Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan ruang
:
Jabatan
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

Telah melakukan kegiatan pelayanan sebagai berikut:


No
.
1
1
2
3
4
5
TOTAL

Uraian
Kegiatan
Pelayanan
2

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume
Kegiatan
5

Nilai

Jumlah
AK

Keterangan/
Bukti Fisik

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya


Atasan Langsung
..

Anda mungkin juga menyukai