Formulir untuk membantu pengisian e-PUPNS

DATA UTAMA
NIP LAMA

: 196412311985041023

NIP Baru

Nama

: ALI MUDAKIR

Gelar Depan

Gelar Belakang

: S.Pd

Tempat & tanggal Lahir

: Probolinggo, 31 Desember 1964

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

TMT CPNS

: 1/4/1985

TMT PNS

: 1/3/1987

Pangkat/Golongan Ruang/TMT

: Pembina

Pendidikan Terakhir

: S1

Tahun Lulus

: 2004

Status Perkawinan

: Kawin

Jenis Pegawai

Alamat Rumah

: Dusun Krajan Rt 003 Rw 001 Desa Sentong Kecamatan Krejengan

NIK

: 3513153112640002

NPWP

: 48.639.226.9.625.000

Kartu Pegawai

: E.294285

Email

: alimudakir@gmail.com

DATA POSISI
Instansi Induk

: SD NEGERI RAWAN

Lokasi Kerja

: Desa Rawan Kecamatan Krejengan

Unit Organisasi

: Dinas Pendidikan

Unit Kerja

Satuan Kerja

Jenis Jabatan

: Guru Kelas

Nama Jabatan

TMT Jabatan

RIWAYAT GOLONGAN
No.

Pangkat/Golongan

Masa Kerja Golongan

TMT

Tahun

Bulan

Nomor SK

Tanggal SK

Nomor BKN

Tanggal BKN

II A

01-04-1985

813.2/1773/032/1985

30-03-1985

II-34932663

30-03-1985

II A

01-03-1987

821.12.1/1682/240.05/1987

28-02-1987

II-3232663

29-02-1987

II B

01-04-1988

00981/KEP/AB51/88/SD

11-03-1988

11-03-1988

II C

01-04-1992

II.13-13/09110/KEP/IV/1992

03-02-1992

03-02-1992

II D

01-10-1995

10

II.13-13/55009/KEP/X/1995/T

04-09-1995

2550/104.28/C/1995 30-06-1995

III A

01-10-1999

II.13-13/55002/KEO/X/99/T

02-08-1999

1587/104.28/KP/99

30-06-1999

III B

01-04-2002

12

823.3/149/426.707/2002

30-08-2002

CB6515001401

02-07-2002

III C

01-10-2004

14

823.3/107/426.707/2004

05-11-2004

CG651500012

06-10-2004

III D

01-04-2007

17

823.3/40/426.707/2007

09-05-2007

CG6515000641

05-04-2007

10

IV A

01-10-2009

19

823.4/4172/212/2009

25-08-2009

CG23513001318

07-09-2009

11

IV B

Jenis KP

Pendidikan dan Jurusan

SD

Tgl/Bln/Thn
Lulus

RIWAYAT PENDIDIKAN
Nomor
Nama
Ijazah
Sekolah/Akademi/PTN/S

1/13/1976

XIII.Aa.260801

SDN WIBOWO

SLTP

16-05-1980

XVIII/TS/5485

MTs. NAHDLATUL ULAMA

SLTA

28-04-1983

XII/PGA/033/83

PGAN PROBOLINGGO

6/3/2004

I.042699

UNIVERSITAS PANCA MARGA

Gelar
Depan

Gelar
Belakang

AKADEMI
- D.I
- D.II
- D.III
- D.IV
S1
S2
S3

S.Pd

RIWAYAT JABATAN
Jenis Jabatan
(Struktural/JFT/JFU)

Nama Jabatan

Instansi

Nama Unit Organisasi

Nomor SK

Tanggal SK

TMT Jabatan

821.12.1/1682/240.05/1987

28-02-1987

01-03-1987

00981/KEP/AB51/88/SD

11-03-1988

01-04-1988

II.13-13/09110/KEP/IV/1992

03-02-1992

01-04-1992

II.13-13/55009/KEP/X/1995/T

04-09-1995

01-10-1995

II.13-13/55002/KEO/X/99/T

02-08-1999

01-10-1999

823.3/149/426.707/2002

30-08-2002

01-04-2002

823.3/107/426.707/2004

05-11-2004

01-10-2004

823.3/40/426.707/2007

09-05-2007

01-04-2007

823.4/4172/212/2009

25-08-2009

01-10-2009

DATA KELUARGA
DATA ORANG TUA
Tempat dan Tanggal
Lahir

Nama
MANGUN

Nomor
BPJS/ASKES

Status
Hidup/Meninggal

Probolinggo,

TURHAMI

Nama Suami/istri
( Jika Suami/Istri PNS tulis NIP )
HARIYAH

DATA SUAMI/ISTRI
Tanggal
Akta

Status
Nikah/Cerai/Jand
a/Duda

Tempat/Tgl.
Lahir

Menikah

Menikah

NIKAH

PROB, 10-06-1970

13-12-1986

354/48/XII/1986

Tanggal

Akta

Tanggal

Akta

Nomor

Meninggal

Meninggal

Cerai

Cerai

Bpjs/Askes
0000112142068

Jenis Kelamin

( Kandung, Tiri, Angkat )

Nama
Ibu Kandung

NURIN ELVI SYAH

KANDUNG

HARIYAH

WANITA

HOIRIL ADZKAR

KANDUNG

HARIYAH

PRIA

Nama Anak

Status Anak

( Pria / Wanita )

DATA ANAK
Tempat/tanggal
Lahir

(TK,msh sekolah,sdh kerja)

Tingkat Pendidikan
Terakhir

PROB, 08-02-1998

MSH. SEKOLAH

S1

PROB, 25-09-1987

SDH. BEKERJA

SMA

Status Pendidikan

Alasan
tidak sekolah

Nomor
BPJS/ASKES
0000112142079

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Tipe Diklat
( Formal / Non Formal )

Jenis Diklat

Nama
Diklat

Lamanya Diklat
( dalam jam )

Tanggal Diklat

Nomor
Sertifikat

Instansi

Institusi
Penyelenggara

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Nama Diklat Struktural

Nomor

Tgl/bln/tahun

STAKEHOLDERS
BPJS

BAPERTARUM

KPE

Nomor
Nama

:
:

Apakah telah memiliki rumah

Apakah pernah memanfaatkan layanan
BAPERTARUM

: Ya

/ Belum

: Ya

/ Belum

Apakah telah memiliki KPE

Bagaimana kondisi KPE anda

: Ya / Belum
: Baik / Rusak / Hilang
: ATM / Absensi / Debit /
Identitas

Bagaimana pemanfaatan KPE anda

.................,
Di isi Oleh

NIP.

DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN *)

RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER *)

DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN

*) Pilih salah satu

BIDANG SPESIALIS
PASIEN/HARI

DATA RIWAYAT GURU

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU
NO.

NAMA SEKOLAH INDUK

NAMA SEKOLAH MENGAJAR

*) Jenis Bidang Studi

1.
2.
3.

TUNJANGAN SERTIFIKASI

GURU KELAS
GURU MATA PELAJARAN
GURU BIMBINGAN DAN KONSELING / KONSELOR
v

SUDAH

BELUM

NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU

/ JAM

JENIS BIDANG
STUDI *)

MATA PELAJARAN

TMT MENGAJAR