Anda di halaman 1dari 7

ANESTESI PADA LAPAROSKOPI CHOLESISTEKTOMI

Juni 26, 2008


Dewasa ini penyakit batu empedu (cholelitiasis) yang terbatas pada kantung empedu biasanya asimtomatis
dan menyerang 10 20 % populasi umum di dunia. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan ultrasonografi abdomen. 1
Kira-kira 20% wanita dan 10 % pria usia 55 sampai 65 tahun memiliki batu empedu.2
Cholesistektomi diindikasikan pada pasien simtomatis yang terbukti menderita penyakit batu empedu
(cholelitiasis). Indikasi laparoskopi untuk Cholesistektomi sama dengan indikasi open Cholesistektomi. 3 Karena
teknik minimal invasif memiliki aplikasi diagnosis dan terapi di banyak pembedahan, bedah laparoskopi meningkat
penggunaannya baik pada pasien rawat inap ataupun rawat jalan. Walaupun prosedur laparoskopi memiliki
keuntungan untuk pasien, namun prosedur ini juga merupakan tantangan untuk spesialis anestesi.4
Teknik laparoskopi atau pembedahan minimal invasif diperkirakan menjadi trend bedah masa depan.
Bahkan pada 2010 mendatang, sekitar 70-80 persen tindakan operasi di negara-negara maju akan menggunakan
teknik ini. Di Indonesia, teknik bedah laparoskopi mulai dikenal di awal 1990-an ketika tim dari RS Cedar Sinai
California AS mengadakan live demo di RS Husada Jakarta. Selang setahun kemudian, Dr Ibrahim Ahmadsyah dari
RS Cipto Mangunkusumo melakukan operasi laparoskopi pengangkatan batu dan kantung empedu (Laparoscopic
Cholecystectomy) yang pertama. Sejak 1997, Laparoscopic Cholecystectomy menjadi prosedur baku untuk penyakitpenyakit kantung empedu di beberapa rumah sakit besar di Jakarta dan beberapa kota besar di Indonesia. 5
Pada laparoskopi cholesistektomi, jenis anestesi yang direkomendasikan adalah anestesi umum dengan
intubasi endotrakeal dengan antibiotic profilaksis preoperatif untuk mengatasi pathogen empedu. 3
2.1 Laparoskopi
2.1.1 Definisi Laparoskopi
Laparoskopi adalah sebuah prosedur pembedahan minimally invasive dengan memasukkan gas CO2 ke
dalam rongga peritoneum untuk membuat ruang antara dinding depan perut dan organ viscera, sehingga
memberikan akses endoskopi ke dalam rongga peritoneum tersebut. 7 Teknik laparoskopi atau pembedahan
minimally invasive diperkirakan menjadi trend bedah masa depan. Di Indonesia, teknik bedah laparoskopi mulai
dikenal di awal 1990-an ketika tim dari RS Cedar Sinai California AS mengadakan live demo di RS Husada Jakarta.
Selang setahun kemudian, Dr Ibrahim Ahmadsyah dari RS Cipto Mangunkusumo melakukan operasi laparoskopi
pengangkatan batu dan kantung empedu (Laparoscopic Cholecystectomy) yang pertama. Sejak 1997, Laparoscopic
Cholecystectomy menjadi prosedur baku untuk penyakit-penyakit kantung empedu di beberapa rumah sakit besar di
Jakarta dan beberapa kota besar di Indonesia. 5

2.1.2 Prosedur Laparoskopi


Prosedur praoperasi laparoskopi hampir sama dengan operasi konvensional. Pasien harus puasa empat
hingga enam jam sebelumnya, dibuat banyak buang air besar agar ususnya mengempis. Sebelum puasa pasien
laparoskopi diberikan makanan cair atau bubur, makanan yang mudah diserap, tapi rendah sisa, untuk mengurangi
jumlah kotoran di saluran cerna.8
Setelah pasien teranestesi, tindakan operasi pertama yang dilakukan adalah membuat sayatan di bawah
lipatan pusar sepanjang 10 mm, kemudian jarum veres disuntikkan untuk memasukkan gas CO2 sampai batas kirakira 12-15 milimeter Hg. Dengan pemberian gas CO 2 itu, perut pasien akan menggembung. Itu bertujuan agar usus
tertekan ke bawah dan menciptakan ruang di dalam perut. Setelah perut terisi gas CO 2, alat trocar dimasukkan. Alat
itu seperti pipa dengan klep untuk akses kamera dan alat-alat lain selama pembedahan. Ada empat trocar yang
dipasang di tubuh. Pertama, terletak di pusar. Kedua, kira-kira letaknya 2-4 cm dari tulang dada (antara dada dan
pusar) selebar 5-10 mm. Trocar ketiga dipasang di pertengahan trocar kedua agak ke sebelah kanan (di bawah
tulang iga), selebar 2-3 atau 5 mm. Trocar keempat, bilamana diperlukan, akan dipasang di sebelah kanan bawah,
selebar 5 mm. Melalui trocar inilah alat-alat, seperti gunting, pisau ultrasonik, dan kamera, dimasukkan dan
digerakkan. Trocar pertama berfungsi sebagai mata dokter, yaitu tempat dimasukkannya kamera. Dokter akan
melihat organ-organ tubuh kita dan bagian yang perlu dibuang melalui kamera tersebut yang disalurkan ke monitor.
Sementara itu, trocar kedua sampai keempat merupakan trocar kerja.8
Dalam tayangan video terlihat bagaimana jarum untuk menjahit organ-organ yang dipotong atau
mengalami pendarahan dimasukkan melalui trocar. Selain itu, ada pula klip-klip dari titanium, yang aman dan bisa
digunakan sebagai ganti jahitan. Klip itu berfungsi menyambungkan dua bagian yang terpisah. Klip dari titanium
akan dipasang dalam tubuh secara permanen, seumur hidup. Sebelumnya, dokter harus mengatakan kepada pasien
dan keluarganya kalau ada benda asing yang akan ditinggalkan di dalam tubuh pasien. 8
Posisi peralatan juga penting untuk diperhatikan agar mudah untuk dilihat oleh semua operator karena
menggunakan berbagai peralatan penunjang. Operator harus melihat jelas video monitor dan pengaliran insuflasi
CO2 sehingga dia bisa memonitor tekanan intra abdomen dan laju gas. 3
2.1.3 Penggunaan Gas CO2 dalam Laparoskopi
CO2 adalah gas pilihan untuk insuflasi karena tidak mudah terbakar, tidak membantu pembakaran, mudah berdifusi
melewati membrane, mudah keluar dari paru-paru, mudah larut dalam darah dan risiko embolisasi CO 2 kecil. Level
CO2 dalam darah mudah diukur, dan pengeluarannya dapat ditambah dengan memperbanyak ventilasi. Selama
persediaan O2 cukup, konsentrasi CO2 darah dapat ditolelir.7
Kerugian utamanya adalah fakta bahwa CO2 lembam. Hal ini menyebabkan iritasi peritoneal langsung dan rasa sakit
selama laparoskopi karena CO2 membentuk asam karbonat saat kontak dengan permukaan peritoneum. CO 2 tidak

terlalu larut pada darah bila terjadi kekurangan sel darah merah, oleh karena itu CO 2 bisa tersisa di intraperitoneum
dalam bentuk gas setelah laparoskopi, sehingga menyebabkan sakit pada bahu. Hiperkarbia dan respiratory acidosis
terjadi saat kapasitas CO2 dalam darah melampaui batas. Selain itu, CO 2 dapat menimbulkan efek lokal maupun
sistemik, sehingga dapat terjadi hipertensi, takikardi, vasodilatasi pembuluh darah serebral, peningkatan CO,
hiperkarbi, dan respiratory acidosis.7
2.1.4 Keuntungan Prosedur Laparoskopi
Dibandingkan dengan bedah terbuka, laparoskopi lebih menguntungkan karena insisi yang kecil dan nyeri
pasca operasi yang lebih ringan. Fungsi paru pasca operasi tidak terganggu dan sedikit kemungkinan terjadi
atelektasis setelah prosedur laparoskopi. Setelah operasi fungsi pencernaan pasien pulih lebih cepat, masa rawat inap
rumah sakit pendek, serta lebih cepat kembali beraktivitas. Keuntungan ini bervariasi tergantung pasien dan tipe
prosedur.4
2.1.5 Kerugian Prosedur Laparoskopi
Komplikasi selama prosedur laparoskopi dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung karena
kebutuhan insuflasi CO2 untuk membuat ruang operasi. CO2 masuk kedalam pembuluh darah secara cepat. Gas yang
tidak larut terakumulasi didalam jantung kanan menyebabkan hipotensi dan cardiac arrest. Emboli CO2 yang masif
bisa dideteksi dengan murmur precordial, transesofugeal echocardiografi, dan end tidal CO2 monitoring (CO2
meningkat secara sementara kemudian turun kembali). Pengobatan dilakukan dengan menghentikan insuflasi CO 2,
hiperventilasi dengan 100% O2 dan resusitasi cairan, merubah posisi pasien right side up dan memasang kateter
vena central untuk aspirasi gas.4
Jika gas yang ditujukan untuk membuat pneumoperitoneum keluar atau prosedur laparoskopi meliputi
insuflasi ekstra peritoneal (prosedur untuk adrenalectomy atau perbaikan hernia) emfisema subkutan bisa terjadi,
volume tidal CO2 akhir (end tidal CO2) meningkat mencapai level tinggi dan terdapat krepitus yang biasanya dapat
sembuh tanpa intervensi. Hal serius lain adalah pneumothorak, jika gas masuk ke dalam rongga thorax melalui luka
atau insisi yang dibuat sewaktu pembedahan atau dari jaringan cervikal subkutan. Intervensi tidak selalu harus,
karena pneumothorax biasanya pulih jika insuflasi dihentikan.4
2.1.6 Respon Fisiologi Selama Bedah Laparoskopi
Goncangan hemodinamik dan ventilasi dapat terjadi pada pasien yang menjalani prosedur laparoskopi.
Penyebab utama perubahan fisiologis pada prosedur laparoskopi ini adalah insuflasi CO 2. Insuflasi CO2 ke dalam
rongga peritoneum menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum yang bermanfaat untuk visualisasi selama prosedur
laparoskopi. Insuflasi CO2 ini juga meningkatkan tekanan intraabdomen dan meningkatkan resistensi pembuluh
darah sehingga curah jantung menjadi turun sementara tekanan darah meningkat. Posisi pasien bisa merubah respon

ini. Pada saat posisi tredelenburg penurunan preload dan peningkatan afterload tidak terlalu mencolok dibandingkan
posisi anti tredelenburg.4
Selama prosedur Laparoskopi, efek respirasi yang disebabkan oleh insuflasi CO 2 memegang peranan utama.
Setelah insiflasi CO2 terjadi hiperkapnia selama beberapa menit dimana kenaikan CO2 biasanya mencapai 30%,
namun keadaan ini akan menjadi stabil kembali selama satu jam sewaktu operasi. Hiperkapnia ini dapat
menimbulkan stimulasi simpatis dan berpotensi untuk terjadi disritmia dan respiratori asidosis. Hal ini dapat
dikoreksi dengan meningkatkan ventilasi. Pengaruh tambahan dari pneumoperitoneum adalah efek mekanik dari
peningkatan tekanan intra abdomen yang menyebabkan penurunan pulmonary compliance dan kapasitas residu
fungsional serta peningkatan dead space.4
2.2. Laparoskopi Cholesistektomi
Cholesistektomi diindikasikan pada pasien simtomatis yang terbukti menderita penyakit batu empedu
(cholelitiasis). Indikasi laparoskopi untuk Cholesistektomi sama dengan indikasi open Cholesistektomi. 3
Keuntungan melakukan prosedur laparoskopi pada cholesistektomi yaitu: laparoscopic cholesistektomi
menggabungkan manfaat dari penghilangan gallblader dengan singkatnya lama tinggal di rumah sakit, cepatnya
pengembalian kondisi untuk melakukan aktivitas normal, rasa sakit yang sedikit karena torehan yang kecil dan
terbatas, dan kecilnya kejadian ileus pasca operasi dibandingkan dengan teknik open laparotomi. Namun
kerugiannya, trauma saluran empedu lebih umum terjadi setelah laparoskopi dibandingkan dengan open
cholesistektomi dan bila terjadi pendarahan perlu dilakukan laparotomi.9
Kontra indikasi pada Laparoskopi cholesistektomi antara lain: penderita ada resiko tinggi untuk anestesi
umum; penderita dengan morbid obesity; ada tanda-tanda perforasi seperti abses, peritonitis, fistula; batu kandung
empedu yang besar atau curiga keganasan kandung empedu; dan hernia diafragma yang besar. 3
2.3. Manajemen Anestesi pada Laparoskopi
Pemilihan jenis anestesi memperhatikan beberapa faktor, antara lain : umur, jenis kelamin, status fisik, jenis
operasi, ketrampilan operator dan peralatan yang dipakai, ketrampilan/kemampuan pelaksana anestesi dan
sarananya, status rumah sakit, dan permintaan pasien. Saat ini sekitar 70-75 % operasi pada rumah sakit, dilakukan
di bawah anestesi umum (general anesthesia). Operasi sekitar kepala, leher, dada, dan abdomen sangat baik
dilakukan dengan anestesi umum inhalasi dengan pemasangan pipa endotrakheal, sejak diketahui bahwa dengan
metode ini jalan nafas dapat dikontrol dengan baik sepanjang waktu.5
Anestesi regional tidak digunakan rutin pada prosedur laparoskopi, karena iritasi yang mengenai diafragma
dari insuflasi CO2. bisa menyebabkan sakit pada pundak, ditambah lagi waktu penyembuhan untuk pengembalian
fungsi yang lengkap bisa lama. Dengan lidocaine dosis rendah dan teknik spinal opioid, salah satu studi menemukan

bahwa nyeri pasca operasi setelah laparoskopi ginekologi lebih sedikit dibandingkan dengan general anestesi dengan
desflurane.5
2.3.1 Evaluasi Preoperasi
Secara umum sebelum memulai anestesi, dilakukan terlebih dulu anamnesis dan pemeriksaan fisik. Karena
perubahan tekanan hemodinamik dan respirasi terjadi pada pasien selama prosedur laparoskopi, evaluasi sebelum
operasi difokuskan untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit paru berat dan gangguan fungsi jantung. 4
2.3.2 Manajemen Intraoperatif.
Pasien biasanya menjalani prosedur laparoskopi dengan anestesi umum dengan menggunakan monitor
standar. Pengukuran tekanan darah noninvasive dan kapnografi penting untuk mengikuti efek hemodinamik dan
pneumoperitoneum pada respirasi dan perubahan posisi. Dalam situasi tertentu, monitor pengukuran tekanan arteri
sebaiknya dilakukan. Indikasi tindakan monitor tekanan arteri secara invasif antara lain: penyakit paru berat, end
tidal CO2. arteri yang sangat tinggi, dan fungsi ventrikel yang menurun. Sama halnya dengan monitor pengukuran
tekanan vena sentral, pemasangan kateter arteri paru atau transesofageal echocardiografi bisa berguna untuk pasien
dengan gangguan fungsi jantung atau hipertensi paru.1
Akses untuk memasukkan obat secara intravena harus memadai pada prosedur laparoskopi, seperti pada
keadaan kehilangan darah. Akses untuk memasukkan obat secara intravena yang adekuat adalah kunci dari resusitasi
cairan yang tepat untuk keadaan pendarahan yang tidak terkontrol atau emboli gas. Akses ke vena sentral harus
dipertimbangkan pada pasien dengan gangguan vena perifer.1
Untuk mencegah aspirasi paru dan menjaga jalan nafas, perlu pemasangan pipa endotrakeal. Pemasangan
sebuah pipa orogastrik atau nasogastrik setelah jalan nafas dikuasai dapat mengurangi tekanan udara lambung,
menurunkan resiko kerusakan gaster, dan memperbaiki visualisasi selama operasi. Pada saat tekanan intraabdomen
meningkat karena pneumoperitoneum, pipa endotracheal dapat digunakan untuk memberikan tekanan ventilasi yang
positif untuk mencegah hipoksemia dan untuk mengekskresikan kelebihan CO 2 yang diabsorbsi. Pneumoperitoneum
dapat menyebabkan perubahan posisi pipa endotrakeal pada pasien dengan trakea yang pendek, dimana ketika carina
bergerak ke atas pipa endotrakeal bisa masuk ke salah satu bronkus, sehingga memasang pipa endotrakeal sebaiknya
pada pertengahan trakea dan disarankan untuk lebih sering mengecek posisi pipa endotrakeal pada pasien. 1
Obat anestesi yang digunakan biasanya berupa volatile agent, opioid intravena, dan obat pelumpuh otot.
Ada studi yang mengatakan bahwa N2O sebaiknya dihindari selama prosedur laparoskopi karena ini akan
meningkatkan pelebaran usus dan resiko mual pasca operasi. Penggunaan klinis N 2O ini masih menjadi
perdebatkan.1

Selama prosedur laparoskopi, pasien biasanya diposisikan Trendelenburg atau Reverse Trendelenburg.
Trauma saraf pada pasien sebaiknya dihindari dengan mengamankan dan membantali seluruh ekstremitas. Tekanan
pernafasan bisa meningkat dengan perubahan posisi dan ventilasi, biasanya butuh penyesuaian. 1
Dua tujuan utama selama pemeliharaan pasien selama bedah laparoskopi dengan anestesi umum adalah
menjaga agar tetap normokapnia dan mencegah ketidakseimbangan hemodinamik. Hiperkapnia biasanya berawal
beberapa menit setelah insuflasi CO2.. Untuk menormalkan kembali CO2 ini, ventilasi ditingkatkan biasanya dengan
meningkatkan RR (respiratory rate) dengan volume tidal yang tetap. Jika hiperkapnia memburuk, misalnya pada
kasus sulit prosedur bedah diubah menjadi prosedur bedah terbuka. 1
Perubahan hemodinamik harus diantisipasi dan dimanajemen selama prosedur laparoskopi. Jika tekanan
darah meningkat maka pemberian kadar obat anestesi inhalasi dapat ditingkatkan dan dapat ditambahkan dengan
pemberian obat seperti nitropusside (nitropusside menyebabkan reflek tackikardi, berpotensi untuk menimbulkan
keracunan sianida), esmolol, atau calcium channel blocker. Pengobatan dengan alpha agonist seperti clonidine atau
dexmedetomidine adalah strategy lain (alpha agonist dapat menyebabkan penurunan MAC untuk anestesi inhalasi,
berpotensi menjadi bradikardi). Walaupun pasien yang sehat dapat mentoleransi perubahan hemodinamik, namun
pasien dengan fungsi jantung yang buruk bisa dipengaruhi menjadi lebih buruk. Hal ini dapat dicegah dengan
penggunaan monitor secara invasif (arterial line, central line, transesofageal ochocardiografi) selama prosedur
berlangsung.1
2.3.3 Manajemen Pasca Operasi
Pada ruang pemulihan pasca anestesi, hiperkapnia bisa tetap terjadi selama 45 menit setelah prosedur
selesai.1 Insiden mual muntah pasca operasi laparoskopi dilaporkan cukup tinggi yaitu mencapai 42%. 7 Mual muntah
pasca operasi setelah prosedur laparoskopi dipengaruhi oleh tipe dari prosedur, sisa dari pneumoperitoneum, dan
karakteristik pasien. Beberapa obat baik itu tunggal maupun dalam kombinasi untuk mencegah dan mengobati
komplikasi ini meliputi metoclopramide, ondansentron, dan dexamethasone. Untuk menurunkan insiden mual dan
muntah pasca operasi dapat dilakukan dengan meminimalkan dosis opioid dan mempertimbangkan pemberian
propofol untuk anestesi. Karena banyak prosedur laparoskopi direncanakan pada pasien rawat jalan, evaluasi pada
saat pasien akan pulang juga diperlukan.1
Penggunaan analgetik setelah prosedur laparoskopi umumnya lebih sedikit dibandingkan dengan sesudah
bedah terbuka. Modalitas penggunaan analgesik harus menghilangkan nyeri yang bisa terjadi karena insisi, visceral,
atau akibat gas residu dan pneumoperitoneum. Manajemen nyeri diawali sebelum atau selama prosedure
pembedahan. Pemberian opioid intravena (fentanyl, morfine) dalam kombinasi dengan NSAID intravena membantu
agar pasien nyaman pada akhir dari prosedur. Infiltrasi dari anestesi lokal, seperti bupivacaine pada port sites kulit
dan peritoneum memblock nyeri somatik dan visceral.1

Analgesik pasca operasi dilanjutkan dengan pemberian opioid intravena secara intermiten atau medikasi nyeri
peroral. Pada beberapa pasien bisa dilakukan dengan pemasangan sebuah kateter epidural untuk manajemen nyeri
pasca operasi.4
DAFTAR PUSTAKA
1. Morgan GE, Mikhail MS, J.Murray M., Clinical Anesthesiology 4th edition. McGraw Hill. New York. 2006.
2. Sdrales, Loraine M., Miller, R D., Anesteshia Review: A Study Guide to Anesthesia, fifth edition and basic of anesthesia forth
edition. Churchill Livingstone, USA. 2001
3. Zollinger, Robert M., Zollingers Atlas of Surgical Operations 8 th edition, international edition: McGraw Hill. United State Of
America. 2003
4. Cole, D.J., Schlunt, M., Adult Perioperative Anesthesia: The Requisites in Anesthesiology. Mosby. 2004
5. Anonynim, Laparoskopi Cikal Bakal Bedah Masa Depan available:
http://www.kompas.com/LaparoskopiCikalBakalBedahMasaDepan.asp (Accessed: 2008, January 22)
6. Major Classification of Anesthetic Agents. ( 2007, april 15 last update). Available:
http://images.google.com.hk/blockspinal (accessed : 2008, january 15).
7. Yao, F.S.F, Artusio, Anesthesiology, Problem Oriented Patient Management. Lippincott Williams and Wilkins, USA. 2001
8. Errawan, Laparoscopyc surgery available: http://www.mediaonline.com/Laparoscopyc surgery.asp (Accessed: 2008, January
22)
9. Barash, P.G., Cullen, B.F., Stoelting, R.K., Handbook of Clinical Anesthesia, 4 th edition. Lippincott Williams and Wilkins,
USA. 2001