Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMASKELURAHANCILANDAKTIMUR

Jln.MadrasahNo.11
0217814555
SURATPERSETUJUAN/PENOLAKANMEDISKHUSUS
Sayayangbertandatangandibawahini:
Nama
:
JenisKelamin
:(L/P)
Umur/TglLahir
:
Alamat
:
Telp
:
Menyatakandengansesungguhnyadarisaya
sendiri/*orangTua/*suami/*istri/*anak/*walidari:
Nama
:
JenisKelamin
:(L/P)
Umur/TglLahir
:
DenganinimenyatakanSETUJU/MENOLAKuntukdilakukan
TindakanMedis
berupa
.
Daripenjelasanyangdiberikan,telahsayamengertisegalahalyang
berhubungandenganpenyakittersebut,sertatindakanmedisyang
akandilakukandankemungkinanpascatindakanyangdapatterjadi
sesuaipenjelasanyangdiberikan.
Jakarta,.20
Dokter/Pelaksana,Yangmembuatpernyataan,
Ttd

Ttd

()

(.)

*Coretyangtidakperlu