DAFTAR ISIAN REGU

APLIKASI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

PADA PERKEMAHAN BUDAYA TINGKAT NASIONAL 2009
Hari/Tanggal :
No

Regu

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat yang dilakukan

Menggunakan Air
Bersih

Nama-nama

Cuci Tangan dengan Air

Bersih yang mengalir
dan Sabun

Buang Air Besar dan Kecil

di Jamban/Kakus

Membuang Sampah pada

tempatnya dan sesuai
jenisnya

Makan Sayur dan

Melakukan Aktivitas
buah
Fisik/Olah Raga setiap hari

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Catatan :
Beri tanda V (cek point) pada lajur pernyataan/jawaban,
Isilah dengan jujur dan bertanggung jawab sesuai dengan
sifat seorang Pramuka

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Form : 1

DAFTAR ISIAN REGU

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
MAHAN BUDAYA TINGKAT NASIONAL 2009

n Sehat yang dilakukan

Mengingatkan Orang Lain terutama Teman untuk

Membersihkan
lingkungan tenda

Ya

Tdk

Tidak Merokok
di dalam Tenda

Ya

Tdk

Menggunakan Air
Bersih dan Cuci
Tangan dengan
Sabun

Ya

Tdk

Pacitan,

Buang Air Besar

dan Kecil

Ya

Makan sayur dan buah,

aktivitas fisik/olah raga dan
Tidak merokok dalam tenda

Tdk

Juni

Pemimpin Regu

Ya

2009

Tdk

REKAP PENILAIAN PELAKSANAAN

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
PADA PERKEMAHAN BUDAYA TINGKAT NASIONAL 20

No

Regu

RT

RW

1
2
3

4
5
6
7
8
9
10

Catatan :
Isi jawaban Ya atau tidak sesuai jumlah jawaban Form 1
dan dikali 100%

Jawaban
Ya
Tidak
%
%

AIAN PELAKSANAAN
UP BERSIH DAN SEHAT
UDAYA TINGKAT NASIONAL 2009

Lain-lain

Nilai

Keterangan

Pacitan,

Juni 2009
Tim PHBS Pusat

HASIL PENILAIAN 2011

PENENTUAN PELAKSANA TERBAIK DALAM HARI KELUARGA OLEH TP-PKK

POSYANDU KABUPAT
No

Nama-nama

Ida

Tri

Endang

Syahrial

Ani

Intan

Subekti

Willi

Blora

3,397
I

Lampung
Selatan

3,096
II

Bandung
Barat

2,720
IV

HASIL PENILAIAN 2011

PENENTUAN PELAKSANA TERBAIK DALAM HARI KELUARGA OLEH TP-PKK

POSYANDU KOTA
No

Nama-nama

Ida

Tri

Endang

Syahrial

Ani

Salatiga

Jakarta
Utara

Bogor

Intan

Subekti

Willi
2,897

3,066

III

II

2,226
VI

11
RI KELUARGA OLEH TP-PKK
POSYANDU KABUPATEN
Klungkung

2,090
VI

Kulon Progo

2,826
III

Bangka

2,610
V

11
RI KELUARGA OLEH TP-PKK
POSYANDU KOTA
Makasar

Jambi

Lhoksumawe

2,775
IV

3,625
I

2,556
V