Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS BEDAH THORAX VASKULER

SEORANG LAKI-LAKI 37 TAHUN DENGAN PNEUMOTHORAX SPONTAN


SINISTRA

Disusun oleh:
Muhammad Nadhil Sunaryo Putra
22010114210109
Mentor Senior
dr. Aries Sudjarwo Sp.BV
Mentor Residen
dr. Amsir Riyadi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO


SEMARANG
2015
I.

IDENTITAS PENDERITA

II.

Nama

Tn. S

Umur

55 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Alamat

Lamper Tengah, Semarang Selatan, Semarang

Agama

Islam

Masuk RSDK

1 Juli 2015

NO. CM

C528844

ANAMNESIS
Autoanamnesis penderita dan catatan medis RSDK tanggal 9 Juli 2015 pukul
10.00 WIB di Bangsal Rajawali 6B.

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :


1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak nafas di seluruh dada. Sesak napas
dirasakan sepanjang hari terus menerus sehingga membuat pasien hanya
mampu berbaring dan tidak bisa melakukan aktifitas sehari-hari. Sesak
dirasakan memberat selama 1 minggu terakhir. Sesak disertai batuk (+) lebih
kurang 3 bulan, dahak (+) warna putih, mual (-), muntah (-), BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Pasien kemudian dibawa ke RSDK oleh keluarganya.

Riwayat Penyakit Dahulu :


- Penderita baru pertama kali sakit seperti ini
- Riwayat trauma dada (-)
- Riwayat merokok (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat keganasan (-)
- Riwayat diabetes melitus (-)
- Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini, diabetes melitus (-),
hipertensi (-)
Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita adalah seorang pegawai swasta, istri pasien adalah seorang ibu
rumah tangga. Mempunyai 2 orang anak dan belum mandiri. Biaya kesehatan
dengan menggunakan BPJS kelas III.
Kesan: sosial ekonomi kurang
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik tanggal 9 Juli 2015, pukul 10.00 WIB.
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran

: Kompos mentis

Tanda Vital

TD

: 110 / 70 mmHg

Nadi

: 92x/menit, isi dan tegangan cukup.

RR

: 26x/menit.

Suhu

: 370C (axiler )

WSD

: undulasi (+), bubble air (-), produksi minimal

Kulit

: Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit cukup

Kepala

: Mesosefal

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (- /-), Skera ikterik (- / -)

Telinga

: discharge (- / -)

Hidung

: nafas cuping (- / -), discharge (- / -)

Mulut

: Bibir sianosis (-), Bibir kering (-)

Tenggorok

: T1-1, Faring hiperemis (-).

Leher

: deviasi trakea (+) ke kanan, pembesaran nnll supra klavikuler (-/-),


nnll infraklavikula(-/-)

Axila

: pembesaran nnll (-/-)

Thorax

Paru depan
Inspeksi

: Statis: hemithorax kiri lebih cembung daripada


hemithorax kanan
Dinamis: hemithorax kiri tertinggal

Palpasi

: Stem fremitus kiri lebih menurun dari pada kanan

Perkusi

: Hipersonor pada hemithorax kiri setinggi SIC II ke


bawah
Sonor seluruh hemithorax kanan

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+ menurun/+), suara tambahan


(-/-)
Paru belakang :
Inspeksi

: Statis: hemithorax kiri lebih cembung daripada


hemithorax kanan
Dinamis: hemithorax kiri tertinggal

Palpasi

: Stem fremitus kiri lebih menurun dari pada kanan

Perkusi

: Hipersonor pada hemithorax kiri setinggi SIC II ke


bawah
Sonor seluruh hemithorax kanan

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+ menurun/+), suara tambahan


(-/-)

Jantung:

Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS.

Perkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-).


Abdomen

: Inspeksi

: Datar, venektasi (-), gambaran / gerak usus (-), jejas (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

: Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-).

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tak teraba, turgor cukup.

Ekstremitas :

IV.

superior

inferior

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Capillary refill

<2

<2

DIAGNOSIS
Pneumothorax spontan sinistra

V.

INITIAL PLAN
Ip Dx : X-foto thorax AP dan L
Ip Rx : Pemberian O2
Infus RL 20 tetes per menit
Ip Mx : keadaan umum, tanda vital, monitoring WSD
Ip Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami penyakit pada
paru kiri berupa udara pada ruangan antara paru dan dinding dada agar dapat
menurunkan dan mempertahankan tekanan pada rongga paru kiri tetap stabil.
- Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa selang pada dinding dada akan
dipertahankan sampai kondisi pasien menjadi lebih baik dan meminta keluarga agar
bekerja sama dalam melakukan monitoring terhadap pasien.