Ketuban Pecah Dini Prematur

Pendahuluan
Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang
sangat erat kaitannya. Lapisan ini terdiri dari atas beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkim
dan sel trofoblas yang terkait erat dalam matriks kolagen. Selaput ketuban berfungsi
menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi.
Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan, Ketuban Pecah
Dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila Ketuban Pecah Dini
terjadi sebelum usia 37 minggu disebut Ketuban Pecah Dini pada kehamilan premature. Dalam
keadaan normal 8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami Ketuban Pecah Dini.
Ketuban Pecah Dini Prematur terjadi pada 1% kehamilan. Pecahnya selaput ketuban
berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ekstra selular
amnion, korion, dan apoptosis membrane janin. Membran janin dan desidua bereaksi terhadap
stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti
prostaglandin, sitokinin, dan protein hormone yang merangsang aktivitas matrix degrading
enzyme.
Skenario 11
Seorang perempuan berusia 27 tahun, G2P1A0 dengan kehamilan 8 bulan, datang ke UGD
dengan keluhan keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu disertai nyeri perut dan
pinggang bawah sejak 2 jam yang lalu.

Anamnesis
Diagnosis yang tepat sangat bergantung pada anamnesis yang baik dan pemeriksaan menyeluruh
yaitu:2

Identitas dan keluhan utama. Dimana keluhan utama ketuban pecah dini.
Riwayat obstetric dan ginekologi. Serta menentukan usia kehamilan.

Berapakah jumlah cairan yang hilang : pecah ketuban awalnya menyebabkan semburan
cairan yang besar yang diikuti keluarnya cairan yang terus-menerus. Namun pada
beberapa kondisi pecah ketuban, satu-satunya gejala yang diperhatikan wanita adalah
keluarnya sedikit cairan yang terus menerus (jernih, keruh , kuning atau hijau) dan

perasaan basah pada celana dalamnya.

Waktu terjadi pecah ketuban : sudah berapa lama waktunya.
Warna cairan : cairan amnion dapat jernih atau keruh, jika bercampur mekonium, cairan

akan berwarna kuning atau hijau.

Bau cairan : cairan amnion memiliki bau apek yang khas, yang membedakan dari

urine.
Hubungan seksual terakhir : semen yang keluar dari vagina dapat disalah artikan

sebagai cairan amnion.

Pancaran Involunter atau kebocoran cairan jernih dari vagina merupakan gejala yang

khas. Tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus.

Riwayat Haid : Umur kehamilan diperkirakan dari hari haid terakhir.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dengan teliti diperlukan untuk mencari tanda-tanda lain dengan melakukan
inspeksi, palpasi dan askultasi.3

Tanda-tanda vital
Takikardi ibu dan demam dapat menunjukkan kemungkinan infeksi, dan juga penting
mengidentifikasi penyebab infeksi yang dapat menyebabkan ketuban pecah dini
premature (PPROM).3

Pemeriksaan Spekulum Steril (Speculum Sterile Examination/SSE),

Sebuah langkah yang paling penting dalam diagnosis akurat adalah pemeriksaan dengan
spekulum steril. Pemeriksaan digital serviks harus dihindari kecuali persalinan segera
untuk antisipasi. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pemeriksaan digital
menurunkan periode latency dan meningkatkan risiko sepsis neonatorum.3
Pemeriksaan ini adalah kunci untuk membedakan ketuban pecah dini dari hiperemesis
hydrorrhea, vaginitis, meningkatkatnya sekresi vagina, dan inkontinensia urin.pemeriksa

harus mencari konfirmasi 3 temuan ciri khas yang berhubungan dengan ketuban pecah
dini (PROM), yaitu
1. Pooling, kumpulan cairan ketuban dalam fornix posterior.
2. Nitrazine tes, ujung kapas steril digunakan untuk mengumpulkan cairan dari fornix
posterior dan mnempelkannya pada kertas nitrazine (phenaphthazine). Jika cairan
tersebut adalah cairan ketuban, maka kertas Nitrazine menyala biru, dan ini
menunjukkan bahwa cairan amnion memiliki pH basa (7,0-7,25). Tes ini dapat
negatif palsu pada darah.
3. Tes Ferning, cairan dari fornix posterior ditempatkan pada slide dan dibiarkan kering
di udara, cairan ketuban akan membentuk pola fernlike kristalisasi (bentuk pakis)
pada mikroskop.

Pemeriksaan dalam
Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai
pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang
kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam.
Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen
bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan
cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakaukan kalau KPD yang
sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit
mungkin.

Pemerisaan Penunjang
Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya.
Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina.
Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning.

Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan
adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 7,5, darah dan infeksi vagina dapat

menghasilkan tes yang positif palsu.

Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan

kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.1-4

Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri.

Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan
pada penderita oligohidromnion.Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam
dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan
pemeriksaan sederhana.
Diagnosis
Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya membran korioamnion sebelum inpartu. Periode laten
adalah jarak antara pecahnya ketuban dan inpartu. Tidak ada kesepakatan tentang lamanya jarak
antara pecahnya ketuban dan inpartu yang dibutuhkan untuk mendiagnosa KPD. Rentang waktu
yang telah diajukan dalam laporan yang berbeda-beda, berkisar antara 1 12 jam.
Beberapa penulis menyarankan istilah KPD lama untuk menjelaskan periode laten yang
lebih dari 24 jam, namun jarang digunakan. Akibat dari KPD tergantung kepada usia kehamilan.
Karenanya, kondisi tersebut diklasifikasikan kepada KPD aterm (Premature rupture of
membranes (PROM))pada pasien yang melampaui usia kehamilan 37 minggu dengan pecah
ketuban sebelum kelahiran atau KPD preterm (Preterm premature rupture of membranes
(PPROM)) pada pasien yang belum melampaui usai kehamilan 37 minggu dengan ketuban
pecah sebelum kelahiran.4
Faktor risiko / predisposisi ketuban pecah dini / persalinan preterm5 :

kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)

riwayat persalinan preterm sebelumnya : risiko 2 4x
tindakan sanggama : TIDAK berpengaruh kepada risiko, KECUALI jika higiene buruk,

predisposisi terhadap infeksi

perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x)
bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7%)
pH vagina di atas 4.5 : risiko 32% (vs. 16%)
servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% (vs. 7%)

flora vagina abnormal : risiko 2-3x

fibronectin > 50 ng/ml : risiko 83% (vs. 19%)
kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress
psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm

Manifestasi Klinik

Ibu biasanya mengeluh sesak dan rasa tidak nyaman.

Jika polihidramnion terjadi secara akut, maka akan menyebabkan nyeri abdomen

yang berat.
Edema dan varises vulva serta ektremitas bawah juga dapat terjadi.
Pada saat inspeksi, ukuran uterus terlihat lebih besar dari usia getasi yang

seharusnya.
Kulit abdomen tampak teregang dan mengilat, dengan striae gravidarum dan

pembuluh darah superficial yang terlihat jelas.

Saat palpasi, uterus teraba sangat keras dan sulit untuk merasakan bagian janin.
Auskultasi denyut jantung janin mungkin akan sangat sulit terdengar karena

jumlah cairan kentuban yang terlalu banyak

Pemindaian dengan ultrasound dilakukan untuk menegakkan diagnose terjadinya
polihidramnion

Etiologi
Penyebab KPD menurut Manuaba, 2009 dan Morgan, 2009 meliputi:1,4
- Serviksin kompeten menyebabkan dinding ketuban paling
bawah
-

mendapatkan

tekanan yang semakin tinggi.

Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik).
Pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban seperti infeksi genitalia dan
meningkatnya enzim proteolitik. Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi
kontraksi disebut fase laten. Makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan
infeksi. Makin muda kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa menimbulkan

morbidiats janin dan komplikasi ketuban pecah dini

Multipara, grandmultipara. Pada kehamilan yang trelalu sering akan mempengaruhi
proses embriogenesisi sehingga selaput ketuban yang terbentuk akan lebih tipis yang
akan menyebabakan selaput ketuban pecah sebelum tanda-tanda inpartu.

Overdistensi uterus pada hidromnion, kehamilan ganda dan sefalopelvik disproporsi.

Hidaraminoion atau kadang-kadang disebut polihidramnion adalah keadaan dimana
banyaknya ketuban melebihi 2000 cc. Hidramnion dapat terjadi pada kasus anensefalus,
atresia esophagus, gemelia dan ibu yang ,emgaami diabetes gestasional (DMG). Ibu
dengan dmg akan melahirkan bayi dengan berat badan berlebih pada semua usia
kehamilan sehingga kadar amnion juga akan berlebih. Kehamilan ganda adalah
kehamilan dengan dua janin atau lebih sehingga kemungkinana hidramnion bertambah 10

kali lebih bersar.

Kelainan letak yaitu letak lintang sungsang.
Pendular abdomen (perut gantung).
Usia ibu yang lebih tua mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat daripada

ibu muda.
Riwayat KPD sebelumnya sebanyak dua kali atau lebih.
Merokok selama kehamilan

Epidemiologi
Ketuban pecah dini premature (PPROM) bertanggung jawab atas 25% sampai 33% dari
seluruh kelahiran prematur setiap tahun. Antara 13% dan 60% dari pasien dengan PPROM
memiliki infeksi intra-amniotic.Antara 2% dan 13% dari pasien dengan PPROM memiliki
endometritis postpartum.Usia kehamilan muda, memiliki potensi semakin besar untuk
memperpanjang kehamilan; 75% dari pasien melahirkan dalam waktu 1 minggu.1

Patofisiologi
Ketuban Pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan
peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan
biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh,bukan kerana seluruh selaput
ketuban rapuh.1
Terdapat keseimbangan antar sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan
struktur,jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan
menyebabkan selaput ketuban pecah.

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh
inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Aktivitas degradasi preteolitik ini meningkat
menjelang persalinan. Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga
selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan
pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan
biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal
fisiologis. Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor
eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini prematur sering terjadi
pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta.1,4-6

Penanganan
Dalam menghadapi ketuban pecah dini harus dipertimbangkan beberapa hal sebagai berikut:1,4,5

Fase laten
o Lamanya waktu sejak ketuban pecah sampai terjadi proses persalinan.
o Semakin panjang fase laten semakin besar kemungkinan terjadinya infeksi.
o Mata rantai infeksi merupakan asendens infeksi, antara lain:

Krionamnionitis
- Abdomen terasa tegang
- Pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis
- Protein C reaktif meningkat
- Kultur cairan amnion positif

Desiduitis: Infeksi yang terjadi pada lapisan desidua.

Perkiraan BB janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG yang mempunyai

program untuk mengukur BB janin. Semakin kecil BB janin, semakin besar kemungkinan
kematian dan kesakitan sehingga tindakan terminasi memerlukan pertimbangan
keluarga.3

Presentasi janin intrauteri

Presentasi janin merupakan penunjuk untuk melakukan terminasi kehamilan. Pada letak
lintang atau bokong, harus dilakukan dengan jalan seksio sesarea.
o Pertimbangan komplikasi dan risiko yang akan dihadapi janin dan maternal terhadap
tindakan terminasi yang akan dilakukan.
o Usia Kehamilan. Makin muda kehamilan, antarterminasi kehamilan banyak
diperlukan waktu untuk mempertahankan sehingga janin lebih matur. Semakin lama
menunggu, kemungkinan infeksi akan semakin besar dan membahayakan janin serta
situasi maternal.
Tiga kemungkinan tindakan yang dapat dilakukan pada ketuban pecah dini, yaitu:

Konservatif
Tatalaksana konservatif, antara lain:
o Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa kehamilan dapat
diperpanjang.
o Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga dapat
menghindari infeksi.
o Antibiotik yang dianjurkan adalah:

- Ampisilin dosis tinggi: Untuk infeksi streptokokus beta.

- Eritromisin dosis tinggi:
Untuk Clamydia trachomatis
Ureoplasma dan lainnya.
- Bahaya menunggu terlalu lama adalah kemungkinan infeksi semakin meningkat
sehingga terpaksa harus dilakukan terminasi.

Tatalaksana aktif
o Dilakukan tindakan untuk memperpanjang usia kehamilan dengan memberi
kombinasi antara:
-

Kortikosteroid untuk mematangkan paru

Tokolitik untuk mengurangi atau menghambat kontraksi otot uterus.

Antibiotik untuk mengurangi peranan infeksi sebagai pemicu terjadinya proses

o Tindakan tatalaksana aktif juga tidak terlalu banyak dapat meningkatkan maturitas
janin dan paru. Dalam keadaan terpaksa harus dilakukan terminasi kehamilan untuk

menyelamatkan bayi atau maternal.

Tatalaksana agresif
Tindakan agresif dilakukan jika ada indikasi vital sehingga tidak dapat ditunda karena
mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang dimaksudkan, yaitu:
o Infeksi intrauteri
o Solusio plasenta
o Gawat janin
o Prolaps tali pusat
o Evaluasi detak jantung janin dengan KTG menunjukkan hasil gawat janin atau redup
o BB janin cukup viabel untuk dapat beradaptasi di luar kandungan
Seperti dikemukakan sebelumnya bahwa pemilihan sikap di antara tiga pilihan, akan
mengalami kesulitan jika berada pada pemilihan ketuban pecah dini dengan janin yang
prematur. Keadaan janin yang prematur akan menghadapi berbagai kendala umum akibat
ketidakmampuannya

beradaptasi

terhadap

kehidupan

di

luar

kandungan.

Ketidakmampuan untuk hidup di luar kandungan tersebut semata-mata akibat organ vital
yang belum siap untuk menghadapi situasi yang sangat berbeda dengan keadaan
intrauteri sehingga menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

Prognosis
Prognosis dari KPD tergantung pada waktu terjadinya, lebih cepat kehamilan, lebih
sedikit bayi yang dapat bertahan. Bagaimanapun, umumnya bayi yang lahir antara 34 dan 37
minggu mempunyai komplikasi yang tidak serius dari kelahiran premature.1-6

Pencegahan

Beberapa pencegahan dapat dilakukan namun belum ada yang terbukti cukup efektif.
Mengurangi aktivitas atau istirahat pada akhir triwulan kedua atau awal triwulan ketiga
dianjurkan kepada ibu. Selain itu pentingnya edukasi kedapa ibu ataupun keluarga mengenai hal2
yang penting yang perlu diketahui selama masa kehamilan.1

Komplikasi
Makin panjang fase laten yaitu interval masa sejak ketuban pecah hingga terjadi kontraksi,
makin tinggi kemungkinan infeksi intrapartum (korioamnionitis). Persalinan preterm, jika terjadi
pada usia kehamilan preterm. Prolaps tali pusat pada janin. Oligohidramnion, diamana volume
air ketuban menurun. Kelainan presentasi janin. Makin muda kehamilan, makin sulit upaya
pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin.1

Kesimpulan
Berdasarkan kasus seorang perempuan berusia 27 tahun, G2P1A0 dengan kehamilan 8
bulan, datang ke UGD dengan keluhan keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu
disertai nyeri perut dan pinggang bawah sejak 2 jam yang lalu. Perempuan tersebut didiagnosis
ketuban pecah dini.

Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetrik berkaitan dengan
penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang
meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu.

Daftar Pustaka
1. Saiffudin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ilmu kebidanan Sarwono Prawiriharjo.
Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010.h.677-81.

2. Cunningham FG, et all. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit
Erlangga; 2005.h.8-9.
3. DeCherney AH, et all. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 10 thed.
United States of America: McGraw-Hill Companies, 2007.p.45-8.
4. Hamilton C. Premature Preterm Rupture of the Membranes. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article. 6 juni 2015
5. Garite TJ, Prematur Rupture of the Membrans. In: Maternal-Fetal Medicine Principle and
Practice. 5th edition. USA; 2004.p.123-8.
6. Hollingworth, Toni. Diagnosis banding dalam obstetri dan ginekologi: A-Z. Jakarta:
EGC. 2007. Hal. 123-25.