracin.
Recientemente la Mayo Clinic ha propuesto criterios ecocardiogrficos especficos para el diagnstico de la pericarditis constrictiva, como rebote septal o desplazamiento
del septo interventricular con e media > 8 cm/s o un cociente diastlico inverso de la vena heptica en espiracin > 0,78 (sensibilidad, 87%; especificidad, 91%; la especificidad
puede aumentar al 97% si se cumplen todos los criterios con el correspondiente descenso de la sensibilidad al 64%)95.
Modificado de Imazio et al51.

3.7.3. Tratamiento
Aunque el enfoque teraputico de los casos permanentes crnicos
es quirrgico, el tratamiento mdico puede tener un papel en al
menos tres condiciones. En primer lugar, el tratamiento mdico de las
etiologas especficas (como la pericarditis tuberculosa) puede ser til
para prevenir la progresin hacia constriccin. Los antibiticos antituberculosos pueden reducir significativamente el riesgo de constriccin de > 80% a < 10%79,97.
En segundo lugar, el tratamiento mdico (generalmente basado en
frmacos antiinflamatorios) puede solucionar la constriccin transitoria que tiene lugar en un 10-20% de los casos en pocos meses, normalmente como un fenmeno temporal durante la resolucin de la
pericarditis51,98,99. La deteccin de elevacin de PCR y la evidencia por
imagen de inflamacin pericrdica mediante aumento de contraste
en la TC o RMC puede ayudar a identificar a los pacientes con formas
potencialmente reversibles de constriccin, para quienes el tratamiento antiinflamatorio emprico puede prevenir la necesidad de
pericardiectoma100.
En tercer lugar, el tratamiento mdico sirve de apoyo y est dirigido a controlar los sntomas de congestin en casos avanzados o

cuando la ciruga est contraindicada o tiene un riesgo elevado. En


estos casos, el tratamiento mdico nunca debe retrasar la ciruga si
esta opcin es factible, ya que en los casos avanzados la mortalidad es
mayor y el pronstico empeora si se retrasa la ciruga51.
3.7.4. Formas especficas
La descripcin clsica de la pericarditis constrictiva crnica permanente ha sido cuestionada por formas especficas de sndromes
constrictivos (constriccin transitoria, formas efusivoconstrictivas).
En la tabla 11 se resumen las definiciones, los principales diagnsticos
diferenciales y el tratamiento de los sndromes pericrdicos constrictivos ms importantes51.
3.7.4.1. Pericarditis constrictiva transitoria
Normalmente se desarrolla una forma temporal de constriccin
asociada a pericarditis con derrame leve que se resuelve con tratamiento antiinflamatorio durante varias semanas98,99. El curso clnico
tpico incluye la presencia de pericarditis inflamatoria aguda con
constriccin debida a inflamacin, que se resuelve una vez tratado el

Tabla 11
Deniciones y tratamiento de los principales sndromes pericrdicos constrictivos
Sndrome

Definicin

Tratamiento

Constriccin transitoria (diagnstico diferencial con


pericarditis constrictiva permanente y miocardiopata
restrictiva)

Patrn reversible de constriccin despus de


recuperacin espontnea o tratamiento mdico

2-3 meses de tratamiento mdico antiinflamatorio


emprico

Pericarditis efusivoconstrictiva (diagnstico diferencial


con taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva)

La presin auricular derecha no logra bajar un 50% o


alcanzar valores < 10 mmHg tras la pericardiocentesis.
Puede diagnosticarse tambin por imagen no invasiva

Pericardiocentesis seguida de tratamiento mdico.


Ciruga en casos persistentes

Constriccin crnica (diagnstico diferencial con


constriccin transitoria y miocardiopata restrictiva)

Constriccin persistente despus de 3-6 meses

Pericardiectoma, tratamiento mdico en casos


avanzados o de alto riesgo quirrgico o formas mixtas
con afeccin miocrdica

Modificado de Imazio et al51.

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proceso inflamatorio98,99. Por lo tanto, en ausencia de evidencia que


indique que la condicin es crnica (p. ej., caquexia, fibrilacin
auricular, disfuncin heptica o calcificacin pericrdica), antes de
recomendar una pericardiectoma se puede probar un manejo conservador durante 2-3 meses para los pacientes con pericarditis constrictiva de nuevo diagnstico hemodinmicamente estables. Debido a
que el pericardio inflamado est realzado en la TC o RMC, la imagen
multimodal con TC y RMC puede ser de ayuda para detectar la inflamacin pericrdica2,3,100.
3.7.4.2. Pericarditis efusivoconstrictiva
La cavidad pericrdica est tpicamente obliterada en pacientes
con pericarditis constrictiva. Por lo tanto, incluso la cantidad normal
de lquido pericrdico se encuentra ausente. Sin embargo, en algunos
casos puede haber derrame pericrdico. En este contexto, el pericardio cicatrizado no solo constrie el volumen cardiaco, sino que tambin puede aumentar la presin del lquido pericrdico, lo que
produce signos que indican taponamiento cardiaco. Esta combinacin
se conoce como pericarditis efusivoconstrictiva101.
La pericarditis efusivoconstrictiva es relativamente infrecuente en
los pases en desarrollo y solo hay unos pocos datos publicados101. La
mayor parte de los casos de pericarditis efusivoconstrictiva de los pases desarrollados son idiopticos, lo que refleja la frecuencia de enfermedad pericrdica idioptica en general. No obstante, la TB es la
causa ms frecuente en los pases no desarrollados102. Otros casos
publicados incluyen enfermedad pericrdica por radiacin, neoplasia,
quimioterapia, infeccin (sobre todo TB y formas purulentas) y enfermedad pericrdica posquirrgica102.
Los pacientes con pericarditis efusivoconstrictiva suelen presentar
caractersticas clnicas de derrame pericrdico o pericarditis constrictiva o ambos. El diagnstico de pericarditis efusivoconstrictiva suele
volverse aparente durante la pericardiocentesis en pacientes inicialmente considerados con taponamiento cardiaco no complicado101. Por
todo ello, se recomienda monitorizar las presiones intrapericrdicas,
la presin del corazn derecho y la presin arterial sistmica durante la
pericardiocentesis electiva siempre que sea posible. La presencia de
una presin auricular derecha persistentemente elevada despus
de una pericardiocentesis eficiente puede deberse tambin a insuficiencia cardiaca derecha o insuficiencia tricuspdea.
No obstante, las tcnicas de imagen no invasivas pueden ser igualmente tiles para el diagnstico de pericarditis efusivoconstrictiva102.
La hoja epicrdica del pericardio, origen del componente constrictivo
de este proceso, no est tpicamente engrosada hasta un grado detectable mediante estudios por imagen. Sin embargo, se puede documentar una constriccin a partir de la deteccin precisa de los
hallazgos Doppler despus de una pericardiocentesis por taponamiento cardiaco, y tambin se puede sospechar la presencia de pericarditis efusivoconstrictiva en estos casos sin monitorizacin
hemodinmica. La RMC puede aportar datos tiles. La utilidad de la
RMC en la enfermedad pericrdica constrictiva est bien establecida,
ya que permite evaluar no solo el grosor pericrdico y la morfologa y
la funcin cardiacas, sino tambin visualizar las estructuras de la cavidad intratorcica, lo que permite discriminar entre pericarditis constrictiva y miocardiopata restrictiva. Evaluar el acoplamiento
ventricular con resonancia magntica de cine en tiempo real durante
respiracin normal permite una evaluacin precisa de la interdependencia ventricular y el rebote septal2,3.
Puesto que es la hoja visceral del pericardio y no la hoja parietal lo
que constrie el corazn, se puede realizar una pericardiectoma visceral. No obstante, el componente visceral de la pericardiectoma
suele ser difcil, y requiere una diseccin aguda de muchos fragmentos pequeos hasta que se observa una mejora de la motilidad ventricular. Por lo tanto, la pericardiectoma para la pericarditis
efusivoconstrictiva solo debe realizarse en centros con experiencia en
pericardiectoma para pericarditis constrictiva101.

3.7.4.3. Pericarditis constrictiva crnica


La pericardiectoma es el tratamiento estndar aceptado para los
pacientes con pericarditis constrictiva crnica que presentan sntomas persistentes y prominentes como clase funcional de la New York
Heart Association (NYHA) III o IV. Sin embargo, la ciruga debe considerarse con precaucin para pacientes con enfermedad leve o muy
avanzada y aquellos con constriccin inducida por radiacin, disfuncin miocrdica o disfuncin renal significativa. La extirpacin quirrgica del pericardio tiene una mortalidad significativa, que vara del
6 al 12%103-105. La pericardiectoma debe ser tan completa como sea
tcnicamente posible y deben realizarla cirujanos experimentados.
Est justificado derivar a los pacientes a un centro con especial inters
en las enfermedades pericrdicas cuando se tenga poca experiencia en
este tipo de ciruga.
Los pacientes con una pericarditis constrictiva terminal obtienen
muy poco o ningn beneficio de la pericardiectoma, y el riesgo quirrgico es inaceptablemente alto. Las manifestaciones de la enfermedad terminal son caquexia, fibrilacin auricular, gasto cardiaco bajo
(ndice cardiaco < 1,2 l/m2/min) en reposo, hipoalbuminemia debida a
enteropata pierdeprotenas o funcin heptica deteriorada por congestin crnica o cirrosis cardiognica.
La exposicin previa a radiacin ionizante se asocia a mal resultado clnico a largo plazo, porque induce miocardiopata y enfermedad pericrdica. Los predictores de una baja supervivencia general
son la radiacin previa, la funcin renal alterada, el aumento de la
presin sistlica arterial pulmonar, el deterioro de la funcin sistlica
ventricular izquierda, la disminucin de la concentracin srica de
sodio y la edad avanzada. La calcificacin pericrdica no tiene impacto
en la supervivencia103-105. Se ha descrito que la supervivencia despus
de una pericardiectoma radical de los pacientes con Child-Pugh (CP)
B o C (ndice CP 7) es significativamente menor que la de los pacientes con CP-A. En el anlisis multivariable, el ndice CP 7, la irradiacin mediastnica, la edad y la enfermedad renal terminal se han
asociado con aumento del riesgo de muerte despus de una pericardiectoma radical106. Sobre esta base, parece apropiado aplicar el sistema de puntuacin CP para la prediccin de la mortalidad tras una
pericardiectoma radical en pacientes con pericarditis constrictiva.
Recomendaciones sobre el tratamiento de la pericarditis constrictiva
Clasea

Nivelb

La base del tratamiento de la constriccin


permanente crnica es la pericardiectoma

Se recomienda tratamiento mdico de la pericarditis


especfica (pericarditis tuberculosa) para prevenir
la progresin a constriccin

Se puede recomendar tratamiento antiinflamatorio


emprico en casos de constriccin transitoria
o de nuevo diagnstico con evidencia concomitante
de inflamacin pericrdica (elevacin de la PCR
o aumento del contraste pericrdico en TC/RMC)

IIb

Recomendaciones

Refc

PCR: protena C reactiva; RMC: resonancia magntica cardiaca; TC: tomografa computarizada.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.

4. IMAGEN CARDIOVASCULAR MULTIMODAL


Y ALGORITMO DIAGNSTICO
4.1. Imagen multimodal
4.1.1. Radiografa de trax
Aunque la radiografa de trax puede detectar las calcificaciones
pericrdicas, que aparecen en forma de densidad aumentada y curvi-

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lnea en el margen de la silueta, sobre todo en la proyeccin lateral107,


otras tcnicas (ecocardiografa, TC) ofrecen una precisin mucho
mayor en la evaluacin de corazn y pulmones y proporcionan informacin sobre el tamao cardiaco y la presencia de afeccin pulmonar
(p. ej., congestin pulmonar, neumona, TB, cncer de pulmn),
derrame pleural e hiliar y agrandamiento mediastnico.
4.1.2. Ecocardiografa
La ecocardiografa transtorcica es la prueba de imagen por excelencia para los pacientes con sospecha de enfermedad pericrdica,
debido a que puede detectar de manera precisa el derrame pericrdico y el taponamiento cardiaco, as como la disfuncin ventricular
cuando hay afeccin miocrdica2,3. Aunque los pacientes con pericarditis aguda puramente fibrinosa pueden presentar un ecocardiograma normal, la presencia de derrame pericrdico es compatible con
la existencia de pericarditis aguda y es uno de sus criterios diagnsticos2,5,6,10,11. La ecocardiografa puede ayudar a diferenciar la pericarditis
aguda de la isquemia miocrdica al excluir las anomalas de la motilidad de la pared que concuerdan con la distribucin del flujo coronario
en pacientes con dolor torcico agudo. No obstante, en torno al 5% de
los pacientes con pericarditis aguda y afeccin miocrdica pueden
mostrar anomalas de la motilidad de la pared.
Desde el punto de vista clnico, la ecocardiografa bidimensional
con Doppler es la herramienta diagnstica con mejor razn costeeficacia para el diagnstico del derrame pericrdico y la evaluacin de
su significado hemodinmico48. El tamao del derrame pericrdico se
puede evaluar cualitativamente en la ecocardiografa bidimensional a
partir de la distancia telediastlica del espacio libre de ecos entre el
epicardio y el pericardio parietal: pequeo (< 10 mm), moderado
(10-20 mm) y grande (> 20 mm) (figura web 2)48.
Para facilitar los estudios de seguimiento, se recomienda documentar las imgenes digitalmente y describir el tamao del derrame
de manera detallada en el informe ecocardiogrfico incluyendo no
solo el grado de cada determinacin, sino tambin su localizacin. No
obstante, la tolerancia hemodinmica est ms relacionada con la
rapidez de aparicin del derrame que con su volumen total48,80.
Los derrames pericrdicos loculados o derrames pericrdicos que
contienen cogulos (p. ej., tras ciruga cardiaca) pueden ser difciles
de diagnosticar mediante un enfoque transtorcico y pueden requerir
una ecocardiografa transesofgica34. Los hallazgos especficos en los
sndromes pericrdicos se discuten en los correspondientes prrafos.
4.1.3. Tomografa computarizada
Se debe considerar la TC como una modalidad de imagen valiosa y
complementaria a la ecocardiografa3,4,41,108,109. La TC es la tcnica ms
precisa para visualizar el tejido calcificado2,3. Los actuales escneres
de TC multidetectores combinan la velocidad de adquisicin, el alto
contraste y la resolucin espacial con un escaneo volumtrico que
permite obtener un excelente detalle anatmico del corazn y el pericardio. La regin anatmica de inters que permite visualizar la TC se
puede circunscribir al corazn y el pericardio (TC cardiaca), aunque
en pacientes con enfermedad neoplsica, inflamatoria o artica puede
incluir la totalidad del trax e incluso tambin el abdomen y la pelvis108,109. La TC cardiaca de baja radiacin es factible usando un desencadenante electrocardiogrfico prospectivo 108,109. Aunque la TC
permite evaluar las consecuencias funcionales de la enfermedad pericrdica en el corazn (a costa de aumentar significativamente las
dosis de radiacin), la ecocardiografa y la RMC son ms adecuadas
para este fin. La administracin intravenosa de material de contraste
yodado est recomendada para aumentar la densidad de la sangre y
visualizar mejor la inflamacin pericrdica. El pericardio normal
se visualiza como una estructura curvilnea fina rodeada por tejido
adiposo hipodenso mediastnico y epicrdico, y su grosor vara entre
0,7 y 2,0 mm. Los senos pericrdicos y sus respectivos recesos son

17

visibles, sobre todo cuando contienen pequeas cantidades de lquido


pericrdico. En la tabla 12 se enumeran los principales hallazgos por
TC obtenidos en el derrame pericrdico y la pericarditis41,108,109.
En pacientes con enfermedad neoplsica, la afeccin pericrdica
puede ocurrir por invasin tumoral directa o por metstasis. La TC es
importante para la planificacin del tratamiento y el seguimiento del
paciente. El diagnstico de quistes pericrdicos (congnitos, que aparecen como estructuras bien definidas y densas a lo largo del borde
cardiaco derecho o izquierdo) y el diagnstico diferencial con otras
estructuras qusticas, como los quistes broncognicos o por duplicacin, suelen ser sencillos. Por ltimo, la TC puede ser til para establecer el diagnstico en los casos de ausencia congnita de pericardio al
mostrar el desplazamiento de las estructuras cardiacas a travs del
defecto pericrdico. La TC es tambin muy importante para el estudio
diagnstico preoperatorio de algunos pacientes con pericarditis constrictiva, especialmente para identificar la extensin de las calcificaciones, y para aquellos con antecedente de ciruga cardiotorcica109.
4.1.4. Resonancia magntica cardiaca
Con el paso de los aos, la RMC ha pasado de ser una modalidad de
imagen morfolgica a una modalidad mucho ms integral, que permite
la visualizacin y la caracterizacin tisular del pericardio (y el corazn)
de pacientes con enfermedad pericrdica y la evaluacin de las consecuencias de las anomalas pericrdicas para la funcin cardiaca y
los patrones de llenado110,111. Por todo ello, probablemente sea la modalidad de imagen preferida para evaluar de manera ptima la enfermedad pericrdica112,113. Las morfologas cardiaca y pericrdica se evalan
por imgenes en sangre negra con spin-eco rpido potenciado en T1 y
cine en sangre blanca con precesin libre de equilibrio. La imagen
de cine con secuencias de precesin libre en estado de equilibrio se ha
convertido en la secuencia de referencia para la evaluacin y cuantificacin de volmenes cardiacos, masa miocrdica y funcin ventricular.
Cuando se capta en tiempo real, esta secuencia puede usarse para la
valoracin del acoplamiento ventricular a partir de los cambios en
la forma y la movilidad del septo ventricular durante el ciclo respiratorio109,110. La caracterizacin tisular del corazn y el pericardio se logra
mediante imagen en sangre negra potenciada en T1 y sangre negra
potenciada en T2, spin-eco de recuperacin con inversin de tau corta
(o secuencia STIR), imagen de cine con precesin libre de equilibrio e
imagen de contraste potenciada en T1 o imgenes de realce tardo despus de administrar quelantes paramagnticos de gadolinio3,4,114. Las
secuencias de realce tardo usan un prepulso de inversin-recuperacin para aumentar el contraste de la imagen que se ajusta muy bien a
la visualizacin de la inflamacin pericrdica114,115.
Se puede visualizar la entrada ventricular y los patrones de flujo
venosos usando imagen de contraste de fases111. De modo parecido
que en la TC, el pericardio normal aparece en imagen potenciada en
T1 como una estructura curvilnea (oscura), hipointensa y delgada,
rodeada por tejido adiposo hiperintenso (brillante), mediastnico y
epicrdico. El grosor pericrdico normal vara de 1,2 a 1,7 mm. Las
caractersticas de la imagen del derrame pericrdico y la pericarditis
en la RMC se muestran en la tabla 12. Es importante destacar que la
RMC puede discriminar de manera precisa entre enfermedades miopericrdicas mixtas, como las formas inflamatorias mixtas (p. ej.,
miopericarditis o perimiocarditis) y el dao pericrdico tras infarto de
miocardio116,117. En pacientes con pericarditis constrictiva, la RMC es
especialmente importante en el diagnstico de las presentaciones atpicas, como las que cursan con pericardio mnimamente engrosado o
pericarditis efusivoconstrictiva, y de las formas potencialmente reversibles o transitorias de pericarditis constrictiva, que muestran un
aumento de las hojas pericrdicas en la imagen de realce tardo115,118,119.
En comparacin con la TC, la RMC tiene la ventaja de aportar informacin sobre las consecuencias hemodinmicas del pericardio no distensible en el llenado cardiaco109-111 y tiene el potencial de mostrar la
fusin fibrtica de las hojas pericrdicas120.

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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

Tabla 12
Contribucin diagnstica de las diferentes modalidades de imagen en diversas enfermedades pericrdicas
Ecocardiografa

Tomografa computarizada

Resonancia magntica cardiaca

Pericarditis
aguda

Hallazgos normales en bastantes pacientes


Hojas pericrdicas engrosadas
e hiperreflectantes
Cantidad variable de lquido pericrdico
bandas fibrinosas intrapericrdicas
Anomalas de la motilidad de la pared en la
miopericarditis

Engrosamiento de las hojas pericrdicas y realce


tras la administracin de contraste
Anomalas que afectan a todo el pericardio
Cantidad variable de lquido pericrdico bandas
fibrinosas intrapericrdicas

Hojas pericrdicas engrosadas


Fuerte RTG pericrdico despus de la
administracin de contraste
Cantidad variable de lquido pericrdico bandas
fibrinosas intrapericrdicas
RTG miocrdico (subepicrdico/pared media)
en casos de miopericarditis
Puede ocurrir aplanamiento septal inspiratorio en
la RMC de cine en tiempo real debido a la reducida
distensibilidad pericrdica

Pericarditis
recurrente

Hallazgos similares a los de la pericarditis


aguda

Hallazgos similares a los de la pericarditis aguda


Posible distribucin heterognea debida
a adherencias fibrticas
Delineacin pericrdica irregular (deformacin
fibrtica)

Hallazgos similares a los de la pericarditis aguda


Posible distribucin heterognea debida
a adherencias fibrticas
Delineacin pericrdica irregular (deformacin
fibrtica)

Pericarditis
constrictiva

Hojas pericrdicas engrosadas


e hiperreflectantes
lquido pleural
ascitis
Aurculas dilatadas
Movilidad septal ventricular inspiratoria
hacia el ventrculo izquierdo (rebote septal)
documentada en modo M
Dilatacin pronunciada y colapso de la VCI
y venas hepticas ausente o disminuido
Apertura prematura de la vlvula pulmonar
Patrn restrictivo del llenado diastlico del VD
y el VI
Reduccin de la velocidad del flujo mitral
de entrada > 25% y aumento de la velocidad
tricuspdea en el primer latido despus de la
inspiracin > 40%
Cambios opuestos durante la espiracin
Velocidad de propagacin del flujo transmitral
diastlico precoz en el modo M en color normal
o aumentada
Disminucin de las velocidades diastlicas
espiratorias de la vena heptica con grandes
inversiones
Velocidad anular mitral normal o aumentada
(> 7 cm/s) en el Doppler tisular
Annulus reversus (e septal > e lateral)

Hojas pericrdicas engrosadas calcificaciones


pericrdicas
El engrosamiento puede ser de leve a moderado
Las anomalas suelen ser ms pronunciadas
en la base de los ventrculos (VD > VI), surcos
auriculoventriculares y aurculas
Posible extensin del proceso de fibrocalcificacin
al miocardio adyacente
Compresin del contenido cardiaco por un
pericardio rgido y deformado
Forma anmala del septo ventricular
Aurculas dilatadas, venas cava/hepticas,
congestin heptica
Inversin del contraste en venas cava/hepticas
lquido pleural
ascitis
Presentaciones atpicas
Formas constrictivas focales
Formas efusivoconstrictivas

Hojas pericrdicas engrosadas


Calcificaciones pericrdicas no visibles por RMC!
El engrosamiento puede ser de leve a moderado
Las anomalas suelen ser ms pronunciadas
en la base de los ventrculos (VD > VI), surcos
auriculoventriculares y aurculas
El RTG pericrdico indica inflamacin residual
Posible extensin del proceso de fibrocalcificacin
al miocardio adyacente
Compresin del contenido cardiaco por un
pericardio rgido y deformado
Aurculas dilatadas, venas cava/hepticas
lquido pleural
ascitis
Aumento del acoplamiento ventricular evaluado
por RMC de cine en tiempo real y/o imagen
de contraste de fases en tiempo real
Adherencias fibrticas de las hojas pericrdicas
en la RMC
Presentaciones atpicas
Formas constrictivas focales
Formas efusivoconstrictivas

Derrame
pericrdico

Acumulacin de lquido en el saco pericrdico


y/o los senos pericrdicos
Espacio pericrdico ecoico a lo largo del ciclo
cardiaco
Distribucin del lquido
Evaluacin semicuantitativa de la intensidad
del derrame

Acumulacin de lquido en el saco pericrdico


y/o senos pericrdicos
Grosor pericrdico > 4 mm considerado como una
cantidad anormal de lquido
Ventajosa para demostrar derrames focales y
cuantificar de manera precisa la cantidad de
lquido
Valores bajos de lquido pericrdico (UH)
proporcionan informacin sobre la naturaleza
del lquido
Derrame simple: 0-20 UH
Proteinceo/hemorrgico: > 20 UH
Si UH es muy alto, sospecha de fuga
intrapericrdica de contraste (p. ej., rotura
de diseccin artica)
Quilopericardio: valores UH negativos
Neumopericardio: aire (use ajustes especficos
ventana/centro)
Las hojas pericrdicas tienen grosor normal
Si estn engrosadas y resaltadas: sospeche
inflamacin
Si estn engrosadas y calcificadas, descarte
pericarditis constrictiva
Puede asociarse con taponamiento pericrdico
La TC del corazn puede ser parte de una
exploracin ms amplia que incluya el resto
del trax abdomen

Acumulacin de lquido en el saco pericrdico


o los senos pericrdicos
Grosor pericrdico > 4 mm considerado como una
cantidad anormal de lquido
Ventajosa para demostrar derrames focales y
cuantificar de manera precisa la cantidad de
lquido
Combinacin de secuencias con diferente
contribucin a la informacin sobre la naturaleza
del derrame
Las hojas pericrdicas tienen un grosor normal
Si estn engrosadas y resaltadas: sospeche
inflamacin
Ventajosa para evaluar el resto del corazn:
Caracterizacin del tejido miocrdico (edema,
infarto, inflamacin, fibrosis)
Funcin miocrdica/valvular
Patrones de flujo de entrada
Puede asociarse con taponamiento pericrdico

Taponamiento
cardiaco

Evaluacin semicuantitativa de la gravedad del


derrame
Distribucin del lquido
Evaluacin de su impacto hemodinmico
Gua y monitorizacin de la pericardiocentesis
Reevaluacin del momento de retirar el catter

RMC: resonancia magntica cardiaca; RTG: realce tardo de gadolinio; TC: tomografa computarizada; UH: unidades Hounsfield; VCI: vena cava inferior; VD: ventrculo derecho;
VI: ventrculo izquierdo.

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En pacientes con enfermedad pericrdica congnita y enfermedad


maligna pericrdica, la RMC comparte las ventajas de la TC, pero permite una caracterizacin tisular mejor y la posibilidad de valorar las
consecuencias funcionales121. Adems, las tcnicas nuevas, como la
imagen por resonancia magntica dinmica de contraste y difusin,
abren nuevas perspectivas para una mejor caracterizacin tisular de
los pacientes con tumores pericrdicos122.
4.1.5. Medicina nuclear
En casos seleccionados, la tomografa por emisin de positrones
(PET), sola o preferiblemente en combinacin con TC (PET/TC), puede
estar indicada para averiguar la actividad metablica de la enfermedad pericrdica. La captacin pericrdica del trazador 18F-fluorodesoxiglucosa en pacientes con cnceres slidos y linfoma indica
afeccin pericrdica (maligna) y, por lo tanto, aporta una informacin
esencial para el diagnstico, la estadificacin y la evaluacin de la respuesta teraputica123. La captacin suele ser intensa y acostumbra
estar asociada a una masa tisular blanda focal124. La PET/TC tambin es
til para identificar la naturaleza de la pericarditis inflamatoria. En
concreto, la pericarditis tuberculosa produce un patrn de mayor captacin de fluorodesoxiglucosa que las formas idiopticas125. No obstante, sigue siendo un reto discriminar entre enfermedad pericrdica
benigna y maligna y diferenciar entre captacin cardiaca de fluorodesoxiglucosa patolgica y captacin cardiaca de fluorodesoxiglucosa
fisiolgica mediante PET/TC123.
4.1.6. Cateterizacin cardiaca
La cateterizacin cardiaca no se usa sistemticamente para
el diagnstico de enfermedad pericrdica, ya que las tcnicas actuales no invasivas suelen resolver el diagnstico diferencial de
un paciente con sospecha de enfermedad cardiaca con afeccin del
pericardio. No obstante, la cateterizacin del corazn derecho
puede ser til en ciertas circunstancias. La identificacin precoz de
un trastorno hemodinmico relacionado con taponamiento cardiaco durante los procedimientos invasivos (ablacin epicrdica,
reemplazo valvular artico por va percutnea, angioplastia compleja o procedimientos complejos que incluyan punciones transeptales, entre otros) puede ayudar a evitar consecuencias serias para
el paciente. Adems, a veces es difcil diferenciar entre pericarditis
constrictiva y miocardiopata restrictiva y puede ser necesario realizar una prueba invasiva.
En el taponamiento cardiaco, la presin auricular derecha presenta una disminucin o ausencia de la onda Y. La ausencia de onda
Y es secundaria a la igualacin diastlica de las presiones en la
aurcula derecha y el ventrculo derecho y a la ausencia de flujo efectivo a travs de la vlvula tricuspdea en la distole ventricular precoz. Tambin se puede producir una igualacin de las presiones
diastlicas medias auricular derecha, ventricular derecha y arterial
pulmonar y la presin media de enclavamiento pulmonar. Otras
anomalas hemodinmicas pueden ser la elevacin de las presiones
de llenado en las cuatro cmaras cardiacas, desfase de los picos de
presin sistlica de los ventrculos derecho e izquierdo, variacin
de la presin artica mxima > 10-12 mmHg y disminucin del gasto
cardiaco126,127.
La diferenciacin entre pericarditis constrictiva y miocardiopata
restrictiva sigue siendo difcil. La visualizacin del pericardio
mediante TC o RMC puede ayudar a detectar un pericardio anormal.
Pero estas pruebas proporcionan una informacin anatmica que no
necesariamente refleja el trastorno fisiopatolgico presente. Adems,
los pacientes con pericarditis constrictiva quirrgicamente probada
pueden presentar un pericardio que parece normal en los estudios de
imagen. Por otro lado, los pacientes pueden tener una alteracin del
grosor pericrdico en ausencia de constriccin, sobre todo despus de
radioterapia o antes de la ciruga cardiaca. Las determinaciones direc-

19

tas clsicas de las presiones muestran unas formas de onda de la presin ventricular derecha en M o W y formas de onda de la presin
ventricular izquierda en raz cuadrada o dip-and-plateau, lo que
refleja un trastorno del llenado ventricular. En la pericarditis constrictiva se produce una igualacin de la presin telediastlica (tpicamente no mayor de 5 mmHg) entre las cmaras cardiacas debido al
espacio fijo y limitado dentro del pericardio rgido y engrosado. Las
presiones sistlicas arteriales pulmonares suelen ser normales en la
constriccin pericrdica; las presiones pulmonares elevadas indican
miocardiopata restrictiva126.
Recientemente se ha probado un nuevo parmetro hemodinmico
para discriminar ambas entidades96. Concretamente, se ha usado el
cociente entre el rea de la curva de diferencia de presin sistlica de
los ventrculos izquierdo y derecho respecto al tiempo durante la inspiracin frente a la espiracin (ndice de rea sistlica) como medida
del aumento de la interaccin ventricular. En pacientes con pericarditis constrictiva quirrgicamente documentada, se produce un
aumento del rea de la curva de presin ventricular derecha durante
la inspiracin respecto a la espiracin. El rea de la curva de presin
ventricular izquierda disminuye durante la inspiracin respecto a la
espiracin. En cambio, los pacientes con enfermedad miocrdica restrictiva documentada por biopsia endomiocrdica suelen presentar
una disminucin del rea de la curva de presin ventricular derecha
durante la inspiracin respecto a la espiracin. El rea de la curva de
presin ventricular izquierda no vara durante la inspiracin respecto
a la espiracin. Este ndice de rea sistlica ha presentado una sensibilidad del 97% y una precisin predictiva del 100% en la identificacin de pacientes con pericarditis constrictiva quirrgicamente
probada96.
4.1.7. Imagen multimodal
La ecocardiografa, la TC cardiaca y la RMC se suelen usar como
modalidades de imagen complementarias (tabla 13). La eleccin de
una o mltiples modalidades de imagen depende del contexto clnico
o el estado del paciente. Un enfoque moderno para el manejo de las
enfermedades pericrdicas debera integrar las diferentes modalidades de imagen con el objeto de mejorar la precisin diagnstica y el
manejo clnico de los pacientes2,3.

4.2. Propuesta de un algoritmo diagnstico general


Un aspecto muy controvertido del manejo de los sndromes pericrdicos es el papel que debe tener la bsqueda etiolgica extensiva y
el ingreso de todos los pacientes con pericarditis o derrame pericrdico1,4,6,51. El contexto epidemiolgico es esencial para desarrollar un
programa de manejo racional en cuanto a coste-efectividad, y el clnico debe esforzarse en identificar causas que requieran tratamientos
dirigidos4,5,51,128-130. El enfoque puede ser diferente en la investigacin,
en la que se intenta reducir el nmero de casos idiopticos. El diagnstico de los casos idiopticos es fundamentalmente de exclusin,
apoyado por un curso clnico tpico. Sobre esta base, en todos los
casos en los que se sospeche pericarditis, se recomienda realizar auscultacin, ECG, ecocardiografa, radiografa de trax, anlisis sanguneos habituales que incluyan marcadores de inflamacin (PCR o TSE)
y lesiones miocrdicas (CK, troponinas). Las pruebas adicionales
deben estar relacionadas con la causa de la sospecha y la presentacin
clnica5,6,128-130. Las principales causas especficas que se debe excluir
son la pericarditis bacteriana (especialmente la TB), la pericarditis
neoplsica y la pericarditis asociada a enfermedad sistmica (generalmente una enfermedad autoinmunitaria) (tabla web 5)9,77,129-131. Cada
una de estas causas especficas tiene una frecuencia aproximada del
5% de todos los casos no seleccionados de pericarditis en pases desarrollados (tabla web 5)9,77,129-131, mientras que la frecuencia aumenta en
los derrames pericrdicos de moderados a grandes (tabla web 3)8,74-78.
Otras causas emergentes son las iatrognicas (intervencin coronaria

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Tabla 13
Comparacin entre las modalidades de imagen no invasivas para el estudio del
pericardio
ETT

TC

RMC

Aspectos tcnicos
Disponibilidad

+++

++

Coste

Bajo

Moderado

Alto

15-30

10

30-40

Duracin de la exploracin (min)

++b

Seguridad

+++

Acceso y monitorizacin

+++

++

+/

+/

+++

+++

+++

Inflamacin pericrdica

+/

++

+++

Adherencias

++

+++

Deteccin del derrame

++

+++

+++

Caracterizacin del derrame

++

++

Masas pericrdicas

+/++

++/+++

Gua/monitorizacin de la
pericardiocentesis

+++

Morfologa cardiaca (incluida la


caracterizacin tisular)

++

++

+++

Pericardio
Grosor pericrdico
Calcificaciones pericrdicas

Tabla 14
Estudios de primer y segundo nivel en la pericarditis
Nivel

Estudio

Primer nivel (todos


los casos)

Marcadores de inflamacin (TSE, PCR, recuento


leucocitario)
Pruebas de funcin renal y heptica, funcin tiroidea
Marcadores de lesin miocrdica (troponinas, CK)
ECG
Ecocardiografa
Radiografa de trax

Segundo nivel (si el


primer nivel no es
suficiente para el
diagnstico)

TC o RMC
Anlisis del lquido pericrdico de la pericardiocentesis
o drenaje quirrgico por: a) taponamiento cardiaco;
b) sospecha de pericarditis bacteriana o neoplsica, o
c) derrames sintomticos moderados-grandes que no
responden al tratamiento antiinflamatorio convencional
Las pruebas adicionales deben dirigirse a etiologas
especficas de acuerdo con la presentacin clnica
(presencia de criterios clnicos de alto riesgo)

CK: creatincinasa; ECG: electrocardiograma; PCR: protena C reactiva; RMC: resonancia magntica cardiaca; TC: tomografa computarizada; TSE: tasa de sedimentacin
eritrocitaria.

Tabla 15
Anlisis principales del lquido pericrdico
Anlisis

Prueba

Qumica general

Concentracin proteica > 3 g/dl; razn protena del


lquido/protena del suero > 0,5; LDH > 200 UI/l; lquido/
suero > 0,6a, recuento leucocitario

Citologa

Citologa (los volmenes de lquido mayores, la


centrifugacin y el anlisis rpido mejoran el rendimiento
diagnstico)

Reaccin en cadena
de la polimerasa

Reaccin en cadena de la polimerasa para tuberculosis

Microbiologa

Cultivos de Mycobacterium, de aerbicos y de anaerbicos

Funcin cardiaca
++c

+++

Sistlica

+++

Diastlica

+++

++

Movimiento septal (acoplamiento)

+++

+/

+++

Cambios respiratorios

++

+/

++

: no es posible o es pobre; +: moderado; ++: bueno; +++: excelente; ECG: electrocardiograma; ETT: ecocardiografa transtorcica; RMC: resonancia magntica cardiaca;
TC: tomografa computarizada.
a
Radiacin ionizante, nefrotoxicidad potencial del medio de contraste, reacciones
alrgicas al contraste.
b
Pacientes con implantes metlicos, claustrofobia, nefrotoxicidad potencial del medio de contraste, reacciones alrgicas al contraste, restringido a pacientes hemodinmicamente estables.
c
Uso de captacin de datos electrocardiogrficos sincronizados.

percutnea, insercin de marcadores, ablacin con catter) 132. El


espectro etiolgico es diferente en los pases en vas de desarrollo con
alta prevalencia de TB (p. ej., un 70-80% de las pericarditis en frica
subsahariana y, a menudo, junto con infeccin por el VIH)52,79.
Algunas caractersticas clnicas durante la presentacin pueden
asociarse a un riesgo aumentado de etiologas especficas (no virales
ni idiopticas) y complicaciones durante el seguimiento (recurrencias, taponamiento, constriccin), y se ha propuesto considerarlas
caractersticas de riesgo elevado tiles para la clasificacin inicial
del tipo de pericarditis, que sirve para establecer la necesidad de una
bsqueda etiolgica completa y el ingreso hospitalario del paciente
concreto (figura 1 y tabla web 6)8,9. Los factores clasificados como
importantes se han validado por anlisis multivariable, mientras
que los factores menores estn basados en la opinin de expertos y
las revisiones bibliogrficas9: son fundamentalmente factores tericos de riesgo de complicaciones y sealan la indicacin de ingreso
hospitalario y monitorizacin estrecha de la evolucin. Los factores de
riesgo mayores incluyen fiebre > 38 C (hazard ratio [HR] = 3,56), curso
subagudo (sntomas que aparecen a lo largo de varios das o semanas,
HR = 3,97), derrame pericrdico grande (espacio diastlico libre de
ecos > 20 mm de grosor) o taponamiento cardiaco (HR = 2,15) y fra-

LDH: lactato deshidrogenasa.


a
Se suele interpretar los valores de protena y LDH altos como exudado, como en el
lquido pleural, pero no se ha validado para el lquido pericrdico.

caso del tratamiento con AAS o AINE (HR = 2,50)9. Los derrames grandes y el taponamiento (HR = 2,51) y el fracaso del tratamiento con
AAS o AINE (HR = 5,50) tambin identifican un riesgo aumentado de
complicaciones durante el seguimiento (recurrencias, taponamiento,
constricciones)9. Los factores de riesgo menores son la pericarditis
asociada a miocarditis, inmunodepresin, traumatismo y tratamiento
anticoagulante oral.
En el caso de pacientes con predictores de mal pronstico, mayores o menores (figura 1), est justificada la hospitalizacin y la bsqueda etiolgica completa 5,6,8,9,128. Por el contrario, cuando estos
predictores estn ausentes, los pacientes tienen bajo riesgo de causas
especficas y complicaciones y se debe considerar el manejo ambulatorio8. Este enfoque es seguro cuando no haya un exceso de complicaciones o se produzcan diagnsticos nuevos imprevistos que requieran
un tratamiento especfico8,9,128. El mismo enfoque tambin es til en el
caso de pacientes con recurrencias, que pueden tratarse generalmente de manera ambulatoria, a menos que haya predictores de mal
pronstico o se pueda descartar una causa especfica. Con un diagnstico claro de causa idioptica y un curso recurrente con periodos completamente libres de sntomas entre los episodios, es innecesario
repetir una bsqueda etiolgica nueva en cada recurrencia, excepto
cuando aparezcan caractersticas clnicas nuevas. En las recomendaciones y las tablas 14-16, se indican las investigaciones generales de
primera y segunda lnea.

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Recomendaciones sobre el algoritmo diagnstico general de las enfermedades
pericrdicas

macin y los derrames mediante procesos (auto)inmunitarios


dirigidos contra protenas cardiacas especficas por mimetismo
molecular133.

Clasea

Nivelb

En todos los casos de sospecha de enfermedad


pericrdica, se recomienda una primera evaluacin
diagnstica con:
Auscultacin
ECG
Ecocardiografa transtorcica
Radiografa de trax
Anlisis sanguneos habituales que incluyan
marcadores de inflamacin (PCR y/o TSE), recuento
leucocitario con recuento diferencial, pruebas
de funcin renal y heptica y pruebas de lesin
miocrdica (CK, troponinas)

Se recomienda buscar predictores independientes de


una causa identificable y especficamente tratable de
pericarditis (bacteriana, neoplsica, enfermedades
sistmicas inflamatorias). Los principales factores
son:
Fiebre > 38 C
Curso subagudo (desarrollo de sntomas en varios
das o semanas)
Derrame pericrdico grande (espacio diastlico
libre de eco de grosor > 20 mm)
Taponamiento cardiaco
Fracaso del tratamiento con AAS o AINE

Se recomienda TC o RMC como prueba de segundo


nivel en el algoritmo diagnstico de la pericarditis

El diagnstico definitivo de pericarditis viral requiere un trabajo


diagnstico integral de investigaciones histolgicas, citolgicas,
inmunohistolgicas y moleculares en el lquido pericrdico y biopsias
pericrdicas y epicrdicas obtenidas en conjuncin con la pericardioscopia, lo que permite la valoracin de posibles algoritmos para un
tratamiento etiolgico133. En cambio, las pruebas serolgicas se han
demostrado intiles para el diagnstico de la pericarditis viral. Mientras que la regulacin al alza de la expresin de citocinas proinflamatorias en suero no es detectable, se produce un aumento de las
concentraciones de factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, factor de
crecimiento del endotelio vascular, factor bsico de crecimiento
de fibroblastos, IL-6, IL-8 e interfern (INF) gamma en los derrames
pericrdicos de pacientes con pericarditis, lo que indica la presencia
de reacciones inflamatorias locales134,135. De acuerdo con esto, no hay
correlacin entre los anticuerpos antivirales en suero o el aislamiento
de virus a partir de muestras de garganta o recto con los anlisis moleculares positivos obtenidos a partir de la reaccin en cadena de la
polimerasa/hibridacin in situ en la deteccin de virus cardiotrpicos
en tejido y lquido pericrdicos136.

Est indicada la pericardiocentesis o el drenaje


quirrgico en el taponamiento cardiaco o la sospecha
de pericarditis bacteriana y neoplsica

5.1.5. Identificacin de cidos nucleicos virales

IIb

Recomendaciones

Refc

21

5.1.4. Diagnstico

8,9

La mayor parte de los casos de pericarditis aguda en los pases


desarrollados se producen a partir de infecciones virales o son de
causa autorreactiva5,6,133-135. La pericarditis viral aguda suele presentarse como una enfermedad autolimitada, y la mayora de los pacientes se recuperan sin complicaciones 5,6,9,36. No obstante, tambin
pueden aparecer taponamiento cardiaco, pericarditis recurrente y,
ms rara, pericarditis constrictiva como consecuencia de una pericarditis viral aguda36.

Se han detectado cidos nucleicos de diversos virus de ARN y ADN


cardiotrpicos en biopsias y lquido pericrdico de nios y adultos
con pericarditis aguda, pero tambin en pacientes con pericarditis
recurrente y constrictiva, fundamentalmente a partir de la tcnica de
PCR cuantitativa133,137. Respecto a los virus de ARN, se han identificado
varios subtipos de enterovirus, incluidos los Ecovirus y Coxsackievirus de los grupos A (A4, A16) y B (CVB2, CVB3, CVB4) en pacientes con
pericarditis aguda y constrictiva137,138. Entre los virus de ARN, se ha
sospechado del virus de la gripe A (p. ej., H1N1, H5N1, H3N2) y, ocasionalmente, del virus chikungua, coronavirus humano NL-63, virus
respiratorio sincitial y virus del dengue como agentes etiopatognicos
de la pericarditis.
En comparacin con los virus de ARN, los cidos nucleicos de los
virus de ADN, como Parvovirus B19 y Herpesvirus (virus de EpsteinBarr y Herpesvirus 6 humano), se encuentran en las biopsias pericrdicas y el lquido pericrdico ms frecuentemente y en mayor nmero
de copias de ADN133.
Mientras que el Parvovirus B19, con hasta 7 106 GE/lg ADN, se ha
detectado predominantemente en tejido epicrdico, el virus de Epstein-Barr se ha encontrado ms frecuentemente en el lquido pericrdico 133. El ADN del virus de la varicela zster, el virus del herpes
simple y los adenovirus se detecta muy raramente en los pacientes
con pericarditis. La pericarditis asociada a citomegalovirus se encuentra fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos y pacientes
con VIH1. En los pases en desarrollo con un despliegue teraputico
antirretroviral ms atrasado, las reacciones inflamatorias del pericardio y el miocardio asociadas al VIH (a menudo relacionadas con TB)
son complicaciones comunes139. No obstante, actualmente no se suele
realizar estos estudios debido a su complejidad, su coste, su naturaleza invasiva y su escasa disponibilidad.

5.1.3. Patogenia

5.1.6. Tratamiento

Los virus cardiotrpicos pueden causar inflamacin pericrdica y


miocrdica a travs de efectos citolticos o citotxicos directos (p. ej.,
los enterovirus) o por mecanismos inmunomediados dirigidos por
clulas T o B. Se sabe que la persistencia de cidos nucleicos virales
sin replicacin viral en el peri(mio)cardio mantiene activos la infla-

La pericarditis viral aguda suele presentarse como una enfermedad


autolimitada que responde bien a un tratamiento de corta duracin
con AINE, complementado con colchicina, sobre todo para prevenir
recurrencias4-6,50,58,59. La identificacin de huellas virales especficas
ayuda a entender el mecanismo patognico de la pericarditis, y puede

Se puede considerar la biopsia pericrdica


percutnea o quirrgica en casos seleccionados de
sospecha de pericarditis tuberculosa o neoplsica
Estn indicadas las pruebas adicionales en pacientes
de alto riesgo (definidos ms arriba) de acuerdo
con la condicin clnica

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CK: creatincinasa; ECG: electrocardiograma;


PCR: protena C reactiva; RMC: resonancia magntica cardiaca; TC: tomografa computarizada; TSE: tasa de sedimentacin eritrocitaria.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.

5. ETIOLOGAS ESPECFICAS DE LOS SNDROMES


PERICRDICOS
5.1. Pericarditis viral
5.1.2. Definicin y espectro clnico

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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

Tabla 16
Propuesta de un esquema diagnstico para algunas condiciones clnicas frecuentes en pacientes de alto riesgo
Lquido pericrdicoa

Otros

Condicin clnica

Anlisis sanguneos

Imagen

Probable enfermedad
autoinmunitaria

ANA, ENA, ANCA (ECA y calcio


urinario de 24 h si hay sospecha
de sarcoidosis)
Ferritina si se sospecha
enfermedad de Still

Considere PET si hay arteritis


de grandes vasos (Horton
o Takayasu) o sospecha
de sarcoidosis

Probable TB

Prueba de IGRA (Quantiferon,


ELISpot, etc.)

TC de trax

Tincin cido-alcohol resistente,


cultivo de Mycobacterium, RCP
por genoma. Deaminasa
de adenosina > 40 U/l,
IFN no estimulado

Cultivo y RCP del esputo y otros


fluidos biolgicos
Considere biopsia pericrdica

Probable neoplasia

Los marcadores neoplsicos


especficos no son especficos
ni sensibles (CA125 en sangre
suele aumentar de modo no
especfico cuando hay derrames
serosos)

TC de trax y abdomen,
considere PET

Citologa (los volmenes ms


grandes, la centrifugacin
y el anlisis rpido mejoran
el rendimiento diagnstico).
Marcadores tumorales
(p. ej., CEA > 5 ng/ml o CYFRA
21-1 > 100 ng/ml)

Considere biopsia pericrdica

Probable infeccin viral

Actualmente se prefiere la
bsqueda genmica con RCP
a la serologa de la mayora
de los virusb
Considere serologa para VHC
y VIH

Bsqueda genmica con RCP de


agentes infecciosos especficos,
como enterovirus, adenovirus,
Parvovirus B19, HHV-6, CMV,
VEBb

Consulta con el especialista


en infecciosas en casos
de positividad

Probable infeccin bacteriana

Cultivo de sangre antes de


administrar antibiticos
Serologa para Coxiella burnetii si
hay sospecha de fiebre Q
Serologa para Borrelia spp. si
hay sospecha de enfermedad
de Lym

Cultivo de aerbicos
y anaerbicos
Glucosa

Considere biopsia pericrdica

Probable enfermedad
autoinflamatoria (fiebre
peridica)

FMF y mutaciones TRAPS

Posibles pistas de TRAPS son


las formas familiares y la mala
respuesta a la colchicina

Derrame pericrdico crnico

TSH. Pruebas de funcin renal

Considere las oportunas pruebas


cuando haya sospecha
de neoplasia y TB

Probable constriccin

BNP (casi normal)

TC de trax

Puede ser til la consulta con


un especialista. Hipereosinofilia
(Churg-Strauss), aftas orales y
genitales (Behet); diferencia
en la presin arterial entre los
dos brazos (Takayasu), ojos
secos (Sjgren, sarcoidosis),
macroglosia (amiloidosis)

RMC, TC de trax, cateterizacin


biventricular

Todas las pruebas cuando haya


sospecha de TB

ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos citoplsmicos antineutroflicos; BNP: pptido natriurtico de tipo B; CEA: antgeno carcinoembrionario; CMV: citomegalovirus;
ECA: enzima de conversin de la angiotensina; ENA: anticuerpo antiantgeno nuclear extrable; FMF: fiebre mediterrnea familiar; HCV: virus de la hepatitis C; HHV: Herpesvirus
humano; HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; IFN: interfern gamma; IGRA: prueba de liberacin de IFN; PET: tomografa por emisin de positrones; RCP: reaccin en
cadena de la polimerasa; RMC: resonancia magntica cardiaca; TB: tuberculosis; TC: tomografa computarizada; TRAPS: sndrome peridico asociado al receptor del factor de
necrosis tumoral; TSH: tirotropina; VEB: virus de Epstein-Barr.
a
Considere conservar una muestra estril para anlisis posteriores.
b
Vase la seccin de pericarditis viral: actualmente estos estudios no tienen implicaciones teraputicas ni pronsticas.
IGRA son anlisis sanguneos que pueden ayudar a diagnosticar una infeccin por Mycobacterium tuberculosis. No ayudan a diferenciar entre infeccin tuberculosa latente y
tuberculosis.

permitir un enfoque teraputico especfico individualizado y etiolgicamente dirigido al distinguir una etiologa viral de una inflamacin
autorreactiva133. Algunos expertos proponen aplicar un tratamiento
antiviral similar al de la miocarditis (tratamiento con IGIV en las infecciones sistmicas agudas con enterovirus, citomegalovirus, virus de
Epstein-Barr y Parvovirus B19, valganciclovir oral en la perimiocaditis
por Herpesvirus 6 humano, interfern gamma (IFN) para la pericarditis enteroviral)133. No obstante, estos tratamientos se encuentran todava en fase de evaluacin y raramente se utilizan. Se recomienda la
participacin de especialistas en enfermedades infecciosas. Hasta la
fecha, no hay un tratamiento para resolver el problema de la persistencia viral y la inflamacin consiguiente, sobre todo cuando est inducida por infecciones con Herpesvirus y Parvovirus B19133. Es importante
sealar que los corticoides no suelen estar indicados en la pericarditis
viral, ya que se sabe que pueden reactivar muchas infecciones virales y,
por lo tanto, favorecer el desarrollo de inflamacin133.

Recomendaciones sobre el diagnstico y el tratamiento de la pericarditis viral


Clasea

Nivelb

Para el diagnstico definitivod de la pericarditis


viral, se debe considerar un estudio diagnstico
integral que incluya estudios histolgicos, citolgicos,
inmunohistolgicos y moleculares en lquido pericrdico
y biopsias pericrdicas/epicrdicas

IIa

No se recomienda realizar sistemticamente serologas


virales, con la posible excepcin del VIH y VHC

III

No se recomienda el tratamiento con corticoides


en la pericarditis viral

III

Recomendaciones

Refc

VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.


a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
En ausencia de este argumento, se debe utilizar el trmino presunta pericarditis viral.

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5.2. Pericarditis bacteriana


La pericarditis bacteriana es relativamente infrecuente en la prctica clnica en los pases desarrollados con baja prevalencia de TB. La
pericarditis tuberculosa es la forma ms habitual en todo el mundo y
la causa ms comn de enfermedad pericrdica en los pases en vas
de desarrollo. Se discute esta forma y tambin la pericarditis purulenta, que es menos frecuente.

23

en un paciente con pericarditis de causa indeterminada, un exudado


pericrdico linfoctico con elevacin de IFN no estimulado, concentraciones elevadas de deaminasa de adenosina o lisozima o una respuesta adecuada a la quimioterapia antituberculosa en reas
endmicas79. El IFN no estimulado ofrece mayor precisin en el diagnstico de pericarditis tuberculosa microbiolgicamente confirmada
que el test de deaminasa de adenosina y la prueba Xpert MTB/RIF142.
En la tabla 17 se propone un protocolo para la evaluacin de sospecha
de derrame pericrdico tuberculoso.

5.2.1. Pericarditis tuberculosa


5.2.1.2. Manejo
La pericarditis tuberculosa causa 4% de la enfermedad pericrdica en el mundo desarrollado 5,6,52 . En cambio, la TB es causa
de derrame pericrdico clnicamente significativo en ms del 90% de
las personas infectadas por el VIH y en un 50-70% de las personas no
infectadas por el VIH que viven en los pases en desarrollo donde la
TB es endmica77. La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad y
afecta ms frecuentemente a varones que a mujeres140. La evidencia
clnica de compresin cardiaca crnica que se parece a insuficiencia cardiaca congestiva es la presentacin ms frecuente 79,93. Las
presentaciones clnicas son derrame pericrdico, pericarditis efusivoconstrictiva y pericarditis constrictiva79. La pericarditis tuberculosa
tiene una mortalidad de un 17-40% a los 6 meses del diagnstico141. Es
importante hacer hincapi en que la mayor parte de la informacin
sobre pericarditis tuberculosa procede de reas endmicas de pases
subdesarrollados y pacientes inmunodeprimidos. La aplicabilidad de
esta informacin a los pases occidentales es cuestionable.
5.2.1.1. Diagnstico
El diagnstico definitivo de pericarditis tuberculosa se basa en la
presencia del bacilo tuberculoso en el lquido pericrdico o en una
seccin histolgica del pericardio, en cultivo o por anlisis por reaccin en cadena de la polimerasa (Xpert MTB/RIF); un diagnstico
probable se realiza cuando hay alguna prueba de la existencia de TB

Un rgimen teraputico eficaz para el tratamiento de la TB extrapulmonar es la combinacin de rifampicina, isoniazida, pirazinamida
y etambutol durante al menos 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina (6 meses de tratamiento total). El tratamiento 9 meses no se
asocia a mejores resultados y tiene la desventaja de aumentar el coste
y el riesgo de mal cumplimiento del paciente143.
La evolucin hacia pericarditis constrictiva es una grave complicacin potencial. La constriccin se desarrolla generalmente en los primeros 6 meses de presentacin con una pericarditis efusiva
(pericarditis efusivoconstrictiva)79. La constriccin pericrdica tuberculosa casi siempre est asociada a engrosamiento pericrdico.
Antes de la introduccin de la quimioterapia antituberculosa efectiva,
hasta un 50% de los pacientes con pericarditis tuberculosa progresaban a constriccin. El tratamiento antituberculoso basado en rifampicina ha reducido la incidencia de constriccin a un 17-40%. Es
fundamental aplicar un tratamiento antibitico adecuado para prevenir esta progresin79,144. Adems, otras dos intervenciones pueden
reducir la incidencia de constriccin: la primera es la uroquinasa
intrapericrdica145 y la segunda es la administracin de dosis adyuvantes de prednisolona altas, que puede reducir la incidencia de pericarditis constrictiva en un 46% independientemente del estado del
VIH, segn resultados del estudio IMPI97. El tratamiento corticoideo
adicional con prednisolona durante 6 semanas tiene un efecto neutral

Tabla 17
Un protocolo escalonado para la evaluacin de pericarditis tuberculosa sospechada y derrame pericrdico
Fase 1: evaluacin
inicial no invasiva

La radiografa de trax puede revelar cambios que indiquen tuberculosis pulmonar en el 30% de los casos
Ecocardiograma: la presencia de un gran derrame pericrdico con proyecciones frond-like y lquido con aspecto granuloso indica exudado, pero no
es especfico de etiologa tuberculosa
La TC y/o la RM del trax son modalidades de imagen alternativas de estar disponibles: busque evidencia de derrame pericrdico y engrosamiento
(> 3 mm) y linfadenopata tpica mediastnica y traqueobronquial (> 10 mm, centro hipodenso, esfera), con preservacin de los ganglios linfticos
hiliares
Se debe considerar cultivo de Mycobacterium tuberculosis en esputo, aspirado gstrico y/u orina en todos los pacientes
Biopsia de ganglio escaleno si no hay lquido pericrdico disponible y hay linfadenopata
La prueba cutnea de la tuberculina no es til en adultos independientemente de la prevalencia de tuberculosis en el entorno
Si no se dispone de lquido pericrdico, una puntuacin diagnstica 6, basada en los siguientes criterios, es fuerte indicio de pericarditis
tuberculosa en personas que viven en reas endmicas: fiebre (1), sudores nocturnos (1), prdida de peso (2), concentracin de globulinas > 40 g/l
(3) y recuento leucocitario perifrico < 10 109/l (3)

Fase 2:
pericardiocentesis

La pericardiocentesis teraputica est absolutamente indicada en presencia de taponamiento cardiaco


Se debe considerar pericardiocentesis diagnstica para todos los pacientes con sospecha de pericarditis tuberculosa y se debe realizar los siguientes
anlisis del lquido pericrdico:
Inoculacin directa del fluido pericrdico en medio de cultivo Kirchner lquido de doble potencia (o un medio equivalente) y cultivo de
M. tuberculosis
Anlisis cuantitativo de los cidos nucleicos de M. tuberculosis por reaccin en cadena de la polimerasa (XpertMTB/RIF)
Pruebas bioqumicas para diferenciar entre exudado y trasudado (protenas del lquido y el suero; LDH del lquido y el suero)
Anlisis y recuento leucocitario y citologa: un exudado linfoctico es ms propio de la pericarditis tuberculosa
Pruebas indirectas de infeccin tuberculosa: IFNy, ADA o test de lisozima

Fase 3: biopsia
pericrdica

Biopsia teraputica: como parte del drenaje quirrgico en pacientes con taponamiento cardiaco recidivante despus de pericardiocentesis o que
requieran drenaje abierto del lquido pericrdico por acumulacin repetida del lquido o ausencia de respuesta al tratamiento mdico emprico
Biopsia diagnstica: en reas donde la tuberculosis sea endmica, no se requiere una biopsia diagnstica previa al inicio del tratamiento
antituberculoso emprico. En reas donde la tuberculosis no sea endmica, se recomienda biopsia diagnstica para pacientes con ms de 3 semanas
de enfermedad sin que se haya establecido un diagnstico etiolgico mediante otras pruebas

Fase 4: quimioterapia
antituberculosa
emprica

Tuberculosis endmica en la poblacin: se recomienda ensayar quimioterapia antituberculosa emprica en el derrame pericrdico exudativo
despus de excluir otras causas, como enfermedad maligna, uremia, traumatismo, pericarditis purulenta y enfermedades autoinmunitarias
Tuberculosis no endmica en la poblacin: cuando el estudio sistemtico no es capaz de establecer el diagnstico de pericarditis tuberculosa, no hay
justificacin para iniciar tratamiento antituberculoso emprico

ADA: deaminasa de adenosina; LDH: lactato deshidrogenasa; RM: resonancia magntica; TB: tuberculosis; TC: tomografa computarizada.

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en el resultado clnico combinado de muerte por cualquier causa,


taponamiento cardiaco que requiere pericardiocentesis o constriccin
pericrdica; sin embargo, este tratamiento se ha asociado con
aumento del riesgo de malignidades asociadas al VIH en el grupo tratado con prednisolona97. El tratamiento esteroideo adyuvante se ha
asociado a disminucin de la incidencia de constriccin pericrdica y
hospitalizacin. Los efectos beneficiosos de la prednisolona en la
constriccin y las hospitalizaciones fueron similares entre pacientes
VIH positivos y negativos. Sobre esta base, puede ser razonable usar
tratamiento adyuvante con corticoides en pacientes con pericarditis
tuberculosa sin infeccin por el VIH y evitarlo en sujetos infectados,
debido al aumento del riesgo de malignidad97.
Recomendaciones sobre el diagnstico y el tratamiento de la pericarditis
tuberculosa y el derrame
Clasea

Nivelb

Se debe considerar la pericardiocentesis diagnstica


para todos los pacientes con sospecha de pericarditis
tuberculosa

IIa

Se puede considerar la uroquinasa intrapericrdica


para reducir el riesgo de constriccin en la pericarditis
tuberculosa efusiva

IIb

Para pacientes que viven en zonas no endmicas,


no se recomienda el tratamiento antituberculoso
emprico cuando el estudio sistemtico no es capaz de
confirmar el diagnstico de pericarditis tuberculosa

III

Para pacientes que viven en zonas endmicas, se


recomienda quimioterapia antituberculosa emprica
para el tratamiento del derrame pericrdico exudativo
despus de excluir otras causas

Se puede recomendar el tratamiento adyuvante con


esteroides para la pericarditis tuberculosa en los
casos VIH negativos y se debe evitar en la pericarditis
tuberculosa asociada al VIH

IIb

Recomendaciones

Refc

infeccin directa y reaccin purulenta. La era moderna de la inmunosupresin iatrognica y asociada al VIH ha sido testigo de la aparicin
de diversos microorganismos inusuales.
5.2.2.2. Diagnstico
La pericarditis purulenta es rara y se manifiesta generalmente
como una grave enfermedad febril. La sepsis subyacente puede ser
predominante en la enfermedad146-149. La sospecha de pericarditis
purulenta es una indicacin para pericardiocentesis urgente1,5,12, que
es diagnstica. El lquido puede ser francamente purulento. La presencia de un cociente de glucosa pericrdica:glucosa srica bajo
(media, 0,3) y un recuento de glbulos blancos en lquido pericrdico
alto, con una proporcin importante de neutrfilos (recuento celular
medio, 2,8/l; el 92% neutrfilos), distingue la pericarditis purulenta
de la tuberculosa (cociente de glucosa, 0,7; recuento celular, 1,7/l; el
50% neutrfilos) y la neoplsica (cociente de glucosa, 0,8; recuento
celular, 3,3/l; el 55% neutrfilos)150. El lquido debe ser enviado para
estudio bacteriano, fngico y tuberculoso, con sangre para cultivos y
toma de otras muestras segn la presentacin clnica12.
5.2.2.3. Manejo
La pericarditis purulenta debe manejarse de forma agresiva, ya
que la muerte es inevitable si no se trata, mientras que con un tratamiento integral se ha documentado un 85% de supervivencia tras el
episodio y buen pronstico a largo plazo 50,146. Se debe iniciar de
manera emprica un tratamiento antimicrobiano intravenoso hasta
que los resultados microbiolgicos estn disponibles. El drenaje es
crucial. Los derrames purulentos suelen ser muy loculados y propensos a reacumularse rpidamente. La trombolisis intrapericrdica es
un tratamiento posible en casos de derrame loculado para conseguir un
drenaje adecuado antes de recurrir a la ciruga151. Se debe considerar
la pericardiostoma subxifoidea y el lavado de la cavidad pericrdica1.
Esto permite un drenaje ms completo del derrame, ya que las loculaciones se pueden lisar manualmente.

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.


a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.

Recomendaciones sobre el diagnstico de la pericarditis purulenta

Recomendaciones sobre el manejo general de la pericarditis tuberculosa


constrictiva
Clasea

Nivelb

Se recomiendan los frmacos antituberculosos


estndar durante 6 meses para prevenir la
constriccin pericrdica tuberculosa

Se recomienda la pericardiectoma si la condicin


del paciente no mejora o se deteriora despus
de 4-8 semanas de tratamiento antituberculoso

Recomendaciones

Clasea

Nivelb

Se recomienda pericardiocentesis de urgencia


para el diagnstico de pericarditis purulenta

Se recomienda enviar el lquido pericrdico


para estudios bacterianos, fngicos y tuberculosos
y extraer sangre para cultivo

Recomendaciones
Refc

Refc

Clase de recomendacin.
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
b

Clase de recomendacin.
Nivel de evidencia.
Referencias que respaldan las recomendaciones.

Recomendaciones sobre el tratamiento de la pericarditis purulenta

Clasea

Nivelb

Se recomienda drenaje pericrdico eficaz


en la pericarditis purulenta

Est indicada la administracin de antibiticos


intravenosos para el tratamiento de la pericarditis
purulenta

Se debe considerar la pericardiotoma subxifoidea


y el lavado de la cavidad pericrdica

IIa

Se debe considerar la trombolisis intrapericrdica

IIa

Se debe considerar la pericardiectoma cuando haya


adherencias densas, derrame loculado o purulento,
recurrencia de taponamiento, infeccin persistente
y progresin a constriccin

IIa

Recomendaciones

5.2.2. Pericarditis purulenta


5.2.2.1. Epidemiologa
La pericarditis purulenta es rara y representa menos del 1% de los
casos5,6. En las series de pases occidentales, los microorganismos ms
frecuentes son los estafilococos, estreptococos y neumococos, y las
lesiones asociadas predominantes, el empiema (50%) o la neumona
(33%)146. En pacientes inmunodeprimidos o despus de una ciruga
cardiaca, son ms comunes Staphylococcus aureus (30%) y los hongos
(20%)147. Tambin se han documentado microorganismos anaerbicos
procedentes de la orofaringe148. La infeccin puede ser hematgena o
por propagacin contigua desde el espacio retrofarngeo, las vlvulas
cardiacas y el diafragma149. Neisseria meningitidis puede afectar al
pericardio, ya sea iniciando un derrame estril inmunomediado o por

Clase de recomendacin.
Nivel de evidencia.
Referencias que respaldan las recomendaciones.

b
c

Refc

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5.3. Pericarditis en la insuficiencia renal


La enfermedad renal y el conjunto de la enfermedad renal terminal se asocian a una posible afeccin pericrdica152. En los pacientes
urmicos, se puede encontrar tres enfermedades diferentes: pericarditis urmica antes de la terapia de reemplazo renal o dentro de las
primeras 8 semanas de su inicio, pericarditis por dilisis tras estabilizacin por dilisis (normalmente 8 o ms semanas tras su inicio)153, y muy raramente pericarditis constrictiva. La incidencia
general de pericarditis en la enfermedad renal terminal ha disminuido un 5% en los pacientes que inician dilisis152. Se ha descrito una
frecuencia de pericarditis por dilisis que vara del 2 al 21%, aunque
no hay datos recientes.
Las formas ms habituales de afeccin pericrdica en la enfermedad renal terminal son la pericarditis aguda y el derrame pericrdico
crnico, y una forma poco frecuente es la pericarditis constrictiva crnica. Las caractersticas tpicas de esta forma de pericarditis son la
baja incidencia de dolor torcico pleurtico (hasta el 30% de los
pacientes estn asintomticos) y la ausencia de anomalas electrocardiogrficas en la mayora de los casos, probablemente por la ausencia
de inflamacin miocrdica152-154. Los pacientes con enfermedad renal
terminal tienen ms probabilidad de sufrir derrame pericrdico crnico debido a la sobrecarga de volumen crnica152. No todos los derrames pericrdicos se deben a la inflamacin, y el volumen normal de
lquido pericrdico es mayor en los pacientes estables en hemodilisis
que en los controles normales155. Con el desarrollo de la terapia de
reemplazo renal, la incidencia de derrames hemodinmicamente significativos ha disminuido152,156,157. La causa ms probable de pericarditis urmica es la retencin de metabolitos txicos152,157. Debido a que
el derrame pericrdico de los pacientes urmicos suele contener sangre, la anticoagulacin se debe usar con precaucin o evitarla en
pacientes que inician dilisis152,157.

Recomendaciones sobre el manejo de la pericarditis en la insuficiencia renal


Clasea

Nivelb

Se debe considerar la dilisis en la pericarditis


urmica

IIa

Cuando los pacientes con dilisis adecuada sufren


pericarditis, se debe considerar intensificacin de la
dilisis

IIa

Se puede recomendar la aspiracin pericrdica y/o el


drenaje para pacientes no respondedores que estn
en dilisis

IIb

Se puede considerar AINE y corticoides (sistmicos


o intrapericrdicos) cuando la dilisis intensiva no
es eficaz

IIb

La colchicina est contraindicada para pacientes con


pericarditis y deterioro renal grave (tabla web 1B)

III

Recomendaciones

Refc

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.


a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.

5.4. Afeccin pericrdica en las enfermedades sistmicas


autoinmunitarias y autoinflamatorias
La afeccin pericrdica en las enfermedades sistmicas autoinmunitarias puede ser sintomtica (pericarditis y derrame pericrdico
sintomtico) o asintomtica (normalmente derrame pericrdico) y,
generalmente, refleja el grado de actividad de la enfermedad subyacente45. Aproximadamente un 5-15% de los pacientes con pericarditis

25

aguda o recurrente pueden tener una enfermedad sistmica autoinmunitaria, ya sea franca o subyacente (tabla 1 y tabla web 5)9,77,129-131.
La afeccin pericrdica es frecuente en el lupus eritematoso sistmico, el sndrome de Sjgren, la artritis reumatoide y el escleroderma,
pero tambin puede estar presente en la vasculitis sistmica, el sndrome de Behet, la sarcoidosis y las enfermedades inflamatorias
intestinales. La afeccin pericrdica raramente aparece como la primera manifestacin de estas enfermedades. En la mayora de los
pacientes, la enfermedad subyacente ya se ha diagnosticado por sntomas y signos tpicos. La afeccin miocrdica inflamatoria concomitante puede complicar la presentacin y hay que descartarla. Si las
caractersticas clnicas indican una posible enfermedad sistmica
autoinmunitaria, est justificado realizar una bsqueda etiolgica
dirigida junto con una consulta al especialista. El tratamiento
debe dirigirse especficamente al control de la enfermedad sistmica
subyacente45.
Los pacientes con fiebres peridicas constituyen un subgrupo
especfico. Se trata de trastornos genticos caracterizados por mutaciones de genes que afectan a la regulacin de la respuesta inflamatoria, sin participacin de clulas T especficas o autoanticuerpos158-161.
Estos trastornos suelen detectarse en la poblacin peditrica, aunque
algunos pacientes sufren el inicio de la enfermedad en la vida adulta.
Los sndromes autoinflamatorios ms comunes son la fiebre mediterrnea familiar, en la que los episodios de serositis duran solo
1-3 das, y el sndrome peridico asociado al receptor del TNF, en el
que los episodios duran semanas. Las mutaciones asociadas a estos
trastornos son raras en la pericarditis recurrente158-161. Estas condiciones pueden caracterizarse por una expresin exagerada de IL-1161. Se
ha documentado una tasa de recurrencia familiar de pericarditis del
10% entre los familiares de estos pacientes162-164. Estos datos apuntan a
predisposicin gentica en al menos un subgrupo de pacientes; est
justificado realizar un asesoramiento en estos casos. Los antecedentes
familiares de pericarditis o fiebres peridicas, mala respuesta a la colchicina y necesidad de frmacos inmunosupresores son pistas que
indican una posible enfermedad autoinflamatoria160; en estos casos,
se puede considerar el tratamiento con frmacos anti-IL-1 o
anti-TNF31,32,160.

5.5. Sndrome posdao cardiaco


El trmino sndrome posdao cardiaco (SPDC) es un paraguas que
abarca un grupo de sndromes pericrdicos inflamatorios que incluye
la pericarditis tras infarto de miocardio, el sndrome pospericardiotoma (SPP) y la pericarditis postraumtica, ya sea iatrognica o no132. Se
piensa que este tipo de sndromes tiene una patogenia autoinmunitaria que se pone en marcha por el dao inicial a los tejidos pericrdico
o pleural causado por la necrosis miocrdica (pericarditis tarda tras
infarto de miocardio o sndrome de Dressler), un traumatismo quirrgico (SPP), un traumatismo torcico accidental (pericarditis traumtica) o un traumatismo iatrognico con o sin sangrado (pericarditis
despus de una intervencin cardiaca invasiva)131. El concepto de
patogenia inmunomediada se apoya en el periodo latente de unas
pocas semanas, en general, hasta que aparecen las primeras manifestaciones y la respuesta a los frmacos antiinflamatorios (AINE, corticoides, colchicina) con la posibilidad de recurrencias. El sangrado
pericrdico y la incisin pleural son desencadenantes del sndrome165,166. Algunas formas, como el sndrome de Dressler, se han
vuelto raras con la terapia de reperfusin precoz del infarto de miocardio; sin embargo, pueden ocurrir incluso en casos de sangrado
menor hacia el pericardio167.
5.5.1. Definicin y diagnstico
Segn los criterios diagnsticos propuestos para el SPP168-170, se
puede llegar al diagnstico de SPDC despus de un dao cardiaco
siguiendo criterios clnicos: a) fiebre sin causas alternativas;

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b) dolor torcico pericardtico o pleurtico; c) roces pericrdicos o


pleurales; d) evidencia de derrame pericrdico, o e) derrame pleural
con elevacin de la PCR. Deben cumplirse al menos dos de los cinco
criterios. La lgica para proponer criterios especficos en lugar de
adoptar los mismos que se usan para la pericarditis es que estos sndromes pueden tener afeccin pleuropericrdica concomitante y
posibles infiltrados pulmonares, y no son simplemente una pericarditis170. Adems, a veces es difcil diferenciar los SPDC de las simples
consecuencias mecnicas de la ciruga (como el derrame pericrdico
o pleural). La demostracin de actividad inflamatoria es esencial
para establecer el diagnstico. La evaluacin diagnstica bsica de
un paciente con sospecha de SPDC debe incluir exploracin fsica,
ECG, ecocardiograma y ecografa torcica o radiografa de trax132,165.
Sobre esta base, se recomienda la ecocardiografa cuando haya sospecha de complicacin iatrognica despus de una intervencin cardiovascular2,3,132.
5.5.2. Manejo
El tratamiento de los SPDC se basa fundamentalmente en un rgimen antiinflamatorio emprico, que tambin puede mejorar y reducir
la tasa de recurrencias171. El mismo esquema teraputico adoptado
para la pericarditis es eficaz en todas estas formas, incluida la pericarditis tras infarto de miocardio (tabla 3). La colchicina no est recomendada para los derrames posoperatorios cuando no haya
inflamacin sistmica172-174. De forma parecida, los AINE no suelen
estar indicados para los derrames posquirrgicos asintomticos, y su
uso puede asociarse a un riesgo aumentado de efectos secundarios
relacionados con los AINE173,174.
5.5.3. Prevencin
Se han examinado diversas estrategias preventivas en unos pocos
estudios en relacin con AAS 175, metilprednisolona 176, dexametasona177 y colchicina168,169,172. Se incluyeron cuatro estudios clnicos
controlados para la prevencin primaria del SPP en una revisin sistemtica de 894 pacientes; tres estudios fueron ensayos clnicos
aleatorizados a doble ciego. Las comparaciones de tratamientos fueron colchicina frente a placebo (dos estudios clnicos que incluyeron
a 471 pacientes), metilprednisolona frente a placebo (un estudio clnico con 246 pacientes peditricos) y AAS frente a controles histricos (un estudio clnico no aleatorizado que incluy a 177 pacientes
peditricos). El metanlisis demostr que solo la colchicina se asociaba a un riesgo disminuido de SPP (odds ratio [OR] = 0,38). Los
resultados de metilprednisolona (OR = 1,13) y AAS (OR = 1,00) fueron
negativos178. El estudio Colchicine for Prevention of the Post-pericardiotomy Syndrome and Post-operative Atrial Fibrillation (COPPS-2)
confirm la eficacia general del uso perioperatorio de colchicina,
pero tambin se observ que se asociaba a un riesgo aumentado de
efectos secundarios gastrointestinales 172 comparado con el uso
posoperatorio de colchicina169. La colchicina no est recomendada
para el tratamiento perioperatorio y la prevencin de los derrames
posoperatorios en ausencia de inflamacin sistmica 172. En otro
estudio clnico177, no se demostr eficacia de altas dosis de dexametasona (1 mg/kg como nica dosis intraoperatoria) en la prevencin
de los SPP o las complicaciones por SPP.
5.5.4. Pronstico
A pesar del escaso nmero de resultados publicados, el pronstico
de los SPP es generalmente bueno178. Hay muy pocos datos disponibles sobre otras formas de SPP. En la serie publicada de mayor tamao
sobre pacientes con SPP despus de ciruga cardiaca166, las tasas de
complicaciones fueron bajas: < 4% de recurrencias, < 2% de taponamiento cardiaco y ningn caso de constriccin, aunque el ingreso hospitalario de estos pacientes puede ser largo. No obstante, se ha

documentado progresin a pericarditis constrictiva en un 3% de los


casos36.
5.5.4.1. Pericarditis tras infarto de miocardio
Despus de un infarto agudo de miocardio (IAM), pueden ocurrir
tres tipos de complicaciones pericrdicas importantes: a) derrame
pericrdico; b) pericarditis precoz asociada a infarto (a menudo conocida como pericarditis tras infarto precoz, tpicamente unos pocos
das tras el IAM), y c) pericarditis tarda o sndrome tras dao cardiaco
(Dressler) (tpicamente 1-2 semanas despus del IAM).
La pericarditis tras infarto precoz suele aparecer pronto despus
de un IAM y es transitoria. Esta complicacin es rara en la era de la
angioplastia primaria y est relacionada sobre todo con la reperfusin
tarda o el fracaso de la reperfusin coronaria167. Los criterios diagnsticos no difieren de los de pericarditis aguda. Los cambios eletrocardiogrficos normalmente estn eclipsados por el infarto de miocardio.
No obstante, los segmentos ST pueden permanecer elevados, con persistencia de ondas T verticales, ya que estas pueden volverse verticales nuevamente despus de haberse invertido. Se debe realizar una
ecocardiografa a los pacientes con sospecha de haber sufrido infarto
para evaluar la presencia de derrame pericrdico. La RMC se puede
usar para demostrar la presencia de inflamacin pericrdica concomitante179. Se debe estudiar a los pacientes con un derrame pericrdico
> 10 mm de grosor tras infarto por posible rotura subaguda180,181. El
tratamiento es generalmente de apoyo, ya que la mayor parte de los
casos son autolimitados. No obstante, una minora de pacientes pueden tener sntomas persistentes que requieran un tratamiento adicional. En estos casos, se puede considerar el uso de AAS junto con
colchicina.
La pericarditis tras infarto tarda (sndrome de Dressler) es rara
(< 1%) en la era de la angioplastia primaria y puede reflejar mayor
tamao del IAM o una reperfusin tarda167. El diagnstico y el tratamiento son similares a los recomendados para los SPDC.
Aunque la pericarditis se asocia a un tamao de infarto ms
grande, la mortalidad intrahospitalaria y a 1 ao y los episodios cardiacos adversos mayores fueron similares en pacientes con y sin pericarditis. La intervencin coronaria percutnea realizada a tiempo
puede reducir la ocurrencia de pericarditis tras infarto. La pericarditis
tras infarto precoz sigue siendo un marcador de mayor tamao del
infarto, pero sin significado pronstico independiente167.
5.5.4.2. Derrames posquirrgicos
Los derrames pericrdicos posquirrgicos son relativamente frecuentes despus de la ciruga cardiaca. Suelen desaparecer en 7-10 das,
pero algunas veces persisten ms tiempo y pueden ser peligrosos. Las
colecciones pericrdicas precoces tras ciruga cardiaca deben interpretarse en el contexto clnico del paciente. Se ha descrito que son
asintomticas en el 22% de los pacientes 2 semanas tras la ciruga cardiaca182. El pronstico es bueno para los derrames leves que ocurren
en 2 de cada 3 casos, pero los derrames de moderados a grandes (1 de
cada 3) pueden progresar a taponamiento cardiaco en un 10% de los
casos 1 mes despus de la ciruga cardiaca182,183. El tratamiento de
estos derrames asintomticos con diclofenaco se ha demostrado
intil en el estudio POPE y puede asociarse a un riesgo aumentado de
efectos secundarios relacionados con el uso de AINE173. En cambio, el
taponamiento cardiaco que tiene lugar en las primeras horas despus
de la ciruga cardiaca suele deberse a hemorragia en el espacio pericrdico, y en estos casos es obligatoria la reintervencin quirrgica.

5.6. Derrame pericrdico traumtico y hemopericardio


Cualquier intervencin cardiaca (p. ej., intervencin coronaria percutnea, implante de marcapasos, ablacin con radiofrecuencia)
puede ser causa de hemopericardio y taponamiento cardiaco debido

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Recomendaciones sobre el manejo y la prevencin del sndrome tras dao
cardiaco
Clasea

Nivelb

Refc

Se recomienda tratamiento antiinflamatorio para


pacientes con SPDC para acelerar la remisin de los
sntomas y reducir las recurrencias

171

Se recomienda AASd como primera eleccin para el


tratamiento antiinflamatorio de la pericarditis tras
infarto de miocardio y en pacientes que ya reciben
tratamiento antiplaquetario

Se debe considerar aadir colchicina al AAS o


AINE para el tratamiento del SPDC, igual que en la
pericarditis aguda

IIa

58

Se debe considerar el tratamiento con colchicina


despus de la ciruga cardiaca usando dosis
ajustadas por el peso (0,5 mg una vez en
pacientes de peso 70 kg y 0,5 mg dos veces
al da en pacientes de peso > 70 kg), sin dosis
de carga, para la prevencin del SPP cuando
no haya contraindicaciones y se tolere bien. La
administracin preventiva de colchicina est
recomendada durante 1 mes

IIa

168,169

Se debe considerar un seguimiento cuidadoso


despus del SPDC para excluir una posible
evolucin hacia pericarditis constrictiva con
ecocardiografa cada 6-12 meses de acuerdo con las
caractersticas clnicas y los sntomas

IIa

Recomendaciones

27

escenario, se puede intentar un drenaje pericrdico controlado de


cantidades muy pequeas de hemopericardio para estabilizar temporalmente al paciente y mantener la presin arterial alrededor de
90 mmHg187.
Recomendaciones sobre el manejo del derrame pericrdico traumtico y el
hemopericardio en la diseccin artica
Clasea

Nivelb

Refc

Est indicada una tcnica de imagen de urgencia (ETT


o TC) en pacientes con antecedente de traumatismo
torcico e hipotensin arterial sistmica

184

Est indicada la toracotoma inmediata en el


taponamiento cardiaco debido a herida penetrante
en corazn y trax

185

En el contexto de la diseccin artica con


hemopericardio, se puede recomendar el drenaje
pericrdico controlado de una cantidad muy pequea
del hemipericardio para estabilizar temporalmente
al paciente con el fin de mantener la presin arterial
alrededor de 90 mmHg

IIa

Se puede recomendar la pericardiocentesis como


puente a la toracotoma en el taponamiento cardiaco
debido a herida penetrante en corazn y trax

IIb

Recomendaciones

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; SPDC: sndrome


posdao cardiaco; SPP: sndrome pospericardiotoma.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
Los efectos antiplaquetarios del AAS se han demostrado con dosis de hasta 1,5 g/da.
No hay datos a favor o en contra sobre el uso de dosis mayores en este contexto.

a perforacin coronaria o de una de las cmaras. El derrame pericrdico inducido por traumatismo est incluido en el concepto ms
amplio de SPDC132. No obstante, en caso de traumatismo torcico
franco complicado con taponamiento cardiaco, la magnitud del traumatismo es la causa principal del sndrome. El diagnstico incluye la
presencia de antecedente de traumatismo torcico como desencadenante del sndrome junto con los signos y sntomas de pericarditis
(dolor torcico, roce pericrdico, disnea, fiebre de baja magnitud) y
marcadores de reaccin inflamatoria (PCR elevada, leucocitosis, TSE).
El ECG se usa normalmente para descartar un IAM como posible causa
de pericarditis. La radiografa de trax puede ayudar a detectar cardiomegalia y derrames pleurales. La ecocardiografa transtorcica se
usa para detectar la presencia, el tamao y la importancia hemodinmica del derrame pericrdico. Un estudio clnico aleatorizado reciente
ha demostrado que el uso de ecocardiografa transtorcica limitada
ha mejorado el tiempo desde el traumatismo hasta el quirfano y ha
reducido la tasa de mortalidad184.
Por lo tanto, el tratamiento difiere segn la gravedad del sndrome.
Para los casos con pericarditis postraumtica sin deterioro hemodinmico, el tratamiento se basa fundamentalmente en un rgimen antiinflamatorio emprico y tratamiento adyuvante con colchicina, de
demostradas seguridad y eficacia en la prevencin de la pericarditis57.
Para los casos de traumatismo penetrante en corazn y trax
que pone en peligro la vida, se recomienda una toracotoma de urgencia para mejorar la supervivencia, en lugar de la estrategia clsica de
pericardiocentesis inicial como puente a la ciruga185,186. Se suele realizar por abordaje anterolateral izquierdo que permite la pericardiotoma con alivio eficaz del taponamiento cardiaco y masaje cardiaco
directo cuando sea necesario.
En el contexto de la diseccin artica con hemopericardio y sospecha de taponamiento cardiaco, se debe realizar una ecocardiografa
transtorcica de urgencia o TC para confirmar el diagnstico. En este

185

ETT: ecografa transtorcica; TC: tomografa computarizada.


a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.

5.7. Afeccin pericrdica en la enfermedad neoplsica


El diagnstico diferencial entre los procesos malignos y otras causas de pericarditis es especialmente relevante y suele realizarse
mediante tcnicas de imagen (p. ej., TC, citologa del lquido pericrdico y, finalmente, biopsia). Los tumores primarios de pericardio, ya
sean benignos (lipomas y fibromas) o malignos (mesoteliomas, angiosarcomas, fibrosarcomas), son muy raros188,189. El mesotelioma, el
tumor maligno ms comn, es casi siempre incurable. Los tumores
malignos secundarios ms frecuentes son cncer de pulmn, cncer
de mama, melanoma maligno, linfomas y leucemias. Los derrames
pericrdicos malignos pueden ser pequeos, medianos o grandes, con
taponamiento inminente (recurrencias frecuentes) o constriccin;
pueden incluso ser la seal inicial de una enfermedad maligna190. El
diagnstico se basa en la confirmacin de la infiltracin maligna dentro del pericardio188,189. Es importante sealar que, en casi dos tercios
de los pacientes con enfermedad maligna documentada, el derrame
pericrdico est causado por enfermedades no malignas, como pericarditis por radiacin, otros tratamientos o infecciones oportunistas189. La radiografa de trax, la TC, la PET y la RMC pueden revelar
ensanchamiento mediastnico, masas hiliares y derrame pleural. Los
anlisis del lquido pericrdico y las biopsias pericrdicas o epicrdicas son esenciales para la confirmacin de enfermedad pericrdica
maligna188-191.
El rendimiento diagnstico de la concentracin de marcadores
tumorales en el lquido pericrdico sigue siendo un tema controvertido: puede ser til la determinacin de antgeno carcinoembrionario,
CYFRA 21-1, enolasa especfica de neuronas, CA19-9, CA72-4, SCC,
GATA3 y factor de crecimiento del endotelio vascular, pero ninguno
de estos marcadores tumorales se ha demostrado lo suficientemente
preciso para discriminar entre derrames malignos y benignos192,193. Se
debe evaluar la mutacin del receptor del factor de crecimiento epidrmico, que tiene significado pronstico en pacientes con derrame
pericrdico maligno que cursan con adenocarcinoma de pulmn194,
con el fin de adaptar el tratamiento a las necesidades individuales.
El tratamiento del taponamiento cardiaco es una indicacin de
clase I para pericardiocentesis. Se recomienda seguir los siguientes

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pasos con los derrames pericrdicos grandes con sospecha neoplsica


sin taponamiento: a) tratamiento antineoplsico sistmico como
terapia basal189; b) pericardiocentesis para aliviar los sntomas y establecer el diagnstico, y c) instilacin intrapericrdica de frmacos
citostticos/esclerosantes para prevenir recurrencias. El drenaje pericrdico est recomendado para todos los pacientes con derrames
importantes debido a la alta tasa de recurrencias (40-70%)193-196. La
prevencin de las recurrencias puede lograrse mediante instilacin
intrapericrdica de agentes esclerosantes y citotxicos197-204. El tratamiento intrapericrdico debe adaptarse al tipo de tumor: el cisplatino
es el frmaco ms eficaz en casos de afeccin pericrdica por cncer
de pulmn200,204 y la tiotepa se ha demostrado ms eficaz en metstasis pericrdicas por cncer de mama197,198. Las tetraciclinas como frmacos esclerosantes tambin sirven para controlar el derrame
pericrdico maligno en aproximadamente un 85% de los casos, pero
los efectos secundarios y las complicaciones son bastante frecuentes:
fiebre (19%), dolor torcico (20%) y arritmias auriculares (10%)189,199. La
radioterapia es muy eficaz (93%) para controlar el derrame pericrdico maligno en pacientes con tumores radiosensibles, como linfomas
y leucemias. No obstante, la radioterapia del corazn puede causar
miocarditis y pericarditis189. La pericardiotoma est indicada cuando
no se pueda realizar una pericardiocentesis205. Se puede realizar el
procedimiento con anestesia local, aunque puede haber complicaciones como laceracin miocrdica, neumotrax y muerte 189,205. Los
resultados clnicos de la pericardiotoma quirrgica no son superiores
a los de la pericardiocentesis y, adems, se producen ms complicaciones202. La pleuropericardiotoma permite drenar el lquido pericrdico maligno hacia el espacio pleural. Se asocia a mayor tasa de
complicaciones y no ofrece ventajas sobre la pericardiocentesis o la
pericardiotoma. La pericardiectoma se indica raramente, sobre todo
en la constriccin pericrdica o las complicaciones de los procedimientos previos189. La pericardiotoma percutnea con baln produce
una comunicacin directa pleuropericrdica que permite drenar el
lquido hacia el espacio pleural: en los derrames pericrdicos malignos de gran tamao y taponamiento recurrente, es un tratamiento
muy eficaz (90-97%) y seguro204. La creacin de una ventana pericrdica a travs de una minitoracotoma izquierda es un enfoque seguro

y eficaz en el tratamiento quirrgico del taponamiento cardiaco


maligno205. En la prctica clnica, el manejo suele ser paliativo en las
fases avanzadas de la enfermedad; est dirigido exclusivamente al alivio sintomtico, no al tratamiento de la enfermedad subyacente,
teniendo en cuenta el pronstico y la calidad de vida general de los
pacientes206.

5.8. Otras formas de enfermedad pericrdica


5.8.1. Pericarditis por radiacin
La radiacin torcica previa es una causa importante de enfermedad pericrdica. La mayora de los casos son secundarios a radioterapia por linfoma de Hodgkin o cncer de mama o pulmn. La
enfermedad pericrdica grave inducida por radiacin se ha asociado
con ms frecuencia a la radioterapia por linfoma de Hodgkin, aunque
la incidencia de esta enfermedad ha disminuido con el uso de dosis
ms bajas y tcnicas ms modernas de radioterapia (blindaje y clculo
de dosis). Como ejemplo, la incidencia de pericarditis ha disminuido
del 20 al 2,5%208. Aunque con menor frecuencia, la exposicin a radiacin puede causar otras enfermedades (p. ej., cncer esofgico) u ocurrir por accidentes nucleares. Poco despus de la radiacin el paciente
puede sufrir pericarditis aguda con o sin derrame208. El comienzo tardo de la enfermedad pericrdica es frecuente; se ha observado en
hasta un 20% de los pacientes en los primeros 2 aos tras la irradiacin209, con una latencia de hasta 15-20 aos, y no necesariamente lo
precede una pericarditis aguda210. La enfermedad pericrdica tarda
puede consistir en una pericarditis efusivoconstrictiva o una pericarditis constrictiva clsica (un 4-20% de los pacientes) y parece ser una
respuesta dependiente de la dosis y relacionada con la presencia de
derrame pericrdico en la fase aguda tarda209. Por otro lado, el dao
por radiacin puede producir un derrame pericrdico importante, con
o sin taponamiento. El derrame puede ser seroso o hemorrgico y
tiene una alta probabilidad de que se desarrollen adhesiones fibrosas.
Los tratamientos son similares a los empleados en la pericarditis y el
derrame pericrdico. La radioterapia tambin puede causar otros
tipos de dao cardiaco. El ms grave es la miocardiopata inducida por

Recomendaciones sobre el diagnstico y el manejo de la afeccin neoplsica del pericardio


Clasea

Nivelb

Se recomienda pericardiocentesis en el taponamiento cardiaco para el alivio de los sntomas y establecer el diagstico de derrame
pericrdico maligno

Se recomienda el anlisis citolgico del lquido pericrdico para confirmar enfermedad pericrdica maligna

Se debe considerar la biopsia pericrdica o epicrdica para confirmar enfermedad pericrdica maligna

IIa

Se debe considerar las pruebas de marcadores tumorales para diferenciar entre derrame de lquido pericrdico maligno y benigno

IIa

Se recomienda tratamiento antineoplsico sistmico en casos confirmados de etiologa neoplsica

Se recomienda drenaje pericrdico prolongado para pacientes con derrame pericrdico neoplsico sospechado o confirmado para prevenir la
recurrencia del derrame y proporcionar tratamiento intrapericrdico

Se debe considerar la instilacin intrapericrdica de frmacos citostticos/esclerosantes porque puede prevenir las recurrencias en pacientes
con derrame pericrdico maligno

IIa

197-204

Se puede considerar el tratamiento intrapericrdico con cisplatino cuando haya afeccin pericrdica en el cncer de pulmn e instilacin
intrapericrdica de tiotepa en los casos de metstasis pericrdica por cncer de mama

IIa

197,198,
200,204

Se puede recomendar la radioterapia para controlar el derrame pericrdico maligno de pacientes con tumores radiosensibles como linfomas
y leucemias

IIa

Se debe considerar la pericardiectoma cuando no se pueda realizar una pericardiocentesis

IIa

Se puede recomendar una pericardiotoma percutnea con baln para prevenir recurrencias de los derrames pericrdicos neoplsicos

IIb

Se puede considerar la creacin de una ventana pericrdica por minitoracotoma izquierda para el tratamiento quirrgico del taponamiento
cardiaco maligno

IIb

Las tcnicas intervencionistas deben considerar la extensin de la neoplasia, el pronstico del paciente y la calidad de vida general de estos
pacientes

IIa

Recomendaciones

Clase de recomendacin.
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
b

Refc

191

193

205

207

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radiacin, aunque las arterias coronarias y las vlvulas cardiacas tambin pueden verse afectadas; probablemente esto explique por qu la
pericardiectoma para la enfermedad inducida por radiacin se asocia
a peor resultado clnico que cuando se realiza para la pericarditis
constrictiva de cualquier otra causa.

Recomendaciones sobre la prevencin y el manejo de la pericarditis por


radiacin
Recomendaciones
Se recomiendan mtodos de radioterapia que
reduzcan tanto el volumen como la dosis de
irradiacin cardiaca siempre que sea posible
Se debe considerar la pericardiectoma en la
pericarditis constrictiva inducida por radiacin,
pero con un resultado clnico peor que cuando
se realiza en la pericarditis constrictiva de otras
causas, debido a la coexistencia de miopata

Clasea

Nivelb

IIa

5.8.3. Pericarditis por frmacos y derrame pericrdico

91,92,
103,106

Clase de recomendacin.
Nivel de evidencia.
Referencias que respaldan las recomendaciones.

b
c

5.8.2. Quilopericardio
El quilopericardio es un derrame pericrdico compuesto de quilo,
el contenido normal de los vasos linfticos. Es un trastorno infrecuente que puede ser primario o, ms frecuentemente, secundario a
una lesin del conducto torcico, que es el encargado de transportar
el quilo desde el tracto intestinal a la sangre en el punto de unin de
las venas yugular izquierda interna y subclavia izquierda211. Se asocia
a menudo a quilotrax. Las complicaciones cardiacas son el taponamiento cardiaco, la pericarditis aguda y la constriccin crnica. Las
causas son traumatismos, ciruga (sobre todo de la cardiopata congnita), linfangiomatosis congnita, radioterapia, trombosis de la vena
subclavia, infeccin (p. ej., TB), neoplasias mediastnicas y pancreatitis aguda212-214. El quilopericardio primario es menos frecuente y se
diagnostica por exclusin. Se puede usar la TC con o sin realce de contraste o combinada con linfangiografa/linfangiogammagrafa (que se
realiza raramente) para identificar el dao o bloqueo del conducto
torcico.

Recomendaciones sobre el diagnstico y el manejo del quilopericardio


Clasea

Nivelb

Se debe considerar drenaje pericrdico y nutricin


parenteral ante derrames sintomticos o grandes
derrames incontrolados debidos a quilopericardio

IIa

Se debe considerar el tratamiento quirrgico del


quilopericardio cuando el tratamiento conservador
no reduzca el drenaje pericrdico y se pueda
identificar el trayecto del conducto torcico

IIa

Se puede considerar el tratamiento del


quilopericardio con octreotida (100 g s.c. 3/da
durante 2 semanas); se piensa que su mecanismo
de accin es la reduccin de la produccin de quilo

IIb

El quilopericardio se diagnostica por la presencia de


derrame pericrdico opalescente de aspecto lechoso,
con una concentracin de triglicridos > 500 mg/
dl, cociente colesterol:triglicridos < 1, cultivos
negativos y predominio de linfocitos (recuento
linfocitario que vara desde unos pocos centenares
a varios miles por mililitro)

s.c.: subcutneo.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.

No se debe confundir el quilopericardio con la pericarditis por


colesterol, cuyo lquido es claro y que tiene lugar en la pericarditis
tuberculosa, la pericarditis reumatoide y los traumatismos. La
concentracin de colesterol es igual o mayor que en sangre.
La pericardiocentesis raramente es eficaz y el tratamiento ptimo
es la pericardiectoma radical junto con tratamiento de la causa
subyacente215,216.

Refc

Recomendaciones

29

Refc

Las reacciones pericrdicas a los frmacos son raras (tabla 1). El


dao pericrdico se ha asociado tambin a la inhalacin de humos de
polmeros, enfermedad srica por productos sanguneos o antisueros extraos, venenos (picadura de pez escorpin), reacciones a sustancias extraas por contacto pericrdico directo (p. ej., talco, silicato
de magnesio), siliconas, tetraciclinas, esclerosantes, asbestos y hierro
en la betatalasemia1. El manejo se basa en la interrupcin del agente
causal y el tratamiento sintomtico.
El uso de heparina y tratamientos anticoagulantes se suele percibir
como un posible factor de riesgo de empeoramiento del derrame
pericrdico hemorrgico, que puede producir taponamiento cardiaco,
aunque un anlisis multivariable de casi 500 casos consecutivos de
pericarditis aguda no ha confirmado esta relacin9. De forma parecida, en otro estudio con 274 pacientes con pericarditis aguda o miopericarditis, el uso de heparina u otros anticoagulantes no se asoci
con un aumento del riesgo de taponamiento cardiaco7. Por otra parte,
en el contexto del derrame pericrdico, la anticoagulacin plena
puede ser un factor de riesgo de taponamiento y complicaciones217.
5.8.4. Derrame pericrdico en los trastornos endocrinos
y metablicos
La principal causa de las enfermedades pericrdicas en este contexto es el hipotiroidismo. El derrame pericrdico puede tener lugar
en aproximadamente un 5-30% de los pacientes con hipotiroidismo,
aunque no hay datos recientes218,219; puede ser bastante grande, aunque raramente se produce taponamiento. Se diagnostica por aumento
de la concentracin de tirotropina y clnicamente se caracteriza por
una relativa bradicardia y un voltaje QRS bajo en el ECG.
5.8.5. Afeccin pericrdica en la hipertensin arterial pulmonar
El derrame pericrdico en el contexto de la hipertensin arterial
pulmonar (HAP) es frecuente (25-30%) y tpicamente de pequeo
tamao, aunque en raras ocasiones puede causar deterioro hemodinmico. El desarrollo de derrame pericrdico en la HAP parece estar
relacionado con la insuficiencia ventricular derecha y el ulterior
aumento de las presiones de llenado derechas, junto con hipertensin
auricular derecha y aumento de la presin en las venas tebesianas y el
seno coronario. Estos procesos producen filtrado aumentado y obstruccin linftica, lo que da lugar a derrame pericrdico220.
El diagnstico de taponamiento cardiaco en un paciente con HAP
grave es un reto. La determinacin del significado hemodinmico del
derrame pericrdico en la HAP requiere gran atencin, ya que las elevadas presiones derechas pueden enmascarar muchos de los hallazgos clnicos y ecocardiogrficos tpicos de taponamiento. Debido a
que se produce aumento de las presiones intracardiacas derechas, es
infrecuente el colapso de las cmaras derechas. Por el contrario, la
presin auricular izquierda es tpicamente inferior en la HAP, por lo
cual el colapso diastlico precoz de la aurcula izquierda es ms frecuente. Tambin puede producirse una interdependencia ventricular
exagerada, como la reduccin del llenado ventricular izquierdo en la
inspiracin precoz.
La presencia de derrame pericrdico se ha asociado a enfermedad
del tejido conectivo, prueba de 6 minutos de marcha ms corta y elevacin de la concentracin de pptido natriurtico tipo B. Incluso una

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pequea cantidad de exceso de lquido pericrdico en un paciente con


HAP presagia mal pronstico. Los derrames pericrdicos en la HAP
parecen ser marcadores de comorbilidad, ya sea con enfermedad del
tejido conectivo o presin venosa elevada; estos dos factores confieren un riesgo adverso220.
5.8.6. Quistes pericrdicos
Los quistes pericrdicos son masas mediastnicas raras, con una
incidencia de 1/100.000 pacientes131,221, descritas como formaciones
diverticulares o qusticas en radiografas de trax anmalas. Representan un 6% de las masas mediastnicas y un 33% de los quistes
mediastnicos. Otros quistes del mediastino son de tipo broncognico
(34%), entrico (12%), tmico y otros (21%)131,221. Se suelen encontrar en
cualquiera de los ngulos cardiofrnicos131,206,221. Los quistes no se
comunican con el espacio pericrdico, mientras que los divertculos
s. Pueden ser uniloculados o multiloculados. Los quistes inflamatorios comprenden los seudoquistes y los derrames pericrdicos encapsulados o loculados de causa reumtica o por infeccin bacteriana,
traumatismo o ciruga cardiaca. Los quistes equinoccicos suelen originarse a partir de la rotura de quistes hidatdicos en el hgado y los
pulmones. El diagnstico diferencial incluye los derrames pericrdicos de causa desconocida y las masas pericrdicas malignas. El algoritmo diagnstico incluye ecocardiografa, TC y finalmente RMC para
definir el tamao, la densidad y las estructuras circundantes131,221. En
su mayora son asintomticos y pueden ser un hallazgo casual, pero
tambin pueden presentarse con molestias en el pecho, disnea o palpitaciones debidas a la compresin cardiaca. El primer tratamiento
para los quistes congnitos e inflamatorios sintomticos es la aspiracin percutnea206,222, posiblemente en combinacin con esclerosis
mediante etanol222. Si el diagnstico no est completamente establecido por imagen o el quiste recurre despus del drenaje, puede ser
necesaria la reseccin quirrgica. En el caso de los quistes equinoccicos, se ha propuesto la aspiracin percutnea y la instilacin de etanol
o nitrato de plata despus del pretratamiento con albendazol
(800 mg/da durante 4 semanas)1.

6. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EDAD Y EL SEXO


EN LAS ENFERMEDADES PERICRDICAS
6.1. Contexto peditrico
La pericarditis es la causa de un ~5% de todos los casos de dolor
torcico en nios que acuden a un servicio de urgencias peditrico223.
Los nios pueden estar afectados por los mismos sndromes que los
adultos17. Los criterios diagnsticos son los mismos y el riesgo de
recurrencia es similar (15-30%). La etiologa es la misma que en los
adultos, y la SPP es la que se describe con ms frecuencia, sobre todo
despus de una correccin del defecto interauricular18. En comparacin con los adultos, los nios tienen un marcado patrn clnico inflamatorio, con ms frecuencia de fiebre, afeccin pleuropulmonar y
aumento de PCR y menos frecuencia de positividad para anticuerpos
antinucleares. Esto puede implicar activacin de las vas inflamatorias, con liberacin de IL-119.
No se han realizado estudios clnicos aleatorizados en nios. El tratamiento fundamental sigue siendo AINE a dosis altas (tabla web 7).
La mayora de los pediatras evitan usar AAS en nios. La colchicina ha
reducido a la mitad las recurrencias en nios19. Los corticoides deben
restringirse en nios incluso ms que en adultos, debido a que sus
efectos secundarios (estras atrficas y alteracin del crecimiento)
son particularmente nocivos para los nios en fase de crecimiento;
debe buscarse la dosis mnima eficaz. La restriccin fsica grave es
ms molesta en el caso de los nios y puede empeorar an ms la
calidad de vida de estos y sus familias. Anakinra (antirreceptor de
IL-1) es una opcin nueva para los nios, sobre todo cuando son
dependientes de corticoides20-23.

El pronstico a largo plazo en nios es bueno; no obstante, la calidad de vida puede verse afectada significativamente por recurrencias,
dependencia de glucocorticoides y restriccin fsica grave19.

Recomendaciones sobre el tratamiento de la pericarditis aguda y recurrente


en nios
Clasea

Nivelb

Se recomienda el tratamiento con AINE en dosis altas


como terapia de primera lnea para la pericarditis
aguda en nios hasta la completa resolucin de los
sntomas (vase las dosis en la tabla web 9)

Se debe considerar la colchicina como adyuvante al


tratamiento antiinflamatorio en la pericarditis aguda
recurrente en nios: < 5 aos, 0,5 mg/da; > 5 aos,
1,0-1,5 mg/da en dos o tres dosis divididas

IIa

Se puede considerar los frmacos anti-IL-1 para


nios con pericarditis recurrente, sobre todo cuando
dependen de corticoides

IIb

No est recomendado el AAS para los nios debido


al riesgo de sndrome de Reye y hepatotoxicidad

III

No estn recomendados los corticoides debido a


la gravedad de sus efectos secundarios en nios
en crecimiento, a menos que haya indicaciones
especficas, como enfermedades autoinmunitarias

III

Recomendaciones

Refc

AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos; IL: interleucina.


a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.

6.2. Gestacin, lactancia y aspectos reproductivos


La forma ms comn de afeccin pericrdica durante el embarazo
es el hidropericardio, normalmente como un derrame pericrdico
leve y benigno que aparece hacia el tercer trimestre y se produce
hasta en un 40% de las mujeres, a menudo de manera ocasional. El
derrame suele ser silente y la exploracin clnica y el ECG por lo general son normales. En unos pocos casos, se ha documentado una presin arterial ligeramente elevada o cambios ST-T especficos24,25. La
enfermedad ms frecuente que necesita un tratamiento mdico es la
pericarditis aguda; el diagnstico se realiza por los criterios habituales. No suele identificarse una etiologa especfica. Actualmente, el
resultado general del embarazo de estas mujeres cuando las atienden
equipos multidisciplinarios dedicados es el mismo que puede esperarse en la poblacin general25.
En la tabla web 8 se describe un esquema de propuesta de tratamiento para la pericarditis durante el embarazo25,27. Para las mujeres
con pericarditis recurrente, se debe planificar el embarazo durante la
fase de quiescencia de la enfermedad25,27. Se puede considerar el tratamiento con AINE clsicos (ibuprofeno, indometacina) durante el primer y el segundo trimestre25,27; la mayora de los expertos prefieren el
tratamiento con AAS a dosis altas, ya que se usa habitualmente en
el sndrome antifosfolipdico durante la gestacin y es moderadamente eficaz para la prevencin de la preeclampsia en pacientes obsttricas de alto riesgo224,225. Despus de la semana 20 de gestacin,
todos los AINE (excepto el AAS 100 mg/da) pueden causar constriccin del conducto arterioso y deteriorar la funcin renal fetal, y se
debe retirarlos en todos los casos a partir de la semana 32224,225. Se
puede usar la mnima dosis eficaz de prednisolona durante todo el
embarazo y la lactancia (suplementada con calcio y vitamina D)25,27. El
paracetamol est permitido durante todo el embarazo y la lactancia, y
tambin los antagonistas de los receptores histamnicos H2 o los inhibidores de la bomba de protones226. Durante la gestacin, la retirada
progresiva de la medicacin debe hacerse con mucha precaucin. Es

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posible el parto vaginal normal y debe considerarse como primera


opcin cuando no haya contraindicaciones25,27. Se puede considerar el
uso de ibuprofeno, indometacina, naproxeno y prednisona en mujeres lactantes. Una vez interrumpida la lactancia, se debe realizar una
retirada progresiva de la prednisona y, por ltimo, reanudar la colchicina. La colchicina est contraindicada durante el embarazo y la lactancia, a pesar de que no se han documentado efectos adversos en la
gestacin o en el desarrollo fetal o del nio en mujeres con fiebre
mediterrnea familiar tratadas con colchicina durante el embarazo y
la lactancia227,229.

6.3. Ancianos
La mayora de las guas no discuten la aplicabilidad de sus recomendaciones a los pacientes mayores con mltiples comorbilidades230. Ningn artculo ha tratado especficamente las enfermedades
del pericardio en los ancianos y solo existen opiniones de expertos. La
adherencia al tratamiento y su cumplimiento pueden ser problemticos con los pacientes mayores, debido a deterioro cognitivo, malas
visin o audicin y coste, aunque el predictor ms potente de la falta
de adherencia es el nmero de medicaciones230. La indometacina no
est indicada, la dosis de colchicina debe reducirse a la mitad y se
debe prestar especial atencin a evaluar el deterioro renal y las
interacciones farmacolgicas.

7. TCNICAS INTERVENCIONISTAS Y CIRUGA


La etiologa de las enfermedades pericrdicas sigue sin resolverse
en muchos casos debido a que un gran nmero de instituciones no
hace uso del amplio espectro de mtodos diagnsticos. La referencia
sigue siendo la ciruga por abordaje subxifoideo, una maniobra que
permite la toma de muestras de lquido y realizar biopsia y drenaje
pericrdicos. Las tcnicas intervencionistas206 incluyen el uso combinado de imagen por pericardioscopia inicialmente descrita y mtodos
diagnsticos moleculares, histolgicos e inmunohistolgicos, que
permiten determinar la etiologa y la patogenia de las manifestaciones de la enfermedad pericrdica y epicrdica133 y la opcin de intervenir teraputicamente instilando frmacos en el saco pericrdico63,204.

7.1. Pericardiocentesis y drenaje pericrdico


Para el drenaje pericrdico y la biopsia, el enfoque quirrgico sigue
siendo la referencia. El abordaje clsico es por incisin subxifoidea, a
partir de la cual es fcil obtener muestras de lquido y realizar una
biopsia pericrdica. La operacin se completa dejando colocado un
pequeo drenaje para evacuar el derrame restante. Esta tcnica de
abordaje subxifoideo es sencilla para un cirujano torcico o cardiovascular si ese equipo trabaja en proximidad con el equipo de cardiologa. En la prctica clnica, el lquido pericrdico se aspira por
pericardiocentesis.
La pericardiocentesis moderna debe guiarse por fluoroscopia o
ecocardiografa206 con anestesia local. No se debe utilizar procedimientos ciegos para evitar el riesgo de laceracin del corazn y otros
rganos, excepto en muy raras ocasiones en que haya riesgo vital
inminente. La pericardiocentesis debe ser realizada por un operador y
un equipo experimentados en instalaciones equipadas para monitorizacin radiogrfica, ecocardiogrfica, hemodinmica y por ECG.
En los casos de pericardiocentesis guiada por eco, el sitio de
entrada ptimo es el punto de la superficie corporal donde el
derrame est ms prximo al transductor y la recogida de lquido
sea mxima. La trayectoria de la aguja se define por la angulacin
del transductor de mano y debe evitar estructuras vitales como
hgado, miocardio, pulmn, arteria mamaria interna (a 3-5 cm del
borde paraesternal) y el haz vascular en el margen inferior de cada
costilla. Se marca en la piel el punto de entrada previsto y se debe
observar con cuidado la direccin del haz de ultrasonidos (vase el

31

anexo 2, las tablas y las figuras web). Una tcnica adicional es el


abordaje guiado por eco seguido por monitorizacin ecocardiogrfica del procedimiento.
En los casos de pericardiocentesis guiada por fluoroscopia, se
avanza una aguja revestida de tefln unida a una jeringa llena de solucin salina en succin moderada hasta que se alcanza el saco pericrdico 206 . Cuando se use la ruta subxifoidea habitual para la
pericardiocentesis, se avanza una aguja introductora Tuohy-17 de
punta roma hacia el hombro izquierdo en un ngulo de 30 respecto a
la piel, con lo que se evita las arterias coronarias y pericrdicas y la
mamaria interna. La vista angiogrfica lateral proporciona la mejor
visualizacin de la aguja de puncin y su relacin con el diafragma y
el pericardio. La aguja se avanza lentamente hacia la sombra cardiaca
y el fenmeno de halo pericrdico, en succin moderada y con inyeccin de pequeas cantidades de medio de contraste diluido, hasta que
se pueda aspirar el lquido pericrdico. Cuando sea posible aspirar
lquido hemorrgico libremente, se puede inyectar unos pocos mililitros de medio de contraste con control fluoroscpico para verificar la
posicin de la aguja. Entonces se introduce una gua de punta blanda
en J y, despus de la dilatacin, se intercambia por un catter multiperforado en doble J (pigtail), a travs del cual se evacua el lquido
controlando la presin intrapericrdica206.
Deben realizar la pericardiocentesis operadores experimentados,
pues conlleva un riesgo de complicaciones que vara del 4 al 10%,
dependiendo del tipo de monitorizacin, la habilidad del operador y
el contexto (emergente, urgente o electivo)183,206. Las complicaciones
ms frecuentes son las arritmias, puncin de una arteria coronaria o
cmara cardiaca, hemotrax, neumotrax, neumopericardio y dao
heptico (tabla web 9).
La pericardiocentesis puede tener otras limitaciones/peligros
cuando el lquido pericrdico no se encuentre libre o est localizado
en una posicin lateral o posterior o a ms de 10 mm. En estos casos,
el abordaje quirrgico puede ser ms seguro, dependiendo de la
experiencia del centro y la disponibilidad.

7.2. Pericardioscopia
La pericardioscopia permite la visualizacin del saco pericrdico
con sus hojas epicrdica y pericrdica. El derrame pericrdico maligno
suele ser hemorrgico, en contraste con los derrames radiognicos,
virales o autoinmunitarios133,206, y su imagen macroscpica muestra
protrusiones arracimadas, reas hemorrgicas y neovascularizacin.
La pericardioscopia permite al mdico tomar biopsias especficas
de las hojas epicrdica y pericrdica evitando los vasos epicrdicos y
aumentando la probabilidad de obtener resultados especficos de la
enfermedad. Por cuestiones de seguridad, es importante tener colocada una segunda gua. La gua de seguridad permite un cambio
rpido por un catter pigtail y facilita la autotransfusin en caso de
hemorragia significativa. Al seleccionar el lugar de la biopsia,
se puede evitar las reas blancas de fibrina y las manchas oscuras de
inflamacin, que son menos informativas, y se puede seleccionar las
zonas de malignidad o imbibiciones hemorrgicas, que se puede
identificar mejor en el modo de luz azul. La biopsia pericrdica se
puede tomar incluso solo con control radiolgico. Se hace avanzar con
cuidado el biotomo con la pinza abierta hasta que se alcanza la silueta
del saco pericrdico. A continuacin se cierra la pinza y se toma la
muestra de la biopsia. Se debe tomar entre 7 y 10 muestras para reducir el error de muestreo. El mayor rendimiento diagnstico de las
biopsias pericrdicas se consigue obteniendo la muestra por pericardioscopia mltiple.
Esta tcnica es muy exigente y solo puede realizarse en un nmero
pequeo de centros de referencia terciarios con experiencia. La pericardioscopia se puede considerar como mtodo diagnstico para la
inspeccin del pericardio y el epicardio en centros con experiencia.
Permite la obtencin de tejido de manera segura en las enfermedades
pericrdicas de causa indeterminada.

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7.3. Anlisis del fluido pericrdico, biopsia epicrdica


y pericrdica
Se puede encontrar lquido serosanguinolento o hemorrgico en
los derrames malignos, tras pericardiotoma, reumticos y traumticos, as como en las formas idiopticas y virales, o puede tener origen
en lesiones iatrognicas durante la pericardiocentesis. En casos de
sepsis, TB o infeccin por el VIH, los cultivos bacterianos pueden ser
diagnsticos. La citologa del lquido puede diferenciar los derrames
malignos de los no malignos, lo que es importante en los derrames de
pacientes con tumores despus de radioterapia del mediastino. El
sello caracterstico que permite discriminar entre derrames malignos
y autorreactivos es el aumento de la concentracin de marcadores
tumorales en el derrame pericrdico neoplsico133,206.
La citologa y evaluacin de los cultivos bacterianos del lquido, la
evaluacin histolgica/inmunohistolgica de las muestras biopsiadas
y el anlisis molecular (reaccin en cadena de la polimerasa de microorganismos del lquido y el tejido) son tcnicas que permiten un diagnstico definitivo en muchos casos, lo que ayuda a establecer el
tratamiento posterior133.

7.4. Tratamiento intrapericrdico


En pacientes con derrame importante de causa indeterminada, el
drenaje pericrdico prolongado puede permitir el tratamiento intrapericrdico ulterior.
En los casos de derrame pericrdico neoplsico, sobre todo debido
a carcinoma bronquial o cncer de mama, se ha propuesto el uso de
cisplatino o tiotepa intrapericrdicos en combinacin con tratamiento
antineoplsico sistmico, ajustado al paciente de manera individualizada en colaboracin con el onclogo204.
Se puede considerar la administracin intrapericrdica de triamcinolona (300 mg/m2 de superficie corporal) cristaloide en los derrames pericrdicos autorreactivos y linfocticos64. Se puede excluir la
pericarditis viral a partir de la reaccin en cadena de la polimerasa en
muestras de lquido y tejido, pero este tipo de estudios no se suele
realizar en la prctica clnica para casos no complicados.
En los casos de derrame pericrdico urmico, se puede considerar
el tratamiento intrapericrdico con triamcinolona, aparte de intensificar la hemodilisis o la dilisis peritoneal y la evacuacin de
lquido64,65.
En los casos infrecuentes de derrame recurrente, la pericardiotoma con baln es una opcin que permite una ventana (transitoria)
abdominal pericrdica (o pericardicopleural) para el drenaje. Este
enfoque debe evitarse en los derrames neoplsicos o purulentos.

7.5. Acceso pericrdico para electrofisiologa


El acceso pericrdico se document por primera vez en 1996231 y
se ha usado para cartografa y ablacin de los sustratos epicrdicos en
las taquiarritmias ventriculares, con buenas tasas de xito y la ventaja
de evitar un procedimiento quirrgico232,233 (vase las complicaciones
del procedimiento en el anexo 2 y la tabla web 9).

7.6. Ciruga para enfermedades pericrdicas


7.6.1. Ventana pericrdica
Una ventana pericrdica es un procedimiento quirrgico cardiaco
para crear una comunicacin o ventana desde el espacio pericrdico
a la cavidad pleural. El objetivo de la ventana es permitir el drenaje
del derrame pericrdico (normalmente maligno) desde el espacio que
rodea el corazn hacia la cavidad torcica para prevenir que se produzca un derrame pericrdico grande y taponamiento cardiaco.
Un cirujano cardiaco realiza la ventana, aunque se puede crear una
ventana pericrdica por toracoscopia videoasistida o pericardiotoma

con baln mediante intervencin percutnea. La principal indicacin


est representada por los casos de derrames grandes y recurrentes o
taponamiento cardiaco cuando haya alto riesgo de realizar una operacin ms compleja o cuando la esperanza de vida del paciente sea
corta (p. ej., enfermedad pericrdica neoplsica) y la intervencin sea
paliativa. Los resultados de la ventana pericrdica son menos definitivos, ya que la comunicacin puede cerrarse, y es frecuente que se produzcan derrames recurrentes, sobre todo loculados, que pueden
requerir intervenciones adicionales, a diferencia de la pericardiectoma, que es una operacin ms compleja pero tambin ms completa105.
7.6.2. Pericardiectoma
La pericardiectoma es el tratamiento de la pericarditis constrictiva. La reseccin debe eliminar todo el pericardio que sea posible con
todas las hojas parietales y epicrdicas constrictoras 103,105, pero
tomando la precaucin de preservar bilateralmente los nervios frnicos. Solo mediante esternotoma se puede eliminar todas las capas
pericrdicas constrictoras. Por lo tanto, se debe evitar la toracotoma
anterolateral izquierda, ya que solo permite una reseccin parcial.
Tambin es necesario liberar la totalidad de la aurcula derecha, la
vena cava superior y, sobre todo, la vena cava inferior, as como
la parte inferior del ventrculo derecho adyacente al diafragma tanto
como sea posible103,105. Solo cuando la piel constrictora est adherida y
calcificada, conviene dejar unos pocos islotes de pericardio. Para evitar el sangrado y nicamente en los casos en que ya haya lesiones
quirrgicas previas, se debe utilizar un bypass cardiopulmonar, aunque puede dejarse en espera por si se producen lesiones hemorrgicas durante el procedimiento. Con la aplicacin de estos principios, no
debe producirse ninguna controversia sobre el tipo de operacin
(completa o radical o solo pericardiectoma anterior). En la pericarditis constrictiva recurrente, se tiene que repetir la operacin lo antes
posible, idealmente durante el primer ao posoperatorio. Algunos
pacientes con recada de pericarditis tambin pueden beneficiarse de
la pericardiectoma33.

8. PERSPECTIVAS Y NECESIDADES SIN RESOLVER


A pesar de la gran cantidad de datos nuevos y de los resultados de
los primeros estudios clnicos que ponen el manejo clnico en el
camino de la medicina basada en la evidencia, quedan varios aspectos
que necesitan ms estudio y aclaraciones. Los principales temas y
preguntas sin resolver son:
1. Fisiopatologa y factores de riesgo de la pericarditis recurrente.
Qu es en realidad la pericarditis recurrente idioptica?
2. Cmo se puede prevenir la pericarditis ms all de la colchicina?
3. Es til la retirada farmacolgica progresiva para los pacientes
con pericarditis?
4. Cul es la duracin ptima del tratamiento para los pacientes
con enfermedades pericrdicas?
5. Tratamientos nuevos e individualizados para la pericarditis recurrente refractaria. Estn realmente disponibles? Son tiles?
6. Es realmente necesaria la restriccin del ejercicio fsico para los
pacientes con pericarditis aguda y recurrente?
7. Dado el elevado riesgo de pericarditis constrictiva en la pericarditis infecciosa (tuberculosa y purulenta) y el efecto prometedor de
la fibrinolisis intrapericrdica en las descripciones de casos y
pequeos estudios clnicos, es segura y eficaz la fibrinolisis
intrapericrdica en la pericarditis exudativa? Cundo se la debe
considerar en el manejo clnico de los pacientes?
8. Qu intervenciones son necesarias para reducir la alta mortalidad de la pericarditis tuberculosa tratada con medicacin antituberculosa?
9. Qu es la pericarditis con miocarditis?

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10. Cules son los resultados clnicos a largo plazo de los pacientes
con miopericarditis y perimiocarditis?
11. Etiologa y fisiopatologa del derrame pericrdico aislado. Qu es
el derrame pericrdico idioptico?
12. Es necesario diagnosticar y tratar todos los casos de derrame
pericrdico moderado-grande?
13. Cules son las indicaciones para las tcnicas diagnsticas invasivas y su rendimiento diagnstico en la prctica clnica?
14. Qu papel, valor y aplicabilidad tienen los tratamientos intrapericrdicos?
15. Es til y est indicada la pericardiectoma en la pericarditis recurrente refractaria?
16. Cules son las causas y los factores de riesgo de la pericarditis
constrictiva?
17. Cul es el mejor momento para los tratamientos quirrgicos en
las enfermedades pericrdicas?
Est justificado continuar con la investigacin bsica y clnica, que
debe dirigirse a todas estas cuestiones y proporcionar nuevas herramientas diagnsticas y teraputicas que permitan un manejo individualizado de cada paciente y sirvan para mejorar el pronstico.

9. MENSAJES SOBRE QU HACER Y QU NO HACER


A PARTIR DE LA GUA DE LAS ENFERMEDADES
DEL PERICARDIO
Mensajes sobre qu hacer y qu no hacer a partir de la gua de las enfermedades
del pericardio
Clasea

Nivelb

Se recomienda ingreso hospitalario de pacientes de alto


riesgoc con pericarditis aguda

Se recomienda el uso de colchicina (0,5 mg dos veces al da o


una vez al da para pacientes de peso < 70 kg o que no toleren
dosis ms altas) como tratamiento de primera lnea en la
pericarditis aguda y como adyuvante al tratamiento con AAS/
AINE (3 meses). Tambin est recomendada en la pericarditis
recurrente (6 meses)

La base del tratamiento de la constriccin permanente crnica


es la pericardiectoma

33

Recomendacin sobre el algoritmo diagnstico de las enfermedades pericrdicas


Para todos los casos de sospecha de enfermedad pericrdica,
se recomienda una primera evaluacin diagnstica con
auscultacin, ECG, ecocardiografa transtorcica, radiografa
de trax y analtica habitual que incluya marcadores de
inflamacin (PCR y/o TSE), recuento leucocitario diferencial
y marcadores de funcin renal, heptica y dao miocrdico
(creatincinasa, troponinas)

La TC y la RMC son pruebas de segundo nivel en el estudio


diagnstico de la pericarditis

Est indicado realizar pruebas diagnsticas adicionales a


pacientes de alto riesgoc de acuerdo con su condicin clnica

Se recomienda quimioterapia antituberculosa emprica


para pacientes con derrame pericrdico exudativo que vivan
en zonas endmicas, despus de excluir otras causas

No estn recomendados los tratamientos antituberculosos


empricos para pacientes que vivan en zonas no endmicas
cuando los estudios sistemticos no sean capaces de
establecer el diagnstico de pericarditis tuberculosa

III

Se recomienda el tratamiento con frmacos antituberculosos


estndar durante 6 meses para prevenir la constriccin
pericrdica tuberculosa

Se recomienda pericardiectoma cuando la condicin del


paciente no mejore o se deteriore despus de 4-8 semanas
de tratamiento antituberculoso

Se debe considerar la biopsia pericrdica o epicrdica


para confirmar enfermedad pericrdica maligna

IIa

Se debe considerar las pruebas de marcadores tumorales


en lquido pericrdico para diferenciar entre derrame maligno
y benigno

IIa

Se recomienda tratamiento antineoplsico sistmico en casos


confirmados de etiologa neoplsica

Se recomienda un drenaje pericrdico prolongado para


pacientes con derrame pericrdico neoplsico sospechado o
confirmado para prevenir las recurrencias del derrame
y permitir el tratamiento intrapericrdico

IIa

Manejo de la pericarditis tuberculosa y el derrame

Manejo de la pericarditis aguda y recurrente

Manejo de la enfermedad pericrdica neoplsica


Se recomienda el anlisis citolgico del lquido pericrdico
para confirmar enfermedad pericrdica maligna

Los corticoides no estn recomendados como tratamiento


de primera lnea en la pericarditis aguda

III

Se debe considerar la PCR para guiar la duracin


del tratamiento y evaluar la respuesta

IIa

Recomendacin sobre el manejo y el tratamiento del derrame pericrdico


Estn indicadas la pericardiocentesis o la ciruga cardiaca en el
taponamiento cardiaco o el derrame pericrdico sintomtico
de moderado a grande que no responda al tratamiento
mdico y cuando haya sospecha de etiologa bacteriana
indeterminada o neoplsica

Se recomienda una clasificacin inicial de los pacientes


con derrame pericrdico (figura 3)

Est recomendado dirigir el tratamiento del derrame


pericrdico a la etiologa especfica

Recomendacin sobre el diagnstico y el tratamiento de la pericarditis constrictiva


TC y RMC estn indicadas como tcnicas de imagen de
segundo nivel (despus de la ecocardiografa y la radiografa
de trax) para evaluar las calcificaciones (TC), el grosor
pericrdico y el grado y la extensin de la afeccin pericrdica

La cateterizacin cardiaca est indicada cuando los mtodos


diagnsticos no invasivos no establezcan un diagnstico
definitivo de constriccin

Se debe considerar la instilacin intrapericrdica de frmacos


citostticos/esclerosantes, porque puede prevenir las
recurrencias en pacientes con derrame pericrdico maligno

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ECG: electrocardiograma; PCR: protena C reactiva; RMC: resonancia magntica cardiaca; TB: tuberculosis; TC: tomografa computarizada; TSE: tasa de sedimentacin eritrocitaria.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Alto riesgo cuando hay al menos uno de los siguientes factores de riesgo: fiebre alta
(> 38 C), curso subagudo sin un comienzo agudo claro, derrame pericrdico grande
(espacio diastlico libre de eco > 20 mm), taponamiento cardiaco, ausencia de respuesta al tratamiento con AINE, miopericarditis, inmunosupresin, traumatismo o
tratamiento anticoagulante oral.

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10. ANEXO WEB (tablas y figuras web)


Figuras web ............................................................................................................ 34
Cuadro web .............................................................................................................37

Tablas web .............................................................................................................. 38


Bibliografa .......................................................................................................... 41

FIGURAS WEB

Panel A

Figura web 1. Elevacin ST difusa (tpicamente cncava hacia arriba) con depresin PR en algunas derivaciones en un paciente con pericarditis aguda5.

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35

VD
Ao

VI

Ao

VI

AI
AI

DP

Ao

DP

DP
VD

VI

Ao

VI
AD

AI

AI

DP

DP

Figura web 2. El anlisis semicuantitativo del tamao del derrame pericrdico se basa en la medicin del mximo espacio telediastlico libre de eco a partir de diversas imgenes
ecocardiogrficas. A: un derrame pericrdico leve (< 10 mm) se suele localizar posteriormente y adyacente a la aurcula derecha. B: en los derrames moderados (10-20 mm) o
grandes (> 20 mm), el derrame se vuelve circunferencial48. AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda; Ao: aorta; DP: derrame pericrdico; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo
izquierdo.

Derrame pericrdico rpido

Derrame pericrdico lento

Taponamiento cardiaco

Presin

Presin

Taponamiento cardiaco

Lmite de
distensibilidad
del pericardio
Volumen pericrdico de reserva
Volumen

Lmite de
distensibilidad
del pericardio
Volumen pericrdico de reserva
Volumen

Figura web 3. Curva de presin/volumen del pericardio con acumulacin rpida de lquido pericrdico que conduce a un taponamiento cardiaco con menor volumen (A),
comparada con la curva de acumulacin lenta de lquido pericrdico que acaba produciendo taponamiento cardiaco solo despus de alcanzar un volumen ms grande (B)48.

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36

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

EVIDENCIA DE TAPONAMIENTO CARDIACO


1. Enfermedad maligna
2. Tuberculosis
3. Radioterapia reciente
4. Infeccin viral reciente
5. Derrame pericrdico recurrente,
pericardiocentesis previa
6. Insuficiencia renal terminal crnica
7. Inmunodeficiencia o inmunosupresin
8. Hipotiroidismo o hipertiroidismo
9. Enfermedad sistmica autoinmunitaria

PRIMER PASO
PUNTUAR LA ETIOLOGA

2
2
1
1
1
1
1
1
1

1. Disnea/taquipnea
2. Ortopnea (ausencia de estertores
en la auscultacin pulmonar)
3. Hipotensin (presin arterial sistlica
< 95 mmHg)
4. Taquicardia sinusal progresiva (en ausencia
de medicacin que afecte al ritmo cardiaco,
hipotireosis y uremia)
5. Oliguria
6. Pulso paradjico > 10 mmHg
7. Dolor torcico pericrdico
8. Roces pericrdicos
9. Empeoramiento rpido de los sntomas
10. Evolucin lenta de la enfermedad

SEGUNDO PASO
PUNTUAR LA PRESENTACIN CLNICA INICIAL

1. Cardiomegalia en la radiografa de trax


2. Alternancia elctrica en el ECG
3. Microvoltaje en el ECG
4. Derrame pericrdico circunferencial (> 2 cm
en distole)
5. Derrame pericrdico moderado (1-2 cm en distole)
6. Derrame pericrdico pequeo (< 1 cm en distole),
ausencia de traumatismo
7. Colapso de la aurcula derecha > 1/3 del ciclo cardiaco
8. VCI > 2,5 cm, colapso inspiratorio < 50%
9. Colapso del ventrculo derecho
10. Colapso del ventrculo izquierdo
11. Variaciones respiratorias del flujo mitral/tricuspdeo
12. Corazn oscilante

TERCER PASO
PUNTUAR LA IMAGEN

1
3
0,5
1
1
2
0,5
0,5
2
1
1
0,5
1
3
1
1
1
1,5
1,5
2
1
1

MANEJO QUIRRGICO DE URGENCIA


(INDEPENDIENTEMENTE DE LA PUNTUACIN)
1. Diseccin artica de tipo A
2. Rotura de la pared ventricular libre despus de un infarto
agudo de miocardio
3. Traumatismo torcico grave reciente
4. Hemopericardio iatrognico cuando no se puede
controlar percutneamente el sangrado

CALCULAR LA PUNTUACIN
ACUMULADA (SUMA DE PUNTOS
DE LOS PASOS 1 + 2 + 3)

PERICARDIOCENTESIS DE URGENCIA
(INMEDIATAMENTE DESPUS DE
DESCARTAR CONTRAINDICACIONES)

<

PUNTUACIN
6

LA PERICARDIOCENTESIS
SE PUEDE POSPONER
(hasta 12/48 h)

Figura web 4. Triaje del taponamiento cardiaco propuesta por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Miocrdicas y Pericrdicas de la ESC74. ECG: electrocardiograma; VCI: vena
cava inferior.

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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

CUADRO WEB
AAS y AINE en las enfermedades pericrdicas y uso
concomitante de tratamiento antiplaquetario
y anticoagulante
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen la base
del tratamiento de las enfermedades pericrdicas inflamatorias (pericarditis aguda y recurrente), pero son menos eficaces o totalmente
ineficaces cuando no hay inflamacin (como ocurre en algunos derrames pericrdicos con PCR normal). Si son bien tolerados, hay que
usarlos a dosis antiinflamatorias adecuadas durante los episodios
agudos hasta la desaparicin completa de los sntomas y la normalizacin de la PCR. El cido acetilsaliclico (AAS), el ibuprofeno y la
indometacina deben usarse cada 8 h, especialmente durante los episodios agudos, y por va intravenosa para pacientes hospitalizados.
Todos estos frmacos tienen efectos secundarios gastrointestinales,
por lo que se recomienda la profilaxis gastroduodenal con inhibidores
de la bomba de protones cuando el uso sea crnico.
Se han descrito resultados no satisfactorios asociados al uso de
AINE. Algunos de estos fracasos se deben a la utilizacin de dosis
bajas o tratamientos demasiado cortos, con interrupcin de la medicacin cuando la enfermedad todava est activa, como muestra la
persistente elevacin de la PCR. Para los casos ms difciles, se debe
considerar un tratamiento prolongado (semanas a meses) hasta la
normalizacin completa de la PCR. Esto es especialmente importante
durante la progresiva reduccin de corticoides.
La seleccin de AINE especficos debe basarse en la experiencia del
mdico y los antecedentes del paciente (es decir, un AINE que fue eficaz en episodios previos debe ser la eleccin preferida) y las comorbilidades. Por ejemplo, el AAS es la opcin preferida para pacientes con
cardiopata isqumica o que ya estn tomando AAS o necesiten tratamiento antiplaquetario5,6,56, las dosis de AAS hasta 1.500 mg/da se
han demostrado eficaces como frmaco antiplaquetario y no se ha
demostrado de forma convincente que se produzca una atenuacin
de la eficacia antiplaquetaria a dosis ms elevadas1-3. Si se usan otros

37

AINE, no debe interrumpirse el tratamiento con dosis bajas de AAS si


est indicado, incluso cuando la administracin concomitante de las
dos medicaciones pueda aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal superior y pueda comprometer el efecto antiplaquetario del
AAS4-8. Se debe evitar el uso de indometacina y otros AINE en pacientes con enfermedad coronaria; de hecho, la mayora de los AINE diferentes del AAS pueden tener un pequeo riesgo cardiovascular que se
ha puesto de manifiesto en varios ensayos clnicos y estudios observacionales9,10 que han demostrado que los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) (coxib) diclofenaco, indometacina e ibuprofeno
aumentan significativamente el riesgo cardiovascular (riesgo relativo,
~1,3), mientras que el naproxeno a dosis altas (500 mg 2) probablemente no lo haga, quiz debido a la inhibicin casi permanente de la
sntesis de tromboxano inducida por estas altas dosis en algunas personas.
Para los pacientes anticoagulados con warfarina, el tratamiento
est guiado nicamente por la opinin de expertos. El AAS se debe
evitar a menos que est especficamente indicado (p. ej., en implante
de stent); la colchicina est muy recomendada; se suele considerar
tratamiento con corticoides a dosis bajas; a menudo se usan AINE en
dosis bajas y se puede aadir paracetamol y analgsicos.
A diferencia de los tratamientos antiplaquetarios, el uso concomitante de heparina y anticoagulacin se percibe a menudo como
un posible factor de riesgo de aparicin o empeoramiento de
derrame pericrdico hemorrgico que puede acabar produciendo
taponamiento cardiaco. Tambin se ha considerado al tratamiento
anticoagulante un posible predictor de mal pronstico en el contexto de la pericarditis aguda, aunque la evidencia disponible
no respalda este concepto 6,7. Un anlisis multivariable de casi
500 casos consecutivos de pericarditis aguda no ha demostrado que
esto sea as 9. En otro estudio de 274 pacientes con pericarditis
aguda o miopericarditis, el uso de heparina y otros anticoagulantes
no se asoci a un riesgo aumentado de taponamiento cardiaco7. Por
otra parte, en el contexto del derrame pericrdico iatrognico, la
anticoagulacin plena puede ser un factor de riesgo de taponamiento y complicaciones217.

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TABLAS WEB
Tabla web 1A
cido acetilsaliclico y antiinflamatorios no esteroideos usados frecuentemente en las enfermedades pericrdicas; principales regmenes teraputicos en adultos (para nios,
vase la tabla web 7; sobre el uso concomitante de antiplaquetarios y tratamiento anticoagulante, vase el cuadro web)
Frmaco

Dosis inicial habitual (con la posible gama)

Duracin del tratamiento

Pauta de reduccin progresiva

AAS

500-1.000 mg cada 6-8 h (1,5-4 g/da)

Disminuir la dosis diaria total en


250-500 mg cada 1-2 semanas

Ibuprofeno

600 mg cada 8 h (1.200-2.400 mg)

Indometacina

25-50 mg cada 8 h: empezar por el extremo inferior de la gama


de dosis y ajustarla al alza para evitar dolor de cabeza y mareos

Naproxeno

500-1.000 mg diarios cada 12 h; si se tolera bien y est


clnicamente indicado, se puede aumentar hasta 1.500 mg de
naproxeno base diarios durante un tiempo limitado (< 6 meses).
Dosis expresada como naproxeno base; 200 mg de naproxeno base
equivalen a 220 mg de naproxeno sdico

Primer episodio sin complicaciones:


1-2 semanas. Recurrencias: 2-4 semanas
hasta varios meses. La duracin ptima
del tratamiento es discutible, y se debe
considerar la PCR como un marcador de
la actividad de la enfermedad para guiar
el manejo y la duracin del tratamiento.
Este Grupo de Trabajo recomienda la
reduccin progresiva de la dosis (cada
1-2 semanas y solo si el paciente est
asintomtico y la PCR es normal)

Disminuir la dosis diaria total en


200-400 mg cada 1-2 semanas
Disminuir la dosis diaria total en 25 mg
cada 1-2 semanas
Disminuir la dosis diaria total en
125-250 mg cada 1-2 semanas

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CrCl: aclaramiento de creatinina.


Empezar por el extremo inferior de la gama de dosis y ajustar la dosis al alza.
Considerar el uso intravenoso de AINE para pacientes sintomticos hospitalizados de acuerdo con la disponibilidad local de los diferentes frmacos.
Dosis: geritrica se refiere a dosis para adultos. Usar las menores dosis y frecuencias recomendadas.
Dosis: deterioro renal con CrCl < 30 ml/min; no se recomienda el uso de AINE (en el caso del AAS, su uso no est recomendado con CrCl < 10 ml/min).
Dosis: deterioro heptico, usar con precaucin; puede ser necesario ajustar la dosis.

Tabla web 1B
Colchicina en las enfermedades pericrdicas
Mecanismo de accin

La colchicina se concentra en los leucocitos e inhibe el proceso de autoensamblaje de los microtbulos unindose a la b-tubulina e
interfiriendo con la quimiotaxis, la desgranulacin y la fagocitosis. La colchicina reduce a la mitad las recurrencias de la pericarditis aguda
(primer episodio y recurrencias) y es eficaz para la prevencin del sndrome pospericardiotmico despus de la ciruga cardiaca; si se tolera,
se debe aadir al tratamiento

Dosis

Las dosis bajas fraccionadas mejoran la tolerabilidad: 0,5-0,6 mg dos veces al da o 0,5-0,6 mg diarios para pacientes de peso < 70 kg o que
no toleran dosis mayores. Para pacientes con buena tolerancia, una dosis nica de 1 mg al da puede mejorar el cumplimiento. Inicialmente
se usaba dosis de carga, pero ahora se evita para reducir los posibles efectos secundarios gastrointestinales y mejorar el cumplimiento

Ajuste de la dosis segn la


edad y la disfuncin renal o
heptica

Condicin
Nios
5 aos
> 5 aos

Ajuste de la dosis

Ancianos (> 70 aos)

Reducir la dosis en un 50% y considerar CrCl

Deterioro renal
CrCl 35-49 ml/min
CrCl 10-34 ml/min
CrCl < 10 ml/min
Disfuncin heptica

0,5 mg/da
1,0-1,5 mg/da en dos o tres dosis divididas

0,5-0,6 mg una vez al da


0,5-0,6 mg cada 2-3 das
Evitar el uso crnico de colchicina. Su uso en la funcin renal seriamente deprimida est contraindicado
por el fabricante
Evitar en la disfuncin hepatobiliar grave y en pacientes con enfermedad heptica

Principales interacciones
farmacolgicas

Antibiticos macrlidos: reducen el metabolismo de la colchicina; considere reducir la dosis de colchicina


Estatinas: aumentan el riesgo de miotoxicidad; considere modificar la terapia o reducir la dosis
Ciclosporina: aumento recproco de los efectos adversos/txicos; considere modificar la terapia o reducir la dosis
Verapamilo: aumenta la concentracin srica de verapamilo y aumenta la nefrotoxicidad de la colchicina; monitorizar el tratamiento

Efectos secundarios

Efectos secundarios gastrointestinales frecuentes (hasta un 10% de los casos) incluidos nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal, que a
menudo son causa frecuente de interrupcin del tratamiento; normalmente leves, pueden desaparecer con la reduccin de la dosis. Las dosis
ajustadas por el peso pueden reducir estos efectos secundarios. La diarrea, en particular, puede exacerbarse con el frecuente uso
concomitante de antibiticos e inhibidores de la bomba de protones
Otros efectos secundarios menos frecuentes son la elevacin de las transaminasas y alopecia reversible. En menos del 1% de los casos se han
documentado otros efectos secundarios, como depresin de la mdula sea y miotoxicidad

Uso a largo plazo

Las dosis de colchicina de 1-2 mg/da son seguras incluso cuando se administra continuamente durante dcadas, tal como se ha aprendido
de los pacientes con FMF (que actualmente suelen continuar con el tratamiento durante el embarazo y la lactancia) o enfermedad de Behet.
En pacientes con FMF, parece que incluso la exposicin prolongada a la colchicina no tiene efecto en la fertilidad masculina o femenina y el
resultado del embarazo

Duracin del tratamiento

En los estudios clnicos publicados, la colchicina se ha usado durante 3 meses tras el episodio inicial de pericarditis aguda y durante 6 meses
tras una recurrencia. En los casos de recurrencias ms graves, algunos autores proponen un uso ms largo: 12-24 meses despus de la ltima
recurrencia, ajustado al paciente y con reduccin progresiva, teniendo en cuenta que se han descrito recurrencias despus de interrumpir la
colchicina. La mayora de nosotros preferimos interrumpir la colchicina en ltimo lugar, tras haber retirado los corticoides primero y los
AINE despus

Algunos aspectos prcticos

La colchicina reduce a la mitad las recurrencias, pero no las elimina del todo
Suele fracasar en monoterapia: su eficacia se ha demostrado casi exclusivamente en el tratamiento combinado con AINE y/o corticoides
No suele ser eficaz en el derrame pericrdico crnico con PCR normal

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CrCl: aclaramiento de creatinina; FMF: fiebre mediterrnea familiar; PCR: protena C reactiva.

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39

Tabla web 2
Frmacos inmunosupresores y biolgicos ms frecuentemente utilizados en la pericarditis recurrente
Dosis

Geritrica

Deterioro renal

Deterioro heptico

Peditrica

Comentario

Azatioprina

Inicial: 1 mg/kg/da
una vez al da o
dividido en dos veces
al da, aumentar
gradualmente hasta
2-3 mg/kg/da

Vase dosis
para adultos

El prospecto del
fabricante no indica
ajustes especficos
de la dosis

El prospecto del
fabricante no indica
ajustes especficos de
la dosis
Precaucin, ya que
puede producir
hepatotoxicidad

Hay pocos datos


disponibles. Nios y
adolescentes, oral
2-2,5 mg/kg
Dosis una vez al da

Toxicidad hemtica y
heptica
Est contraindicado el
uso concomitante de
alopurinol
(mielosupresin
grave)
til para reducir la
dosis de corticoides

IGIV

400-500 mg/kg/da
durante 5 das o 1 g/
kg/da durante 2 das;
se puede repetir cada
4 semanas

Vase dosis
para adultos

Usar con precaucin


debido al riesgo de
disfuncin renal
inducida por
inmunoglobulinas; se
debe reducir al
mnimo la velocidad
de infusin y la
concentracin de la
solucin

El prospecto del
fabricante no indica
ajustes especficos de
la dosis

Vase dosis
para adultos

Generalmente bien
tolerado. Caro. Eficaz
en el episodio agudo

Anakinra

1-2 mg/kg/da hasta


100 mg una vez al da
por va subcutnea

Vase dosis
para adultos

No se requiere ajuste
de la dosis en la
disfuncin renal

El prospecto del
fabricante no indica
ajustes especficos de
la dosis

1-2 mg/kg/da por va


subcutnea, mximo
100 mg/da

Generalmente bien
tolerado. Caro. Eficaz
en el episodio agudo

CrCl: aclaramiento de creatinina; IGIV: inmunoglobulinas intravenosas.


Se puede considerar el uso de frmacos como IGIV, anakinra o azatioprina en casos de pericarditis corticodependiente recurrente de probada etiologa no infecciosa que no
respondan a la colchicina, despus de una evaluacin cuidadosa por un equipo multidisciplinario que incluya cardilogos, inmunlogos o reumatlogos. Es obligatorio instruir
adecuadamente al paciente y sus cuidadores sobre los riesgos clnicos relacionados con el uso de frmacos inmunosupresores y las medidas de seguridad que se debe adoptar
durante el tratamiento.

Tabla web 3
Diagnstico etiolgico de los derrames pericrdicos de moderados a grandes segn las principales series publicadas
Caractersticas

Corey et al74

Sagrista-Sauleda et al75

Levy et al76

Reuter et al77

Ma et al78

Pacientes, n

57

322

204

233

140

Ao del estudio

1993

1990-1996

1998-2002

1995-2001

2007-2009

Pas

Estados Unidos

Espaa

Francia

Sudfrica

China

Tamao del derrame

> 5 mm

> 10 mm

ND

ND

Moderado-grande*

Taponamiento cardiaco, %

ND

37

ND

ND

ND

Idioptico, %

29

48

14

Cncer, %

23

13

15

39

Infecciones, %

27

16

72

29

Conectivopatas, %

12

10

Metablico, %

24

12

Iatrognico, %

16

ND: no descrito.
*Todos los derrames requirieron pericardiocentesis.

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40

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

Tabla web 4
Principales series publicadas sobre pericarditis constrictiva
Cameron et al90

Ling et al91

Bertog et al92

Mutyaba et al93

Institucin

Stanford University

Mayo Clinic

Cleveland Clinic

Groote Schuur Hospital

Pas

Estados Unidos

Estados Unidos

Estados Unidos

Sudfrica

Aos

1970-1985

1985-1995

1977-2000

1990-2012

Pacientes, n

95

135

163

121

Caractersticas

Causa
Idioptica

40 (42)

45 (33)

75 (46)

6 (5)

Tras radiacin

29 (31)

17 (13)

15 (9)

Tras ciruga

10 (11)

24 (18)

60 (37)

Tras infeccin

6 (6)

26 (20)

7 (4)

110 (91)*

Conectivopatas

4 (4)

10 (7)

5 (3)

Otras

6 (6)

13 (10)

1 (1)

5 (4)

*Tenan tuberculosis probada 36 pacientes (29,8%) y 74 (61,2%), tuberculosis presunta.


En los pases desarrollados la mayora de los casos son idiopticos, mientras que la tuberculosis es la causa ms importante en los pases en vas de desarrollo, donde la
tuberculosis es endmica. Los valores expresan n (%).

Tabla web 5
Diagnstico etiolgico final en las principales series publicadas no seleccionadas de pericarditis aguda
Permanyer-Miralda et al129

Zayas et al130

Imazio et al9

Reuter et al77

Pacientes, n

231

100

453

233

Aos

1977-1983

1991-1993

1996-2004

1995-2001

Zona geogrfica

Europa occidental

Europa occidental

Europa occidental

frica

Idioptica

199 (86,0)

78 (78,0)

377 (83,2)

32 (13,7)

Etiologa especfica

32 (14,0)

22 (22,0)

76 (16,8)

201 (86,3)

Neoplsica

13 (5,6)

7 (7,0)

23 (5,1)

22 (9,4)

Tuberculosis

9 (3,9)

4 (4,0)

17 (3,8)

161 (69,5)

Autoinmunitaria o tras dao cardiaco

4 (1,7)

3 (3,0)

33 (7,3)

12 (5,2)

Purulenta

2 (0,9)

1 (1,0)

3 (0,7)

5 (2,1)

*Vase tambin la reciente publicacin de Gouriet et al131 sobre una cohorte de 933 pacientes.
Los valores expresan n (%).

Tabla web 6
Pacientes de alto riesgo: predictores clnicos de una causa especfica (no viral ni
idioptica) y del riesgo aumentado de complicaciones de la pericarditis durante el
seguimiento (recurrencias, taponamiento, constriccin)
Mayores (segn el anlisis multivariable)
Fiebre > 38 C
Comienzo subagudo
Derrame pericrdico grande (> 20 mm en la ecocardiografa)
Taponamiento cardiaco
Falta de respuesta a AAS o AINE tras al menos 1 semana de tratamiento
Menores (segn la revisin de la literatura y la opinin de expertos)
Pericarditis asociada a miocarditis
Inmunodepresin
Traumatismo
Tratamiento anticoagulante oral
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

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41

Tabla web 7
AAS y AINE: regmenes teraputicos recomendados para nios con enfermedad pericrdica
Frmaco

Dosis de carga*

Duracin del tratamiento y pauta de reduccin progresiva

AAS

Contraindicado para nios debido al riesgo asociado de sndrome de


Reye y hepatotoxicidad

Primer episodio: 1-4 semanas

Ibuprofeno

30-50 mg/kg/24 h dividido cada 8 h; mximo, 2,4 g/da

Indometacina

Nios de edad 2 aos: oral 1-2 mg/kg/da en 2-4 dosis divididas; dosis
mxima, 4 mg/kg/da; no sobrepasar los 150-200 mg/da

Naproxeno

Nios de edad > 2 aos: se recomienda suspensin oral 10 mg/kg/da


divididos en dos dosis (hasta 15 mg/kg/da se ha tolerado bien); no
sobrepasar los 15 mg/kg/da

Recurrencias: varias semanas-meses.


La duracin ptima del tratamiento es discutible y la PCR debera
usarse como marcador de la actividad de la enfermedad para guiar el
manejo y la duracin del tratamiento. No est bien establecida la
necesidad de una reduccin progresiva (cada 1-2 semanas y
nicamente si el paciente est asintomtico y la PCR es normal), pero
este Grupo de Trabajo lo propone

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; PCR: protena C reactiva.


*Iniciar el tratamiento por el lmite inferior de la gama de dosis y ajustarla al alza.

Tabla web 8
Esquema propuesto para el tratamiento mdico de la pericarditis durante la gestacin
Frmacos

Gestacin
< 20 semanas

Despus del parto


> 20 semanas

Durante la lactancia

AAS 500-750 mg cada 8 h

Primera eleccin

Debe evitarse

Es preferible evitarlo

AINE (ibuprofeno, indometacina,


naproxeno)

Permitido

Debe evitarse

Permitido

Paracetamol

Permitido

Permitido

Permitido

Prednisona 2,5-10 mg/da

Permitidob

Permitidob

Permitidob

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.


a
Una dosis de AAS 100 mg/da no es til como tratamiento antiinflamatorio.
b
Posible asociacin con AAS o AINE; la prednisona y la prednisolona se metabolizan en la placenta en formas cetnicas inactivas y solo el 10% de los frmacos activos puede
alcanzar al feto.
La colchicina est contraindicada durante el embarazo y la lactancia, aunque no se han descrito efectos adversos en la fertilidad, la gestacin o el desarrollo fetal o posnatal en
mujeres con fiebre mediterrnea familiar incluso durante largas exposiciones al frmaco24-26.

Tabla web 9
Complicaciones de la pericardiocentesis y el acceso pericrdico
Relacionadas con la periocardiocentesis
y el acceso pericrdico

Puncin inadvertida de vaso cardiaco,


ventrculo derecho o hgado
Complicaciones hemorrgicas:
hemopericardio; hemoperitoneo;
hematoma heptico
Embolia gaseosa
Seudoaneurisma del ventrculo derecho
Fstula de ventrculo derecho
a abdomen

Relacionadas con cartografa y ablacin

Derrame pericrdico; pericarditis tarda


y pleuritis, taponamiento tardo
Dao de vasos epicrdicos, vasospasmo
coronario, infarto de miocardio
Lesin del nervio frnico que daa
esfago, nervio vago y pulmones

BIBLIOGRAFA
1. Antiplatelet Trialists collaboration. Collaborative overview of randomized trials of
antiplatelet therapy: I. Prevention of death, myocardial infarction and stroke by
prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ. 1994;308:
81-6.

2. Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De Caterina R, Charbonnier B, Fitzgerald


D, Hirsh J, Husted S, Kvasnicka J, Montalescot G, LA Rodriguez LAG, Verheugt V,
Vermylen J, Wallentin L. Expert consensus document on the use of antiplatelet
agents. The Task Force on the Use of Antiplatelet Agents in Patients with
Atherosclerotic Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J. 2004;25:16681.
3. Patrono C, Baigent C, Hirsh J, Roth G. Antiplatelet drugs: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest.
2008;133 (6 Suppl):199S233S.
4. MacDonald TM, LWei L. Effect of ibuprofen on cardioprotective effect of aspirin.
Lancet. 2003;361:5734.
5. Saxena A, Balaramnavar VM, Hohlfeld T, Saxena AK. Drug/drug interaction of
common NSAIDs with antiplatelet effect of aspirin in human platelets. Eur J
Pharmacol. 2013;721:21524.
6. Hohlfeld T, Saxena A, Schrr K. High on treatment platelet reactivity against
aspirin by non-steroidal anti-inflammatory drugspharmacological mechanisms
and clinical relevance. Thromb Haemost. 2013;109:82533.
7. Meek IL, Vonkeman HE, Kasemier J, Movig KL, van de Laar MA. Interference of
NSAIDs with the thrombocyte inhibitory effect of aspirin: a placebo-controlled, ex
vivo, serial placebo-controlled serial crossover study. Eur J Clin Pharmacol.
2013;69:36571.
8. Yokoyama H, Ito N, Soeda S, Ozaki M, Suzuki Y, Watanabe M, Kashiwakura E,
Kawada T, Ikeda N, Tokuoka K, Kitagawa Y, Yamada Y. Influence of non-steroidal
anti-inflammatory drugs on antiplatelet effect of aspirin. J Clin Pharm Ther.
2013;38:125.
9. Coxib and traditional NSAID Trialists (CNT) Collaboration. Vascular and upper
gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses
of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013;382:76979.
10. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with non-steroidal anti-inflammatory
drugs: systematic review of population-based controlled observational studies.
PLoS Med. 2011;8:e1001098.

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 02/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

42

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

11. APNDICE
Comit de la ESC para las Guas de Prctica Clnica (CPG)
Jos Luis Zamorano (coordinador) (Espaa), Victor Aboyans (Francia), Stephan Achenbach (Alemania), Stefan Agewall (Noruega), Lina
Badimn (Espaa), Gonzalo Barn-Esquivias (Espaa), Helmut Baumgartner (Alemania), Jeroen J. Bax (Pases Bajos), Hctor Bueno
(Espaa), Scipione Carerj (Italia), Veronica Dean (Francia), etin Erol
(Turqua), Donna Fitzimons (Reino Unido), Oliver Gaemperli (Suiza),
Paulus Kirchhof (Reino Unido/Alemania), Philippe Kolh (Blgica),
Patrizio Lancellotti (Blgica), Gregory Y.H. Lip (Reino Unido), Petros
Nihoyannopoulos (Reino Unido), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr
Ponikowski (Polonia), Marco Roffi (Suiza), Adam Torbicki (Polonia),
Antonio Vaz Carneiro (Portugal) y Stephan Windecker (Suiza).
Sociedades Nacionales de Cardiologa de la ESC implicadas
activamente en el proceso de revisin de las guas de la ESC 2015
sobre el diagnstico y manejo de las enfermedades del pericardio
Albania: Albanian Society of Cardiology, Naltin Shuka; Alemania:
German Cardiac Society, Bernhard Schieffer; Antigua Repblica
Yugoslava de Macedonia: Macedonian Society of Cardiology,
Slobodan Antov; Armenia: Armenian Cardiologists Association,
Hamayak Sisakian; Austria: Austrian Society of Cardiology, Julia
Mascherbauer; Azerbaiyn: Azerbaijan Society of Cardiology, Elnur
Isayev; Blgica: Belgian Society of Cardiology, Guy Van Camp;
Bielorrusia: Belarusian Scientific Society of Cardiologists, Vadim
Shumavets; Bulgaria: Bulgarian Society of Cardiology, Plamen
Gatzov; Chipre: Cyprus Society of Cardiology, Hera Heracleous
Moustra; Croacia: Croatian Cardiac Society, Jadranka Separovic
Hanzevacki; Dinamarca: Danish Society of Cardiology, Jacob Eifer
Mller; Egipto: Egyptian Society of Cardiology, Mohamed Wafaie
Aboleineen; Eslovaquia: Slovak Society of Cardiology, Juraj Dbrava;

Espaa: Sociedad Espaola de Cardiologa, Jaume Sagrist Sauleda;


Estonia: Estonian Society of Cardiology, Pentti Pder; Finlandia:
Finnish Cardiac Society, Jukka Lehtonen; Francia: French Society of
Cardiology, Thibaud Damy; Grecia: Hellenic Cardiological Society,
Kyriakos Dimitriadis; Hungra: Hungarian Society of Cardiology,
Robert Gabor Kiss; Islandia: Icelandic Society of Cardiology, Arnar
Rafnsson; Israel: Israel Heart Society, Michael Arad; Italia: Italian
Federation of Cardiology, Salvatore Novo; Kirgizstn: Kyrgyz Society
of Cardiology, Erkin Mirrakhimov; Letonia: Latvian Society of
Cardiology, Peteris Stradin ; Lituania: Lithuanian Society
of Cardiology, Ausra Kavoliuniene; Luxemburgo: Luxembourg Society
of Cardiology, Andrei Codreanu; Malta: Maltese Cardiac Society,
Philip Dingli; Marruecos: Moroccan Society of Cardiology, Mustapaha
El Hattaoui; Moldavia: Moldavian Society of Cardiology, Eleonora
Vataman; Noruega: Norwegian Society of Cardiology, Stein Olav
Samstad; Pases Bajos: Netherlands Society of Cardiology, Berto J.
Bouma; Polonia: Polish Cardiac Society, Piotr Hoffman; Portugal:
Portuguese Society of Cardiology, Lus Rocha Lopes; Reino Unido:
British Cardiovascular Society, Andrew Archbold; Repblica Checa:
Czech Society of Cardiology, Ales Linhart; Rumana: Romanian
Society of Cardiology, Doina Ruxandra Dimulescu; Rusia:
Russian Society of Cardiology, Grigory P. Arutyunov; Serbia:
Cardiology Society of Serbia, Milan Pavlovic; Suecia: Swedish Society
of Cardiology, Bert Andersson; Suiza: Swiss Society of Cardiology,
Hajo Mller; Turqua: Turkish Society of Cardiology, Adnan Abaci;
Ucrania: Ukrainian Association of Cardiology, Elena Nesukay.

**Filiacin: Massimo Imazio, coordinador, Cardiology Department,


Maria Vittoria Hospital and Department of Public Health and Pediatrics, University of Torino, Turn, Italia. Correo electrnico: massimo.
imazio@unito.it

El texto CME Gua de la ESC 2015 sobre el diagnstico y manejo de las enfermedades del pericardio est acreditado por el European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC).
El EBAC trabaja siguiendo los estndares de calidad de la European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME), que es una institucin de la European Union
of Medical Specialists (UEMS). En cumplimiento con las Guas EBAC/EACCME, todos los autores que han participado en este programa han declarado cualquier conflicto de intereses potencial que pueda causar un sesgo en este artculo. El Comit Organizador es responsable de asegurar que todos los conflictos de intereses potenciales relevantes al programa sean declarados a los participantes previamente a las actividades CME.
Las preguntas del programa CME para este artculo se encuentran disponibles en: European Heart Journal (http://www.oxforde-learning.com/eurheartj) y European Society of
Cardiology (http://www.escardio.org/guidelines).

12. BIBLIOGRAFA
1. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, Erbel R, Rienm ller R, Adler Y, Tomkowski WZ,
Thiene G, Yacoub MH; Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial
Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and
management of pericardial diseases executive summary. Eur Heart J.
2004;25:587610.
2. Klein AL, Abbara S, Agler DA, Appleton CP, Asher CR, Hoit B, Hung J, Garcia MJ,
Kronzon I, Oh JK, Rodriguez ER, Schaff HV, Schoenhagen P, Tan CD, White RD.
American Society of Echocardiography clinical recommendations for
multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease:
endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of
Cardiovascular Computed Tomography. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:9651012.e15.
3. Cosyns B, Plein S, Nihoyanopoulos P, Smiseth O, Achenbach S, Andrade MJ, Pepi
M, Ristic A, Imazio M, Paelinck B, Lancellotti P; on behalf of the European
Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and European Society of
Cardiology Working Group (ESC WG) on Myocardial and Pericardial diseases.
European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) position paper:
multimodality imaging in pericardial disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging.
2014;16:1231.
4. Imazio M. Contemporary management of pericardial diseases. Curr Opin Cardiol.
2012;27:30817.
5. Imazio M, Gaita F. Diagnosis and treatment of pericarditis. Heart. 2015;101:1159
68.
6. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, Trinchero R, Adler Y. Controversial issues in the
management of pericardial diseases. Circulation. 2010;121:91628.

7. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, Chinaglia A, Ierna S, Demarie D, Ghisio A,


Pomari F, Belli R, Trinchero R. Myopericarditis versus viral or idiopathic acute
pericarditis. Heart. 2008;94:498501.
8. Imazio M, Demichelis B, Parrini I, Giuggia M, Cecchi E, Gaschino G, Demarie D,
Ghisio A, Trinchero R. Day-hospital treatment of acute pericarditis: a management
program for outpatient therapy. J Am Coll Cardiol. 2004;43:10426.
9. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, Ierna S, Demarie D, Ghisio A, Pomari F, Coda L,
Belli R, Trinchero R. Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation.
2007;115:273944.
10. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Demichelis B, Pomari F, Moratti M,
Gaschino G, Giammaria M, Ghisio A, Belli R, Trinchero R. Colchicine in addition to
conventional therapy for acute pericarditis: results of the COlchicine for acute
PEricarditis (COPE) trial. Circulation. 2005;112:201216.
11. Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Maggiolini S, Beqaraj F, Demarie D, Forno
D, Ferro S, Maestroni S, Belli R, Trinchero R, Spodick DH, Adler Y; ICAP
Investigators. A randomized trial of colchicine for acute pericarditis. N Engl J
Med. 2013;369:15228.
12. Imazio M, Brucato A, Derosa FG, Lestuzzi C, Bombana E, Scipione F, Leuzzi S,
Cecchi E, Trinchero R, Adler Y. Aetiological diagnosis in acute and recurrent
pericarditis: when and how. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2009;10:21730.
13. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Pomari F, Moratti M, Ghisio A, Belli R,
Trinchero R. Colchicine as first-choice therapy for recurrent pericarditis: results
of the CORE (COlchicine for REcurrent pericarditis) trial. Arch Intern Med.
2005;165:198791.
14. Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Belli R, Maestroni S, Trinchero R, Spodick
DH, Adler Y; CORP (COlchicine for Recurrent Pericarditis) Investigators. Colchicine
for recurrent pericarditis (CORP): a randomized trial. Ann Intern Med.
2011;155:40914.

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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46


15. Imazio M, Belli R, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Beqaraj F, Demarie D, Ferro S,
Forno D, Maestroni S, Cumetti D, Varbella F, Trinchero R, Spodick DH, Adler Y.
Efficacy and safety of colchicine for treatment of multiple recurrences of
pericarditis (CORP-2): a multicentre, double-blind, placebo-controlled,
randomised trial. Lancet. 2014;383:22327.
16. Kyt V, Sipil J, Rautava P. Clinical profile and influences on outcomes in patients
hospitalized for acute pericarditis. Circulation. 2014;130:16016.
17. Shakti D, Hehn R, Gauvreau K, Sundel RP, Newburger JW. Idiopathic pericarditis
and pericardial effusion in children: contemporary epidemiology and
management. J Am Heart Assoc. 2014;3:e001483.
18. Raatikka M, Pelkonem PM, Karjalainen J, Jokinen E. Recurrent pericarditis in
children and adolescents. J Am Coll Cardiol. 2003;42:75964.
19. Imazio M, Brucato A, Pluymaekers N, Breda L, Calabri G, Cantarini L, Cimaz R,
Colimodio F, Corona F, Cumetti D, Di Blasi Lo Cuccio C, Gattorno M, Insalaco A,
Limongelli G, Russo MG, Valenti A, Finkelstein Y, Martini A. Recurrent pericarditis
in children and adolescents: etiology, presentation, therapies, and outcomes.
A multicenter cohort study. J Cardiovasc Med. In press.
20. Picco P, Brisca G, Traverso F, Loy A, Gattorno M, Martini A. Successful treatment
of idiopathic recurrent pericarditis in children with interleukin-1b receptor
antagonist (anakinra): an unrecognized autoinflammatory disease? Arthritis
Rheum. 2009;60:2648.
21. Finetti M, Insalaco A, Cantarini L, Meini A, Breda L, Alessio M, DAlessandro M,
Picco P, Martini A, Gattorno M. Long term efficacy of interleukin-1 receptor
antagonist (anakinra) in steroid dependent and colchicine-resistant recurrent
pericarditis. J Pediatr. 2014;164:142531.
22. Scardapane A, Brucato A, Chiarelli F, Breda L. Efficacy of interleukin-1beta
receptor antagonist (anakinra) in idiopathic recurrent pericarditis. Pediatr
Cardiol. 2013;34:198991.
23. Gaspari S, Marsili M, Imazio M, Brucato A. New insights in the pathogenesis and
therapy of idiopathic recurrent pericarditis in children. Clin Exp Rheumatol.
2013;31:78894.
24. Ristic AD, Seferovic PM, Ljubic A, Jovanovic I, Ristic G, Pankuweit S, Ostojic M,
Maisch B. Pericardial disease in pregnancy. Herz. 2003;28:20915.
25. Brucato A, Imazio M, Curri S, Palmieri G, Trinchero R. Medical treatment of
pericarditis during pregnancy. Int J Cardiol. 2010;144:4134.
26. Imazio M, Brucato A. Management of pericarditis in women. Womens Health
(Lond Engl). 2012;8:3418.
27. Imazio M, Brucato A, Rampello S, Armellino F, Trinchero R, Spodick DH, Adler Y.
Management of pericardial diseases during pregnancy. J Cardiovasc Med
(Hagerstown). 2010;11:55762.
28. Vianello F, Cinetto F, Cavraro M, Battisti A, Castelli M, Imbergamo S, Marcolongo
R. Azathioprine in isolated recurrent pericarditis: a single centre experience. Int
J Cardiol. 2011;147:4778.
29. Moretti M, Buiatti A, Merlo M, Massa L, Fabris E, Pinamonti B, Sinagra G.
Usefulness of high-dose intravenous human immunoglobulins treatment for
refractory recurrent pericarditis. Am J Cardiol. 2013;112:14938.
30. Imazio M, Lazaros G, Brucato A, Picardi E, Vasileiou P, Carraro M, Tousoulis D, Belli
R, Gaita F. Intravenous human immunoglobulin for refractory recurrent
pericarditis. A systematic review of all published cases. J Cardiovasc Med. 2015
Jun 18 [Epub ahead of print].
31. Lazaros G, Vasileiou P, Koutsianas C, Antonatou K, Stefanadis C, Pectasides D,
Vassilopoulos D. Anakinra for the management of resistant idiopathic recurrent
pericarditis. Initial experience in 10 adult cases. Ann Rheum Dis. 2014 Aug 27. pii:
annrheumdis-2014205990.
32. Lazaros G, Imazio M, Brucato A, Picardi E, Vassilopoulos D, Vasileiou P, Tousouis
D, Gaita F. Anakinra: an emerging option for refractory idiopathic recurrent
pericarditis. A systematic review of published evidence. J Cardiovasc Med
(Hagerstown). 2015 Jun 18 [Epub ahead of print].
33. Khandaker MH, Schaff HV, Greason KL, Anavekar NS, Espinosa RE, Hayes SN,
Nishimura RA, Oh JK. Pericardiectomy vs medical management in patients with
relapsing pericarditis. Mayo Clin Proc. 2012;87:106270.
34. Imazio M, Brucato A, Barbieri A, Ferroni F, Maestroni S, Ligabue G, Chinaglia A,
Cumetti D, Della Casa G, Bonomi F, Mantovani F, Di Corato P, Lugli R, Faletti R,
Leuzzi S, Bonamini R, Modena MG, Belli R. Good prognosis for pericarditis with
and without myocardial involvement: results from a multicenter, prospective
cohort study. Circulation. 2013;128:429.
35. Imazio M, Brucato A, Cumetti D, Brambilla G, Demichelis B, Ferro S, Maestroni S,
Cecchi E, Belli R, Palmieri G, Trinchero R. Corticosteroids for recurrent pericarditis:
high versus lowdoses: a nonrandomized observation. Circulation. 2008;118:
66771.
36. Imazio M, Brucato A, Maestroni S, Cumetti D, Belli R, Trinchero R, Adler Y. Risk of
constrictive pericarditis after acute pericarditis. Circulation. 2011;124:12705.
37. Imazio M, Brucato A, Adler Y, Brambilla G, Artom G, Cecchi E, Palmieri G,
Trinchero R. Prognosis of idiopathic recurrent pericarditis as determined from
previously published reports. Am J Cardiol. 2007;100:10268.
38. Imazio M, Lazaros G, Picardi E, Vasileiou P, Orlando F, Carraro M, Tsiachris D,
Vlachopoulos C, Georgiopoulos G, Tousoulis D, Belli R, Gaita F. Incidence and
prognostic significance of new onset atrial fibrillation/flutter in acute pericarditis.
Heart. 2015 Apr 29. pii: heartjnl-2014307398 [Epub ahead of print].
39. Alraies MC, AlJaroudi W, Yarmohammadi H, Yingchoncharoen T, Schuster A,
Senapati A, Tariq M, Kwon D, Griffin BP, Klein AL. Usefulness of cardiac magnetic
resonance-guided management in patients with recurrent pericarditis. Am J
Cardiol. 2015;115:5427.
40. Feng D, Glockner J, Kim K, Martinez M, Syed IS, Araoz P, Breen J, Espinosa RE,
Sundt T, Schaff HV, Oh JK. Cardiac magnetic resonance imaging pericardial late
gadolinium enhancement and elevated inflammatory markers can predict the

41.
42.
43.
44.
45.
46.

47.

48.
49.
50.

51.

52.
53.
54.

55.

56.
57.
58.

59.
60.
61.

62.

63.

64.

65.
66.
67.

68.

69.

43

reversibility of constrictive pericarditis after antiinflammatory medical therapy:


a pilot study. Circulation. 2011;124:18307.
Yared K, Baggish AL, Picard MH, Hoffmann U, Hung J. Multimodality imaging of
pericardial disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3:65060.
LeWinter MM. Clinical practice. Acute pericarditis. N Engl J Med. 2014;371:
24106.
Lilly LS. Treatment of acute and recurrent idiopathic pericarditis. Circulation.
2013;127:17236.
Sliwa K, Mocumbi AO. Forgotten cardiovascular diseases in Africa. Clin Res
Cardiol. 2010;99:6574.
Imazio M. Pericardial involvement in systemic inflammatory diseases. Heart.
2011;97:188292.
Bhardwaj R, Berzingi C, Miller C, Hobbs G, Gharib W, Beto RJ, Warden BE, Jain AC.
Differential diagnosis of acute pericarditis from normal variant early
repolarization and left ventricular hypertrophy with early repolarization: an
electrocardiographic study. Am J Med Sci. 2013;345:2832.
Imazio M, Brucato A, Maestroni S, Cumetti D, Dominelli A, Natale G, Trinchero R.
Prevalence of C-reactive protein elevation and time course of normalization in
acute pericarditis: implications for the diagnosis, therapy, and prognosis of
pericarditis. Circulation. 2011;123:10927.
Imazio M, Adler Y. Management of pericardial effusion. Eur Heart J. 2013;34:
118697.
Permanyer-Miralda G. Acute pericardial disease: approach to the aetiologic
diagnosis. Heart. 2004;90:2524.
Imazio M, Brucato A, Mayosi BM, Derosa FG, Lestuzzi C, Macor A, Trinchero R,
Spodick DH, Adler Y. Medical therapy of pericardial diseases: part I: idiopathic
and infectious pericarditis. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2010;11:71222.
Imazio M, Brucato A, Mayosi BM, Derosa FG, Lestuzzi C, Macor A, Trinchero R,
Spodick DH, Adler Y. Medical therapy of pericardial diseases: part II: noninfectious
pericarditis, pericardial effusion and constrictive pericarditis. J Cardiovasc Med
(Hagerstown). 2010;11:78594.
Mayosi BM. Contemporary trends in the epidemiology and management of
cardiomyopathy and pericarditis in sub-Saharan Africa. Heart. 2007;93:117683.
Seidenberg PH, Haynes J. Pericarditis: diagnosis, management, and return to play.
Curr Sports Med Rep. 2006;5:749.
Pelliccia A, Corrado D, Bjrnstad HH, Panhuyzen-Goedkoop N, Urhausen A, Carre
F, Anastasakis A, Vanhees L, Arbustini E, Priori S. Recommendations for
participation in competitive sport and leisure-time physical activity in individuals
with cardiomyopathies, myocarditis and pericarditis. Eur J Cardiovasc Prev
Rehabil. 2006;13:87685.
Lotrionte M, Biondi-Zoccai G, Imazio M, Castagno D, Moretti C, Abbate A, Agostoni
P, Brucato AL, Di Pasquale P, Raatikka M, Sangiorgi G, Laudito A, Sheiban I, Gaita
F. International collaborative systematic review of controlled clinical trials on
pharmacologic treatments for acute pericarditis and its recurrences. Am Heart J.
2010;160:66270.
Imazio M, Brucato A, Trinchero R, Spodick D, Adler Y. Individualized therapy for
pericarditis. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009;7:96575.
Imazio M, Brucato A, Trinchero R, Spodick DH, Adler Y. Colchicine for pericarditis:
hype or hope? Eur Heart J. 2009;30:5329.
Imazio M, Brucato A, Belli R, Forno D, Ferro S, Trinchero R, Adler Y. Colchicine for
the prevention of pericarditis: what we know and what we do not know in
2014systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Med (Hagerstown).
2014;15:8406.
Alabed S, Cabello JB, Irving GJ, Qintar M, Burls A. Colchicine for pericarditis.
Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD010652.
Soler-Soler J, Sagrista`-Sauleda J, Permanyer-Miralda G. Relapsing pericarditis.
Heart. 2004;90:13648.
Brucato A, Brambilla G, Moreo A, Alberti A, Munforti C, Ghirardello A, Doria A,
Shynar Y, Livneh A, Adler Y, Shoenfeld Y, Mauri F, Palmieri G, Spodick DH.
Longterm outcomes in difficult-to-treat patients with recurrent pericarditis. Am
J Cardiol. 2006;98:26771.
Caforio AL, Brucato A, Doria A, Brambilla G, Angelini A, Ghirardello A, Bottaro S,
Tona F, Betterle C, Daliento L, Thiene G, Iliceto S. Anti-heart and anti-intercalated
disk autoantibodies: evidence for autoimmunity in idiopathic recurrent acute
pericarditis. Heart. 2010;96:77984.
Pankuweit S, Stein A, Karatolios K, Richter A, Ruppert V, Maisch B. Viral genomes
in the pericardial fluid and in peri- and epicardial biopsies from a German cohort
of patients with large to moderate pericardial effusions. Heart Fail Rev.
2013;18:32936.
Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S. Intrapericardial treatment of autoreactive
pericardial effusion with triamcinolone: the way to avoid side effects of systemic
corticosteroid therapy. Eur Heart. J 2002;23:15038.
Frasiolas JA, Cahoon WD. Intrapericardial triamcinolone administration for
autoreactive pericarditis. Ann Pharmacother. 2010;44:16416.
Imazio M, Cooper LT. Management of myopericarditis. Expert Rev Cardiovasc
Ther. 2013;11:193201.
Abu Fanne R, Banai S, Chorin U, Rogowski O, Keren G, Roth A. Diagnostic yield of
extensive infectious panel testing in acute pericarditis. Cardiology. 2011;119:
1349.
Buiatti A, Merlo M, Pinamonti B, De Biasio M, Bussani R, Sinagra G. Clinical
presentation and long-term follow-up of perimyocarditis. J Cardiovasc Med
(Hagerstown). 2013;14:23541.
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB, Fu M,
Heli T, Heymans S, Jahns R, Klingel K, Linhart A, Maisch B, McKenna W,
Mogensen J, Pinto YM, Ristic A, Schultheiss HP, Seggewiss H, Tavazzi L, Thiene G,
Yilmaz A, Charron P, Elliott PM; European Society of Cardiology Working Group

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44

70.
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74.
75.
76.

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78.

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91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46


on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology,
diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the
European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial
Diseases. Eur Heart J. 2013;34:263648.
Imazio M. Pericarditis with troponin elevation: is it true pericarditis and a reason
for concern? J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2014;15:737.
Imazio M, Brucato A, Spodick DH, Adler Y. Prognosis of myopericarditis as
determined from previously published reports. J Cardiovasc Med (Hagerstown).
2014;15:8359.
Khatib R, Reyes MP, Smith F, Khatib G, Rezkalla S. Enhancement of coxsackievirus
B4 virulence by indomethacin. J Lab Clin Med. 1990;116:11620.
Imazio M, Trinchero R. Myopericarditis: etiology, management, and prognosis.
Int J Cardiol. 2008;127:1726.
Corey GR, Campbell PT, Van Trigt P, Kenney RT, OConnor CM, Sheikh KH, Kisslo
JA, Wall TC. Etiology of large pericardial effusions. Am J Med. 1993;95:20913.
Sagrista-Sauleda J, Merce J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Clinical clues to
the causes of large pericardial effusions. Am J Med. 2000;109:95101.
Levy PY, Corey R, Berger P, Habib G, Bonnet JL, Levy S, Messana T, Djiane P, Frances
Y, Botta C, DeMicco P, Dumon H, Mundler O, Chomel JJ, Raoult D. Etiologic
diagnosis of 204 pericardial effusions. Medicine (Baltimore). 2003;82:38591.
Reuter H, Burgess LJ, Doubell AF. Epidemiology of pericardial effusions at a large
academic hospital in South Africa. Epidemiol Infect. 2005;133:3939.
MaW, Liu J, Zeng Y, Chen S, Zheng Y, Ye S, Lan L, Liu Q,Weig HJ, Liu Q. Causes of
moderate to large pericardial effusion requiring pericardiocentesis in 140 Han
Chinese patients. Herz. 2012;37:1837.
Mayosi BM, Burgess LJ, Doubell AF. Tuberculous pericarditis. Circulation.
2005;112:360816.
Shabetai R. Pericardial effusion: haemodynamic spectrum. Heart. 2004;90:2556.
Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 2003;349:68490.
Imazio M, Mayosi BM, Brucato A, Markel G, Trinchero R, Spodick DH, Adler Y.
Triage and management of pericardial effusion. J Cardiovasc Med (Hagerstown).
2010;11:92835.
Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, Choudhry NK. Does this patient with a
pericardial effusion have cardiac tamponade? JAMA. 2007;297:18108.
Ristic AD, Imazio M, Adler Y, Anastasakis A, Badano LP, Brucato A, Caforio AL,
Dubourg O, Elliott P, Gimeno J, Helio T, Klingel K, Linhart A, Maisch B, Mayosi B,
Mogensen J, Pinto Y, Seggewiss H, Seferovic PM, Tavazzi L, Tomkowski W, Charron
P. Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position
statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial
and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2014;35:227984.
Imazio M, Brucato A, Trinchero R, Spodick DH, Adler Y. Colchicine for pericarditis:
hype or hope? Eur Heart J. 2009;30:5329.
Frhlich GM, Keller P, Schmid F, Wolfrum M, Osranek M, Falk C, Noll G, Enseleit F,
Reinthaler M, Meier P, Lscher TF, Ruschitzka F, Tanner FC. Haemodynamically
irrelevant pericardial effusion is associated with increased mortality in patients
with chronic heart failure. Eur Heart J. 2013;34:141423.
Mitiku TY, Heidenreich PA. A small pericardial effusion is a marker of increased
mortality. Am Heart J. 2011;161:1527.
Sagrista-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Long-term followup
of idiopathic chronic pericardial effusion. N Engl J Med. 1999;341:20549.
Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation. 2006;113:162232.
Cameron J, Oesterle SN, Baldwin JC, Hancock EW. The etiologic spectrum of
constrictive pericarditis. Am Heart J. 1987;113:35480.
Ling LH, Oh JK, Schaff HV, Danielson GK, MahoneyDW, Seward JB, Tajik AJ.
Constrictive pericarditis in the modern era: evolving clinical spectrum and
impact on outcome after pericardiectomy. Circulation. 1999;100:13806.
Bertog SC, Thambidorai SK, Parakh K, Schoenhagen P, Ozduran V, Houghtaling PL,
Lytle BW, Blackstone EH, Lauer MS, Klein AL. Constrictive pericarditis: etiology
and cause-specific survival after pericardiectomy. J Am Coll Cardiol.
2004;43:144552.
Mutyaba AK, Balkaran S, Cloete R, du Plessis N, Badri M, Brink J, Mayosi BM.
Constrictive pericarditis requiring pericardiectomy at Groote Schuur Hospital,
Cape Town, South Africa: causes and perioperative outcomes in the HIV era
(19902012). J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148:305865.e1.
Talreja DR, Edwards WD, Danielson GK, Schaff HV, Tajik AJ, Tazelaar HD, Breen JF,
Oh JK. Constrictive pericarditis in 26 patients with histologically normal
pericardial thickness. Circulation. 2003;108:18527.
Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, Anavekar NS, Wiste HJ, Lahr BD, Schaff HV, Oh
JK. Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis: Mayo Clinic criteria.
Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:52634.
Talreja DR, Nishimura RA, Oh JK, Holmes DR. Constrictive pericarditis in the
modern era: novel criteria for diagnosis in the cardiac catheterization laboratory.
J Am Coll Cardiol. 2008;51:3159.
Mayosi BM, Ntsekhe M, Bosch J, Pandie S, Jung H, Gumedze F, Pogue J, Thabane L,
Smieja M, Francis V, Joldersma L, Thomas KM, Thomas B, Awotedu AA, Magula
NP, Naidoo DP, Damasceno A, Chitsa Banda A, Brown B, Manga P, Kirenga B,
Mondo C, Mntla P, Tsitsi JM, Peters F, Essop MR, Russell JBW, Hakim J, Matenga J,
Barasa AF, Sani MU, Olunuga T, Ogah O, Ansa V, Aje A, Danbauchi S, Ojji D, Yusuf
S. Prednisolone and Mycobacterium indicus pranii in tuberculous pericarditis.
N Engl J Med. 2014;371:112130.
Sagrista-Sauleda J, Permanyer-Miralda G, Candell-Riera J, Angel J, Soler-Soler J.
Transient cardiac constriction: an unrecognized pattern of evolution in effusive
acute idiopathic pericarditis. Am J Cardiol. 1987;59:9616.
Haley JH, Tajik AJ, Danielson GK, Schaff HV, Mulvagh SL, Oh JK. Transient
constrictive pericarditis: causes and natural history. J Am Coll Cardiol.
2004;43:2715.

100. Syed FF, Schaff HV, Oh JK. Constrictive pericarditisa curable diastolic heart
failure. Nat Rev Cardiol. 2014;11:53044.
101. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Sanchez A, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J.
Effusive-constrictive pericarditis. N Engl J Med. 2004;350:46975.
102. Ntsekhe M, Wiysonge CS, Commerford PJ, Mayosi BM. The prevalence and
outcome of effusive constrictive pericarditis: a systematic review of the literature.
Cardiovasc J Afr. 2012;23:28125.
103. DeValeria PA, Baumgartner WA, Casale AS, Greene PS, Cameron DE, Gardner TJ,
Gott VL, Watkins L, Reitz BA. Current indications, risks, and outcome after
pericardiectomy. Ann Thorac Surg. 1991;52:21924.
104. Chowdhury UK, Subramaniam GK, Kumar AS, Airan B, Singh R, Talwar S, Seth S,
Mishra PK, Pradeep KK, Sathia S, Venugopal P. Pericardiectomy for constrictive
pericarditis: a clinical, echocardiographic, and hemodynamic evaluation of two
surgical techniques. Ann Thorac Surg. 2006;81:5229.
105. Cho YH, Schaff HV, Dearani JA, Daly RC, Park SJ, Li Z, Oh JK. Completion pericardiectomy
for recurrent constrictive pericarditis: importance of timing of recurrence on late
clinical outcome of operation. Ann Thorac Surg. 2012;93:123641.
106. Komoda T, Frumkin A, Knosalla C, Hetzer R. Child-Pugh score predicts survival
after radical pericardiectomy for constrictive pericarditis. Ann Thorac Surg.
2013;96:167985.
107. Ferguson EC, Berkowitz EA. Cardiac and pericardial calcifications on chest
radiographs. Clin Cardiol. 2010;65:68594.
108. Verhaert D, Gabriel RS, Johnston D, Lytle BW, Desai MY, Klein AL. The role of
multimodality imaging in the management of pericardial disease. Circ Cardiovasc
Imaging. 2010;3:33343.
109. Bogaert J, Francone M. Pericardial disease: value of CT and MR imaging. Radiology.
2013;267:34056.
110. Frank H, Globits S. Magnetic resonance imaging evaluation of myocardial and
pericardial disease. J Magn Reson Imaging. 1999;10:61726.
111. Francone M, Dymarkowski S, Kalantzi M, Rademakers FE, Bogaert J. Assessment
of ventricular coupling with real-time cine MRI and it value to differentiate
constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. Eur Radiol.
2006;16:94451.
112. Bogaert J, Francone M. Cardiovascular magnetic resonance in pericardial diseases.
J Cardiovasc Magn Reson. 2009;11:14.
113. Misselt AJ, Harris SR, Glockner J, Feng D, Syed IS, Araoz PA. MR imaging of the
pericardium. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2008;16:18599.
114. Alter P, Figiel JH, Rupp TP, Bachmann GF, Maisch B, Rominger MB. MR, CT, and PET
imaging in pericardial disease. Heart Fail Rev. 2013;18:289306.
115. Taylor AM, Dymarkowski S, Verbeken EK, Bogaert J. Detection of pericardial
inflammation with late-enhancement cardiac magnetic resonance imaging:
initial results. Eur Radiol. 2006;16:56974.
116. Dawson D, Rubens M, Mohiaddin R. Contemporary imaging of the pericardium.
JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4:6804.
117. Yelgec NS, Dymarkowski S, Ganame J, Bogaert J. Value of MRI in patients with a
clinical suspicion of acute myocarditis. Eur Radiol. 2007;17:22117.
118. Feng DL, Glockner J, Kim K, Martinez M, Syed IS, Araoz P, Breen J, Espinosa RE,
Sundt T, Schaff HV, Oh JK. Cardiac magnetic resonance imaging pericardial late
gadolinium enhancement and elevated inflammatory markers can predict the
reversibility of constrictive pericarditis after antiinflammatory medical therapy.
A pilot study. Circulation. 2011;124:18307.
119. Zurick AO, Bolen MA, Kwon DH, Tan CD, Popovic ZB, Rajeswaran J, Rodriguez ER,
Flamm SD, Klein AL. Pericardial delayed hyperenhancement with CMR imaging
in patients with constrictive pericarditis undergoing surgical pericardiectomy.
A case series with histopathological correlation. JACC Cardiovasc Imaging.
2011;4:118091.
120. Kojima S, Yamada N, Goto Y. Diagnosis of constrictive pericarditis by tagged cine
magnetic resonance imaging. N Engl J Med. 1999;341:3734.
121. Psychidis-Papakyritsis P, de Roos A, Kroft LJM. Functional MRI of congenital
absence of the pericardium. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:W3124.
122. Coolen J, De Keyzer F, Nafteux P, De Wever W, Dooms C, Van steenkiste J, Roebben
I, Verbeken E, De Leyn P, Van Raemdonck D, Nackaerts K, Dymarkowski S,
Verschakelen J. Malignant pleural disease: diagnosis by using diffusion-weighted
and dynamic contrast-enhanced MR imaginginitial experience. Radiology.
2012;263:88492.
123. Lobert P, Brown RK, Dvorak RA, Corbett JR, Kazerooni EA,Wong KK. Spectrum of
physiological and pathological cardiac and pericardial uptake of FDG in oncology
PET-CT. Clin Radiol. 2013;68:e59e71.
124. James OG, Christensen JD, Wong T, Borges-Neto S, Koweek LM. Utility of FDG PET/
CT in inflammatory cardiovascular disease. RadioGraphics. 2011;31:127186.
125. Dong A, Dong H, Wang Y, Cheng C, Zuo C, Lu J. (18)F-FDG PET/CT in differentiating
acute tuberculous from idiopathic pericarditis: preliminary study. Clin Nucl Med.
2013;38:e1605.
126. Crossman AW, Sasseen BM. Right heart catheterization and hemodynamic
profiles. In: Kay IP, Sabat M, Costa MA, eds. Cardiac catheterization and
percutaneous intervention. London: Taylor & Francis, 2004:93119.
127. Meltser H, Kalaria VG. Cardiac tamponade. Catheter Cardiovasc Interv.
2005;64:24555.
128. Imazio M, Trinchero R. Triage and management of acute pericarditis. Int J Cardiol.
2007;118:28694.
129. Permanyer-Miralda G, Sagrist-Sauleda J, Soler-Soler J. Primary acute pericardial
disease: a prospective series of 231 consecutive patients. Am J Cardiol.
1985;56:62330.
130. Zayas R, Anguita M, Torres F, Gimnez D, Bergillos F, Ruiz M, Ciudad M, Gallardo
A, Valls F. Incidence of specific etiology and role of methods for specific etiologic
diagnosis of primary acute pericarditis. Am J Cardiol. 1995;75:37882.

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 02/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46


131. Gouriet F, Levy PY, Casalta JP, Zandotti C, Collart F, Lepidi H, Cautela J, Bonnet JL,
Thuny F, Habib G, Raoult D. Etiology of pericarditis in a prospective cohort of 1162
cases. Am J Med. 2015;128:784.e1784.e8.
132. Imazio M, Hoit BD. Post-cardiac injury syndromes. An emerging cause of
pericardial diseases. Int J Cardiol. 2013;168:64852.
133. Maisch B, Rupp H, Ristic A, Pankuweit S. Pericardioscopy and epi- and pericardial
biopsya new window to the heart improving etiological diagnoses and
permitting targeted intrapericardial therapy. Heart Fail Rev 2013;18:31728.
134. Pankuweit S, Wadlich A, Meyer E, Portig I, Hufnagel G, Maisch B. Cytokine
activation in pericardial fluids in different forms of pericarditis. Herz.
2000;25:74854.
135. Ristic AD, Pankuweit S, Maksimovic R, Moosdorf R, Maisch B. Pericardial
cytokines in neoplastic, autoreactive, and viral pericarditis. Heart Fail Rev.
2013;18:34553.
136. Mahfoud F, Grtner B, Kindermann M, Ukena C, Gadomski K, Klingel K, Kandolf
R, Bhm M, Kindermann I. Virus serology in patients with suspected myocarditis:
utility or futility? Eur Heart J. 2011;32:897903.
137. Levy PY, Fournier PE, Charrel R, Metras D, Habib G, Raoult D. Molecular analysis
of pericardial fluid: a 7-year experience. Eur Heart J. 2006;27:19426.
138. Wessely R, Vorpahl M, Schmig A, Klingel K. Late constrictive involvement of
the pericardiumin a case of previous myocarditis. Cardiovasc Pathol. 2004;13:
3279.
139. Thienemann F, Sliwa K, Rockstroh JK. HIV and the heart: the impact of
antiretroviral therapy: a global perspective. Eur Heart J. 2013;34:353846.
140. Mayosi BM, Wiysonge CS, Ntsekhe M, Volmink JA, Gumedze F, Maartens G, Aje A,
Thomas BM, Thomas KM, Awotedu AA, Thembela B, Mntla P, Maritz F, Ngu
Blackett K, Nkouonlack DC, Burch VC, Rebe K, Parish A, Sliwa K, Vezi BZ, Alam N,
Brown BG, Gould T, Visser T, Shey MS, Magula NP, Commerford PJ. Clinical
characteristics and initial management of patients with tuberculous pericarditis
in the HIV era: the Investigation of the Management of Pericarditis in Africa (IMPI
Africa) registry. BMC Infect Dis. 2006;6:2.
141. Mayosi BM, Wiysonge CS, Ntsekhe M, Volmink JA, Gumedze F, Maartens G, Aje A,
Thomas BM, Thomas KM, Awotedu AA, Thembela B, Mntla P, Maritz F, Ngu
Blackett K, Nkouonlack DC, Burch VC, Rebe K, Parish A, Sliwa K, Vezi BZ, Alam N,
Brown BG, Gould T, Visser T, Shey MS, Magula NP, Commerford PJ. Mortality in
patients treated for tuberculous pericarditis in sub-Saharan Africa. S Afr Med J.
2008;98:3640.
142. Pandie S, Peter JG, Kerbelker ZS, Meldau R, Theron G, Govender U, Ntsekhe M,
Dheda K, Mayosi BM. Diagnostic accuracy of quantitative PCR (Xpert MTB/RIF) for
tuberculous pericarditis compared to adenosine deaminase and unstimulated
interferon- in a high burden setting: a prospective study. BMC Medicine.
2014;12:101.
143. Mayosi BM, Ntsekhe M, Volmink JA, Commerford PJ. Interventions for treating
tuberculous pericarditis. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD000526.
144. Reuter H, Burgess LJ, Louw VJ, Doubell AF. The management of tuberculous
pericardial effusion: experience in 233 consecutive patients. Cardiovasc J S Afr.
2007;18:205.
145. Cui HB, Chen XY, Cui CC, Shou XL, Liu XH, Yao XW,Wang JK, Guan GC. Prevention
of pericardial constriction by transcatheter intrapericardial fibrinolysis with
urokinase. Chin Med Sci J. 2005;20:510.
146. Sagrista Sauleda J, Barrabs JA, Permanyer Miralda G, Soler Soler J. Purulent
pericarditis: review of a 20-year experience in a general hospital. J Am Coll
Cardiol. 1993;22:16615.
147. Rubin RH, Moellering RC Jr. Clinical, microbiologic and therapeutic aspects of
purulent pericarditis. Am J Med Sci. 1975;59:6878.
148. Brook I, Frazier EH. Microbiology of acute purulent pericarditis. A 12-year
experience in a military hospital. Arch Intern Med. 1996;156:185760.
149. Goodman LJ. Purulent pericarditis. Curr Treat Options Cardiovasc Med.
2000;2:34350.
150. Ben-Horin S, Bank I, Shinfeld A, Kachel E, Guetta V, Livneh A. Diagnostic value of
the biochemical composition of pericardial effusions in patients undergoing
pericardiocentesis. Am J Cardiol. 2007;99:12947.
151. Augustin P, Desmard M, Mordant P, Lasocki S, Maury JM, Heming N, Montravers
P. Clinical review: intrapericardial fibrinolysis in management of purulent
pericarditis. Crit Care. 2011;15:220.
152. Alpert MA, Ravenscraft MD. Pericardial involvement in end-stage renal disease.
Am J Med Sci. 2003;325:22836.
153. Renfrew R, Buselmeier TJ, Kjellstrand CM. Pericarditis and renal failure. Annu Rev
Med. 1980;31:34560.
154. Gunukula SR, Spodick DH. Pericardial disease in renal patients. Semin Nephrol.
2001;21:526.
155. Banerjee A, Davenport A. Changing patterns of pericardial disease in patients
with end-stage renal disease. Hemodial Int. 2006;10:24955.
156. Kabukcu M, Demircioglu F, Yanik E, Basarici I, Ersel F. Pericardial tamponade and
large pericardial effusions: causal factors and efficacy of percutaneous catheter
drainage in 50 patients. Tex Heart Inst J. 2004;31:398403.
157. Wood JE, Mahnensmith RL. Pericarditis associated with renal failure. Evolution
and management. Semin Dial. 2001;14:616.
158. Imazio M. Idiopathic recurrent pericarditis as an immune-mediated disease:
current insights into pathogenesis and emerging treatment options. Expert Rev
Clin Immunol. 2014;10:148792.
159. Brucato A, Shinar Y, Brambilla G, Robbiolo L, Ferrioli G, Patrosso MC, Zanni D,
Benco S, Boiani E, Ghirardello A, Caforio AL, Bergantin A, Tombini V, Moreo A,
Ashtamkar L, Doria A, Shoenfeld Y, Livneh A. Idiopathic recurrent acute
pericarditis: familial Mediterranean fever mutations and disease evolution in a
large cohort of Caucasian patients. Lupus. 2005;14:6704.

45

160. Cantarini L, Lucherini OM, Brucato A, Barone L, Cumetti D, Iacoponi F, Rigante D,


Brambilla G, Penco S, Brizi MG, Patrosso MC, Valesini G, Frediani B, Galeazzi M,
Cimaz R, Paolazzi G, Vitale A, Imazio M. Clues to detect tumor necrosis factor
receptor-associated periodic syndrome (TRAPS) among patients with idiopathic
recurrent acute pericarditis: results of a multicentre study. Clin Res Cardiol.
2012;101:52531.
161. Cantarini L, Imazio M, Brizi MG, Lucherini OM, Brucato A, Cimaz R, Galeazzi M.
Role of autoimmunity and autoinflammation in the pathogenesis of idiopathic
recurrent pericarditis. Clin Rev Allergy Immunol. 2013;44:613.
162. DeLine JM, Cable DG. Clustering of recurrent pericarditis with effusion and
constriction in a family. Mayo Clin Proc. 2002;77:3943.
163. Maggiolini S, Tiberti G, Cantarini L, Carbone C, Mariani S, Achilli F, Maestroni S,
Brucato A. Large pericardial effusion in a family with recurrent pericarditis:
a report of probable X-linked transmission. Exp Clin Cardiol. 2011;16:546.
164. Brucato A, Brambilla G. Recurrent idiopathic pericarditis: familial occurrence. Int
J Cardiol. 2005;102:529.
165. Imazio M. The post-pericardiotomy syndrome. Curr Opin Pulm Med.
2012;18:36674.
166. Imazio M, Brucato A, Rovere ME, Gandino A, Cemin R, Ferrua S, Maestroni S,
Barosi A, Simon C, Ferrazzi P, Belli R, Trinchero R, Spodick D, Adler Y. Contemporary
features, risk factors, and prognosis of the postpericardiotomy syndrome. Am J
Cardiol. 2011;108:11837.
167. Imazio M, Negro A, Belli R, Beqaraj F, Forno D, Giammaria M, Trinchero R, Adler
Y, Spodick D. Frequency and prognostic significance of pericarditis following
acute myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary
intervention. Am J Cardiol. 2009;103:15259.
168. Finkelstein Y, Shemesh J, Mahlab K, Abramov D, Bar-El Y, Sagie A, Sharoni E, Sahar
G, Smolinsky AK, Schechter T, Vidne BA, Adler Y. Colchicine for the prevention of
postpericardiotomy syndrome. Herz. 2002;27:7914.
169. Imazio M, Trinchero R, Brucato A, Rovere ME, Gandino A, Cemin R, Ferrua S,
Maestroni S, Zingarelli E, Barosi A, Simon C, Sansone F, Patrini D, Vitali E, Ferrazzi
P, Spodick DH, Adler Y; COPPS Investigators. COlchicine for the Prevention of the
Postpericardiotomy Syndrome (COPPS): a multicentre, randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Eur Heart J. 2010;31:274954.
170. Imazio M, Brucato A, Ferrazzi P, Spodick DH, Alder Y. Postpericardiotomy
syndrome: a proposal for diagnostic criteria. J Cardiovasc Med (Hagerstown).
2013;14:3513.
171. Horneffer PJ, Miller RH, Pearson TA, Rykiel MF, Reitz BA, Gardner TJ. The effective
treatment of postpericardiotomy syndrome after cardiac operations.
A randomized placebo-controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990;100:2926.
172. Imazio M, Brucato A, Ferrazzi P, Pullara A, Adler Y, Barosi A, Caforio AL, Cemin R,
Chirillo F, Comoglio C, Cugola D, Cumetti D, Dyrda O, Ferrua S, Finkelstein Y,
Flocco R, Gandino A, Hoit B, Innocente F, Maestroni S, Musumeci F, Oh J, Pergolini
A, Polizzi V, Risti A, Simon C, Spodick DH, Tarzia V, Trimboli S, Valenti A, Belli R,
Gaita F, for the COPPS-2 Investigators. Colchicine for Prevention of
Postpericardiotomy Syndrome and Postoperative Atrial Fibrillation. The COPPS-2
Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014;312:101623.
173. Meurin P, Tabet JY, Thabut G, Cristofini P, Farrokhi T, Fischbach M, Pierre B, Driss
AB, Renaud N, Iliou MC, Weber H; French Society of Cardiology. Nonsteroidal
anti-inflammatory drug treatment for postoperative pericardial effusion:
a multicenter randomized, double-blind trial. Ann Intern Med. 2010;152:13743.
174. Meurin P, Lelay-Kubas S, Pierre B, Pereira H, Pavy B, Iliou MC, Bussire JL, Weber
H, Beugin JP, Farrokhi T, Bellemain-Appaix A, Briota L, Tabet JY; French Society of
Cardiology. Colchicine for postoperative pericardial effusion: a multicentre,
double-blind, randomised controlled trial. Heart. 2015 Jun 15. pii:
heartjnl-2015307827. DOI: 10.1136/heartjnl-2015-307827 [Epub ahead of
print].
175. Gill PJ, Forbes K, Coe JY. The effect of short-term prophylactic acetylsalicylic acid
on the incidence of postpericardiotomy syndrome after surgical closure of atrial
septal defects. Pediatr Cardiol. 2009;30:10617.
176. Mott AR, Fraser CD Jr, Kusnoor AV, Giesecke NM, Reul GJ Jr, Drescher KL, Watrin
CH, Smith EO, Feltes TF. The effect of short-term prophylactic methylprednisolone
on the incidence and severity of postpericardiotomy syndrome in children
undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Am Coll Cardiol.
2001;37:17006.
177. Bunge JJ, van Osch D, Dieleman JM, Jacob KA, Kluin J, van Dijk D, Nathoe HM;
Dexamethasone for Cardiac Surgery (DECS) Study Group. Dexamethasone for the
prevention of postpericardiotomy syndrome: a DExamethasone for Cardiac
Surgery substudy. Am Heart J. 2014;168:126131.e1.
178. Imazio M, Brucato A, Markel G, Cemin R, Trinchero R, Spodick DH, Adler Y. Metaanalysis of randomized trials focusing on prevention of the postpericardiotomy
syndrome. Am J Cardiol. 2011;108:5759.
179. Doulaptsis C, Goetschalckx K, Masci PG, Florian A, Janssens S, Bogaert J.
Assessment of early post-infarction pericardial injury using cardiac magnetic
resonance (CMR). JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6:4113.
180. Figueras J, Juncal A, Carballo J, Cortadellas J, Soler JS. Nature and progression of
pericardial effusion in patients with a first myocardial infarction: relationship to
age and free wall rupture. Am Heart J. 2002;144:2518.
181. Figueras J, Barrabs JA, Serra V, Cortadellas J, Lidn RM, Carrizo A, Garcia-Dorado
D. Hospital outcome of moderate to severe pericardial effusion complicating STelevation acute myocardial infarction. Circulation. 2010;122:19029.
182. Meurin P,Weber H, Renaud N, Larrazet F, Tabet JY, Demolis P, Ben Driss A.
Evolution of the postoperative pericardial effusion after day 15: the problem of
the late tamponade. Chest. 2004;125:21827.
183. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK, Barnes ME, Sinak LJ, Gersh BJ, Bailey
KR, Seward JB. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 02/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

46

184.

185.
186.

187.

188.

189.
190.

191.
192.

193.

194.

195.

196.

197.

198.

199.

200.

201.
202.

203.

204.

205.

206.

207.

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46


pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning
21 years. Mayo Clin Proc. 2002;77:42936.
Ferrada P, Evans D, Wolfe L, Anand RJ, Vanguri P, Mayglothling J, Whelan J,
Malhotra A, Goldberg S, Duane T, Aboutanos M, Ivatury RR. Findings of a
randomized controlled trial using limited transthoracic echocardiogram (LTTE)
as a hemodynamic monitoring tool in the trauma bay. J Trauma Acute Care Surg.
2014;76:317.
Lee TH, Ouellet JF, Cook M, Schreiber MA, Kortbeek B. Pericardiocentesis in
trauma: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75:5439.
ATLS Subcommittee, American College of Surgeons Committee on Trauma,
International ATLS Working Group. Advanced trauma life support (ATLSw): the
ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74:13636.
Hayashi T, Tsukube T, Yamashita T, Haraguchi T, Matsukawa R, Kozawa S, Ogawa
K, Okita Y. Impact of controlled pericardial drainage on critical cardiac tamponade
with acute type A aortic dissection. Circulation. 2012;126(11 Suppl 1):S97S101.
Maisch B, Ristic A, Pankuweit. Evaluation and management of pericardial
effusion in patients with neoplastic disease. Prog Cardiovasc Dis. 2010;53:
15763.
Vaitkus PT, Herrmann HC, LeWinter MM. Treatment of malignant pericardial
effusion. JAMA. 1994;272:5964.
Imazio M, Demichelis B, Parrini I, Favro E, Beqaraj F, Cecchi E, Pomari F, Demarie
D, Ghisio A, Belli R, Bobbio M, Trinchero R. Relation of acute pericardial disease
to malignancy. Am J Cardiol. 2005;95:13934.
Meyers DG, Bouska DJ. Diagnostic usefulness of pericardial fluid cytology. Chest.
1989;95:11423.
Karatolios K, Pankuweit S, Maisch B. Diagnostic value of biochemical biomarkers
in malignant and non-malignant pericardial effusion. Heart Fail Rev. 2013;18:
33744.
Pawlak Cieslik
A, Szturmowicz M, Fijakowska A, Gatarek J, Gralec R, Basinska
Przerwa K, Szczepulska-W jcik E, Skoczylas A, Bilska A, Tomkowski W. Diagnosis
of malignant pericarditis: a single centre experience. Kardiol Pol. 2012;70:
114753.
Smits AJ, Kummer JA, Hinrichs JW, Herder GJ, Scheidel-Jacobse KC, Jiwa NM,
Ruijter TE, Nooijen PT, Looijen-Salamon MG, Ligtenberg MJ, Thunnissen FB,
Heideman DA, deWeger RA, Vink A. EGFR and KRAS mutations in lung carcinomas
in the Dutch population: increased EGFR mutation frequency in malignant
pleural effusion of lung adenocarcinoma. Cell Oncol. 2012;35:18996.
TomkowskiW, Szturmowicz M, Fijalkowska A, Burakowski J, Filipecki S. New
approaches to the management and treatment of malignant pericardial effusion.
Support Care Cancer. 1997;5:646.
Tsang TSM, Seward JB, Barnes ME. Outcomes of primary and secondary treatment
of pericardial effusion in patients with malignancy. Mayo Clin Proc. 2000;75:
24853.
Bishiniotis TS, Antoniadou S, Katseas G, Mouratidou D, Litos AG, Balamoutsos N.
Malignant cardiac tamponade in women with breast cancer treated by
pericardiocentesis and intrapericardial administration of triethylenethiophosphoramide (thiotepa). Am J Cardiol. 2000;86:3624.
Colleoni M, Martinelli G, Beretta F, Marone C, Gallino A, Fontana M, Graffeo R,
Zampino G, De Pas T, Cipolla G, Martinoni C, Goldhirsch A. Intracavitary
chemotherapy with thiotepa in malignant pericardial effusion: an active and well
tolerated regimen. J Clin Oncol. 1998;16:23716.
Girardi LN, Ginsberg RJ, Burt ME. Pericardiocentesis and intrapericardial sclerosis:
effective therapy for malignant pericardial effusion. Ann Thorac Surg.
1997;64:14228.
Lestuzzi C, Bearz A, Lafaras C, Gralec R, Cervesato E, Tomkowski W, DeBiasio M,
Viel E, Bishiniotis T, Platogiannis DN, Buonadonna A, Tartuferi L, Piazza R, Tumolo
S, Berretta M, Santini F, Imazio M. Neoplastic pericardial disease in lung cancer:
impact on outcomes of different treatment strategies. A multicenter study. Lung
Cancer. 2011;72:3407.
Dempke W, Firusian N. Treatment of malignant pericardial effusion with 32
P-colloid. Br J Cancer. 1999;80:19557.
Maruyama R, Yokoyama H, Seto T, Nagashima S, Kashiwabara K, Araki J, Semba H,
Ichinose Y. Catheter drainage followed by the instillation of bleomycin to manage
malignant pericardial effusion in non-small cell lung cancer: a multi-institutional
phase II trial. J Thorac Oncol. 2007;2:658.
Kunitoh H, Tamura T, Shibata T, Imai M, Nishiwaki Y, Nishio M, Yokoyama A,
Watanabe K, Noda K, Saijo N; JCOG Lung Cancer Study Group, Tokyo, Japan.
A randomised trial of intrapericardial bleomycin for malignant pericardial
effusion with lung cancer (JCOG9811). Br J Cancer. 2009;100:4649.
Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S, Neubauer A, Moll R. Neoplastic pericardial
effusion: efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin. Eur
Heart J. 2002;23:162531.
Patel N, Rafique AM, Eshaghian S, Mendoza F, Biner S, Cercek B, Siegel RJ.
Retrospective comparison of outcomes, diagnostic value, and complications of
percutaneous prolonged drainage versus surgical pericardiotomy of pericardial
effusion associated with malignancy. Am J Cardiol. 2013;112:12359.
Maisch B, Ristic AD, Seferovic M, Tsang SMT. Interventional pericardiology:
pericardiocentesis, pericardioscopy, pericardial biopsy, balloon pericardiotomy,
and intrapericardial therapy. Heidelberg: Springer, 2011.
Celik S, Celik M, Aydemir B, Tanrkulu H, Okay T, Tanrikulu N. Surgical properties
and survival of a pericardial window via left minithoracotomy for benign and

208.
209.

210.
211.

212.

213.
214.

215.

216.
217.

218.
219.
220.

221.
222.
223.
224.

225.

226.
227.
228.
229.

230.

231.

232.
233.

malignant pericardial tamponade in cancer patients. World J Surg Oncol.


2012;10:12331.
Stewart JR, Fajardo LF, Gillette SM, Constine LS. Radiation injury to the heart. Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;31:120511.
Lancellotti P, Nkomo VT, Badano LP, Bergler-Klein J, Bogaert J, Davin L, Cosyns B,
Coucke P, Dulgheru R, Edvardsen T, Gaemperli O, Galderisi M, Griffin B,
Heidenreich PA, Nieman K, Plana JC, Port SC, Scherrer-Crosbie M, Schwartz RG,
Sebag IA, Voigt JU, Wann S, Yang PC; European Society of Cardiology Working
Groups on Nuclear Cardiology and Cardiac Computed Tomography and
Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology,
Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Cardiovascular
Computed Tomography. Expert consensus for multi-modality imaging evaluation
of cardiovascular complications of radiotherapy in adults: a report from the
European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of
Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:101332.
Applefeld MM, Wiernik PH. Cardiac disease after radiation therapy for Hodgkins
disease: analysis of 48 patients. Am J Cardiol. 1983;51:167981.
Wurnig PN, Hollaus PH, Ohtsuka T, Flege JB,Wolf RK. Thoracoscopic direct
clipping of the thoracic duct for chylopericardium and chylothorax. Ann Thorac
Surg. 2000;70:1662.
Andrade Santiago J, Robles L, Casimiro C, Casado V, Ageitos A, Domine M, Estevez
L, Vicente J, Lobo F. Chylopericardium of neoplastic aetiology. Ann Oncol.
1998;9:133942.
Tchervenkov CI, Dobell AR. Chylopericardium following cardiac surgery. Can J
Surg. 1985;28:5423.
Dib C, Tajik AJ, Park S, Kheir ME, Khandieria B, Mookadam F. Chylopericardium in
adults: a literature review over the past decade (19962006). J Thorac Cardiovasc
Surg. 2008;136:6506.
Nguyen DM, Shum-Tim D, Dobell AR, Tchervenkov CI. The management of
chylothorax/ chylopericardium following pediatric cardiac surgery: a 10-year
experience. J Card Surg. 1995;10:3028.
Szabados E, Toth K, Mezosi E. Use of octreotide in the treatment of
chylopericardium. Heart Lung. 2011;40:5745.
Holmes DR Jr, Nishimura R, Fountain R, Turi ZG. Iatrogenic pericardial effusion
and tamponade in the percutaneous intracardiac intervention era. JACC
Cardiovasc Interv. 2009;2:70517.
Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation. 2007;116:172535.
Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med.
2001;344:5019.
Fenstad ER, Le RJ, Sinak LJ, Maradit-Kremers H, Ammash NM, Ayalew AM,
Villarraga HR, Oh JK, Frantz RP, McCully RB, McGoon MD, Kane GC. Pericardial
effusions in pulmonary arterial hypertension: characteristics, prognosis, and role
of drainage. Chest. 2013;144:15308.
Berry MF. Evaluation of mediastinal masses. In: UptoDate. Wellesley, MA: UptoDate Online, http://www.uptodate.com; accessed 10 September 2014.
Maisch B. Alcohol ablation of pericardial cysts under pericardioscopical control.
Heart Fail Rev. 2013;18:3615.
Geggel RL. Conditions leading to pediatric cardiology consultation in a tertiary
academic hospital pediatrics. Pediatrics. 2004;114:40917.
stensen M, Khamashta M, Lockshin M, Parke A, Brucato A, Carp H, Doria A, Rai
R, Meroni P, Cetin I, Derksen R, Branch W, Motta M, Gordon C, Ruiz-Irastorza G,
Spinillo A, Friedman D, Cimaz R, Czeizel A, Piette JC, Cervera R, Levy RA, Clementi
M, De Carolis S, Petri M, Shoenfeld Y, Faden D, Valesini G, Tincani A. Antiinflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis Res
Ther. 2006;8:209.
Henderson JT, Whitlock EP, OConnor E, Senger CA, Thompson JH, Rowland MG.
Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia:
a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann
Intern Med. 2014;160:695703.
Gill SK, OBrien L, Einarson TR, Koren G. The safety of proton pump inhibitors
(PPIs) in pregnancy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2009;104:15415.
Ben-Chetrit E, Levy M. Reproductive system in familial Mediterranean fever: an
overview. Ann Rheum Dis. 2003;62:9169.
Ben-Chetrit E, Scherrmann JM, Levy M. Colchicine in breast milk of patients with
familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum. 1996;39:12137.
Ehrenfeld M, Brzezinski A, Levy M, Eliakim M. Fertility and obstetric history in
patients with familial Mediterranean fever on long-term colchicine therapy. Br J
Obstet Gynaecol. 1987;94:118691.
Pasina L, Brucato AL, Falcone C, Cucchi E, Bresciani A, Sottocorno M, Taddei GC,
Casati M, Franchi C, Djade CD, Nobili A. Medication non-adherence among
elderly patients newly discharged and receiving polypharmacy. Drugs Aging.
2014;31:2839.
Sosa E, Scanavacca M, DAvila A, Pilleggi F. A new technique to perform epicardial
mapping in the electrophysiology laboratory. J Cardiovasc Electrophysiol.
1996;7:5316.
Yamada T. Transthoracic epicardial catheter ablation. Indications, techniques and
complications. Circ J. 2013;77:167280.
Sacher F, Roberts-Thomson K, Maury P, Tedrow U, Nault I, Steven D, Hocini M,
Koplan B, Leroux L, Derval N, Seiler J, Wright MJ, Epstein L, Haissaguerre M, Jais
P, Stevenson WG. Epicardial ventricular tachycardia ablation a multicenter safety
study. J Am Coll Cardiol. 2010;55:236672.