Cabang Lomba
Judul Karya
:
:
3.
4.
Asal Institusi
:
Data Ketua
Nama
:
NIM
:
Jurusan/ Angkatan
:
Alamat
:
No. telepon/HP
:
Email
:
**)
5.
Data anggota
Nama Anggota 1
:
NIM
:
Jurusan/ Angkatan
:
No. telepon/HP
:
Nama Anggota 2
:
NIM
:
Jurusan/ Angkatan
:
No. telepon/HP
:
__________,__________________