Feokromositoma

PENDAHULUAN
Feokromositoma merupakan tumor pada sel-sel kromafin biasanya berupa tumor
jinak. Tumor ini dapat menyebabkan sekresi hormon katekolamin yang berlebihan. Pada
kebanyakan kasus, yang paling berperan adalah faktor genetik dan lingkungan. .
Feokromositoma terjadi kurang dari 1 diantara 1000 orang, dapat menyerang laki-laki dan
perempuan dalam perbandingan yang sama dan mempunyai insiden puncak antara usia 30
dan 50 tahun. Feokromositoma biasanya jinak (pada 95%kasus), namun dapat bersifat ganas
dengan metastasis yang jauh

1. Anatomi Fisiologi Kelenjar Adrenal

Terdapat 2 buah kelenjar adrenal pada manusia, dan masing-masing kelenjar terletak diatas
ginjal. Kelenjar adrenal terbagi menjadi 2 bagian, yaitu bagian medula adrenal (bagian tengah
kelenjar adrenal) dan korteks adrenal (bagian luar kelenjar). Korteks adrenal memproduksi 3
kelompok

hormon

steroid,

yaitu

glukokortikoid

dengan

prototipe

hidrokortison,

mineralokortikoid khususnya aldosteron, dan hormonhormon seks khususnya androgen.

1. Glukokortikoid berfungsi untuk mempengeruhi metabolisme glukosa, peningkatan sekresi
hidrokortison akan menaikan kadar glukossa darah.
2. Mineralikortikoid bekerja meningkatkan absorbsi ion natrium dalam prose pertukaran
untuk mengekresikan ion kalium atau hidrogen.
3. Hormon seks adrenal ( androgen ) memberikan efek yang serupa dengan efek hormon seks
pria. Medula adrenal berfungsi sebagai bagian dari saraf otonom. Selain itu juga
menghasilkan adrenalin dan noradrenalin. Noradrenalin meningkatkan tekanan darah dengan
jalan merangsang serabut otot di dalam dinding pembuluh darah untuk berkontraksi, dan
adrenalin membantu metabolisme karbohidrat dengan jalan menambah pengeluaran glukosa
dari hati.
Fungsi kelenjar adrenal korteks :

1. Mengatur keseimbangan air, elektrolit dan garam

2. Mempengaruhi metabolisme lemak, hidrat arang, dan protein
3. Mempengaruhi aktivitas jaringan limfoid

Fungsi kelenjar adrenal medula :

1. Vasokontriksi pembuuh darah perifer
2. Relaksasi bronkus
3. Kontraksi selaput lendir dan arteriole

Gambar 2.1 Kelenjar Adrenal

2. Definisi
Secara etimologi Feokromositoma berasal dari bahasa Yunani. Phios berarti
kehitaman, chroma berarti warna dan cytoma berarti tumor. Hal ini mengacu pada warna sel
tumor ketika diwarnai dengan garam kromium. Phaeochromocytomas adalah tumor
fungsional berasal dari sel-sel chromaffin dari medula adrenal dan paraganglions. Sel
Chromaffin adalah sel-sel yang mensekresi katekolamin yang mempunyai karakteristik
pewarnaan coklat dengan dikromat karena kehadiran butiran sitoplasma katekolamin.
Presentasi klinis klasik adalah dengan serangan paroksismal hipertensi disertai sakit kepala,
berkeringat, kecemasan palpitasi dan tremor.1,3

3. Etiologi
Banyak faktor yang dapat menyebabkan pheochromocytoma. Pada kebanyakan kasus,
yang

paling

berperan

adalah

faktor

genetik

dan

lingkungan.

25-33%

dari

pheochromocytomas disebabkan oleh faktor genetik. Mutasi gen VHL , RET, NF1, SDHB
dan SDHD semua diketahui menyebabkan pheochromocytoma. Feokromositoma juga bisa
terjadi pada penderita penyakit von Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara
abnormal dan membentuk tumor jinak (hemangioma); dan pada penderita penyakit von
Recklinghausen (neurofibromatosis, pertumbuhan tumor berdaging pada saraf). Penyakit ini
juga dapat timbul dan atau tanpa gejala.

4. Patofisiologi
Feokromositoma, suatu penyebab hipertensi sekunder yang jarang terjadi atau sangat
langka, merupakan tumor medullar adrenal atau tumor rantai simpatis (paraganglioma) yang
melepaskan katekolamin dalam jumlah besar (epinefrin, norepinefrin, dan dopamine) secara
terus-menerus atau dengan jangka waktu. Feokromositoma menyerang 0.1% hingga 0.5%
penderita hipertensi dan dapat menyebabkan akibat yang fatal bila tidak terdiagnosis atau
diobati. Feokromositoma dapat menyerang laki-laki dan perempuan dalam perbandingan
yang sama dan mempunyai insiden puncak antara usia 30 dan 50 tahun. Sekitar 90% tumor
ini berasal dari sel kromafin medulla adrenalis, dan 10% sisanya dari ekstra-adrenal yang
terletak di area retroperitoneal (organ Zuckerkandl), ganglion mesenterika dan seliaka, dan
3

kandung kemih. Pasien dengan neoplasia endokrin multiple (MEN II), telah meningkatkan
sekresi katekolamin dengan manifestasi klinis feokromositoma akibat hyperplasia medulla
adrenal bilateral. Beberapa penderita memiliki penyakit keturunan yang disebut sindroma
endokrin multipel, yang menyebabkan mereka peka terhadap tumor dari berbagai kelenjar
endokrin (misalnya kelenjar tiroid, paratiroid dan adrenal).1,3

Manifestasi klinis :
1. Sakit kepala
2. Profuse sweating
3. Palpitasi dan takikardia
4. Hipertensi
5. Anxietas
6. Mual
7. Nyeri perut
8. Lemas
9. Berat badan turun
10. Respon paradoksal terhadap obat

11. Poliuria dan polydipsia

12. Konstipasi
13. Hipotensi ortostatik
14. Dilated cardiomyopathy
15. Eritrosis
16. Gula darah meningkat
17. Hiperkalemia

antihipertensi

Dari berbagai manifestasi klinis di atas, episode palpitasi, sakit kepala dan berkeringat
merupakan trias klasik dari feokromositoma. Adanya ketiga manifestasi tersebut bersamaan
dengan

hipertensi

semakin

mempertajam

diagnosis

feokromositoma.

Namun,

feokromositoma dapat bersifat asimptomatik dalam beberapa tahun, dan beberapa tumor
tumbuh besar sebelum pasien merasakan gejalanya.
Gejala dominan adalah hipertensi. Biasanya, pasien mengalami hipertensi episodic,
namun sustained hypertension juga sering dialami oleh pasien. Krisis katekolamin dapat
menyebabkan gagal jantung, edema pulmonal, aritmia, dan perdarahan intracranial.

5. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang

Tes darah
Glukosa darah meningkat.
Kalsium mungkin meningkat.
Hemoglobin meningkat karena haemoconcentration yang disebabkan oleh penurunan volume
sirkulasi.
Katekolamin plasma dan metanephrines plasma (alkohol metabolit katekolamin) memiliki
keduanya telah digunakan dalam diagnosis.
Tes Urine
Simpan urin -24 Jam, diperlukan untuk kreatinin (untuk memastikan spesimen 24 jam
penuh), total katekolamin, asam vanillylmandelic (VMA) dan metanephrines. Botol untuk
koleksi harus gelap dan diasamkan dan harus tetap dingin untuk menghindari degradasi
katekolamin.
Sebaiknya segera mengumpulkan urin setelah hipertensi mereda.

Stres fisik dan sejumlah obat-obatan dapat mengganggu pemeriksaan dan

menyebabkan elevasi palsu metanephrines. Obat-obatan seperti antidepresan trisiklik,
alkohol, levodopa, labetalol, sotalol, amfetamines, benzodiazepines dan klorpromazin.
IVMA memiliki tingkat positif palsu lebih dari 15%. Satu studi menemukan bahwa air
seni dan darah, bebas metanephrines hasil terbaik diproduksi
Imaging
Setelah tumor dikonfirmasi dengan melakukan pemeriksaan biokimia, imaging
diperlukan untuk menemukan tumor itu. 90% dari phaeochromocytomas berada di kelenjar
adrenal dan 98% di dalam perut.
Phaeochromocytomas ekstra-adrenal berkembang di jaringan chromaffin dari sistem
saraf simpatik dan dapat terjadi di mana saja dari dasar otak ke kandung kemih.
Lokasi umum untuk-adrenal phaeochromocytomas ekstra termasuk dekat dengan asal
mesenterika arteri inferior, dinding kandung kemih, jantung, mediastinum dan karotis dan
tumor jugulare glomus .

Beberapa teknik pemeriksaan dibawah ini yang sering digunakan:

MRI dapat mencari semua tumor dalam adrenal. CT kurang sensitif dan mendeteksi
sekitar 85 sampai 95% dari tumor lebih dari 1cm diameter.
Jika Feokromositoma dikonfirmasi biokimia tetapi CT atau MRI tidak menunjukkan
tumor, scan dengan metaiodobenzylguanidine (MIBG) yang dilabeli dengan 131 atau 123
Yodium dapat dilakukan. Struktur molekul MIBG mirip dengan noradrenalin dan konsentrat
dalam adrenal atau ekstra- adrenal phaeochromocytomas.
Sebuah reseptor somatostatin analog pentetreotide disebut, diberi label dengan 111
Indium

kurang

sensitif

dari

MIBG

tetapi

dapat

digunakan

untuk

mendeteksi

phaeochromocytomas yang tidak berkonsentrasi MIBG.

Positron emisi tomografi (PET) scanning muncul menjanjikan tetapi masih dalam
tahap awal cukup penilaian.
Pengujian Genetik

Lokasi Tumor dan nomor, usia, jenis kelamin dan sejarah keluarga akan menunjukkan
perlunya untuk pengujian genetik. Pengujian tersebut merupakan dasar diagnosis dini dan
tindak lanjut termasuk pengelolaan intervensi.
Histologi
Penilaian histologi jaringan yang diambil setelah operasi dengan menggunakan criteria
tertentu (sistem PASS) dapat membantu untuk membedakan, apakah jinak atau ganas. Nilai
PASS dari <4>.1,2

6. Diagnosis banding (Differential diagnosis)

Jika total tes urine untuk katekolamin, asam vanillylmandelic (VMA) dan
metanephrines positif diagnosis diferensial utama adalah untuk memutuskan apakah itu
merupakan bagian dari kondisi keluarga. Mungkin ada riwayat keluarga. Bilateral tumor
menyarankan MEN. Mungkin ada fitur dari neurofibromatosis termasuk caf au lait spot. Von
Hippel-Lindau (VHL) sindrom dikaitkan dengan phaeochromocytomas, haemangioblastomas
cerebellar dan karsinoma sel ginjal.

Pertimbangan lain termasuk:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kecemasan gangguan
Carcinoid tumor
Pecandu Alkohol
Hipertensi labil
Penyalahgunaan obat
Feokromositoma buatan telah digambarkan 3

7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pheochromacytoma bergantung kepada kondisi pasien, seperti:
1. Umur, kesehatan umum, dan riwayat kesehatan
2. Tingkat penyakit

3. Jenis penyakit
4. Toleransi terhadap obat-obat, prosedur, dan terapi tertentu.

Operasi (Laparoskopi adrenalectomy)

Pengobatan pada pheochromocytoma termasuk mengangkat tumor. Namun, sebelum
mengangkat tumor, sebaiknya memberikan medikasi untuk mengontrol tekanan darah pasien.
Pada anak-anak, biasanya terdapat lebih dari satu tumor. Selain itu, pasien juga harus di
follow-up untuk mengontrol perkembangan tumor. Empat port subcostal yang paling sering
digunakan, dengan pasien berbaring di samping. Pembedahan dapat menyembuhkan
penyakit, tapi pertama harus dikontrol dengan cara medis:
Blokade Alpha dengan phenoxybenzamine dimulai setidaknya 7 sampai 10 hari sebelum
operasi untuk memungkinkan ekspansi volume darah.
Hanya sekali ini dicapai adalah blokade beta dipertimbangkan. Jika blokade beta dimulai
terlalu cepat, stimulasi alpha terlindung dapat memicu krisis hipertensi.
Blocker saluran kalsium juga bermanfaat. Lengkap reseksi tumor biasanya tingkat kematian
mungkin dan bedah kurang dari 2 atau 3% dengan anestesi yang berpengalaman dan ahli
bedah.
Bedah laparoskopi sedang digunakan lebih sering untuk tumor yang lebih kecil dari 6 cm
tetapi, untuk tumor yang lebih besar, operasi terbuka mungkin lebih aman. Setelah operasi,
koleksi urin 24 jam untuk katekolamin total, metanephrines dan asam vanillylmandelic
(VMA) diperlukan 2 minggu setelah operasi. Jika hasil normal prognosis sangat baik.
Pastikan bahwa hipertensi dikendalikan atau diselesaikan. Periksa urin 24 jam dan BP setiap
tahunnya, selama 5 tahun. Setelah dilakukan operasi Laparoskopi adrenalectomy, tindakan
selajutnya adalah MIBG scan. Scan ini untuk mengangkat sel-sel yang membuat adrenalin
atau noradrenalin berada dalam tubuh. Hal ini dapat menunjukkan apakah pasien memerlukan
pengobatan lebih lanjut setelah operasi Laparoskopi adrenalectomy. Kadang-kadang hasil
pemeriksaan pasien yang mengalami hipertensi, terdapat massa dalam kelenjar adrenal. Ini
dicurigai sebagai Feokromositoma, kelebihan glukokortikoid atau aldosteronisme primer.
Massa

tersebut

mungkin

bukanlah

feokromositoma.

Temuan

seperti

ini

disebut

incidentalomas. Jika riwayat klinis atau pemeriksaan fisik pasien dengan incidentaloma

sepihak menunjukkan glukokortikoid, mineralokortikoid, hormon seks adrenal atau kelebihan

katekolamin, yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan biokimiawi, pilihan perawatan yang
sering dilakukan adalah adrenalectomy. Dalam sebuah penelitian dari 201 pasien dengan
incidentalomas, 30% ditemukan memiliki sebuah Feokromositoma. Dalam kasus-kasus ganas
langka, perawatan paliatif dapat dicapai dengan radioterapi dan kemoterapi. Muncul terapi
baru, seperti sunitinib inhibitor tirosin kinase, yang Rektifikasi hasil dari kelainan genetik,
dapat merevolusi pengobatan keganasan di masa depan.

MIBG radioterapi
Jika Feokromositoma telah menyebar, dokter Anda mungkin menawarkan radioterapi ,
dengan menggunakan pengobatan yang disebut MIBG (Meta-LDO-Benzylguanidin). MIBG
adalah kimia mudah dijemput oleh phaeochromocytomas banyak. Untuk pengobatan ini,
MIBG terpasang ke bentuk radioaktif radioiod disebut yodium atau I-131. MIBG yang
beredar di seluruh tubuh Anda dalam aliran darah Anda. Sel-sel kanker Hanya yang
menghasilkan adrenalin dan noradrenalin akan mengambil kimia, dimanapun mereka berada
dalam tubuh Anda. Radiasi melekat pada 131 yodium kemudian membunuh mereka. Tidak
semua orang dengan Feokromositoma memiliki sel-sel yang membuat adrenalin terlalu
banyak dan noradrenalin. Jadi pengobatan ini tidak cocok untuk semua orang. Untuk melihat
apakah pengobatan ini dapat bekerja untuk Anda, Anda akan memiliki MIBG scan. Jika Anda
memiliki sel-sel yang membuat adrenalin dan noradrenalin, pemindaian akan menunjukkan
serapan MIBG.
Karena kelenjar tiroid Anda biasanya mengambil yodium, Anda perlu mengambil obat
yodium sebelum Anda mulai MIBG perawatan. Ini beban Facebook tiroid Anda dengan
yodium normal sehingga tidak mengambil terlalu banyak dari jenis radioaktif. Tapi tiroid
Anda mungkin mengambil beberapa radiasi. Jadi, setelah perawatan, tidak dapat bekerja
dengan baik seperti dulu. Anda akan memiliki obat yang disebut levothyroxine (hormone
pengganti thyroid) jika diperlukan. MIBG masih merupakan pengobatan eksperimental untuk
phaeochromocytomas.
Kemoterapi
Kemoterapi menggunakan anti kanker (sitotoksik) obat untuk menghancurkan sel-sel kanker.
Anda mungkin hanya memiliki satu obat atau kombinasi lebih dari satu obat. Kemoterapi

tidak biasanya sangat berhasil dalam mengobati kanker kelenjar adrenal. Anda hanya
cenderung memiliki perawatan ini jika Anda memiliki Feokromositoma yang belum
menanggapi MIBG dan telah menyebar ke bagian lain dari tubuh.

Radioterapi
Radioterapi berkas eksternal dapat membantu dengan MIBG yang telah menyebar.
Pengobatan Ini adalah biasa dilakukan dalam pengobatan radioterapi. Radiasi, balok
ditujukan pada daerah perawatan dari mesin besar. Jenis pengobatan sangat membantu jika
kanker telah menyebar ke tulang. Hal ini dapat membunuh sel-sel di tulang, mengurangi rasa
sakit, dan menurunkan resiko fraktur.
Check up setelah pengobatan
Setelah pengobatan, Anda akan memiliki jadwal check-up rutin. Jika Anda tidak memiliki
tanda-tanda Feokromositoma pada MIBG Anda scan, itu berarti Anda tidak memiliki sel yang
membuat adrenalin dan noradrenalin. Namun sel-sel dapat mulai membuat hormon-hormon
ini di masa mendatang. Rokok mensekresi Sel yang bisa memicu aktif nya Feokromositoma
selama berbulan-bulan atau tahun. Dokter Anda dapat mengulang scan MIBG dari waktu ke
waktu dan memperlakukan Anda lagi jika ada serapan. Kebanyakan, dokter akan bergantung
pada tes urine untuk memeriksa adrenalin dan tingkat noradrenalin. Pemeriksaan rutin ini
harus dilakukan untuk seumur hidup. Sayangnya di sejumlah kecil orang, kanker ini dapat
kembali beberapa tahun kemudian. Tapi di sekitar 9 dari 10 orang (90%) kanker tidak akan
kembali.
Manajemen phaeochromocytomas ganas
Phaeochromocytomas umumnya radioresistant, dan kemoterapi paling sering hanya
menghasilkan perbaikan sementara. Dengan demikian, manajemen Feokromositoma ganas
telah berpusat pada perawatan paliatif, seperti : kontrol hipertensi, bedah, debulking dan
kombinasi. Kemoterapi medis yang dilakukan Sejak 1980-an, beberapa pusat khusus telah
memperlakukan pasien dengan terapi radionuklida dosis tinggi 131 I-MIBG, dengan
keseluruhan awal perbaikan dalam gejala (75%), respon hormonal (45%) dan ukuran tumor
(30%). Namun, keuntungan jangka panjang adalah jarang atau kemungkinan sembuh total

sangat sulit, tumor dapat tumbuh kembali. Pada tahun 1999, sebuah penelitian di enam pasien
menunjukkan bahwa terapi bimodal dengan 131 MIBG I-dan sitotoksik kemoterapi
kombinasi yang dihasilkan efek aditif dalam mengurangi volume dan fungsi tumor. 3

8. Prognosa
Tingkat ketahanan hidup 5 tahun untuk Feokromositoma non-ganas lebih dari 95%, tetapi
untuk phaeochromocytomas ganas kurang dari 50%. Risiko keganasan agak lebih tinggi bila
masih anak-anak. Kebanyakan paraganglionomas timbul dari jaringan chromaffin, sepanjang
rantai simpatik para-aorta, atau dalam organ-organ Zuckerkandl pada asal mesenterika arteri
inferior, dinding kandung kemih dan rantai simpatis di leher atau mediastinum. Mereka
biasanya jinak dan penata laksanaanya cukup dengan reseksi bedah.3

Daftar Pustaka
1. Price Sylvia A, Lorraine M. Wilson.Patofisiologi.Edisi. 6. Jakarta : EGC. 2005
2. Aru W. Sudoyo dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing.
2016
3. Harrisons Principle of Internal Medicine, 19th edition. Mc Graw- Hill.
4. Blake A. Pheochromocytoma. http://emedicine.medscape.com/article/124059-overview.
Diunduh tanggal 28 Mei 2016