Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Golongan ruang : Jabatan Unit Kerja : Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit Kerja
: : : : : :
Telah melakukan kegiatan pelayanan sebagai berikut:
No . 1 1 2 3 4 5 TOTAL
Uraian Kegiatan Pelayanan 2
Tanggal
Satuan Hasil
Jumlah Volume Kegiatan 5
Nilai
Jumlah AK
Keterangan/ Bukti Fisik
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya