CHEKLIST AUDIT INTERNAL ADMEN

CHEKLIS AUDIT INTERNAL TENTANG MUTU ADMEN

N
O
1
2
3
4
5

PERTANYAAN
Adakah kebijakan mutu yang ditetapkan
Apakah ada tim mutu

Apakah ada Rencana Perbaikan Mutu dan

Keselamatan Pasien
Adakah Pedoman Mutu yang ditetapkan
Apakah ada rekaman Bukti pelaksanaan perbaikan
mutu dan kinerja

STANDAR
(BAB/ST/KRITERIA/EP)
3.1.1.EP1.
3.1

2.3.11.EP 1
3.1.1.EP4
1.1.3.EP3

Sesuai

Tidak
sesuai

no

PERTANYAAN

Apakah ada SK Kebijakan pengelolaan

SDM Puskesmas (klinis dan non
klinis), termasuk Pola Ketenagaan,
persyaratan kompetensi dsb
Apakah ada Sk Penanggung jawab
keuangan

2.2.2.EP.2

Apakah Sk Penanggung jawab

inventaris Puskesmas

2.6.1.EP1

Apakah ada Rencana Pengembangan SDM

2.3

Apakah ada PedomanPengelolaan SDM

2.2

Apakah ada rekaman Bukti pelaksanaan

kajibanding dan tindak lanjut kaji banding
Apakah ada Bukti monitoring pemeliharaan
sarana dan tindak lanjutnya
Apakah ada rekaman Bukti monitoring
pemeliharaan sarana dan tindak lanjutnya
Apakah ada Daftar inventaris peralatan dan
pelaporannya

1.3.2.EP4, EP5

7
8
9

10
11
13

Apakah ada Bukti pelaksanaan

pemeliharaan peralatan
Apakah ada Bukti pelaksanaan program
kebersihan lingkungan
Apakah ada Bukti pemeliharaan kendaraan
roda empat dan roda dua

STANDAR

sesua
i

Tidak
sesua
i

2.3.15.EP2
2.3.16.EP1..

1.3.2.EP4, EP5
2.1.4.EP.3.EP.5
2.1.5.EP.1
2.6.1.EP.2
2.6.1.EP.10
2.1.5.EP2
2.6.1.EP3,EP4,EP5,
2.6.1.EP6,EP7
2.6.1.EP8

CHEKLIS AUDIT INTERNAL TENTANG INPUT

ADMEN

CHEKLIS AUDIT INTERNAL TENTANG KINERJA ADMEN

N
O

PERTANYAAN

1.

APAKAH ADA SK PENANGGUNG

JAWAB MASING-MASING PROGRAM
Apakah ada kebijakan Tahapanan
pencapaian target kinerja
Apakah ada Kontrak pihak ketiga
Apakah ada indikator kinerja
pihak ketiga
Apakah ada standar kinerja
pihak ketiga

2
3

Apakah ada SOP tentang Prosedur

Evaluasi Kinerja

Apakah ada Kerangka acuan penilaian

kinerja Puskesmas
Apakah ada rekaman bukti pelaksanaan
perbaikan mutu dan kinerja
Apakah ada Monitoring dan Penilaian
kinerjapuskesmas/program/upaya
puskemas yang melibatkan lintas
program dan lintas sector

STANDAR
(BAB/ST/KRTITERIAA/E
P)
1.3.2.EP.3
3.1.6.EP.1

2.5.2.ep.1

1.3.2

1.1.3.ep.3

1.3.1.EP2,EP32.3.6.EP4
2.3.7.EP2

sesua
i

Tidak
sesua
i

Apakah ada Bukti analisis kinerja dan

1.3.2.EP4,EP5
tindak lanjut berupa perbaikan kinerja
dengan partisipasi lintas program dan
lintas sector (dlm bentuk saran inovatif)
9
Apakah ada rekaman Komitmen
3.1.1.EP 5
bersama peningkatan mutu, kinerja, dan
keselamatan
10 Apakah ada rekaman Bukti pelaksanaan 3.1.2.2.ep 2
perbaikan mutu dan kinerja(koreksi,
tindakan korektif, tindakan preventif)
11 Apakah adaNotulen rapat adanya inovasi
perbaikan mutu dan kinerja