Kec. Sukamara, Kab. Sukamara, Propinsi Kalimantan Tengah.
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan diseluruh wilayah
Indonesia selama menempuh pendidikan di Universitas Airlangga. Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan dengan persetujuan dari istri.