Anda di halaman 1dari 7

BAB III

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan
Negeri Asal
Agama
No. HP
Tanggal Pemeriksaan

: Nn. O
: 19 tahun
: Perempuan
: Pegawai restoran
: Lubuk Buaya
: Belum Menikah
: Padang
: Islam
: 081270129304
: 3 Agustus 2016

ANAMNESIS
Seorang pasien perempuan umur 19 tahun datang ke poliklinik Kulit dan
Kelamin pada tanggal 4 Agustus 2016 dengan keluhan :
Keluhan Utama:
Bentol-bentol yang gatal di wajah sejak 1 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:

Sebelumnya pasien pergi kepasar, dan terpapar matahari, sejam kemudian


wajah pasien terasa panas, kemudian gatal dan memerah, kemudian muncul

bentol-bentol di wajah.
Pasien sudah sering mengeluhkan bentol dan gatal sebelumnya sejak kira-kira
usia 6 tahun, terutama setelah mengkonsumsi udang, kepiting, dan telur.
Serangan terakhir terjadi 2 minggu yang lalu, pasien memakan kepiting
kemudian gatal dan muncul bentol-bentol pada badan dan punggungnya,
pasien kemudian berobat ke puskesmas dan diberikan deksametason, dan
keluhan membaik. 1 minggu yang lalu pasien kembali memakan udang,

kemudian muncul gatal dan bentol pada badan dan punggung, pasien berobat
ke bidan dan diberi 5 macam obat, nama obatnya tidak ingat, keluhan

membaik.
Tidak ada nyeri
Keluhan tidak disertai bengkak pada bibir atau kelopak mata, sesak napas, dan

diare.
Riwayat sering bersin saat terkena debu ada
Riwayat alergi terhadap serbuk Bungan dan bulu binatang tidak ada
Riwayat alergi terhadap cuaca dingin ada, cuaca panas ada, terhadap pakaian

ketat tidak ada.


Riwayat digigit serangga tidak ada.
Riwayat demam, batuk, dan flu sebelumnya tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah sering mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnya, keluhan


terkadang perlahan hilang sendiri dengan atau tanpa minum obat.

Riwayat Penyakit Keluarga

Nenek pasien pernah mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Atopi/ Alergi

Riwayat alergi makanan ada, yaitu kepiting, udang, dan telur


Riwayat bersin di pagi hari tidak ada
Riwayat alergi obat tidak ada
Riwayat asma tidak ada
Riwayat biring susu tidak ada
Riwayat mata merah tidak ada
Riwayat Kaligata ada

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Keadaan umum

: Sakit ringan

Kesadaran

: Komposmentis Kooperatif

Berat badan

: 51 kg

Tinggi badan

: 160 cm

IMT

: 19,9 (n=18,5-22,9)

Status gizi

: baik

TD

: 110/80 mmHg

Kelainan Rambut

: Tidak ditemukan kelainan

Kelainan Kelenjar Limfe

: Tidak ditemukan pembesaran KGB

Pemeriksaan thorak

: Diharapkan tidak ditemukan kelainan

Kelainan Kuku

: Kuku dan jaringan sekitar kuku tidakditemukan


kelainan

Pemeriksaan abdomen

: Diharapkan tidak ditemukan kelainan

Kelainan Selaput

: Tidak ditemukan Kelainan

STATUS DERMATOLOGIKUS
Lokasi

: Tersebar di wajah (dahi kiri, pipi kiri, dibawah bibir, telinga


kanan)

Distribusi

: Terlokalisir

Bentuk

: Tidak khas

Susunan

: Tidak khas

Batas

: Tegas

Ukuran

: Plakat

Efloresensi

: Urtika

Status Venereologikus

: tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan laboratorium

Darah
Urin
Feses

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Pemeriksaan Rutin
Prick test
Pemeriksaan Anjuran
Uji serum Ig E spesifik
Resume
Seorang pasien perempuan umur 19 tahun datang ke poliklinik Kulit dan
Kelamin pada tanggal 4 Agustus 2016 dengan keluhan bentol-bentol yang gatal di
wajah sejak 1 hari yang lalu. Dari anamnesis didapatkan riwayat terpapar sinar
matahari sebelumnya kemudian wajah pasien terasa panas, gatal, memerah, dan
muncul bentol-bentol. Pasien sudah sering mengeluhkan bentol dan gatal sebelumnya
sejak kira-kira usia 6 tahun, terutama setelah mengkonsumsi udang, kepiting, dan

telur, keluhan membaik setelah pasien meminum obat. Keluhan tidak disertai
bengkak pada bibir atau kelopak mata, sesak napas, dan diare. Riwayat digigit
serangga tidak ada. Riwayat alergi terhadap makanan, cuaca dingin dan panas ada.
Riwayat demam, batuk, dan flu sebelumnya tidak ada. Riwayat atopi ada. Riwayat
keluarga dengan keluhan yang sama ada.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status dermatologikus dengan lokasi
terserbar di wajah. Distribusi terlokalisir, bentuk tidak khas, susunan tidak khas, batas
tegas, ukuran plakat, efloresensi urtika.

Diagnosis Kerja
Urtikaria Akut tanpa Angioedema ec trauma fisik

Diagnosis Banding
Urtikaria Akut tanpa Angioedema ec makanan

Diagnosis
Urtikaria Akut tanpa Angioedema ec trauma fisik
Penatalaksanaan

Umum
- Hindari faktor penyebab terjadi alergi, hindari terkena panas, hindari
cuaca dingin, tidak boleh mengkonsumsi udang, kepiting atau telur.

Jika terjadi sesak napas, atau bibir dan kelopak mata bengkak segera
berobat ke IGD rumah sakit terdekat untuk mendapatkan pengobatan

Khusus
o Loratadine 1x10 mg

Prognosis

Quo Ad Vitam

: bonam

Quo Ad Sanationam

: dubia ad bonam

Quo Ad Functionam

: bonam

Quo Ad Kosmetikum

: bonam

RESEP

Dr. Vegi
Praktek Umum
SIP No. 06/2011
Hari Praktek : Senin-Jumat
Jam Praktek : 17.00 19.00
Alamat : Jati VI No. 37, Padang
No Telp : 0751-9984241
Padang, 4 Agustus 2016
R/ Tab Loratadin 10 mg No. X
S1dd tab 1

Pro : Nn O
Umur : 19 tahun
Alamat : Lubuk Buaya