KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden
Alamat
Tanggal Wawancara
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Anggota keluarga
NO Nama

:
: Dusun Kateki, Desa Kebonrejo
:
:........................................................
: .................................................................
:L/P
: .................................................................................................
: ..................................................................................................
Status dlm klrg

L/P

Umur

Pendidikan

per
.....
.........................
a. kurang dari 500.000
b. 500.000 1.000.000
c. lebih dari 1.000.000
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (mantri, dokter, bidan desa, puskesmas, rumah sakit)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km
c. 6-10 km
b. 1-5 km
d. > 10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (sepeda, sepeda motor, mobil)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. Jamkesmas
: 1. Ya
2. Tidak
b. Iuran dana sehat
: 1. Ya
2. Tidak
c. Askes (asuransi kesehatan) /Asuransi lain
: 1. Ya
d. Tabulin (Tabungan Ibu Bersalin) : 1. Ya
2. Tidak

7. Jumlah
penghasilan
bulan
:
Rp. ................
.......................

2. Tidak

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai bayi?
a. Ya, berapa jumlahnya (usia 0-6 lbn :bayi dan usia 6-12 bln bayi)
b. Tidak, pertanyaan langsung lanjut ke nomor 11
2. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda ? [Bagi yg mempunyai bayi kelahiran sejak Maret 2011]
a. Tenaga Kesehatan (dokter,bidan desa,puskesmas,rumah sakit)
b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan :...................................
3. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah < 2500gr) cukup umur (hamil
9 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bayi Anda diberikan ASI saja ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................................

5. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif (hanya diberi ASI saja sampai usia 6 bulan)?(bagi keluarga yang
memiliki bayi usia 6-12 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................................
6. Apakah bayi anda memiliki buku KIA?
a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)
b. Tidak, alasan : ...........................................
7. Apakah anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
1. Ya
2. Tidak, alasan : .
8. Apakah anda sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda mengerti isi buku KIA? (Jawaban boleh >1)
a. Cara menyusui bayi
b. Imunisasi
c. Pemberian kapsul vitamin A
d. Pemberian makanan pendamping ASI
e. Tidak mengerti
10. Apakah bayi anda memperoleh imunisasi sesuai usia (lihat buku KIA/KMS)
a. Ya
b. Tidak, alasan :
11. Apakah selama ini ibu hamil mendapat TTD (Tablet Tambah Darah) minimal 90 tablet selama masa kehamilan?
a. Ya
b. Tidak, alasan
12. Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian bayi (0-12 bulan dalam 1 tahun terakhir) (ditujukan untuk
semua KK)
a. Ya, penyebabnya:
b. Tidak
13. Apakah dikeluarga Anda mempunyai anak balita (usia 1-5 tahun/13-60 bulan)?
a. Ya, berapa jumlahnya ..
b. Tidak, jika tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke nomor 19
14. Apakah anak balita Anda memiliki buku KIA?
a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)
b. Tidak, alasan
15. Apakah Anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasan
16. Apakah Anda sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah Anda mengerti isi buku KIA?
a. Cara memberi makan anak
b. Cara merangsang perkembangan anak
c. Pemberian vit. A pada anak
d. Obat yang harus disediakan dirumah
e. Tidak
18. Apakah anak balita Anda selalu ditimbang tiap bulannya di Posyandu? (lihat buku KIA/KMS) (Indikator Kadarzi
2) (Bagi yang hanya punya anak Balita)
a. Ya
b. Tidak, alasan
19. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian anak balita (usia 1-5tahun) [untuk disemua KK 1 tahun
terakhir] ?
a. Ya, penyebabnya .
b. Tidak
20. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/buruk (lihat dalam KMS)?
a. Ya, apa tindakan yang Anda lakukan
b. Tidak

IBU HAMIL

21. Apakah dikeluarga anda terdapat ibu hamil?

a. Ya
b. Tidak, bila tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.34
22. Jika ya, apakah ibu hamil punya buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah ibu selalu membawa buku KIA setiap periksa kehamilan?
a. Ya
b. Tidak, alasan: ..
24. Apakah ibu sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
25. Apakah ibu mengerti isi buku KIA?
a. Anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutin
b. Pemberian imunisasi pada ibu hamil
c. Tanda bahaya kehamilan
d. Tanda bayi akan lahir
e. Tidak mengerti
26. Apakah saat hamil, ibu melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan ? (lihat Buku KIA)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ...........................................
27. Dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
28. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
29. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan:.
b. Tidak
30. Apakah anda memiliki stiker P4K (Program, Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)?
a. Ya
b. Tidak
31. Apakah di depan rumah (dinding luar) ibu hamil telah terpasang stiker P4K(Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi)?
a. Ya
b. Tidak, alasan ..
33. Apakah ibu nifas (dalam 40 hari setelah ibu melahirkan) mendapatkan 2 kapsul vitamin A merah (1 kapsul
diminum setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi diminum pada hari berikutnya paling lambat pada hari ke-28)?
a. Ya
b. Tidak
34. Di keluarga Anda pada tahun 2011, apakah pernah terjadi kematian ibu hamil (untuk semua KK):
a. Ya,penyebabnya : ...
b. Tidak
35. Apakah di keluarga anda terdapat Pasangan Usia Subur (usia 15-45 tahun dan menikah)
a. Ya
b. Tidak, pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.37
36. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan : ........................................
b. Tidak, alasan : .........................................
37. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?
(ket : Indikator Kadarzi 5)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ........................................
38. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? (Indikator Kadarzi 1)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................
39. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium? (indikator kadarzi 3) (Tes garam beryodium dgn
Iodine: Tes garam berubah warna menjadi biru tua)

a. Ya, sebutkan merek garam.....................................

b. Tidak, alasan : ........................................
40. Bagaimana bentuk garam beryodium tersebut?
a. Halus
b. Krosok
c. Bata
41. Apakah Merk/nama garam yang Anda gunakan adalah .....................................
42. Dimanakah anda membeli garam ber yodium?
a. Pasar
b. Warung
c. Tukang sayur
d. Lain-lain, sebutkan .......................................
43. Apakah termasuk Keluarga Kadarzi (Keluarga yang telah punya 5 Indikator Kadarzi) :
a. Ya
b. Tidak
44. Apakah Anda/keluarga Anda mengetahui kelas ibu hamil (usia kehamilan 20-32 minggu)?
a. Ya
b. Tidak
45. Apakah Anda/keluarga Anda ada yang pernah mengikuti kelas ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
46. Apa saja yang dibicarakan dalam kelas ibu hamil? (bila pernah ada yang mengikuti kelas ibu hamil)
a. Kehamilan, perubahan tubuh dan keluhan
b. Perawatan kehamilan
c. Persalinan
d. Perawatan nifas
e. Tidak tahu
47. Bagaimanakah respon dari suami atau keluarga anda setelah anda mengikuti kelas ibu hamil?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
Indikator Kadarzi:
1. Konsumsi menu seimbang
2. Balita ditimbang perbulan
3.Mengkonsumsi garam beryodium
4.Memberikan ASI ekslusif
5.Sarapan Pagi/makanan suplemen (vitamin A, tablet FF, yodium)
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah pernah ada anggota keluarga yang sakit (penderita bisa lebih dari 1 orang)
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya: .................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Malaria
Gejala : demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................
Umur : ..... thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
5.Demam Chikungunya
Gejala : Demam tinggi, linu pada persendian, sulit berjalan,timbul bintik-bintik merah pada kulit

a. Ya, sebutkan penderitanya .................................

Umur : .......... thn
b. Tidak
6. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut, mual, muntah
a. Ya, sebutkan penderitanya ....................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
8. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................
Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................
Umur : ......... thn
b.Tidak
10. Hepatitis (Sakit Kuning)
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................
Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Varicella (Cacar Air, Cangkrang)
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................
Umur : ......... thn
b. Tidak
12. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak,
atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya ..............................
Umur : ........... thn
b. Tidak
13. Pneumoni (pada bayi yang berusia dibawah lima tahun)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................
Umur : ............thn
b. Tidak
14. Asma
Gejala : sesak napas disertai bunyi napas nyaring (mengi), kadang tanpa demam
a.Ya, sebutkan penderitanya .......... umur..thn
b. Tidak
15 Apakah mempunyai tanaman obat keluarga (TOGA) minimal 3 jenis?
.
a. Ya, sebutkan..
b. Tidak
D.RUMAH DAN LINGKUNGAN
I. Indikator Rumah Sehat
I.1. Komponen Rumah
1. Apakah rumah anda mempunyai langit-langit?
a. Tidak ada
b. Ada, bersih, rawan kecelakan
c. Ada, bersih, kuat dan tinggi min 2.75 m.

2. Apakah rumah anda mempunyai dinding?

a. Non permanen (Bukan tembok, terbuat dari anyaman bambu)

b. Semi permanen/ tembok tidak diplester

c. Permanen dan kedap air.
3. Apakah jenis lantai dirumah anda?
a. Tanah
b. Seluruh lantai plester kasar.
c. Seluruhnya kedap air dan sebagian dikeramik.
d. Seluruh lantai pasangan keramik.
4. Apakah pintu rumah anda :
a. Hanya ada pintu utama.
b. Setiap ruang tidur terpasang pintu.
c. Setiap pintu ruang tidur dipasang kasa nyamuk.
5. Apakah rumah anda mempunyai jendela kamar tidur?
a. Tidak ada
b. Ada.
6. Apakah rumah anda mempunyai jendela ruang keluarga?
a. Tidak ada
b. Ada
7. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi?
a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi 10 % luas lantai, tidak dipasang kasa.
d. Ada, luas ventilasi 10% luas lantai dan dipasang kasa.
8. Apakah rumah anda mempunyai lubang asap dapur?
a. Tak ada
b. Ada.
c. Ada, dan berfungsi baik.
9. Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan (pencahayaan alamiah)?
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
b. Kurang terang, bila untuk membaca mata terasa sakit.
c. Terang, enak untuk membaca dan tidak silau.
I.2. Sarana Sanitasi
1. Apakah rumah anda mempunyai sarana air bersih :
a. Sumur gali
b. Sumur pompa tangan.
c. PDAM.
2. Kepemilikan dan kualitas SAB (Sarana Air Bersih) :
a. Bukan milik sendiri.
b. Ada, mlilk sendiri tapi tidak memenuhi syarat.
c. Bukan milik sendiri tapi memenuhi syarat.
d. Milik sendiri dan memenuhi syarat
3. Apakah di rumah anda terdapat jamban?
a. Tidak ada
b. Ada, tapi tidak memenuhi syarat.
c. Ada, dan memenuhi syarat.
4. Apakah di rumah anda terdapat SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) :
a. Tidak ada.
b. Ada, jarak dengan sumber air <10 m, atau ke saluran terbuka.
c. Ada, jarak dengan sumber air > 10 m, atau ke saluran kota.
5. Apakah di rumah anda terdapat sarana pembuangan sampah.
a. Tidak ada
b. Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup.
c. Ada, kedap air dan tertutup

I.3 Perilaku Penghuni

1. Apakah anda sering membuka jendela :?

a. Tidak pernah dibuka (kenapa..?)

b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka
2. Apakah anda sering menyapu dan mengepel rumah?
a. Seminggu.
b. Tiap 3 hari.
c. Setiap hari.
3. Apakah anda membuang tinja :?
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
b. Ke WC/jamban
4. Apakah anda selalu membuang sampah pada tempatnya?
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
b. Ke TPS/Petugas sampah.
c. Dimanfaatkan/daur ulang.
5. Kepadatan penghuni dalam rumah :
a. < 8 m2 per orang.
b. > 8 m2 per orang.
6. Keberadaan tikus dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
7. Keberadaan lalat dalam rumah :
a. > 5 ekor.
b. < 5 ekor.
8. Keberadaan kecoa dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
9. Keberadaan nyamuk dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
10.Apakah terdapat jentik nyamuk di penampungan air (bak mandi, gentong, dll) (pemeriksaan dilakukan
dengan menggunakan senter) ?
a. Ya, dimana : .
b. Tidak
11.Tentang kandang ternak, apakah :
a. Menyatu dengan rumah.
b. Terpisah dari rumah < 10 m.
c. Terpisah dari rumah > 10 m, atau tidak punya ternak.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA ( 16 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT)

*Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Pertanyaan
Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan terampil?
Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI ekslusif saja pada bayi sampai usia 6
bulan?
Apakah balita anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)?
Apakah keluarga anda biasa makan dengan gizi seimbang?
Apakah keluarga anda menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari?
Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
Apakah keluarga anda menghuni rumah dengan kepadatan yang memenuhi syarat
kesehatan (sama atau lebih dari 9m2 per orang) (luas rumah dibagi jumlah
penghuni)
Apakah keluarga anda menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik min 30 menit tiap hari?
Apakah tidak ada anggota keluarga yang merokok?
Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan
sesudah BAB?
Apakah keluarga anada terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari yaitu pagi
sebelum makan dan malam sebelum tidur?
Apakah tidak ada anggota keluarga Anda yang minum Minuman keras (bir, alkohol,
arak, anggur) / Narkoba?
Apakah keluarga anda menjadi anggota JPK/Dana Sehat/Asuransi
Kesehatan/JAMKESMAS
Apakah di lingkungan anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)
seminggu sekali?
Jumlah

Ya*

Tidak*

NILAI

Keterangan :
Pengisian kolom NILAI : Bila jawaban = ya, diberi nilai = 1
Bila jawaban = tidak , diberi nilai = 0
Kesimpulan PHBS Rumah Tangga, keluarga ini temasuk strata :
a. Sehat Pratama (jumlah jawaban Ya 1 sd 5)
b. Sehat Madya (jawaban Ya 6 sd 10)
c. Sehat Utama (jawaban Ya 11 sd 15)
d. Sehat Paripurna(jawaban Ya 16)

Salaman, .................. 2012.

Surveyor