Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAAN

HIPOTALAMUS COMPETITION 2015


1.
2.

Cabang Lomba
Judul Karya

:
:

KTI/ Esai/ Poster Publikasi*)

3.
4.

Asal Institusi
:
Data Ketua
Nama
:
NIM
:
Jurusan/ Angkatan
:
Alamat
:
No. telepon/HP
:
Email
:
**)
5.
Data anggota
Nama Anggota 1
:
NIM
:
Jurusan/ Angkatan
:
No. telepon/HP
:
Nama Anggota 2
:
NIM
:
Jurusan/ Angkatan
:
No. telepon/HP
:
__________,__________________

(Nama dan NIM Ketua Tim)


*) Coret yang tidak perlu
**) Jika ada

Anda mungkin juga menyukai